UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA CAROLLINE FREIRE MOREIRA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA CAROLLINE FREIRE MOREIRA ESTUDO SOBRE A EFICÁCIA DA VISITA DOMICILIAR ASSOCIADA AO PROGRAMA DE EDUCAÇÃO AMBIENTAL PARA PACIENTES ASMÁTICOS JOVENS, VERIFICADA ATRAVÉS DO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Cascavel - PR 2004

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA CAROLLINE FREIRE MOREIRA ESTUDO SOBRE A EFICÁCIA DA VISITA DOMICILIAR ASSOCIADA AO PROGRAMA DE EDUCAÇÃO AMBIENTAL PARA PACIENTES ASMÁTICOS JOVENS, VERIFICADA ATRAVÉS DO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientadora: Prof a. Juliana Hering Genske Cascavel - PR 2004

TERMO DE APROVAÇÃO CAROLLINE FREIRE MOREIRA ESTUDO SOBRE A EFICÁCIA DA VISITA DOMICILIAR ASSOCIADA AO PROGRAMA DE EDUCAÇÃO AMBIENTAL PARA PACIENTES ASMÁTICOS JOVENS, VERIFICADA ATRAVÉS DO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Profª. Josiane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso BANCA EXAMINADORA... Orientadora: Prof a. Juliana Hering Genske Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Prof a. Keila Okuda Tavares Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Fisioterapeuta Damaris F. Buosi Creffito 7581-F Cascavel, 11 novembro de 2004

Dedico este trabalho primeiramente à Deus, aos meus pais, e a minha avó Lygia, pelo apoio, compreensão, confiança, carinho e especialmente pela oportunidade que me deram de estudar, tornando realidade aquilo que sempre sonhei.

AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por permitir que um sonho maravilhoso se torne realidade, também agradeço pelo fato de ter saúde, de ter uma família iluminada que compreende minhas angústias e felicidades. Agradeço a Deus por tornar as coisas fáceis, quando mais pareciam difíceis. E, por fim, agradeço, por colocar em meu caminho pessoas queridas que dão apoio em todos os momentos da minha vida. Ao meu pai Edson, à minha mãe Aliete e ao meu irmão Rodrigo que sempre acreditaram em mim, me apoiaram nas mais difíceis decisões, mesmo que para isso fosse necessário viver com saudade. A eles agradeço a força que me deram para vencer mais uma etapa da minha vida. A minha avó Lygia, pela confiança e pelo incentivo. Sei que se não fosse ela, este sonho apenas seria um sonho. A minha orientadora Juliana pelo apoio, que mesmo com outras preocupações, aceitou me ajudar, e me conduziu ao término desse trabalho, com dedicação, carinho e paciência. A minha amiga e professora Keila, em especial, quero agradecer não somente pelas dicas, pelo embasamento teórico, pela paciência, pelo apoio, mas também quero agradecê-la pela amizade que foi construída ao longo de dois anos, a qual nunca será esquecida. Ao amigo e professor Carlos que também ajudou neste trabalho com toda a dedicação e conhecimentos que possui, além do carinho especial o qual nunca esquecerei. Agradeço também ao Doutor José Luiz C. Machado e a Doutora Damaris F. Buosi pela ajuda e confiança em encaminhar os pacientes, e pelo fato de ceder suas respectivas clínicas para que o estudo pudesse ser concretizado. As minhas amigas, em especial as que se fizeram presentes quando mais precisei: Jú, Grá, Helô e Morena. Jú agradeço por você me dar apoio em todos momentos de minha vida, sejam eles felizes ou tristes. Sei que encontrei uma amizade verdadeira que permanecerá para o resto de nossas vidas, mesmo se estivermos muito longe uma da outra. A todos aqueles que contribuíram de forma direta ou indireta à realização deste trabalho, de maneira particular expresso minha gratidão.

Em tempos de dificuldades, você pode sentir que os seus problemas parecem que nunca encontrarão fim. Mas isso absolutamente não é verdade. Toda montanha tem um topo. Todo problema tem uma duração limitada. A questão é: quem é que vai desistir primeiro, você ou o problema? Robert Schüller

RESUMO Os Programas de Educação Ambiental para pacientes asmáticos auxiliam no controle da doença e tentam melhorar a qualidade de vida dos asmáticos, sendo que uma das abordagens proposta neste estudo é a Visita Domiciliar, como forma de acompanhamento específico e complementação do tratamento por fisioterapeutas e pelos profissionais da área da saúde. O objetivo principal do estudo é comprovar a eficácia do Programa de Educação Ambiental na Asma associado a Visitas Domiciliares através da comparação dos resultados obtidos no Teste de Caminhada de Seis Minutos e no Questionário de Qualidade de Vida. A amostra foi composta por 8 indivíduos, com idade entre 6 e 14 anos, de ambos os sexos, que inicialmente foram avaliados através do Teste de Caminhada de Seis Minutos e do Questionário de Qualidade de Vida. A amostra foi dividida em dois grupos conforme encaminhamento do pneumologista Dr. José Luiz C. Machado (CRM 5844). O grupo I recebeu apenas tratamento clínico e palestras educativas. O grupo II recebeu as mesmas intervenções do grupo I, além das Visitas Domiciliares quinzenais, por um período de 2 meses, perfazendo 4 visitas. Após a intervenção os grupos foram reavaliados e os resultados analisados. Foram encontrados valores estatisticamente significativos (p<0,05) para as variáveis da distância percorrida em 6 minutos e para o questionário de qualidade de vida somente para o grupo II. Conclui-se que a Educação Ambiental associada a Visitas Domiciliares melhora significativamente a qualidade de vida, bem como a capacidade submáxima funcional dos indivíduos asmáticos. Palavras-chave: Asma; Programa de Educação Ambiental; Visitas Domiciliares.

ABSTRACT The Programs of Ambient Education for asthmatic patients assist in the control of the illness and try to improve the quality of life of the asthmatic ones, being that one of the boardings proposal in this study is the Domiciliary Visit, as form of specific accompaniment and complementation of the treatment for the professionals of the area of the health. The main objective of the study is to prove the effectiveness of the Program of Ambient Education in the associated Asthma the Visits Domiciliary through the comparison of the results gotten in the Walked Test of of Six Minutes and in the Questionnaire of Quality of Life. The sample was composed for 8 individuals, with age between 6 and 14 years, of both the sexos, that had been initially evaluated through the Walked Test of of Six Minutes and the Questionnaire of Quality of Life. The sample was divided in two groups in agreement guiding of the Dr. Jose Luiz C. Machado (CRM 5844). Group I received only treatment and educative lectures clinical. Group II received the same interventions from group I, beyond the biweekly Domiciliary Visits, for a period of 2 months, perfazendo 4 visits. After the intervention the groups had been reevaluated and the analyzed results. Statisticaly significant values (p<0,05) for the 0 variable of the distance covered in 6 minutes and for the questionnaire of quality of life only for group II had been found. One concludes that the Ambient Education associate the Visits Domiciliary improves the quality of life significantly, as well as the functional capacity submax. Key -Words: Asthma; Program of Ambient Education; Domiciliary Visits.

SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... 11 LISTA DE GRÁFICOS... 12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... 13 1 INTRODUÇÃO... 14 1.1 Justificativa... 20 1.2 Objetivos... 20 2 SISTEMA RESPIRATÓRIO... 22 2.1 Anatomia do Sistema Respiratório... 22 2.1.1 Vias Aéreas... 22 2.1.1.1 Porção Condutora... 23 2.1.1.2 Porção Respiratória... 29 2.1.2 Cavidade Torácica... 32 2.1.2.1 Tórax... 32 2.1.2.2 Pleuras... 33 2.1.2.3 Pulmões... 35 2.2 Fisiologia Respiratória... 38 2.2.1 Mecânica Ventilatória... 38 2.2.1.1 Músculos Respiratórios... 38 2.2.1.2 Ventilação... 41 2.2.1.3 Propriedade Elástica do Sistema Respiratório... 41 2.2.1.4 Propriedades Resistivas do Sistema Respiratório... 43 3 ASMA BRÔNQUICA... 47 3.1 Definição... 47 3.2 Epidemiologia... 47 3.3 Fisiopatologia... 49 3.3.1 Hiper-reatividade Brônquica... 49 3.3.2 Inflamação das Vias Aéreas na Asma... 50 3.3.2.1 Papel da Imunoglobulina E... 52 3.3.2.2 Fase Imediata e Tardia da Reação Asmática... 53 3.3.2.3 Papel dos Eosinófilos... 54 3.3.2.4 Remodelamento Brônquico... 55 3.3.2.5 Anatomia Patológica... 55 3.4 Quadro Clínico... 56 3.5 Classificação... 58 3.6 Diagnóstico... 60 3.6.1 Diagnóstico Clínico... 61 3.6.2 Diagnóstico dos Fatores Desencadeantes... 62 3.6.3 Diagnóstico da Atopia... 63 3.6.4 Diagnóstico da Infecção... 64

10 3.6.5 Diagnóstico da Obstrução... 64

3.6.6 Diagnóstico Diferencial... 66 3.6.6.1 Diagnóstico Diferencial em Adultos... 66 3.6.6.2 Diagnóstico Diferencial em Crianças... 66 3.7 Tratamento... 67 3.7.1 Tratamento Medicamentoso... 68 3.7.2 Imunoterapia... 70 3.7.3 Fisioterapia... 71 4 EDUCAÇÃO EM ASMA... 73 5 QUALIDADE DE VIDA... 76 6 METODOLOGIA... 78 7 RESULTADOS... 81 8 DISCUSSÃO... 87 9 CONCLUSÃO... 92 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 93 ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO... 97 ANEXO B - QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA (AQ20)... 101 ANEXO C APROVAÇÃO DE PROPOSTA DE PROJETO DE PESQUISA... 103 APÊNDICE A FOLHETO EDUCATIVO PARA ASMA... 105 APÊNDICE B TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS... 110 APÊNCICE C TABELA DEMONSTRATIVA DOS VALORES OBTIDOS NO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS... 112

LISTA DE FIGURAS Figura 1: Estrutura Anatômica da Porção Condutora... 25 Figura 2: Estrutura Anatômica da Laringe... 26 Figura 3: Estrutura Anatômica da Laringe, Traquéia e Brônquios... 28 Figura 4: Estrutura Anatômica dos Alvéolos... 31 Figura 5: Esquema das Intercomunicações da Porção Respiratória... 32 Figura 6: Estrutura Anatômica dos Pulmões... 38 Figura 7: Movimento Diafragmático na Inspiração e na Expiração... 40

LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Comparação entre a distância percorrida em 6 min (DP6) para os grupos I e II PRÉ e PÓS intervenção... 81 Gráfico 2: Variação média da Freqüência Cardíaca (FC) para o grupo I - PRÉ e PÓS intervenção no teste caminhada... 82 Gráfico 3: Variação média da Freqüência Cardíaca (FC) para o grupo II PRÉ e PÓS intervenção no teste de caminhada... 82 Gráfico 4: Variação média do valor de saturação de oxigênio (SpO 2 ) durante o teste de caminhada (TC6) para o grupo I PRÉ e PÓS 83 intervenção... Gráfico 5: Variação média do valor de saturação de oxigênio (SpO 2 ) durante o teste de caminhada para o grupo II PRÉ e PÓS intervenção... 84 Gráfico 6: Variação média do valor de freqüência respiratória (FR) durante o TC6 para o grupo I - PRÉ e PÓS intervenção... 84 Gráfico 7: Variação média do valor de freqüência respiratória (FR) durante o teste de caminhada para o grupo II PRÉ e PÓS intervenção... 85 Gráfico 8: Valor médio do score do questionário de qualidade de vida (AQ20) para os grupos I e II PRÉ e PÓS intervenção... 86 Gráfico 9: Correlação entre a média de Freqüência Cardíaca (FC) e Saturação de Oxigênio (SpO 2 )do grupo II PÓS intervenção... 86

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACS Agentes comunitários de saúde; AVD Atividade de vida diária; BPM Batimentos por minuto; CPM Ciclos por minuto; CVF Capacidade Vital Forçada; DP6 Distância percorrida em seis minutos; FC Freqüência cardíaca; FR Freqüência respiratória; IgE Imunoglobulina E; IgG Imunoglobulina G; IL Interleucina; mmhg Milímetros de mercúrio; PA Pressão arterial; PFE Pico de Fluxo Expiratório; PROESF Projeto de expansão e consolidação da saúde da família; PSF Programa de saúde da família; RAST Radioallergosorbent test; SpO 2 Saturação periférica de oxigênio; SUS Sistema único de saúde; TC6 Teste de caminhada de seis minutos; UBS Unidade básica de saúde; VEF 1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo;

1 INTRODUÇÃO A asma é uma patologia complexa e um importante problema de saúde pública, com características peculiares a cada faixa etária e variados padrões de expressão clínica. Na infância, a maior incidência da doença ocorre abaixo dos cinco anos de idade, havendo diminuição progressiva no número de casos novos com o aumento da idade (NASPITZ, 2003). Hetzel e Silva (1998) apud Nhlbi e Who (1995) definem a asma como: Doença inflamatória crônica das vias aéreas na qual muitas células participam, em particular mastócitos, eosinófilos e linfócitos T, e também mediadores químicos por elas produzidos. Em indivíduos suscetíveis, esta inflamação leva a um aumento da reatividade das vias aéreas a uma variedade de estímulos, podendo causar episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, opressão no peito ou tosse. A obstrução das vias aéreas pode ser parcialmente reversível, espontaneamente ou como resultado do tratamento (pág. 19). A hiper-responsividade caracteriza-se por uma resposta exagerada de contração das vias aéreas a diversos estímulos de natureza física, farmacológica e química. Atualmente, sabe-se que o processo inflamatório na asma ocorre em resposta à inalação de um antígeno, sendo que este é reconhecido por macrófagos, que permitem o reconhecimento secundário por linfócitos auxiliares (Th 2 ) e mastócitos, os quais diferenciam-se e produzem diversas citoquinas, incluindo as interleucinas e o fator estimulador do crescimento de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-GSF). Com isso, acontece a diferenciação dos linfócitos B para a produção de IgE e para que os linfócitos Th 2 mantenham a capacidade aumentada para secretar citoquinas, tornando assim o ciclo inflamatório vicioso (BETHLEM, 2000; SILVA, 2001). Histologicamente, as alterações mais características e significativas que os mediadores inflamatórios causam são: infiltrado de células inflamatórias na lâmina própria, epitélio e lúmen das vias aéreas; descolamento do epitélio; espessamento da camada reticular

16 da membrana basal; hiperplasia das glândulas mucosas com aumento de secreção brônquica; aumento da permeabilidade capilar com formação de edema; hiperplasia e contração da musculatura lisa. Todos estes eventos levam ao início de uma crise asmática, com manifestação dos sinais e sintomas característicos da patologia (DOLHNIKOFF et al, 2000). A inflamação crônica nas vias aéreas, característica da patologia, pode ocasionar alterações estruturais persistentes nas vias aéreas que é conhecido como processo de remodelamento brônquico. Este processo resulta em um componente de irreversibilidade da limitação ao fluxo aéreo e acontece por aumento da espessura das paredes brônquicas devido à descamação epitelial, espessamento da membrana basal, edema da submucosa, infiltrado linfomononuclear e de eosinófilos, hipertrofia da musculatura lisa, e grande quantidade de secreção na luz brônquica (DOLHNIKOFF et al, 2000; TARANTINO, 2002). Dentre os fatores de risco e predisponentes da asma, encontra-se um muito importante, a atopia, que é responsável pela indução da síntese de IgE através da interação entre características genéticas e exposição ambiental, ocasionando reações alérgicas e sustentação do quadro inflamatório. Quando indivíduos atópicos entram em contato com agentes alérgicos ocorre o desencadeamento de uma resposta imune alérgica (NASPITZ, 2003; SARINHO, s.d). Os alérgenos inalantes têm propriedades físicas que facilitam a rápida penetração nas superfícies mucosas, permitindo sua passagem através da membrana basal epitelial, subseqüente transporte para os linfonodos regionais, e o desencadeamento da resposta imune alérgica. Na asma há o predomínio dessa interação com alérgenos intradomiciliares, dentre os quais se encontram a poeira doméstica, os ácaros, pêlos de animais, penas, fungos e insetos. Porém a crise asmática pode ser desencadeada também por agentes irritantes como: fumaça de cigarros e semelhantes, poluição ou cheiros fortes; bem como, através de outros fatores, como: infecções respiratórias, exercício físico demasiado e prolongado, certos medicamentos

17 e alterações emocionais (NASPITZ, 2003). Fritscher, Solé e Rosário, Coord, 2002, no III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, afirmam que a asma, atualmente, é classificada quanto à sua gravidade, podendo ser denominada: intermitente, persistente leve, moderada e grave. Sendo que dentre os parâmetros para essa classificação encontram-se a análise da freqüência e intensidade dos sintomas, a tolerância aos exercícios, a medicação necessária para estabilização dos sintomas, o número de hospitalizações por asma e visitas ao médico, como também o número anual de uso de corticosteróide sistêmico e necessidade de ventilação mecânica. Na asma intermitente os sintomas ocorrem uma vez ou menos por semana, as crises são leves e ocasionais, controladas com broncodilatadores apenas. As crises de asma persistente leve são infreqüentes, sendo que algumas requerem uso de corticóide oral, e, geralmente acontecem mais ou uma vez por semana, porém menos que uma vez ao dia. Na persistente moderada os sintomas são diários, mas não contínuos e há a necessidade do uso de corticóides sistêmicos ou internação. E na asma persistente grave os sintomas são contínuos e diários, que levam a uma grande limitação nas AVD (atividades de vida diária) e causam risco de vida ao portador (FRITSHCER, SOLÉ e ROSÁRIO, Coord., 2002). O diagnóstico da asma baseia-se em exames clínicos, funcionais e na avaliação da atopia. Dentre o diagnóstico clínico encontra-se como indicativo de asma os seguintes sintomas: dispnéia, sibilância, tosse crônica e desconforto torácico (que geralmente ocorrem à noite ou nas primeiras horas da manhã). Sendo que esses sintomas são episódicos e melhoram espontaneamente ou com o uso de medicação. Sabe-se que o diagnóstico funcional da asma é realizado através da espirometria, do Pico de Fluxo Expiratório ou através de teste de broncoprovocação; este teste consiste na quantificação da resposta a um broncodilatador, aplicado em dose padronizada, onde a finalidade é constatar a existência de contração brônquica, através da concentração crescente de fármaco e espirometrias seriadas. A avaliação

18 da atopia se faz através de uma minuciosa anamnese para identificação de prováveis alérgenos, de testes cutâneos e de exames laboratoriais que determinam a quantidade de IgE sérica presente (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000; SILVA, 2001). Segundo Hetzel e Silva (1998), a asma é uma patologia que altera a capacidade funcional do pulmão levando o indivíduo a apresentar um comprometimento do sistema respiratório, fato este que, influencia na qualidade de vida, interferindo nas AVD e causando limitação das atividades físicas. Por isso, é indicado um tratamento rigoroso que tem como objetivos: - promover o controle dos sintomas; - proporcionar diminuição do número de crises e de visitas ao pronto-socorro; - prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo; - promover normalidade nas atividades dos pacientes; - melhorar a função pulmonar ou mantê-la o mais próximo do normal possível; - proporcionar a redução da necessidade do uso de broncodilatadores de alívio; - promover maior sobrevida e prevenir a morte. O tratamento para a asma é realizado principalmente através de três recursos, os medicamentos, a prevenção e a Fisioterapia. Os medicamentos indicados são divididos em duas categorias dependendo do objetivo de utilização: fármacos para alívio dos sintomas agudos (broncodilatadores â 2 - agonistas de curta duração, brometo de ipratrópio e aminofilina); e fármacos para prevenir os sintomas, os chamados de manutenção, que são utililizados de maneira contínua devido a cronicidade da patologia (corticosteróides inalatórios e sistêmicos, cromonas, antagonistas dos leucotrienos, broncodilatadores â 2 - agonistas de longa duração e teofilina de liberação lenta) (BETHLEM, 2000; FRITSHCER, SOLÉ e ROSÁRIO, Coord., 2002; SILVA, 2001). A prevenção das crises de asma é de suma importância para o controle da patologia e

19 para melhorar a qualidade de vida dos asmáticos. Esta é realizada através de Programas de Educação em Asma que visam proporcionar um maior entendimento e conhecimento aos pacientes e seus familiares, sobre questões de higiene e organização domiciliar, bem como sobre a patologia. Esta educação é realizada por fisioterapeutas ou por outros profissionais da área da saúde, que são capacitados para acompanhar e orientar os pacientes asmáticos e seus familiares. A Fisioterapia contribui para a diminuição da intensidade e freqüência das crises asmáticas através de técnicas que atuam em diversos pontos importantes, como: na eliminação de secreções pulmonares através de manobras de higiene brônquica; na reeducação respiratória, pois o asmático respira de modo inadequado, o que favorece para o agravamento das crises; na desinsuflação pulmonar, porque, na realidade, a falta de ar é o ar que não é renovado e permanece nos pulmões devido ao estreitamento brônquico; na correção postural, pois uma respiração incorreta pode ocasionar desvios posturais e deformidades do tórax; além de orientações para melhorar o autocontrole durante as crises (ROZOV, 1999). Atualmente existem diversos recursos que evidenciam a evolução do tratamento de pacientes asmáticos, entre os quais pode-se encontrar o Teste de Caminhada de Seis Minutos, a Escala de Borg e o Questionário de Qualidade de Vida. O Teste de Caminhada de Seis Minutos foi criado com o intuito de avaliar a capacidade pulmonar através da repercussão de uma caminhada de máximo esforço, durante seis minutos, em uma pista previamente demarcada evidenciando a metragem percorrida. Com a aplicação da Escala de Borg pode-se avaliar a dispnéia através de uma escala visual graduada de 0 a 10, sendo que 0 representa sem dispnéia e 10 dispnéia máxima. O Questionário de Qualidade de Vida é composto por questões que avaliam a qualidade de vida do indivíduo através de perguntas sobre suas atividades diárias e funcionalidade. Segundo Fiterman (2002), anualmente ocorrem cerca de 350.000 internações por

20 asma no Brasil, fato este que compõe a quarta causa de hospitalização pelo SUS (2,3% do total) e a terceira causa entre crianças e adultos jovens. Há registro de aumento desse número de internações entre 1993 e 1999 e indícios de que a prevalência da asma esteja aumentando em todo o mundo, inclusive no Brasil. Em 1996, os custos do SUS com internação por asma foram de 76 milhões de reais. Os custo diretos com o tratamento da asma são calculados pelos gastos com medicamentos e aparelhos, consultas médicas e hospitalizações. Os custos indiretos envolvem absenteísmo à escola e ao trabalho, tanto do paciente como do seu acompanhante, além de perda de produtividade, aposentadoria precoce e morte. Um estudo multicêntrico (International Study for Asthma and Allergies in Childhood ISAAC) realizado em 56 países mostrou que o Brasil é o oitavo país que mais apresenta casos de asma. A mortalidade por asma ainda é baixa, porém apresenta uma magnitude crescente em diversos países e regiões. Nos países em processo de desenvolvimento, a mortalidade por asma vem aumentando nos últimos dez anos, correspondendo a 5-10% das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos domiciliares (FITERMAN, 2002). O objetivo principal da abordagem da asma deve ser o controle da evolução da doença e a prevenção dos sintomas e dos episódios agudos, condições essas que, por sua vez, fazem parte dos programas educacionais elaborados para a asma (BETTENCOURT et al, 2002). Sabe-se que o Programa de Educação Ambiental para Pacientes Asmáticos que está incluído dentro da área de atuação do PSF (Programa de Saúde da Família) e do PROESF (Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família), tem como objetivo conscientizar o asmático e seus familiares sobre a forma de atuação da patologia, os fatores que desencadeiam uma crise, como evitar ou eliminar os agentes desencadeantes, como e quando utilizar medicamentos de alívio e/ou nebulização, e quando procurar o auxílio de um médico

21 ou do pronto-socorro. Portanto, a idéia básica dos Programas de Educação para Pacientes Asmáticos é a prevenção, de forma a reduzir os gastos públicos com a patologia, bem como proporcionar uma maior conscientização dos indivíduos acerca da patologia, com conseqüente melhora na qualidade de vida. 1.1 Justificativa O estudo sobre o efeito das Visitas Domiciliares associadas ao Programa de Educação Ambiental para Pacientes Asmáticos justifica-se, na tentativa de propor uma nova forma de abordagem para o tratamento da asma pelos fisioterapeutas e profissionais da área de saúde, contribuindo para se efetivar o processo de complementação do tratamento da asma com informações básicas sobre cuidados pessoais e com o desenvolvimento contínuo de processos educativos, visando que pacientes asmáticos possam ter um maior controle sobre sua saúde e, em conseqüência, obtenham uma melhor qualidade de vida. 1.2 Objetivos Esse estudo tem com objetivo principal comprovar a eficácia do Programa de Educação Ambiental na Asma associado a Visitas Domiciliares através da comparação dos resultados obtidos no Teste de Caminhada de Seis Minutos e no Questionário de Qualidade de

22 Vida, sendo que, os objetivos abaixo também fazem parte do enfoque da pesquisa: - proporcionar conhecimento ao paciente quanto a sua patologia e fatores desencadeantes; - conscientizar o paciente e familiares quanto à importância da manutenção de uma adequada higiene ambiental; - melhorar a função pulmonar dos pacientes asmáticos; - promover a melhora da qualidade de vida do paciente.

2 SISTEMA RESPIRATÓRIO 2.1 Anatomia do Sistema Respiratório 2.1.1 Vias Aéreas Os atuais conceitos de anatomia do trato respiratório foram desenvolvidos progressivamente, em função da radiologia, conforme se tornavam fatores indispensáveis ao conhecimento das patologias pulmonares e de suas respectivas características radiológicas (TARANTINO, 2002). Sabe-se que, para ocorrer o intercâmbio gasoso representativo das trocas gasosas, é necessário primeiramente que o ar seja conduzido até a intimidade dos pulmões. Assim, podese distinguir duas porções no trato respiratório, uma condutora e uma respiratória (BETHLEM, 2000). A porção condutora é composta pelas cavidades nasais, faringe, laringe, traquéia, brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais. A função da porção condutora não se restringe apenas à condução do ar até os pulmões. É também nesse local que ocorrem o aquecimento, a umidificação do ar e o mecanismo de batimento ciliar, que protegem o trato respiratório de infecções respiratórias. A porção respiratória compreende os bronquíolos respiratórios, os ductos alveolares e os sacos alveolares, sendo que esta é a parte responsável pela troca gasosa propriamente dita (BETHLEM, 2000). Segundo Tarantino (2002), existe ainda outra classificação para as vias respiratórias,

24 onde a estrutura anatômica presente constitui o meio de classificação. A via respiratória extralobular ou pré-lobular é assim classificada devido à presença de cartilagem em suas paredes, e compreende os brônquios fonte, os lobares, os segmentares, subsegmentares e os interlobulares. As vias respiratórias intralobulares ou pré-acinares são de menor calibre e caracteriza-se pela presença de músculos em sua parede, com ausência de cartilagem. Os brônquios lobulares e os bronquíolos terminais compõem essa via. Por fim, as vias intraacinares ou acinares compreendem os locais em que as trocas gasosas ocorrem, e são compostas pelos bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos. 2.1.1.1 Porção Condutora Nariz O nariz compreende a parte superior da via aérea e é a estrutura anatômica que contém o órgão periférico do olfato, conforme mostrado na figura 1. É composto por duas paredes laterais que se projetam na face, e logo abaixo dessas paredes, encontram-se dois orifícios, que são as narinas, separadas uma da outra na linha média pelo septo cartilaginoso, composto principalmente pela lâmina perpendicular do osso etmóide, vômer e a cartilagem do septo nasal. Cada narina pode ser dividida em uma região olfatória e uma respiratória (DANGELO e FATTTINI, 2001; MOORE, 1994). Cavidades Nasais A cavidade nasal inicia-se nas narinas, abre-se no nariz interno e prolonga-se posteriormente até as coanas, conforme ilustrado na figura 1. Esse segmento é separado centralmente pelo septo nasal e, nas duas porções laterais, contém certas reentrâncias e saliências denominadas, respectivamente, conchas nasais e meatos nasais. Todas essas estruturas são compostas por tecido ósseo e cartilagem, sendo revestidas por uma extensa

25 camada de mucosa, ricamente vascularizada. Em toda a cavidade nasal, a mucosa produz constantemente um muco que é capaz de envolver as partículas sólidas finas, não filtradas até então, proporcionando assim uma filtragem mais rigorosa, além de umidificar e aquecer o ar inspirado (COSTA, 2002). Na parte superior da cavidade nasal existem terminações nervosas responsáveis pelo olfato, as quais terão sua função prejudicada sempre que houver congestão nasal. Nas paredes laterais estão situados pequenos orifícios que as comunicam com os seios paranasais, que, por sua vez, também são revestidos por uma fina mucosa (COSTA, 2002). Seios Paranasais Nas cavidades nasais abrem-se espaços aéreos contidos nos ossos frontal, maxilar, etmóide e esfenóide. Tais espaços são denominados seios paranasais, que são mostrados na figura 1, e possuem uma mucosa mais delgada que a da cavidade nasal, sendo que a maior parte do epitélio é cilíndrico simples ciliado com glândulas produtoras de muco menores. O muco secretado pelas glândulas da mucosa dos seios paranasais segue para a cavidade nasal através de aberturas ou óstios em sua parede lateral, e auxiliam no aquecimento e umedecimento do ar inspirado (BETHLEM, 2000; MOORE, 1994). Coanas As coanas são pequenas aberturas posteriores à cavidade nasal, ilustradas na figura 1, e tem com função direcionar para a laringe o fluxo aéreo inspirado e auxiliar como válvula de retenção desse fluxo no momento em que ocorre passagem de alimento da boca para a faringe. Além disso, durante o vômito as coanas tendem a fechar-se, evitando assim o refluxo gástrico na cavidade nasal. Nas imediações das coanas, encontra-se um tipo de tecido esponjoso sensível a inflamações constantes, levando à formação de pólipos nasais e da carne esponjosa. Nessa região localizam-se as glândulas adenóides, freqüentemente hipertrofiadas em crianças, com presença de aderências ou quistos (COSTA, 2002).

26 Fig1: Estrutura Anatômica da Porção Condutora (nariz, cavidade nasal, seios paranasais e coanas). Fonte: www.feridologo.com.br Faringe A faringe é uma continuação do tubo digestivo, a partir da cavidade da boca. É um tubo fibromuscular afunilado que faz parte dos sistemas digestivo e respiratório, sendo passagem do bolo alimentar na digestão e do ar na respiração. Em sua parte superior, a faringe recebe as aberturas posteriores das cavidades do nariz, denominadas coanas (BETHLEM, 2000). Ela é dividida em três partes: nasofaringe, orofaringe e laringofaringe. A nasofaringe está compreendida entre as cavidades nasais e a porção superior do palato mole. A orofaringe compreende-se entre o palato mole e a borda superior da epiglote e a laringofaringe encontrase entre a borda superior da epiglote e a borda caudal da cartilagem cricóide ou se continua com o esôfago (BETHLEM, 2000). A faringe tem cerca de quinze centímetros de comprimento e estende-se da base do crânio até a borda inferior da cartilagem cricóide, na frente, e a borda inferior da sexta vértebra cervical, atrás. É mais larga ao nível do osso hióide e mais estreita em sua

27 extremidade inferior, onde continua com o esôfago. A faringe apresenta cinco camadas de tecido compondo sua parede, sendo que da mais interna para a mais externa encontra-se: a camada mucosa, a submucosa, a camada fibrosa, a muscular e a de tecido conjuntivo frouxo (MOORE, 1994). Laringe É um órgão tubular que se situa no plano mediano e anterior do pescoço, e ao mesmo tempo em que compõe parte das vias aéreas, é classificada como órgão da fonação, pois é nela que se localizam as cordas e pregas vocais, indispensáveis para a produção dos sons (DANGELO e FATTTINI, 2001). A laringe é composta essencialmente por cartilagens e pequenos músculos, e o principal deles é o tireoaritenóideo. Sua estrutura anatômica está ilustrada na figura 2 e 3. É revestida internamente por epitélio cilíndrico ciliado vibrátil. É composta por três cartilagens ímpares, a tireóide, a epiglote e a cricóide e por três cartilagens pares, as aritenóides, as corniculadas e as cuneiformes. Na parte mais superior situa-se a cartilagem epiglote, que age como uma válvula permitindo ou não a passagem do ar pela laringe. Internamente, a laringe apresenta uma parte medial mais estreita, a glote, uma fenda supraglótica e uma fenda infraglótica. Os pequenos músculos localizados nessa região apresentam uma função esfincteriana (COSTA, 2002).

28 Fig 2: Estrutura Anatômica da Laringe Fonte: www.afh.bio.br Traquéia Segundo Bethlem (2000), a traquéia é um tubo membranoso cercado por anéis compostos de cartilagem hialina, sendo que esse tubo não é um cilindro verdadeiro porque os anéis cartilaginosos são incompletos, conforme ilustrado na figura 3. Os anéis cartilaginosos que formam a traquéia são semicirculares, com abertura na porção posterior. Devido a esse aspecto, a formação anatômica da traquéia possibilita a aproximação ao esôfago, que está localizado em posição imediatamente posterior a ela. A traquéia tem importante papel na ventilação mecânica invasiva, especialmente por alojar o tubo endotraqueal, que a ela é fixado (COSTA, 2002). Tem início na extremidade inferior da laringe e termina na bifurcação brônquica denominada carina. Os anéis de cartilagem são recobertos por uma túnica adventícia que se continua com as formações anatômicas vizinhas e internamente existe uma camada de tecido conjuntivo que contém uma porção mais superficial e outra mais profunda (BETHLEM, 2000). O epitélio da traquéia contém células ciliadas, células basais e células caliciformes, sendo que ainda existem as células em escova e as neuroendócrinas. As células em escova são

29 dotadas de microvilos que estabelecem contatos sinápticos com terminações nervosas que se relacionam com o reflexo da tosse. As células neuroendócrinas são basais e estabelecem contato com fibras nervosas colinérgicas, as quais possuem a propriedade de incorporar e descarboxilar precursores de aminas biogênicas, que produzem hormônios reguladores locais e sistêmicos (BETHLEM, 2000). Brônquios O brônquio é um tubo aerífero envolvido por uma bainha conjuntivo-cartilaginosa que se localiza fora do parênquima pulmonar. A estrutura parietal do brônquio constitui-se de camadas mucosas, submucosas, fibrocartilaginosas e adventícias; o epitélio brônquico contém células ciliadas, células caliciformes, células intermediárias e basais (SILVA, 2001; TARANTINO, 2002). A traquéia se bifurca, no plano de T7, em brônquio principal direito e esquerdo, conforme ilustrado na figura 3. O direito mede cerca de 1,2 centímetros, antes de dar origem ao brônquio lobar superior direito, o qual, após um trajeto de um centímetro, dá origem aos três brônquios segmentares. O brônquio principal direito também dá origem ao brônquio lobar médio e ao brônquio lobar inferior direito, sendo que este último se subdivide em brônquio segmentar superior e inferior. Por sua vez, os brônquios segmentares superior e inferior se ramificam em brônquios basilares (AIDÉ et al, 2001). O brônquio principal esquerdo é mais longo que o direito e se divide em brônquio lobar superior e inferior esquerdos. O brônquio superior esquerdo dá origem ao brônquio segmentar apicoposterior, ao anterior, ao lingular superior e ao lingular inferior. Sabe-se que o brônquio lobar inferior esquerdo é denominado assim após o início do brônquio lobar superior esquerdo, ou seja, é uma continuação do brônquio principal esquerdo (AIDÉ et al, 2001). Com todas as ramificações acima citadas, entende-se a característica de afunilamento dos condutos aéreos da árvore brônquica, fato que, possibilita, por um lado, melhor

30 distribuição aérea nos pulmões e, por outro, um fluxo menos laminar e mais turbulento na região de bifurcação (COSTA, 2002). Fig 3: Estrutura Anatômica da Laringe, Traquéia e Brônquios Fonte: www.afh.bio.br Bronquíolos A partir do momento em que os brônquios se ramificam e penetram no lóbulo pulmonar eles se tornam tubos aeríferos menos calibrosos que se denominam bronquíolos. O bronquíolo se caracteriza por ter menos de um milímetro de diâmetro e por não possuir cartilagem em sua estrutura, sendo que o músculo é a constituição anatômica que se sobressai em sua estrutura (TARANTINO, 2002). Ao contrário do brônquio, o bronquíolo fica imerso no parênquima pulmonar, sendo que se apresenta preso por todos os lados ao tecido elástico pulmonar, e é tracionado radialmente de tal modo, que não entra em colapso durante os movimentos respiratórios. Nos ramos maiores o epitélio é cilíndrico ciliado, nos mais periféricos é do tipo não-ciliado, cubóide alto, com raras células caliciformes (SILVA, 2001). Os bronquíolos estão subdivididos em bronquíolos terminais e respiratórios. Os terminais não apresentam cartilagem nem glândulas mucosas, sendo constituídos basicamente de tecido muscular liso e contêm em sua luz, como os brônquios, epitélio pseudo-estratificado ciliado (COSTA, 2002). Bronquíolos Terminais

31 É o ponto mais distal das vias condutoras que contém camada muscular lisa bastante nítida e que caminha sempre ao lado de um ramo arterial. A divisão do bronquíolo terminal é dicotômica e geralmente faz um ângulo de noventa graus com cada par que sofre a ramificação. Cada bronquíolo terminal dá origem à aproximadamente cinqüenta bronquíolos respiratórios (TARANTINO, 2002). 2.1.1.2 Porção Respiratória Bronquíolos Respiratórios Os bronquíolos respiratórios diferenciam-se dos bronquíolos terminais por possuírem alguns alvéolos em suas paredes, tornando assim o local possível de trocas gasosas (BETHLEM, 2000). Ductos e Sacos Alveolares O ducto alveolar se caracteriza por suas paredes serem totalmente alveolizadas, e por sua estrutura conter dispositivos musculares e elásticos. Os ductos alveolares constituem um trajeto que leva às formações mais distais da árvore respiratória, que se chamam sacos alveolares, revestidos inteiramente por alvéolos. Cada ducto origina de três a seis sacos alveolares, nos quais as paredes contém diminutos espaços aéreos (TARANTINO, 2002). Em cada ducto alveolar abrem-se de 10 a 16 alvéolos (SILVA, 2001). Alvéolos Os alvéolos são pequenas estruturas de formato sacular que formam os sacos alveolares; conforme ilustrado na figura 4. Quando há vários alvéolos juntos, se assemelham a um cacho de uva. Entre dois alvéolos vizinhos, os vasos sanguíneos e o tecido conjuntivo, constituem o septo alveolar, o qual também está presente entre os alvéolos de sacos alveolares distintos que possuem uma parede em comum (BETHLEM, 2000).

32 A parede do alvéolo é extremamente delgada e seu diâmetro é de aproximadamente 0,25mm durante a desinsuflação. Em cada pulmão há cerca de 300 milhões de alvéolos, que formam uma grande área de troca gasosa. A parede alveolar se funde com a dos capilares e dá origem à membrana alvéolo-capilar, que é formada por uma membrana basal composta por colágeno, elastina e reticulina. No interior dos alvéolos existe um líquido denominado surfactante, que mantém uma determinada tensão superficial, suficiente para que não ocorra colabamento nem hiperdistensão. O surfactante é produzido por células especializadas, localizadas na parede alveolar e denominadas de pneumócitos tipo II (COSTA, 2002). Fig. 4: Estrutura Anatômica dos Alvéolos Fonte: www.afh.bio.br Intercomunicações Os canais de Lambert são interconexões bronquíolo-alveolares acessórias, que permitem a passagem do ar diretamente dos bronquíolos para os alvéolos adjacentes. São representados por comunicações tubulares que tem revestimento de epitélio. Já os poros de Kohn permitem conexões verdadeiras de alvéolo a alvéolo, que permitem a ventilação de um território pulmonar que se situa distalmente a um bronquíolo respiratório obstruído. São

33 representados por aberturas nas paredes alveolares de 10 ìm de diâmetro (TARANTINO, 2002). Os canais de Martin são conexões interbronquiolares, que permitem a passagem do ar diretamente de um bronquíolo a outro. Sabe-se que em pulmões normais, a resistência ao fluxo colateral via os poros de Kohn, canais brônquio-alveolares de Lambert, e canais interbronquiolares de Martin é alta, porém isso encontra-se alterado em casos patológicos (PRYOR e WEBBER, 2002). As intercomunicações da porção respiratória acima elucidadas são representadas ilustrativamente na figura 5. Fig.5: Esquema das Intercomunicações da Porção Respiratória Fonte: PRYOR e WEEBER, 2002. 2.1.2. Cavidade Torácica Sabe-se que a cavidade torácica é dividida em três partes distintas, sendo duas regiões pleuropulmonares e um mediastino. Os pulmões juntamente com as cavidades

34 pleurais ocupam as partes laterais da cavidade torácica e o mediastino compreende-se entre as regiões pleuropulmonares (MOORE, 1994). 2.1.2.1 Tórax O tórax é constituído pela caixa torácica, pelas vértebras torácicas e pelo esterno, sendo que esses componentes são intercalados e revestidos por músculos esqueléticos, formando assim o conjunto de estruturas que se denomina gradil costal (COSTA, 2002). O tórax contém o esôfago, a traquéia, os pulmões, o coração e os grandes vasos do sistema circulatório. Ele tem uma forma cônica e é limitado pelo diafragma em sua base, com uma abertura estreita no ápice. Essa abertura, limitada pelas primeiras costelas e pela porção superior do esterno, é denominada opérculo (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). A caixa torácica tem duas funções distintas, sendo que a primeira é a função de proteção dos órgãos vitais através das estruturas ósseas da qual é composta, e a segunda é a capacidade de aumentar e diminuir o volume torácico, através da interação entre os músculos e os ossos torácicos, fato esse que, permite que o gás flua para dentro e para fora dos pulmões (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). 2.1.2.2 Pleuras

35 As pleuras são membranas serosas que revestem externamente os pulmões e, internamente, a cavidade torácica que os contém. Após revestir toda a parede torácica e o mediastino, a pleura deflete-se, ao nível do hilo pulmonar, para o pulmão, revestindo-o em toda sua superfície. A partir daí, considera-se então, a pleura formada por dois folhetos, um parietal, que envolve a cavidade torácica, intimamente aplicado a ela, e outro visceral, que reveste o pulmão, intimamente aplicado a ele (TARANTINO, 2002). A pleura visceral ou pulmonar cobre o pulmão e se estende até os brônquios e vasos hilares e nas fissuras principais, de modo que os lobos pulmonares também são recobertos por ela. Ela confere ao pulmão uma superfície lisa, escorregadia, a qual permite o movimento livre do pulmão na pleura parietal. As porções mais profundas dessa pleura contêm tecido elástico e fibroso, assim como algumas vênulas e linfáticos (MOORE, 1994; SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). A pleura parietal reveste a parede costal, o diafragma, o mediastino e o ápice da cavidade torácica e se adere a essas estruturas através de tecido conjuntivo, o qual permite conseqüentemente a movimentação dessa pleura quando ocorre mudança de posição das estruturas durante a respiração (AIDÉ et al, 2001; MOORE, 1994). As porções da pleura parietal são denominadas de acordo com as estruturas com as quais têm contato. A pleura costal reveste a superfície interna da caixa torácica, envolvendo assim a superfície interna do esterno, das cartilagens costais, das costelas, dos músculos intercostais e a parte lateral das vértebras torácicas. A pleura diafragmática recobre o diafragma e a pleura mediastínica, o mediastino. A pleura mediastínica é contínua anterior e posteriormente com a pleura costal, inferiormente com a diafragmática e superiormente com a pleura cervical. A pleura cervical ou cúpula pleural é o ápice do saco pleural, sendo que é a continuação das camadas costal e mediastínica da pleura que cobre o ápice do pulmão (MOORE, 1994).

36 Entre a pleura visceral e a parietal encontra-se a cavidade pleural, que na realidade é um espaço potencial, ocupado por uma fina camada de líquido seroso, sendo que esse líquido forma uma fina película de espessura uniforme que une as superfícies da pleura visceral e parietal. O líquido permite que uma pleura deslize facilmente sobre a outra e que as forças da parede torácica sejam transmitidas aos pulmões (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Os vasos sangüíneos arteriais da pleura parietal são derivados das artérias intercostais posteriores, da artéria torácica interna e das frênicas superiores. A pleura visceral recebe o suprimento arterial das artérias brônquicas, que são os ramos da aorta torácica, sendo o sangue venoso drenado pelas veias pulmonares. Os vasos sangüíneos venosos da pleura parietal juntam-se às veias sistêmicas nas partes adjacentes da parede torácica, mandando assim o sangue das veias peribrônquicas, intercostais e torácicas internas para a veia ázigo e cava superior (AIDÉ et al, 2001). Os vasos linfáticos da pleura visceral drenam para os linfonodos hilares, e os linfáticos da pleura parietal drenam para os linfonodos esternocostais, mediastínicos, diafragmáticos e axilares. A inervação da pleura parietal se faz com os nervos intercostais, vagos, frênicos e simpáticos, e da pleura visceral através do plexo pulmonar (AIDÉ et al, 2001). 2.1.2.3 Pulmões Os pulmões ocupam as porções laterais da cavidade torácica, com os ápices localizados sobre a parte superior do tórax e as bases localizadas sobre a face convexa do diafragma, conforme ilustrado na figura 6. Geralmente, os pulmões pesam cerca de oitocentos

37 gramas, sendo que seu volume é constituído de noventa por cento de gás e somente dez por cento de tecido (AIDÉ et al, 2001; SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). São órgãos essenciais da respiração e embora apresentem como função principal a troca gasosa, tem também outras funções, como filtrar o material tóxico da circulação, metabolizar alguns compostos e atuar como um reservatório de sangue no corpo (COSTA, 2002). Os pulmões são divididos em lobos por fissuras. O pulmão direito é dividido em lobos superior, médio e inferior, pelas fissuras horizontal e oblíqua, sendo que a horizontal separa os lobos superior e médio e a oblíqua os lobos inferior e médio. O lobo superior do pulmão direito é menor do que o do pulmão esquerdo, e o lobo médio tem a forma de cunha (MOORE, 1994). O pulmão esquerdo é dividido em lobos superior e inferior por uma longa e profunda fissura oblíqua. O lobo superior do pulmão esquerdo tem uma grande incisura cardíaca na sua borda anterior e na sua parte anteroinferior apresenta uma pequena lingüeta chamada de língula. O lobo inferior do pulmão esquerdo é maior que o lobo superior e fica inferoposterior à fissura oblíqua (MOORE, 1994). Pode haver fissuras acessórias nos lobos pulmonares, as quais demarcam os lobos denominados de acessórios. O mais freqüente é o lobo ázigo que é formado por uma alça da veia ázigo que forma um sulco no lobo superior direito (AIDÉ et al, 2001). Cada pulmão contém três faces correspondentes com suas relações. A face costal do pulmão é lisa, grande e convexa, além de estar relacionada com as costelas e à pleura costal. A face mediastínica do pulmão é medial, côncava e relaciona-se com o mediastino. Nessa face existe uma fenda em forma de raquete, chamada de hilo pulmonar, na qual entram e saem brônquios, vasos e nervos pulmonares, constituindo a raiz do pulmão. E a face diafragmática,

38 também chamada de base do pulmão; é profundamente côncava e tem relação direta com o diafragma (DANGELO e FATTTINI, 2001; MOORE, 1994). Em cada pulmão existe um brônquio principal que passa infero-lateralmente à bifurcação da traquéia, com destino ao hilo pulmonar. O brônquio principal direito é mais calibroso, mais curto e mais vertical que o esquerdo, porém ambos dividem-se em brônquios secundários ou lobares, sendo que cada um supre um lobo pulmonar. Cada brônquio lobar divide-se em brônquios terciários ou segmentares, que suprem segmentos específicos do pulmão, chamados segmentos broncopulmonares (MOORE, 1994). Esses segmentos são subdivididos em lóbulos secundários, que contém aglomerados de três a cinco bronquíolos terminais, e cada lóbulo pode ser visualizado na superfície externa e seccionada do pulmão. À direita há dez segmentos broncopulmonares e à esquerda existem nove. Cada segmento broncopulmonar possui um brônquio e um ramo arterial pulmonar, porém as veias pulmonares se localizam no tecido conjuntivo intersegmentar (AIDÉ et al, 2001; SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). A irrigação vascular dos pulmões é composta pelas circulações pulmonar e brônquica. A circulação brônquica oferece sangue arterial aos pulmões, enquanto a pulmonar transporta sangue venoso dos tecidos, para que metabólitos da oxigenação sejam retirados dos pulmões (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). As artérias pulmonares são duas, uma direita e outra esquerda, que ao entrarem no hilo pulmonar correspondente emitem ramos para o lobo superior e posteriormente descem ao brônquio principal emitindo ramos para os brônquios lobares e segmentares. Os ramos terminais dessas artérias dividem-se em capilares nas paredes dos alvéolos. A partir desses capilares as veias pulmonares unem-se em vasos cada vez maiores, sendo que uma veia principal drena cada segmento broncopulmonar. Existem, em cada pulmão, duas veias

39 pulmonares, uma superior e outra inferior, que desembocam no átrio esquerdo (MOORE, 1994). As artérias e veias brônquicas são menores que as artérias e veias pulmonares. Os ramos da artéria brônquica acompanham a árvore brônquica, estendendo-se até os bronquíolos respiratórios, e, são em número de dois no pulmão esquerdo e de apenas um no pulmão direito. As veias brônquicas drenam as grandes subdivisões dos brônquios, reunindo-se em dois ou três troncos para cada pulmão. A veia brônquica direita drena na veia ázigos e a veia brônquica esquerda drena na veia hemiázigos acessória ou na intercostal superior esquerda (TARANTINO, 2002). O sistema linfático pulmonar é constituído por vasos superficiais e profundos, sendo que a rede superficial drena a superfície pulmonar e a pleura, e a profunda drena o tecido pulmonar. A linfa retorna ao sistema circulatório através dos canais linfáticos que vão em direção ao hilo, e, a partir daí percorre o mediastino atingindo por fim a circulação geral, através do ducto linfático direito ou do ducto torácico (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Os pulmões são inervados pelo sistema nervoso autônomo e pelo sistema nervoso somático. O sistema somático fornece apenas inervação motora aos músculos respiratórios, enquanto o autônomo fornece tanto vias motoras quanto sensoriais aos pulmões. A inervação somática do sistema respiratório consiste na estimulação eferente do diafragma e dos intercostais e a autônoma ocorre através de ramos do par de nervos vagos (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000).