Desobstrução de vias aéreas superiores em crianças menores de um ano Desobstruction of the upper airway in children under one year Desobstrucción de las vías aéreas superiores en los niños menores de uno año Jefferson Ferreira 1, Tania Vignuda de Souza 2 ABSTRACT Objective: To recognize the causes obstructions UAW in children under one year; identify the signs that indicate the CRA; establish the steps of clearing UAW in children under one year and describe the steps of cardiopulmonary resuscitation in children under one year. Method: refresher course developed through literature review (national and international) and test application to evaluate the assimilation of knowledge. Results: After evaluated the signs and symptoms to conclude on the total or partial obstruction of the upper airways the rescuer should adopt specific procedures and if he employ CRA resuscitation procedures that are also different from those used in adults. Conclusion: Knowledge of the correct techniques of basic first aid is to prevent injuries, it allows the immediate care of the child until the arrival of specialized care. However, if the rescuer does not have dominion over the correct techniques and procedures your care will be inefficient. Descriptors: Pediatric Nursing. Emergency Nursing. Airway Obstruction. RESUMO Objetivo: reconhecer as causas que levam as obstruções de VAS em menores de um ano; identificar os sinais que indicam a PCR; estabelecer as etapas de desobstrução de VAS em menores de um ano; e descrever as etapas de reanimação cardiopulmonar em menores de um ano. Método: curso de atualização desenvolvido por meio de revisão de literatura (nacional e internacional) e aplicação de teste para avaliação da assimilação do conhecimento. Resultados: depois de avaliado os sinais e sintomas que permitam concluir sobre a obstrução total ou parcial das VAS, o socorrista deverá adotar procedimentos específicos. Em caso de PCR ele empregará os procedimentos de ressuscitação que também são diferentes daqueles empregados nos adultos. Conclusão: o conhecimento das técnicas corretas de primeiros socorros é elementar para prevenir agravos, pois permite o atendimento imediato da criança até a chegada do atendimento especializado. Entretanto, se o socorrista não tiver domínio sobre as técnicas e procedimentos corretos seu atendimento será ineficiente. Descritores: Enfermagem pediátrica; Enfermagem emergência; Obstrução das Vias Respiratórias. RESUMEN Objetivo: Reconocer las causas de obstrucciones de las VAS en niños menores de un año; identificar las señales que indican PCR; estabelecer los pasos de permeabilidade de las VAS en los niños menores de un año; y describir los pasos de la reanimación cardiopulmonar en niños menores de un año. Método: curso de actualización desarrollado a través de revisión bibliográfica (nacional e internacional) y la aplicación de prueba para evaluar la asimilación de los conocimientos. Resultados: Después de evaluar los signos y síntomas de concluir sobre la obstrucción total o parcial de las vías respiratorias superiores del rescate deberá adoptar procedimientos específicos y si se emplean procedimientos de reanimación PCR que también son diferentes de los utilizados en adultos. Conclusión: El conocimiento de las técnicas adecuadas de primeros auxilios básicos es prevenir lesiones, permite la atención inmediata del niño hasta la llegada de la atención especializada. Sin embargo, si el rescatador no tiene dominio sobre las técnicas y los procedimientos correctos a su cuidado será ineficiente. Descriptores: Enfermería pediátrica. Enfermería de emergencia. Obstrucción de las Vías Aéreas. 1 Enfermeiro. Socorrista no Corpo de Bombeiro Militar de Minas Gerais (CBMMG). E-mail: bombeiro_jferreira@hotmail.com. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Escola de Enfermagem Anna Nery. Coordenadora da Área de Enfermagem do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Criança e do Adolescente do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (PRIMSCA/IPPMG/UFRJ). Membro do Núcleo de Pesquisa de Enfermagem em Saúde da Criança e do Adolescente (NUPESC) e do Grupo de Pesquisa saúde da criança - cenário hospitalar. E-mail: tvignuda2013@gmail.com. 267
INTRODUÇÃO A Aspiração de Corpo Estranho (ACE) ou engasgamento, como se diz popularmente, é uma emergência médica tão comum quanto ameaçadora, pois se a vítima não for rapidamente socorrida ela poderá ter as suas vias aéreas facilmente obstruídas, sofrer de asfixia e tragicamente morrer em decorrência disso 1. Portanto, este acidente deve ser prontamente identificado e revertido de forma a minimizar a ocorrência de óbito, por esta causa. A despeito de esta ser uma condição amplamente conhecida a comunidade acadêmico científica, mormente a brasileira, carece de estatísticas oficiais que favoreceriam as análises dos dados absolutos e relativos provenientes dos serviços de atendimento de urgência e emergência intra ou pré hospitalar e isso certamente decorre da sua não catalogação na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID). Entretanto, apoiando-se nos dados contidos no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) verifica-se que somente no ano de 2012 foram realizados mais de 1,2 milhões de atendimentos pediátricos que tiveram o trauma como a principal causa. Assim, sabendo-se da multifatoriedade desse tipo de lesão o engasgamento está necessariamente incluído nesse total 2. Além disso, a American Academy of Pediatrics (AAP) aponta que a asfixia constitui a principal causa de injúria e morte entre as crianças, principalmente, os neonatos e lactentes 3. Logo, inferindo que o incidente apresentado revela valores relativamente expressivos e considerando, concomitantemente, que os bebês instintivamente levam quase tudo que tocam e/ou veem à boca, por conta do seu interesse despertado em conhecer o mundo à sua volta, a afirmação acerca do perigo da ACE é incontestavelmente corroborada. Nesse sentido, volver a atenção a esses tipos de ocorrência é algo imprescindível, se não premente, pois implica a participação dos pais e/ou cuidadores na adoção de hábitos e práticas preventivas que se firmam basicamente no comedimento evitando, por exemplo, que objetos com risco potencial de serem aspirados estejam próximos dos bebês e, sobretudo, os adultos que prestam os atendimentos iniciais nesses casos. 268
É importante destacar que se a obstrução total de Vias Aéreas Superiores (VAS) não for detectada precocemente e revertido o quadro imediatamente, a criança poderá apresentar um quadro de Parada Cardiorrespiratória (PCR) e que boa parte das vezes não dá tempo para chegar ao hospital, levando-a ao óbito ou a sequelas neurológicas dependendo do tempo de hipóxia. Devido sua importância para a saúde da criança e tendo em vista que a obstrução de VAS possa ocorrer nos cenários que não os da prática hospitalar, este curso de atualização tem como propósito, fazer com que o leitor seja capaz de: reconhecer as causas que levam as obstruções de VAS em menores de um ano; identificar os sinais que indicam a PCR e estabelecer as etapas de desobstrução de VAS em menores de um ano; descrever as etapas de reanimação cardiopulmonar em menores de um ano. Antes de iniciar propriamente a sequencia da técnica é importante entender que o afogamento ou bronco aspiração é a asfixia provocada pela imersão prolongada do organismo em um meio líquido onde a troca gasosa do pulmão fica comprometida 4. No caso da obstrução de vias aéreas por corpo estranho a asfixia provocada pela obstrução prolongada dos pulmões por um objeto sólido (pedaços de alimentos, goma de mascar, dentes, peças de brinquedos) que pode ser total ou parcial. Cabe ressaltar que em ambos os casos a manobra descrita terá serventia. CONDUTA DO SOCORRISTA PARA O SUCESSO DO ATENDIMENTO E MAIOR SOBREVIDA DA CRIANÇA ACOMETIDA Na obstrução das VAS parcial a criança consegue tossir, respirar, emitir alguns sons ou até falar já na total ela é incapaz de tossir, falar, chorar e isso é mais grave, pois pode evoluir para um quadro de PCR. Os sinais mais evidentes de asfixia são em geral: aumento progressivo da dificuldade respiratória, coloração arroxeada, agitação e/ou confusão devido á falta de oxigenação cerebral, sinal universal de engasgo e perda de consciência. Espera-se que em uma situação de obstrução total de VAS o maior número de pessoas esteja preparado para atuar o mais rápido possível e de modo efetivo, de forma a evitar complicações graves como sequelas neurológicas ou mesmo o óbito da criança. Neste sentido, aos sinais de obstrução total de VAS, como ausência da emissão do som e na avaliação da cena ou história coletada pelo socorrista, indicar ou sugerir a obstrução das VAS, deve-se imediatamente iniciar o 269
procedimento de desobstrução destas vias. Decisão e controle efetivo Socorrista treinado SINAIS PREDITIVOS DE OBSTRUÇÃO DE VAS Reconhecimento precoce dos sinais Fonte: Ferreira e Souza (autores) TÉCNICA DE DESOBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES EM MENORES DE UM ANO Se ocorrer uma obstrução total das VAS é preciso recorrer a medidas que se iniciam com a manutenção da calma e acionamento do serviço de urgência e emergência local e terminam com a aplicação da técnica de desobstrução de VAS, observação das respostas do bebê e o restabelecimento de seu padrão respiratório. Muito embora essas ações sejam aparentemente simples, é exigido bastante cuidado na execução da manobra de desobstrução de VAS em crianças menores de um ano, pois se ela não for corretamente empregada, complicações como a queda do bebê no solo, lesões de vísceras abdominais como o fígado e o baço e a regurgitação de conteúdo gástrico são capazes de provocar a broncoaspiração e que podem tornar o quadro ainda pior 5. A manobra de desobstrução que será descrita é contra indicada nos casos em que o objeto já se encontra no esôfago, no nível da aorta, pois somente com um endoscópio o especialista poderá verificar em qual local o corpo estranho se alojou e retirá-lo sem comprometer o aparelho digestivo ou qualquer outro órgão. A técnica utilizada para desobstruir as VAS em menores de um ano é denominada golpes nas costas e compressão torácica. A técnica visa deslocar o objeto que obstrui a via aérea para a cavidade oral. Uma vez identificada a obstrução das VAS nessa criança, a mesma é segurada na mandíbula com os dedos indicador e o polegar e o seu corpo é 270
colocado por sobre o braço direito do socorrista (se destro). Tal conduta é necessária para manter o alinhamento da coluna vertebral da criança e evitar que a VAS se mantenha fechada. A criança deve ser colocada com a cabeça mais baixa que o tórax e com a região hipotênar da mão esquerda, dar cinco golpes entre a região escapular de forma a deslocar o objeto/corpo estranho que obstrui a via aérea. Imediatamente após, colocar o dorso da criança por sobre o braço esquerdo, segurando a região occipital e mantendo a cabeça mais baixa que o tronco, colocar o dedo anelar na linha mamilar e logo abaixo, os dedos médio e indicador. Levante o dedo anelar e em um ângulo de 90º e com os dedos em riste, fazer cinco compressões torácicas. Se a técnica for imediata e efetiva a criança responderá com choro. Após o procedimento é importante que a criança seja levada ao médico para uma avaliação. Fonte: Hockenberry e Wilson, 2011. O procedimento recomendado é efetivo, no entanto, caso a criança não retorne a consciência e pelo tempo decorrido do início do incidente é necessário iniciar o procedimento de reanimação cardiorrespiratória (RCR) recomendando-se acionar o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) ou o Corpo de Bombeiros (CB). REANIMAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA Se a criança permanece por alguns minutos sem respirar deve-se iniciar o procedimento de RCR, ou seja, iniciar as massagens cardíacas colocando a criança em uma superfície plana e rígida e com os dedos indicador e médio abaixo da linha mamilar fazer 30 compressões (com um socorrista, se forem dois, fazer 15 compressões) de forma que a profundidade das compressões seja de um terço do 271
diâmetro antero posterior (aproximadamente quatro cm de compressão). Fonte: Hockenberry e Wilson, 2011 De acordo com o Guideline 2010 6, não é necessário verificar o pulso, mas caso deseje, deve ser feito no máximo em dez segundos e a verificação é no pulso braquial ou femural. No atendimento básico, sem recursos tecnológicos, nunca a escolha será do pulso apical que iria requerer um estetoscópio. E a justificativa para não verificar o pulso carotídeo em menores de um ano é o fato dos lactentes terem o pescoço curto. Fonte: Hockenberry e Wilson, 2011. Imediatamente após as compressões torácicas deverão ser feitas duas ventilações (boca boca nariz) concomitantemente com a massagem cardíaca até que o Corpo de Bombeiros ou a equipe do SAMU chegue. Fonte: Hockenberry e Wilson, 2011 272
ATENÇÃO! É importante saber que a cada cinco anos são lançadas atualizações através do Guideline da American Heart Association sobre as condutas a serem tomadas nestes casos, portanto o que aqui é descrito pode ser alterado após estudos e suas recomendações a partir de outubro de 2015. RECOMENDAÇÕES PARA A PREVENÇÃO DE OBSTRUÇÃO DE VAS E/OU BRONCOASPIRAÇÃO EM MENORES DE UM ANO Entendendo que de acordo com o crescimento e desenvolvimento da faixa etária até um ano de idade 7, a criança está desenvolvendo sua capacidade de: desenvolvimento do motor grosso - controlar a cabeça, rolar, sentar, engatinhar e caminhar (início); desenvolvimento do motor fino - apreender objetos (motor fino); desenvolvimento cognitivo imitação de atividades, alcançar objetos que estão em seu campo visual levando em conta estes aspectos recomenda-se: - Oferecer brinquedos que tenham peças grandes de forma que não possam ser engolidas; sejam leves para manusear; não tenham pontas ou bordas afiadas; e sejam de cores vivas como propõe o Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO) 8 ; - Nunca deixar a criança brincando sozinha; - Após as mamadas fazer com que a criança eructe e observe a frequência de refluxo gástrico, caso seja frequente, recomenda-se colocar a criança em cadeira inclinada quando não estiver no colo de um adulto; - Evitar deixar a criança brincar com baldes, piscinas e praias, desacompanhadas pois a criança menor de um ano pode broncoaspirar ou se afogar com pequena quantidade de líquido. CONCLUSÃO A prevenção de ACE e OVACE deve ser realizada atentando-se às medidas já mencionadas, todavia se isso ocorrer é indispensável que o indivíduo saiba 273
identificar na criança os sinais que sugerem o quadro de asfixia para que sejam empregados os procedimentos e manobras de salvamento. Em suma, o conhecimento das técnicas corretas de primeiros socorros é elementar para prevenir agravos, já que permite o atendimento imediato da criança até a chegada do atendimento especializado, entretanto se a pessoa que presta o atendimento não tiver domínio sobre as técnicas e procedimentos corretos a assistência dela será ineficiente. REFERÊNCIAS 1. National Association of Emergency Medical Technicians NAEMT. Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado (PHTLS Prehospital Trauma Life Support). Rio de Janeiro (BR): Elsevier; 2007. 2. Ministério da Saúde (Brasil). Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/sxuf.def>. Acesso em: 12 nov. 2013. 3. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. New AAP Policy on Choking Prevention, 22 feb., 2010. Disponível em: <http://www.aap.org/en-us/about-theaap/aap-press-room/pages/new-aap-policy-on-choking-prevention.aspx>. Acesso em: 12 nov. 2013. 4. Szpilman D. Afogamento - Perfil epidemiológico no Brasil - Ano 2012. Disponível em: <http://www.szpilman.com/biblioteca/afogamento/perfil_epidemiol%c3%b3gico_ afogamento_brasil_2012.pdf>. Acesso em: 24 set. 2012. 5. Rocha MPS. Suporte Básico de Vida e Socorros de Emergência. Disponível em: <http://lms.ead1.com.br/webfolio/mod5986/mod_suporte_basico_v5.pdf>. Acesso em: Acesso em: 12 nov. 2013. 6. Hazinsk MF (Editor). High light. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. American Heart Association, 2010. 7. Wilson D. Promoção da Saúde do Lactente e da Família. In: Hockenberry MJ, Wilson D. WONG Fundamentos de Enfermagem Pediátrica, 8 ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. Cap. 10. 8. Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior (Brasil). Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial INMETRO: Inmetro indica brinquedos mais adequados por faixa etária. Disponível em:<http://www.inmetro.gov.br/imprensa/releases/inmetro-indica-brinquedosmais-adequados-por-faixa-etaria.pdf>. Acesso em: 15 nov. 2013. 274
Teste As questões a seguir permitirão que você avalie os conhecimentos adquiridos com a leitura deste curso de atualização, portanto você deverá respondê-las atentamente e para cada questão haverá apenas uma resposta. Questão 1 - Se a criança menor que um ano não respira ou não chora após obstrução total das VAS o que se deve fazer imediatamente? a) iniciar a reanimação cardiopulmonar b) fazer a manobra de Heimlich c) sacudir a criança até que retome a respiração d) dar golpes nas costas e fazer compressão torácica Questão 2 - Ao identificar que a criança menor de um ano perdeu a consciência após ficar em hipóxia decorrente da obstrução das VAS, o socorrista deverá: a) gritar por socorro b) gritar o nome da criança para que possa responder c) iniciar a manobra de reanimação cardiopulmonar d) continuar tentando a desobstrução das VAS Questão 3 - O Guideline da American Heart Association (2010) não recomenda mais a verificação do pulso, na suspeita de PCR, no entanto, se o socorrista quiser fazê-lo deverá optar por quais pulsos: a) braquial e femoral b) carotídeo e femoral c) apical e carotídeo d) radial e temporal Questão 4 - Durante a Parada cardiorrespiratória em neonatos qual a profundidade das compressões torácicas a serem realizadas? a) 1 cm b) 2 cm c) 3 cm d) 4 cm Gabarito Questões 1 2 3 4 Resposta d C a d Recebido em: 07/08/2013 Contato do autor correspondente: Revisão requerida: Não Rua Dona Maricas, 348 Bico Doce Muriaé/MG Aprovado em: 00/00/2014 Cep.: 36880-000 Publicado em: 31/02/2014 Tel.: (32) 8410-8382 E-mail: bombeiro_jferreira@hotmail.com 275