Como obter sucesso clínico com resinas compostas em dentes posteriores

Como obter sucesso clínico com resinas compostas em dentes posteriores *LUIZ ANTONIO GAIESKI PIRES **JOÃO FELIPE MOTA PACHECO ***EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO *- Prof. Adjunto de Materiais Dentários da ULBRA - Prof. Convidado do curso de especialização em Dentística da UFRGS **- Prof. Adjunto do Departamento de Odontologia Conservadora UFRGS - Prof. do Cursos de especialização em Dentística e Prótese da UFRGS ***- Prof. Adjunto do Departamento de Odontologia Conservadora UFRGS - Coordenador do Curso de especialização em Dentística da UFRGS Introdução O sucesso das restaurações em resina composta tem sido proporcionado em grande parte pela evolução dos sistemas adesivos que modificaram os conceitos restauradores, alterando a técnica de preparo cavitário através da possibilidade de união de materiais restauradores como ligas metálicas, polímeros (resinas compostas e cerômeros) e cerâmicas, minimizando a infiltração marginal e obtendo retenção micromecânica o que possibilita um design de preparo com menor remoção de tecido e ainda podendo reforçar estrutura dentária remanescente fragilizada. Dessa forma, o progresso tecnológico das resinas compostas tem acompanhado as modificações dos sistemas adesivos, com isso buscou se a superação de limitações tais como desgaste elevado nas regiões de dentes posteriores, bem como uma alta contração de polimerização e alteração de cor. Essas limitações eram somadas às dificuldades de manipulação do material e poucos recursos de técnica para compensar suas deficiências o que dificultava a obtenção de uma restauração estética com longevidade clínica. A introdução das resinas compostas fotopolimerizáveis na década de 70, possibilitou um avanço significativo desses materiais restauradores, marcado na década de 80 pelo desenvolvimento de resinas compostas com alta exigência estética para uso em dentes anteriores e com melhoria nas propriedades mecânicas para restauração de dentes posteriores. Na década de 90, por sua vez, surgiram os compósitos chamados universais, com a proposta de serem utilizados tanto em dentes anteriores quanto em posteriores pela

utilização de partículas de carga com um tamanho médio menor com um melhor equilíbrio entre propriedades mecânicas e resultado estético. Na busca de facilitar a técnica foram colocados no mercado resinas com diferentes escoamentos. Ao lado disto, verificamos uma melhora significativa na resolução estética pelo oferecimento de cores adequadas à escala tradicional de A-D (escala VITA) bem como, cores para dentes clareados, e mais recentemente, compósito com diferentes graus de opacidade e translucidez e ainda corantes possibilitando o profissional criar uma verdadeira aproximação com a cor do dente natural. Critérios para escolha do sistema adesivo O surgimento dos sistemas adesivos foi marcado pela técnica do condicionamento ácido do esmalte proposto por Buonocore em 1955, que revolucionou a odontologia restauradora. A utilização dos adesivos em esmalte foi consagrada ao longo do tempo, tanto por trabalhos científicos quanto pelo uso clínico, no entanto em dentina sempre houve um maior desafio para a aplicação destes materiais (SUZUKI & FINGER 23, 1988). A dentina é um substrato mais complexo com variações significativas na sua arquitetura em função da profundidade e das respostas à injúrias prévias, tais como cáries, preparo cavitário e possíveis efeitos agressivos dos materiais restauradores. Além disso, sua natural diferença em relação ao conteúdo orgânico e quantidade de água maior do que o esmalte torna a técnica adesiva muito mais exigente quanto ao protocolo clínico restaurador. A partir dessas peculiaridades muitos produtos têm surgido no mercado, prevalecendo hoje os adesivos de 4ª e 5ª geração baseados no condicionamento acido total e adesivos de 6ª geração que se denominam auto condicionantes (Ver Quadro 1). Independentemente da geração ou da formulação química os adesivos modernos utilizam como principal mecanismo a retenção micromecânica, fenômeno semelhante ao que ocorre no esmalte. No entanto, na dentina, é necessário que esses produtos atuem primeiramente na smear layer, essa fina camada de aproximadamente 1 a 5 µm é composta de matéria orgânica e inorgânica proveniente do corte manual ou mecânico da dentina, esmalte, cemento e material restaurador, sendo a morfologia da smear determinada principalmente pelo tipo de instrumento cortante que a origina ou pela profundidade da zona de dentina e com baixa união à dentina (GWINNETT 13, 1984). A utilização dos

adesivos chamados de 4ª e 5ª geração é baseada no principio da remoção total da smear layer através do condicionamento com ácido fosfórico simultâneo do esmalte e dentina. Os adesivos de 6ª geração têm como mecanismo principal a dissolução da smear layer através de monômeros acídicos ou pela formação de ácido fosfórico obtida pela mistura de dois frascos previamente a aplicação no esmalte e dentina. A atuação dos sistemas adesivos sobre esta dentina tem como função formar a camada híbrida que consiste de uma mistura de dentina, resina e colágeno, estrutura esta que foi descrita inicialmente por NAKABAYASHI 17 em 1991. A diferença comercial entre os sistemas de 4ª e 5ª geração é a apresentação do número de frasco, onde na 4ª temos o primer e o adesivo separados e aplicados independentemente, e na 5ª geração temos apenas um frasco com os componentes do primer e do adesivo. Na 6ª geração (autocondicionantes) são apresentados em dois frascos separados, e aplicados independentemente, ou em dois frascos misturados previamente e ainda em uma mesma embalagem, contendo o primer e o adesivo, porém necessitando da mistura prévia a aplicação. A simplificação de técnica obtida com os adesivos de 5ª geração tem levado a um predomínio destes sistemas adesivos na rotina clínica da maioria dos profissionais. No entanto, diversos trabalhos têm sugerido que os adesivos de 4ª geração possam ter um melhor desempenho na longevidade clinica, em função de que estes materiais teriam uma menor ocorrência de fenômenos como a nanoinfiltração e conseqüente degradação da união com a dentina. Porém, os estudos ainda não são conclusivos a este respeito. Dentre os adesivos de 5ª geração, os produtos que contém como solvente o etanol tem apresentado melhores resultados laboratoriais, por serem mais estáveis e clinicamente terem maior reprodutibilidade de resultados facilitando a técnica clínica. Sistemas que utilizam outros solventes como água ou acetona, podem apresentar dificuldades no controle da umidade da dentina, pela sensibilidade no processo de lavagem e secagem, bem como a volatilização da acetona que altera a viscosidade do adesivo, diminuindo sua efetividade (DE GÓES 11, 2001). Os adesivos de 6ª geração, chamados autocondicionantes, tem apresentado limitações no que diz respeito a sua efetividade sobre o esmalte, tendo sua indicação restrita a dentes

posteriores, pois estes materiais têm uma maior tendência a manchamento marginal e ainda, uma possível dificuldade estética em função da cor do adesivo. Independente do mecanismo de atuação do adesivo e do processo de hibridização espera-se que o adesivo supere o stress de contração gerado durante a polimerização das resinas compostas. Quadro 1- Quadro de apresentação comercial dos adesivos por geração SISTEMA CONDICIONADOR ÁCIDO PRIMER ADESIVO MISTURA APLICAÇÃO 4ªGeração Primer 2 a 3 X Sim Sim Sim Não Adesivo 1X multifrascos 5ªGeração frasco único Sim Sim Não 2 a 3 X 6ªGeração mistura Sim Sim Sim 1 X 6ªGeração Ácido/primer 1 X dois passos Sim Sim Não 6ªGeração Adesivo 1X um passo Sim Não 1X As resinas compostas atualmente contraem entre 1.5% a 3% do seu volume. Quando inserimos uma resina composta em uma cavidade há uma ligação entre a resina e as paredes do preparo por intermédio do sistema adesivo, durante a sua fotopolimerização se estabelece uma competição entre a força de contração de polimerização e a resistência de união à estrutura dental. Se o stress de contração, entre 13 e 17 MPa, for maior que a força

de união entre a resina composta e o sistema adesivo, a interface pode se romper dando origem a uma fenda, de 10 a 15 um, que predispõe à infiltração marginal (CARVALHO et al 4, 1996; DAVIDSON et al. 8, 1984; DAVIDSON & FEILZER 9, 1997). Muitas vezes a infiltração marginal ocorre no primeiro incremento das nossas restaurações, nestes casos, podem aparecer linhas brancas nas margens da restauração, evidenciando falha adesiva. Sem o aparecimento destas linhas, a infiltração marginal dificilmente é detectada imediatamente, mas esta associada à sensibilidade pós-operatória e causa ainda a alteração de cor nas margens da restauração e por fim, a cárie recorrente, diminuindo de sobremaneira a vida útil da restauração. Seleção da resina Tradicionalmente as resinas compostas são divididas em materiais para dentes anteriores, posteriores ou universais (indicada para dentes anteriores e posteriores). Os compósitos para dentes anteriores exigem uma maior capacidade de polimento e reprodução estética em detrimento de propriedades mecânicas como resistência a compressão e desgaste. Os compósitos para dentes posteriores tem uma maior necessidade de melhores propriedades mecânicas, enquanto que os compósitos chamados universais buscam um equilíbrio dessas características na tentativa de viabilizar seu uso tanto em anteriores como posteriores objetivando uma simplificação da rotina clínica. Os compósitos têm sido aperfeiçoados principalmente no sentido de diminuir o tamanho médio das partículas, na utilização de diferentes minerais e ainda no formato da carga, quanto a parte orgânica novos monômeros tem sido utilizados (BIS-EMA) na busca de reduzir a contração de polimerização, melhorar o resultado estético e as propriedades mecânicas. Assim, existe uma forte tendência na redução do tamanho médio de partícula das resinas compostas para uso em posteriores, predominando a escolha de resinas híbridas e micro-híbridas. Comercialmente, diversas empresas tem sugerido novos compósitos utilizando partículas que variam de 0.04 a 0.1µm associadas a carga com tamanho de 0.4 a 1 µm. Esta modificação tem sido chamada comercialmente de nanoparticuladas, minimicrohíbridas ou sub-micrométricas. Estes materiais representam uma evolução no sentido

de equilibrar estética e propriedades mecânicas, configurando uma resina universal (Ver Quadro 2). Quadro 2- Classificação geral FABRICANTE UNIVERSAL CONDENSÁVEL FLUÍDA MICROPARTICULDA ALTA ESTÉTICA Biodinâmica Master Fill --------- Master Flow -------- -------- Bisco Renew Aelite LS AeliteFlo Micronew -------- Pyramid enamel Pyramid dentin Coltene Brilliant NF Synergy Compact -------- -------- Miris Synergy Cosmedent Renamel Hibrid Renamel Pack Renamel Flow Renamel Microfill Renamel Dentsply TPH Spectrum SureFil Dyract Flow -------- Esthet-X DFL Natural Flow Heraeus Kulzer Charisma (F) Solitaire II Flowline Durafill VS Vênus Ivoclar-Vivadent Tetric Ceram Heliomolar Tetric Ceram HB Heliomolar HB Tetric Flow Heliomolar Flow Helio Progress Heliomolar Four Seasons Artemis InTenS Kerr Herculite XRV Prodigy Prodigy Cond. Revolution 2 Point 4 flowable -------- Point 4 Kuraray Clearfil APX ClearFil Photo Protect Liner F ClearFil Bright ClearFil ST Posterior Pentron Sculpt Alert Flow-it ALC -------- Similie SDI Glacier -------- Wave -------- Ice SSWHITE SupraFill -------- -------- -------- -------- Tokuyama Palfique Estelite -------- Palfique Estelite LV -------- -------- Ultradent Amelogen -------- Permaflo -------- Vitalescence Fill Magic Fill Magig Cond. Fill Magic Flow Helio Fill -------- Vigodent Concept Voco Admira -------- Admira Flow -------- -------- Arabesk Arabesk Flow 3M ESPE Z100 Filtek Z250 Filtek P60 Filtek Flow Filtek A110 Filtek Supreme Modificações significativas de viscosidade foram introduzidas no comércio com o desenvolvimento das resinas chamadas condensáveis que apresentam baixo escoamento e

as resinas de baixa viscosidade e alto escoamento denominado como resinas fluídas ou tipo flow. As resinas de baixo escoamento (condensáveis) não têm apresentado superioridade nas propriedades mecânicas e considerando a rotina clínica os compósitos condensáveis têm sua aplicação muito limitada pelas dificuldades técnicas de inserção, acabamento e polimento, o que determina um resultado inferior ao obtido com os compósitos híbridos e micro-híbridos. Ainda no tocante das modificações de viscosidade as resinas fluídas têm apresentado uma série de aplicações na clínica, especialmente em dentes posteriores para facilitar o contato com a superfície hibridizada. Também tem sido sugerido que as resinas fluídas permitem o estabelecimento de uma camada elástica que diminui as tensões geradas pelo stress de contração, atuando como um amortecedor e resultando ainda em melhor adaptação marginal. Seu baixo módulo de elasticidade (baixa rigidez) propicia à restauração a flexibilidade necessária para compensar e acompanhar a contração de polimerização e como resultado disso a interface adesiva permanece intacta e a integridade marginal é preservada (DAVIDSON & De GEE 10, 1984; UNTERBRINK & LIEBENBERG 25, 1999). Protocolo Clínico A decisão de restaurar o elemento dental deve ser precedida de uma análise da condição clínica geral do paciente do ponto de vista odontológico, estando o paciente em um plano de tratamento global que contemple todas as suas necessidades. O objetivo deste capítulo é abordar apenas os aspectos técnicos e científicos do procedimento restaurador. Uma análise das condições do dente é fundamental. Além de uma tomada radiográfica, da verificação dos pontos de contato em máxima intercuspidação (MIH), devemos, também, observar a história clínica, considerando sintomas como sensibilidade prévia, relato de dor provocada ou espontânea. Da mesma forma, o material restaurador presente, a existência de tecido cariado e a presença de trincas com a possível existência da síndrome do dente gretado (RUSSO & GARONE NETTO 21, 2003), podem constituir um importante aspecto no prognóstico do tratamento restaurador. Após observadas estas considerações e o paciente preparado para o tratamento restaurador (anestesia, profilaxia, seleção de cor e isolamento do campo) inicia-se a

remoção de tecido cariado e o material restaurador existente, mantendo uma refrigeração adequada quando do uso da alta rotação (Fig 1 ). Em seguida, procede-se a limpeza da cavidade com spray ar água e remoção do excesso de umidade com o cuidado de não ressecar a dentina. Verifica-se o acabamento das margens da cavidade, para que estejam definidas e não apresentem tecido dental fragilizado que poderia comprometer a união com o material restaurador (Fig 2). Para o caso clínico descrito foi selecionado um sistema adesivo de condicionamento ácido total, iniciando-se a aplicação do condicionador (ácido fosfórico a 37%) nas margens de esmalte e na seqüência estendendo o condicionamento para a região de dentina, com o cuidado de preencher todas as irregularidades, pois a maioria dos condicionadores tem um baixo escoamento, nem sempre atingindo todas as paredes da cavidade. O tempo de condicionamento da dentina deve ser ao redor de 10 segundos, enquanto do esmalte podem ser utilizados tempos maiores (CONCEIÇÃO et al 6, 1996), (Fig 3 e 4). A lavagem da cavidade deve ser abundante, com atenção à remoção total do condicionador, não existindo um tempo clínico mínimo ou máximo para este procedimento. A secagem da pode ser realizada com bolinhas de algodão, papel absorvente (confetes de papel de filtro de café), aspiração com cânulas endodônticas adaptadas ao sugador e ainda com jatos de ar suaves, sendo este último método extremamente crítico, exigindo domínio técnico do operador, porém é o método mais utilizado. Nesta etapa é fundamental que a dentina seja mantida úmida (fig 5 e 6). A opção por um adesivo de 5ª geração com solvente a base de etanol é devido a praticidade clínica e ainda a dados laboratoriais e clínicos que tem demonstrado a efetividade destes sistemas como descrito anteriormente. É importante que o operador observe a completa embebição da dentina com o adesivo, sendo freqüente a necessidade de repetir a aplicação, além disso, o produto deve ser delicadamente espalhado por todas as irregularidades do preparo, o que permitirá um período para a máxima penetração do adesivo na dentina condicionada. Este procedimento demora em média 10 a 20 segundos para cada aplicação, (fig. 7) sendo necessário entre as aplicações e após a última camada uma cuidadosa remoção do excesso de solvente com o uso de suaves jatos de ar ou do próprio pincel aplicador para que ao final do procedimento

visualize-se perfeitamente na dentina uma camada brilhosa característica da dentina impregnada por adesivo, para só então realizarmos a fotopolimerização (fig. 8). Cada vez mais existem evidências de que duas ou três aplicações de adesivo proporcionam uma camada híbrida de melhor qualidade (CHOI et al 5, 2000). Após a fotopolimerização do adesivo, foi utilizada uma fina camada (0,5 mm) de uma resina tipo Flow (baixo módulo de elasticidade), que busca o estabelecimento de uma camada elástica com a finalidade de diminuir as tensões geradas pelo stress de contração, atuando como um amortecedor e podendo resultar ainda em uma melhor adaptação marginal principalmente nas regiões de difícil acesso como irregularidades da cavidade e áreas socavadas (fig. 9 e 10). Seu baixo módulo de elasticidade (baixa rigidez) propicia à restauração uma maior flexibilidade para auxiliar na compensação da contração de polimerização (UNTERBRINK & LIEBENBERG 25, 1999). Deve-se observar que a densidade óptica destas resinas pode variar conforme a marca comercial utilizada (PIRES et al 19, 2001). Com o mesmo intuito podem ser utilizados outros materiais como as resinas autopolimerizáveis ou os cimentos de ionômero de vidro modificados por resina (FEILZER et al 12., 1987; BERTOLOTTI 2, 1991; TOLIDIS et al 24., 1998). Na inserção da resina composta devemos considerar a contração de polimerização como um fator fundamental para ser controlado. Clinicamente existem várias técnicas para modular a contração de polimerização, entre elas a técnica de inserção, o controle da fotoativação e a utilização de resinas de baixa viscosidade como já descrito. O método mais tradicional é a inserção em incremento em forma de esferas com aproximadamente 2 mm de diâmetro. A restauração deve ser construída de forma piramidal e a resina inserida de modo a minimizar as tensões de contração que são dependentes da configuração cavitária. Isto tem sido descrito como fator C, sendo a razão entre a área de superfícies aderidas e a área de superfícies livres, determinando desta maneira a relação entre a forma do preparo cavitário e a capacidade de alívio das tensões provenientes da contração de polimerização. Fator C = Área de Superfícies Aderidas Área de Superfícies Livres Levando em consideração o Fator C, o escoamento das resinas compostas é muito limitado em cavidades de classe I e V, sendo que possuem Fator C = 5, ou seja, cinco

paredes aderidas (vestibular, lingual, mesial, distal e pulpar) e apenas uma parede livre. (FEILZER et al 12., 1987). Em cavidades amplas (fig 11), podemos inserir mais de um incremento de maneira que estes não estejam unidos, o que permite a liberação das tensões de contração. Estes incrementos podem ser polimerizados simultaneamente o que diminui o tempo clínico sem comprometer a qualidade do procedimento restaurador. De acordo com o tempo de treinamento e o desenvolvimento da habilidade do profissional com esta técnica, mais incrementos podem ser acrescentado e polimerizados ao mesmo tempo. A cavidade vai sendo então preenchida seguindo os princípios da técnica estratificada, onde os primeiros incrementos devem reproduzir a cor da dentina, selecionando cores com opacidade mais elevada, e maior croma (A3, A3,5 e B4 nas cores dentina ou opaco ex.: Tetric Ceram A3,5 dentina). Para última camada devemos deixar um volume suficiente para reproduzir o esmalte, tendo uma espessura equivalente, ou seja, ao redor de 1,5mm, (fig 12), previamente a camada de esmalte que é obtida com uma resina de alta translucidez ou transparente, podemos acrescentar a caracterização com corantes (CONCEIÇÃO & PIRES 7, 2002). Na figura 13 vemos a camada de esmalte inserida, completando a restauração, a escultura pode ser complementada através da definição dos sulcos com auxílio de instrumentos como sonda exploradora, pincel ou espátulas específicas. O elemento 36 foi restaurado com a mesma técnica (fig. 14). O acabamento foi realizado após a verificação dos contatos oclusais, utilizando para o ajuste pontas de diamante com granulação fina e ou extra fina, em alta rotação sem refrigeração, mas com baixa aceleração e movimentos intermitentes, evitando dessa forma, o aquecimento e embotamento da ponta diamantada. O polimento é realizado com pontas siliconizadas seqüenciais (ex. Astropol IvoclarVivadent) como demonstrado nas figuras 15, 16 e 17. Na figura 18 temos o resultado final, onde obtemos uma restauração de aparência similar ao dente natural com praticidade e previsibilidade. Para o sucesso clínico a longo prazo, necessitamos de especial atenção a fotopolimerização, até recentemente acreditava-se que as resinas compostas contraiam em direção à luz e assim muitas técnicas clínicas como a polimerização através do esmalte e materiais como cunhas transparentes e matrizes reflexivas foram propostos baseados nesta

afirmação (LUTZ 16, 1986). Os resultados obtidos com estas técnicas ocorriam pela diminuição da intensidade de luz quando esta passava pelas cunhas e matrizes ou pelo esmalte. As resinas compostas não contraem em direção à luz, desde que se consiga o estabelecimento efetivo e adequado da união, elas se contraem em direção às paredes que estão aderidas à resina composta (VERSLUIS, et al 27, 1998). Na polimerização das resinas compostas existem dois momentos: a fase pré-gel, que se caracteriza por ser um estado menos viscoso, na qual a alteração de volume (contração) pode ser compensada pelo escoamento contínuo do material, e a fase pós-gel, o estado rígido do material em que não ocorre mais o escoamento. Estas fases são divididas pelo ponto G, ou seja, o ponto a partir do qual as resinas não sofrem mais deformação (VERSLUIS et al. 26, 1996; BARATIERI et al. 1., 1999). Então o nosso objetivo em modular a fotopolimerização é o de prolongar a fase pré-gel, protelando o ponto G, dando a resina maior tempo para aliviar o stress induzido pela contração, reduzindo as tensões na interface dente/restauração. Esta modulação pode ser obtida reduzindo-se o tempo de exposição e a intensidade de luz durante a fotopolimerização, sem, no entanto abrir de uma intensidade final mínima de 400 mw/cm2. A utilização de aparelhos com alta intensidade de luz limita o relaxamento da contração, por polimerizar a resina de uma maneira muito rápida, já uma polimerização mais lenta é menos prejudicial à interface adesiva, desde que não se prejudique o grau de conversão da resina e suas propriedades mecânicas (KORAN & KURSCHNER 15, 1998; SAKAGUCHI & BERGE 22, 1998; BURGESS et al. 3, 1999). Novos aparelhos e métodos de polimerização tem sido sugeridos, como exemplos aparelhos fotopolimerizadores com LED (Diodos de emissão de luz) que são pequenos, leves, sem fio e silenciosos, no entanto os trabalhos não apontam diferenças entre estes e os aparelhos convencionais com relação à polimerização das resinas compostas (JANDT et al. 14, 2000). Outros sistemas como o LASER e o PAC (Plasma Arc Curing) estão no mercado, sem oferecerem vantagens significativas sobre os métodos de polimerização com aparelhos convencionais (luz halógena). Situações mais complexas para restaurações com resina composta são as cavidades ocluso-proximais, onde um dos grandes desafios é a obtenção de um contato proximal correto, onde a convexidade gengivo-oclusal seja restabelecida. Freqüentemente os pontos

de contato obtidos são deficientes, incorrendo em uma grande abertura da ameia gengival ocasionada por preparo inadequado da cunha, e resultando em um contato em nível de crista marginal, o que proporciona uma restauração de resina composta fragilizada e suscetível a fratura nesta região. Além disso, a estética fica prejudica pela zona escura formada pela área da ameia na preenchida e funcionalmente propicia-se uma área de retenção de alimento e placa bacteriana. Assim sendo inúmeros dispositivos e técnicas têm sido disponibilizadas ao profissional na tentativa de superar estas dificuldades. No caso clinico da figura 19, a restauração de amálgama apresenta fraturas marginais e na região mésio-vestibular uma área escura, acinzentada por óxidos metálicos provenientes da degradação do amálgama e de uma provável recidiva de cárie. Na figura 20 e 21, temos a ilustração da necessidade de adequaremos a cunha a região proximal a ser restaurada. A remoção da porção superior da cunha como demonstrado na figura 20 (preparação da cunha) permite um contato da matriz com o dente vizinho e não com a cunha, o que ocasionaria defeito de contorno proximal. Na figura 22, temos a cavidade preparada e a matriz posicionada com a cunha. Note a opção por uma matriz metálica parcial, este dispositivo é mais seguro na restauração de dentes com cavidades onde houve a perda das cristas marginais, pois diminuem o risco de restaurarmos o dente com as cúspides sofrendo uma deflexão por apertamento da matriz metálica de envolvimento total, que associada a contração de polimerização da resina composta pode ocasionar sensibilidade pós operatória, com sintomas freqüentemente confundidos como contato prematuro. Podemos associar com estas matrizes os anéis de retenção, estes podem apresentar hastes curta ou longa, dependendo da marca comercial. Estes anéis possibilitam um ligeiro afastamento dos dentes e ainda auxiliam na conformação do contorno da matriz, principalmente em cavidades com maior abertura vestíbulo lingual. A matriz metálica apresenta vantagens sobre as matrizes transparentes, por facilitar a configuração anatômica do contorno proximal, pela maior facilidade de posicionamento, por permitir o brunimento que é um passo imprescindível na obtenção do contato e ainda gerar uma maior concentração de luz do aparelho polimerizador na caixa proximal. Nas figuras 23, 24 e 25, temos a seqüência de condicionamento ácido esmalte e dentina seguido da lavagem e secagem e aplicação de duas ou mais camadas do adesivo

monocomponente de 5ª geração (ex. Excite, da IvoclarVivadent). Segue-se a fotopolimerização do adesivo e aplicação de uma camada fina de resina fluída (Flow), conforme a figura 26. Sugerimos que na seqüência clinica seja preenchida primeiramente a caixa proximal pela sua maior complexidade, devido a profundidade que exige maior atenção no assentamento da resina composta na margem da parede gengival e com isso, também estabelecemos o ponto de contato proximal e obtemos ainda, a delimitação da crista marginal, bem como simplificamos a reconstrução da anatomia oclusal. Nessa região é aconselhável inserirmos uma resina com cores claras (B1, A1,ou Transparente) para permitirmos uma maior efetividade de polimerização nas regiões mais distante da fonte de luz (RUEGGEBERG et al. 20, 1993). Na obtenção do contato proximal podemos utilizar instrumentos auxiliares como Contatc-Pro, Belveldere, Fotoplus, entre outros, ou o uso da técnica de inserts pré polimerizados de resina composta ou cerâmica. A técnica com os inserts de cerâmica é efetiva, pois diminui a quantidade total de resina composta que irá se contrair e ainda melhora a obtenção do contato e diminui o desgaste (PIRES& PACHECO 18, 1998). Apesar de efetiva esta técnica é muito dispendiosa e de alto custo e por isso muito pouco popular (BARATIERI et al. 1, 1999). Como uma alternativa podemos utilizar pérolas prépolimerizadas de resina composta que devem ser inseridas na caixa proximal sobre um incremento de resina não polimerizado (Fig. 27). A pérola deve ser pressionada contra a matriz e o dente adjacente com um instrumento tipo condensador ou similar e durante a pressão é realizada a polimerização da porção previamente inserida (Fig. 28 e 29). Muitos profissionais preconizam que neste momento a matriz seja removida, no entanto quando utilizamos matrizes parciais não é uma exigência, pois estas permitem uma adequada visualização do dente a ser restaurado. A partir deste momento o procedimento restaurador passa a ser de uma cavidade oclusal, que pode ser realizada como descrito anteriormente, com a técnica de estratificação, considerando os fatores de configuração da cavidade e inserção e polimerização da resina composta. Na figura 30, observamos a cavidade preenchida com a configuração anatômica determinada e os sulcos caracterizados com o uso de corantes. Estes podem ser aplicados

com auxílio de cânulas metálicas finas, lima endodôntica ou ainda sonda exploradora. Neste caso foi utilizado o Tetric Color (IvoclarVivadent) na cor ocre, cabendo salientar que os corante são resinas fluídas e que por isso apresentam maior desgaste, para compensar este fato e ainda aumentar a naturalidade da técnica, devemos recobrir a restauração com uma camada de resina transparente. Nas cavidades com envolvimento proximal os discos de acabamento e polimento podem ser usados com eficiência na remoção de excessos e polimento do contorno, bem como o bisturi e tiras de lixa (Fig. 31). Nas figuras 32 e 33 observamos a restauração concluída, tendo sido realizados os procedimentos de acabamento e polimento já descritos. A indicação clínica do caso, associada ao bom senso na seleção dos materiais e um controle técnico por parte do profissional de fatores como a inserção das resinas, da polimerização, do controle da contração, do acabamento e polimento são determinantes para a obtenção de restaurações estética previsíveis com praticidade e que atinjam a longevidade esperada e conseqüentemente o sucesso clínico. Legendas das figuras: Figura 1-Caso inicial:oclusal dos dentes 36 e 37 com restaurações deficientes de amálgama. Figura 2-Dentes 36 e 37: remoção das restaurações deficientes, profilaxia e isolamento absoluto. Figura 3-Aplicação do ácido fosfórico nas margens de esmalte. Figura 4-Na seqüência da aplicação do condicionador ácido na dentina. Figura 5-Remoção do excesso de umidade da dentina com bolinhas de algodão. Figura 6-Aspecto brilhante da dentina úmida após a secagem. Figura 7-Aplicação cuidadosa de duas ou mais camadas do adesivo. Figura 8-Aspecto brilhante da dentina após a remoção cuidadosa do excesso de solvente do adesivo por suaves jatos de ar ou com o próprio pincel aplicador. Figura 9-Aplicação de uma fina camada de resina tipo Flow no dente 37. Figura 10-Resina Flow aplicada no dente 36. Figura 11-Inserção da primeira camada de resina composta em pequenos incrementos, com alta saturação (dentina A 3,5), de modo que não estejam unidos, podendo ser polimerizados simultaneamente.

Figura 12-Inserção da segunda camada de resina nas cores A3 ou A2, conforme o caso, e delimitando as cúspides. Figura 13-Aplicação da última camada de esmalte com uma resina de alta translucidez, como T (transparente) e complementando a anatomia oclusal. Figura 14-Complementado a cavidade do dente 36 da mesma forma. Figura 15-Após ajuste oclusal, inicia-se o procedimento de acabamento/polimento, na seqüência ponta cinza do sistema Astropol. Figura 16-Ponta siliconizada verde do sistema Astropol. Figura 17-Polimento com a ponta rosa do sistema Astropol. Figura 18- Aspecto final das restaurações. Figura 19- Caso inicial: presença de restauração de amálgama deficiente no dente 46 e com aspecto estético insatisfatório na região mésio-vestibular. Figura 20-Preparação de cunha de madeira com auxílio de um bisturi. Figura 21- Cunha de madeira preparada. Figura 22-Cavidade concluída, matriz metálica parcial posicionada com a cunha. Figura 23- Aplicação do ácido fosfórico inicialmente nas margens de esmalte. Figura 24- Na seqüência da aplicação do condicionador ácido na dentina. Figura 25- Após a remoção do ácido e secagem cuidadosa da dentina, aplicamos duas ou mais camadas do adesivo. Figura 26- Aplicação de uma fina camada de resina tipo Flow na cavidade. Figura 27-Inserção na caixa proximal da primeira camada de resina, preferencialmente cores claras ou transparente e a utilização de uma pérola de resina prépolimerizada. Figura 28-Com um instrumento tipo condensador ou similar pressiona-se a pérola prépolimerizada sobre a primeira camada de resina e contra a matriz metálica. Neste momento procede-se a fotopolimerização. Figura 29-Nova camada de resina é inserida e fotopolimerizada, até o atingir a crista marginal. Figura 30-Cavidade preenchida com a configuração anatômica determinada e os sulcos caracterizados com corante cor ocre (Tetric Color)

Figura 31-Aspecto da restauração após o uso de discos de lixa para melhorar o contorno proximal. Figura 32-Restauração finalizada após os ajustes oclusais e polimento final. Figura 33-Aspecto final da restauração concluída por meio da técnica de estratificação natural. Referências Bibliográficas 1-BARATIERI, L. N. et al. Restaurações adesivas diretas com resina composta em dentes posteriores. Odontologia Integrada, Rio de Janeiro: Pedro Primeiro, 1999. 2-BERTOLOTTI, R. L. Total etch: the rational dentin bonding protocol. J Esthet Dent, v. 3, p. 1-5, 1991. 3-BURGESS, J. O. et al. An evaluation of four light curing units comparing soft and hard curing. Pract Periodont Aesthet Dent, v. 11, p. 125-132, 1999. 4-CARVALHO, R.M.; PEREIRA, J.C.; YOSHIYAMA, M.; PASHLEY, D.H. A review of polymerization contraction: the influence of stress development versus stress relief. Oper.Dent., v. 21, p. 17-24, 1996. 5-CHOI, K.K.; CONDON, J.R.; FERRACANE, J.L. The effects of adhesive thickness on polymerization contraction stress of composite. J. Dent. Res., v. 79, n. 3, p. 812-817, March, 2000. 6-CONCEIÇÃO, EN.; PIRES, LAG.; PACHECO, JFM. Avaliação clínica do uso do ácido fosfórico do condicionamento de esmalte e dentina. Rev Associação Brasileira Odontologia, v.4, n.2,p.99-102, 1996. 7-CONCEIÇÃO EN., PIRES LAG. Restaurações diretas com resinas compostas. Rev.APCD v.56,n.2,mar/abr. 2002 8-DAVIDSON, C.L.; DE GEE, A.J.; FEILZER, A. The competition between the composite-dentin bond strength and polymerization contraction stress. J.Dent.Res., v.63,n. 12, p. 1396-1399, Dec., 1984. 9-DAVIDSON, C. L.; FEILZER, A. Polymerization shrinkage and polymerization shrinkage stress in polymer-based restoratives. J Dent, v. 25, p. 435-440, 1997. 10-DAVIDSON, C.L.; DE GEE, A.J. Relaxation of polymerization contraction stresses by flow in dental composites. J.Dent.Res., v. 63, n. 2, p. 146-148, Feb., 1984. 11-DE GOES MF, Materiais e técnicas restauradoras. Como escolher e aplicar materiais

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