O erro de medicação em ambiente hospitalar e ações para sua prevenção: uma revisão bibliográfica

ISBN 978-85-5953-003-2 O erro de medicação em ambiente hospitalar e ações para sua prevenção: uma revisão bibliográfica Arina Blum, arinablum@gmail.com, Universidade Federal de Santa Catarina Giselle Schmidt Alves Díaz Merino, gisellemerino@gmail.com, Universidade Federal de Santa Catarina e Universidade do Estado de Santa Catarina Eugenio Andrés Díaz Merino, eugenio.merino@ufsc.br, Universidade Federal de Santa Catarina Resumo Este artigo relata parte de uma pesquisa que teve como objetivo identificar características do erro de medicação em hospitais e das ações para a sua prevenção. Esta parte visava a realização de um levantamento bibliográfico sobre o assunto, buscando o entendimento do erro de medicação sob a visão de autores que abordam especificamente este assunto. A partir de uma revisão sistemática, informações coletadas da literatura foram fundamento para estudos em desenvolvimento nas áreas de ergonomia e design aplicados à saúde. Os resultados mostraram pontos em que o erro pode ocorrer dentro de um sistema de medicação hospitalar, as possibilidades para a prevenção do mesmo e, portanto, apontamentos de oportunidades de ações de ergonomia e design. Tais resultados já levaram a outros estudos que, por meio de pesquisas aplicadas, têm promovido práticas unindo um laboratório de ergonomia e um hospital público localizado na região sul do Brasil. Palavras-chave: erro de medicação; prevenção do erro; hospital; design; ergonomia 1 Introdução O erro de medicação, segundo Mendes et al. (2014), é importante causa de morbidade e mortalidade. Os autores apontam que o erro dessa natureza causa a morte de 1 (um) a cada 131 (cento e trinta e um) pacientes ambulatoriais e 1 (um) a cada 854 (oitocentos e cinquenta e quatro) pacientes internados. Pesquisadores que estudaram o tema em hospitais públicos brasileiros, chegaram a identificar problemas na administração de 30% dos casos (REIS et al., 2010). A fim de fundamentar estudos em desenvolvimento nas áreas de ergonomia e design aplicados à saúde e, neste contexto, identificar oportunidades de trabalhos para a prevenção do erro de medicação em hospitais, deu-se a pesquisa relatada neste artigo. A revisão sistemática relatada neste artigo é proveniente de um projeto em andamento, em um hospital público psiquiátrico localizado na região sul do país. Entre os diversos focos de trabalho que vem sendo desenvolvidos neste local, por meio de ações que unem pesquisa e prática em ergonomia e design, houve a necessidade de compreensão acerca do erro de medicação em ambiente hospitalar e, especialmente, daqueles que poderiam advir da farmácia interna. Esta revisão trata, portanto, do entendimento do erro de medicação sob o ponto de vista de autores que tratam especificamente deste assunto, sendo uma parte de um amplo trabalho que vem sendo desenvolvido. Com o objetivo geral de identificar características do erro de medicação em hospitais e das ações para a sua prevenção, a pesquisa teve como objetivos específicos verificar as áreas do conhecimento em que estudos sobre o erro de medicação têm sido realizados e, ainda, pontos dentro desse tema que podem ser tópicos de trabalhos originais em ergonomia e em design. Para tanto, uma revisão sistemática foi realizada e, dela, ressaltaram-se alguns pontos que são

destacados neste artigo. Neste relato é apontada, especialmente, a parte que visava a realização de um levantamento bibliográfico sobre o assunto. Os tópicos explanam os procedimentos metodológicos utilizados, os apontamentos sobre o erro de medicação em hospitais e, como resultados, os pontos para a prevenção do erro de medicação neste contexto, conforme alguns autores pesquisados. Conclui com uma sinopse geral do assunto, relatando possíveis campos para a pesquisa científica brasileira, que ainda são pouco explorados pela união das áreas de saúde, ergonomia e design. 2 Procedimentos metodológicos A pesquisa realizada é de natureza básica e qualitativa na forma de abordagem, visto que buscou compreender diversos variados pontos de vista sobre o assunto, analisando conforme estes eram coletados (MARTINS; THEÓPHILO, 2007). A pesquisa também enquadrou-se como exploratória quanto aos objetivos, na medida que tinha como meta proporcionar maior familiaridade com o problema com vistas a torná-lo explícito ou a construir hipóteses (SILVA; MENEZES, 2005, p. 21). Em relação aos procedimentos técnicos, estes basearam-se numa revisão bibliográfica por meio de uma revisão sistemática de literatura. A revisão se concentrou na busca pelo assunto nas bases de artigos científicos Ebsco Host (EBSCO-PUBLISHING, 2015), Scielo (FAPESP et al., 2015), Science Direct (ELSEVIER, 2015a), Scopus (ELSEVIER, 2015b) e Web of Science (THOMSON REUTERS, 2015). Também realizou-se o levantamento de teses na BDTD (IBICT, 2015) e ProQuest (2015). A pesquisa foi realizada no mês de abril de 2015, utilizando procedimentos provindos da Mineração de Dados (BLUM; MERINO; MERINO, 2015). Por meio de uma adaptação dos passos da metodologia de Mineração de Dados (1) conhecimento do domínio; (2) pré-processamento; (3) extração de padrões; (4) pósprocessamento; (5) utilização do conhecimento (REZENDE et al., 2005) a revisão sistemática deu-se pelo uso de descritores específicos para localizar publicações na área de interesse. Termos equivalentes em inglês, como medicação, erro, segurança, entre outros, auxiliaram na identificação de centenas de pesquisas dentro da temática. O uso do processo de Mineração de Dados permitiu que se chegasse a estudos específicos que serão relatados nos tópicos do presente artigo. 3 O erro de medicação em hospitais O erro de medicação é uma questão que nenhum hospital está imune (WERNER; NELSON; BOEHM-DAVIS, 2012, entre outros). O National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP, 2015, tradução nossa) define que Um erro de medicação é qualquer evento evitável que pode causar ou levar ao uso inapropriado de medicamentos ou a danos ao paciente, enquanto o medicamento está sob controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados a práticas profissionais, produtos de saúde, procedimentos e sistemas; incluindo prescrições e ordens, rótulo, embalagem, nomenclatura, composição, dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso. que De forma similar, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2010) coloca Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Isso significa que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor.

O erro pode estar relacionado à prática profissional, produtos usados na área da Saúde, procedimentos, problemas de comunicação, incluindo-se prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos. A abordagem do erro pode se dar de forma pessoal ou sistêmica (REASON, 1990). Segundo Anacleto et al. (2010) a sistêmica compreende o todo onde o erro está inserido, sendo um enfoque mais interessante no contexto de um hospital. Essa perspectiva mais global do erro dá-se pelas dinâmicas próprias do ambiente hospitalar que, conforme explanam Martin e Gadbois (2007, p. 512), são afetadas por: imprevistos e emergências que exigem complexas tomadas de decisão; atividades desenvolvidas em coletivo e divididas em turnos de trabalho e numa série de locais ou setores; intervenções diretamente sobre o ser humano, com implicações psíquicas e sociais. O erro, desta forma, é parte integrante de um conjunto de fatores que caracterizam o hospital como ao mesmo tempo o lugar de um futuro cada vez mais eficiente e eficaz e o local de atendimento do sofrimento humano. Nos hospitais, os sistemas de medicação são variáveis entre três principais fluxos (FIGURA 1): o sistema coletivo de dispensação, o sistema individualizado de dispensação e o sistema de dispensação em dose unitária (JULIANI, 2014; SANTOS, 2006; BRAGA, 2014). Cada hospital adota o fluxo que melhor se adequa a sua estrutura. Independente do tipo adotado, no entanto, o erro é passível de ocorrência em qualquer ponto do sistema de medicação. Figura 1 Fluxos do sistema de medicação hospitalar Fonte: os autores Os erros mais comuns, conforme explica Juliani (2014, p. 111-112), podem ser classificados em três tipos: de prescrição, de dispensação e de administração. O erro de prescrição é um erro de decisão ou de redação, não intencional, que pode reduzir a probabilidade de o tratamento ser efetivo ou aumentar o risco de lesão ao paciente. O erro de dispensação está, em geral, relacionado com a farmácia hospitalar e considera os erros de conteúdo, de rotulagem ou de documentação. O erro de administração é aquele ocorrido no preparo e na administração do medicamento. López et al. (2008b) apontam uma classificação estruturada que visou padronizar a detecção, análise e registro dos erros de medicação na Espanha. Este modo de classificação do erro apoiou-se na taxonomia desenvolvida pelo NCC MERP (1998). Entre os tipos de erro, destacam-se: (1) Medicamento errado; (2) Omissão de dose ou do medicamento; (3) Dose errada; (4) Frequência de administração errada; (5) Forma farmacêutica errada; (6) Erro de armazenamento; (7) Erro de preparo, manipulação e/ou acondicionamento; (8) Técnica de

administração errada; (9) Via de administração errada; (10) Velocidade de administração errada; (11) Horário errado; (12) Paciente errado; (13) Duração errada do tratamento; (14) Monitoração insuficiente do tratamento; (15) Medicamento deteriorado; (16) Falta de adesão do paciente. Entre as causas do erro, tem-se (ANACLETO et al, 2010; LÓPEZ et al., 2008b): (1) Problemas de comunicação e/ou interpretação; (2) Confusão entre nome e/ou sobrenome de pacientes; (3) Confusão entre nomes de medicamentos (nomes comerciais e princípios ativos); (4) Problemas na rotulagem e/ou na embalagem e/ou nas informações do produto; (5) Problemas nos equipamentos e dispositivos de dispensação e/ou preparação e/ou administração; (6) Fatores individuais (questões do trabalhador, por exemplo). O erro de medicação em ambiente hospitalar, desta forma, está ligado a diversos fatores relacionados ao paciente, aos profissionais de saúde e ao medicamento (MENDES et al., 2014; LOPES et al., 2012; REIS et al., 2010; ANACLETO et al., 2010). Muitos desses erros, contudo, poderiam ser prevenidos a partir de ações no hospital (ANVISA, 2010; HOLDEN et al., 2010; FERNANDO, 2010; LÓPEZ et al., 2008a; SCHNEIDER, 2007; GUCHELAAR et al., 2005; TAMUZ; TOMAZ; FRANCHOIS, 2004), sendo relevante considerar que o conhecimento do erro deve levar a implantações de processos de prevenção em diversos níveis do sistema de medicação. 4 A prevenção do erro de medicação em hospitais No hospital, visando a prevenção do erro, convém investigar o sistema de medicação como um todo, mesmo que ações específicas partam da farmácia. A ANVISA (2010) pontua alguns meios pelos quais pode-se concretizar tal investigação, ressaltando ações que perpassam pelos processos de prescrição, de dispensação, de administração, de monitorização e de sistemas e gerenciamento do controle. Na prescrição é preciso considerar: Administração do medicamento correto para o paciente correto; Administração do medicamento quando indicado; Informação ao paciente sobre a medicação; Inclusão do paciente no processo de administração. Na dispensação, a prevenção do erro deve observar: Revisão da prescrição; Processamento da prescrição; Mistura e preparo dos medicamentos; Dispensação dos medicamentos de maneira adequada e oportuna. Na administração da medicação, a prevenção do erro de medicação dá-se por: Administração do medicamento correto para o paciente correto; Administração do medicamento quando indicado; Informação ao paciente sobre a medicação; Inclusão do paciente no processo de administração. Para prevenir erros a partir da monitorização devem ser observados: Monitorização e documentação da resposta do paciente; Identificação e notificação de eventos adversos aos medicamentos; Reavaliação da seleção do medicamento, regime, frequência e duração do tratamento. Ainda, considerando os sistemas e o gerenciamento do controle, a prevenção do erro de medicação requer: Colaboração e comunicação entre os responsáveis pelos cuidados de saúde; Revisão e gerenciamento do regime farmacoterapêutico do paciente. No sentido de prevenir o erro, seguir critérios específicos em cada etapa dos processos que envolvem a medicação é uma prática de segurança necessária. López et al. (2008a, p. 47, tradução nossa) explanam dez elementos-chave a serem observados no sistema de uso dos medicamentos nos hospitais: (1) Informação sobre os pacientes; (2) Informação dos medicamentos; (3) Comunicação das prescrições e outro tipo de informação sobre a medicação; (4) Rótulo, embalagem e nome dos medicamentos; (5) Padronização, armazenamento e distribuição dos medicamentos; (6) Aquisição, utilização e dispositivos de rastreamento para a administração; (7) medicamentos; (8) Fatores do entorno; (9) Educação ao paciente; (10) Programas de qualidade e gestão de riscos.

A ANVISA (2010), ainda, visando a segurança, recomenda um programa de prevenção de erros de medicação baseado nos seguintes tópicos: Promoção de busca e identificação dos erros humanos e institucionais; Promoção da prevenção dos acidentes nos cuidados à saúde; Estímulo à incorporação de novos conhecimentos sobre origem das ameaças à segurança dos pacientes; Aumento da conscientização e criação da comunicação e do diálogo para aprimorar a segurança dos pacientes; Desenvolvimento de abordagens em informação, relacionamento colaborativo e educacional que promova a segurança do paciente. Para alcance desses tópicos, são recomendados os seguintes objetivos: Identificar, relatar e analisar as causas de eventos adversos no cuidado à saúde; Aumentar a compreensão do impacto de mudanças nos sistemas de saúde, a partir dos erros; Desenvolver métodos para evitar eventos adversos preveníveis; Avaliar a efetividade das técnicas projetadas para alterar comportamentos para prevenir erros e aumentar a segurança. Como resultado dos apontamentos indicados para a prevenção do erro de medicação, ficaram evidenciados, desta forma, que ações próprias das áreas da ergonomia e do design podem ser aplicadas em diversos pontos do sistema de medicação hospitalar. A figura 2, a seguir, compila alguns desses indicativos. Figura 2 Erro de medicação em ambiente hospitalar e algumas ações preventivas Fonte: os autores. Ações como melhoria e proposição de dispositivos de comunicação, redesign dos meios de identificação e revisão dos aspectos de legibilidade e identificação dos produtos, apontamentos de novas embalagens e/ou novos caminhos frente aos recursos utilizado, análise de processos em uso e possíveis conversões para outros equipamentos ou dispositivos, além de questões de atenção do trabalhador no que tange a implantação da organização e da segurança no trabalho, são algumas das propostas que se sobressaíram a partir da revisão bibliográfica realizada. Destacou-se, ainda, que tais questões não são exclusividade de contextos específicos, sendo relevantes os trabalhos preventivos para o erro de medicação em qualquer ambiente hospitalar. 5 Conclusão Sendo o erro de medicação um fator do qual nenhum hospital está imune, entender o que leva à sua ocorrência é fundamental para que sejam implantadas ações de prevenção. A abordagem realizada por este estudo fundamentou-se em uma parte de inúmeros aspectos que podem ser abordados dentro desta temática. Visando o entendimento do tema dentro de um contexto específico de um projeto em andamento, a revisão sistemática alcançou o objetivo de mostrar os principais fundamentos sobre as fragilidades do sistema de medicação em ambiente hospitalar e os consequentes erros provenientes delas.

A revisão sistemática realizada indicou que, no sistema de medicação, existem alguns momentos que devem ser especialmente observados como potenciais pontos de ocorrência do erro. Citam-se, entre eles, os problemas de comunicação e de interpretação, além daqueles ocorridos por fatores nos equipamentos e nos dispositivos de dispensação e na preparação e administração de medicamentos no meio hospitalar. A prevenção envolve a necessidade de um olhar sistêmico sobre o erro, compreendendo que além dos comportamentos individuais que levam ao estado de risco, existem falhas no processo que podem ocasionar que um erro desencadeie outros. Assim, o erro de medicação está relacionado ao paciente, aos profissionais de saúde, às condições do sistema e ao próprio medicamento. Por isso, a prevenção requer uma abordagem analítica sobre o usuário e as formas de uso, sobre o contexto e sobre o produto e suas derivações. É a partir dessa análise que ações concretas podem ser implantadas. A revisão bibliográfica realizada permitiu o detalhamento dos tipos de erro de medicação levantados por pesquisadores de diversas partes do mundo e, ainda, a compreensão de que este erro deve ser considerado como potencial em qualquer hospital. Contudo, ações de prevenção precisam ser efetivadas em vários níveis e, portanto, há espaço para estudos originais que complementem o conhecimento científico em torno do assunto. Em especial a união das áreas de saúde, ergonomia e design podem ser promissoras, contribuindo com soluções para a comunicação pelo devido registro informacional do sistema de medicação, a melhoria da identificação de produtos e processos, o estabelecimento de interferências que otimizem o ambiente hospitalar e minimizem as dificuldades para o trabalhador, entre outras. Esta pesquisa foi uma das bases para projetos que já estão em andamento no Núcleo de Gestão de Design e Laboratório de Design e Usabilidade da Universidade Federal de Santa Catarina. A parceria com uma instituição de saúde o hospital público Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina tem permitido que, por meio de estudos de caso, ações que unem design e ergonomia sejam implantadas em contextos reais, visando a prevenção do erro. Ainda, para continuação, visa-se a prática da pesquisa aplicada com a proposição de estudos originais e, concomitantemente, a ampliação da revisão sistemática, o que complementará as informações científicas sobre o assunto e fortalecerá o conhecimento sobre a realidade do erro de medicação no contexto hospitalar brasileiro. Referências Bibliográficas ANACLETO, Tânia Azevedo; ROSA, Mário Borges; NEIVA, Hessem Miranda; MARTINS, Maria Auxiliadora Parreiras. Erros de medicação. Farmácia Hospitalar: Encarte, São Paulo, p.1-24, jan/fev. 2010. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Erro de medicação: Informe SNVS/Anvisa/Nuvig/Gfarm nº 04, de 7 de dezembro. 2010. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br>. Acesso em: 29 set. 2015. BLUM, Arina; MERINO, Eugenio Andrés Díaz; MERINO, Giselle Schmidt Alves Díaz. Método visual para revisão sistemática em design com base em conceitos da Mineração de Dados. In: INTERNATIONAL CONFERENCE ON INTEGRATION OF DESIGN, ENGINEERING AND MANEGEMENT FOR INOVATION, 4., 2015, Florianópolis. International Conference On Integration Of Design, Engineering And Manegement For Inovation Proceedings. Florianópolis: Udesc, 2015. p. 278-298. BRAGA, Roberta Joly Ferreira. Dispensação de medicamentos. In: BRAGA, Roberta Joly Ferreira (Org.). ABC da farmácia hospitalar. São Paulo: Atheneu, 2014. p. 83-96. EBSCO PUBLISHING. Ebsco Host: Publicações científicas. 2015. Disponível em: <https://search.ebscohost.com/>. Acesso em: 24 set. 2015. ELSEVIER. Science Direct. 2015a. Disponível em: <www.sciencedirect.com>. Acesso em: 24 set. 2015.

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