Formulário de inscrição para o Plano de Aposentadoria BASF 1. Dados do participante Nome do Participante: Matrícula: Data de admissão: Patrocinadora: Estado Civil: CPF: 2. Declaração do participante Na condição de colaborador de patrocinadora, declaro que recebi o Estatuto da BASF Sociedade de Previdência Complementar, Regulamento do Plano de Aposentadoria BASF e Material Explicativo, dos quais estou ciente e de acordo, manifestando a seguir minha opção em relação à participação no Plano: SIM. Desejo participar da previdência complementar da BASF e autorizo a patrocinadora a fazer as contribuições gerais em meu nome. SIM (opção válida apenas para os colaboradores de patrocinadora que tenham um Salário Aplicável superior a 35 USB). Desejo participar da previdência complementar da BASF e autorizo a patrocinadora a descontar do meu salário (*) a Contribuição Básica mensal correspondente a 7% da parcela que exceder a 15 USB do meu Salário Aplicável. NÃO. Estou ciente das condições da previdência complementar da BASF e não tenho interesse em participar, assim como estou ciente que com esta opção não farei jus a qualquer benefício do Plano. (*) O desconto da Contribuição Básica será efetuado mensalmente, 12 vezes ao ano, mediante descontos regulares na folha de pagamento, podendo ser suspenso a qualquer momento, mediante solicitação à Entidade, por meio de formulário específico. Preencha os itens 3 e 4 na página seguinte, apenas caso tenha optado por participar da previdência complementar da BASF. 1
3. Beneficiários para o caso de falecimento Os beneficiários somente farão jus ao recebimento do valor estabelecido na previdência complementar da BASF no momento do falecimento do participante, de acordo com o previsto no Regulamento. Os beneficiários, para fins do Plano, serão aqueles que se enquadrarem na definição do item regulamentar 2.3 no momento do falecimento do participante. Nome completo Sexo Data de nasc. C.P.F Parentesco 4. Beneficiários indicados para o caso de falecimento Os beneficiários indicados somente farão jus ao recebimento do valor estabelecido na previdência complementar da BASF caso em que inexistam beneficiários no momento do falecimento do participante, de acordo com o previsto no Regulamento, assim como no caso de falecimento de participante ativo, vinculado ou autopatrocinado. Nome completo Sexo Data de nasc. C.P.F Parentesco 5. Opção do participante pelo regime de tributação Declaro ter conhecimento da legislação que dispõe sobre a tributação dos benefícios dos planos de caráter previdenciário e da possibilidade de optar pelo regime de tributação regressivo, de que trata a Lei nº 11.053, de 29/12/2004. Estou ciente de que a opção pelo regime de tributação deverá ser formalizada pelo preenchimento do termo específico, até o último dia útil do mês subsequente ao meu ingresso como participante da previdência complementar da BASF. Também estou ciente da irretratabilidade de minha opção e que a sua não formalização dentro do prazo legal implicará na permanência no regime de tributação progressivo. 2
6. Declaração - Pessoa Politicamente Exposta Matrícula Nome CPF RG Emissão Órgão Em./UF Nacionalidade Local Nascimento Data Nascimento Nome da Mãe Nome do Pai Masculino Feminino Sexo Profissão Estado Civil Nome Cônjuge Endereço Bairro Cidade Estado CEP Telefone Residencial Celular De acordo com Instrução Normativa da Secretaria de Previdência Complementar (SPC) nº 26 de 01/09/2008 e Carta Circular do Banco Central do Brasil (BACEN) nº 3.461, de 24/07/2009, consideram-se pessoa politicamente exposta: o agente público que desempenha ou tenha desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em país, território ou dependência estrangeira, cargo, emprego ou função pública relevante, conforme a relação abaixo: os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União; os ocupantes de cargo no Poder Executivo da União: de ministro de Estado ou equiparado; de natureza especial ou equivalente; de presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquias, fundações públicas, empresas públicas ou sociedades de economia mista; e do Grupo Direção e Assessoramento Superiores - DAS, nível 6, e equivalentes; os membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores; 3
os membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores-Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos Estados e do Distrito Federal; os membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União; os governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembleia Legislativa ou da Câmara Distrital, e os presidentes de Tribunal ou Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito Federal; e os prefeitos e os presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado. são considerados familiares os parentes na linha direta, até o primeiro grau, o cônjuge, o(a) companheiro(a) e o(a) enteado(a) Com base nas informações acima, exerce ou exerceu, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em país, território ou dependência estrangeira, cargo, emprego ou função pública relevante, ou é pai, mãe, cônjuge, companheiro(a), filho(a), enteado(a), assessor(a), secretário(a), procurador(a), sócio(a) ou representante legal de uma PPE - Pessoa Politicamente Exposta? NÃO SIM, conforme descrito abaixo: PESSOAS POLITICAMENTE EXPOSTAS Nome C.P.F Grau de Parentesco Cargo/Emprego/Função Declaro que as informações acima são verdadeiras, responsabilizando-me a informar de imediato, sempre que ocorrer qualquer alteração. Tenho ciência, que as informações aqui descritas serão utilizadas pela BASF Sociedade de Previdência Complementar e pela Cooperativa de Economia e Crédito Mútuo do Grupo BASF. 4
Termo de Opção por Regime de Tributação Nome do Participante: Matrícula: CPF Assinalo abaixo minha opção quanto ao regime de tributação, declarando estar ciente da legislação vigente: OPTO pelo Regime Tributário Regressivo, estando ciente de que esta opção é irretratável, mesmo na hipótese de eventual portabilidade, e dela resultará que os valores recebidos a título de resgate ou benefício estarão sujeitos à incidência, na fonte e em caráter definitivo, do Imposto de Renda calculado conforme alíquotas decrescentes que variam de 35% a 10%, de acordo com o período de acumulação dos recursos, o qual corresponderá ao tempo decorrido entre o aporte das contribuições no plano e o pagamento dos benefícios ou resgates, na forma da legislação vigente aplicável. NÃO OPTO pelo Regime Tributário Regressivo, estando ciente de que, fazendo esta opção, os eventuais recursos recebidos a título de resgate estarão sujeitos à incidência de Imposto de Renda na fonte à alíquota de 15%, independentemente do valor do resgate, como antecipação do imposto devido na declaração de ajuste anual. Os benefícios serão tributados, na fonte, de acordo com a tabela progressiva de imposto de renda vigente, e levados a ajuste na declaração anual. 1