9º e 10º pares craneanos - nervo glossofaríngeo e nervo vago Objectivos Práticos: Ser capaz de explorar correctamente: - Paladar do 1/3 posterior da língua - Movimento do véu do palato - Reflexo de Engasgamento Gag-reflex Bases Anátomo-Fisiológicas: O IX e X pares de nervos cranianos, respectivamente Glossofaríngeo e Vago, são tratados em conjunto, uma vez que a sua origem, função, expressão semiológica e síndromes nosológicos são muito semelhantes. Ambos possuem fibras motoras, sensoriais, sensitivas e autonómicas. IX Par O nervo Glossofaríngeo (Figura 1) emerge do sulco posterolateral da medula oblonga, dorsal à oliva inferior, passando pelo foramen jugular em estreita relação com o X e XI pares, onde forma os gânglios superior e petroso (inferior), descendo depois lateralmente à faringe, entre a artéria carótida interna e a veia jugular interna. O nervo prossegue através do músculo estilofaríngeo (por si inervado, mas silencioso clinicamente) e penetra depois nos músculos constritores da faringe, terminando na base da língua (ramos faríngeos, tonsilares e linguais). As suas fibras motoras, originárias da parte rostral do núcleo ambíguo, inervam os músculos estilofaríngeo (elevador da faringe) e o constritores da faringe (em conjunto com X par). Veicula ainda fibras sensoriais para o paladar do terço posterior da língua e a faringe e aferentes gerais viscerais provenientes do 1/3 posterior da língua, região tonsilar, palato mole, arco palatino posterior, nasofaringe e tragus do pavilhão auricular. Através do seu ramo timpânico (nervo de Jacobson), veicula a sensibilidade da membrana timpânica, tuba auditiva e região mastoideia. Todas as fibras aferentes (sensoriais e sensitivas) têm os seus corpos celulares no gânglio petroso e terminam no núcleo do tracto solitário. O IX par possui aferentes dos quimio e baro-receptores provenientes do corpo e seio carotídeo, mediados pelo nervo homónimo (nervo de Hering) e fibras parassimpáticas originárias do núcleo salivar inferior, emergindo do gânglio petroso através do nervo timpânico e do pequeno nervo petroso. Estas últimas sinapsam no gânglio ótico e inervam a parótida através do ramo auriculotemporal do trigémio. X Par O nervo Vago ou Pneumogástrico (Figura 2) emerge, sob a forma de 6 a 8 radículas, do sulco posterior da medula oblonga, dorsal à oliva inferior e em relação estreita com o IX. Já sob a forma de um só tronco, atravessa o foramen jugular compartilhando a bainha dural com XI par. Logo depois encontram-se os seus dois gânglios: o jugular (superior) e o nodoso (inferior), emergindo entre eles o ramo auricular (nervo de Arnold), que inerva a pele sobre a concha do ouvido externo. A este nível emergem também os ramos meníngeos (fossa posterior) e faríngeos, que formam um plexo com o IX par. Posteriormente o 71
vago gera o nervo laríngeo superior, sensitivo-motor respectivamente). (ramo interno e externo, Figura 1 Nervo Glossofaríngeo Na região cervical, o vago partilhaa uma bainha com a artéria carótida interna e a veia jugular interna, formando o rolo vasculo-nervoso cervical e originando ramos cardíacos e, mais caudal, o nervo laríngeo recorrente, motor para todos os músculos da laringe excepto o cricotiroideu ( inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior). Após entrar no tórax, com diferentes trajectos à esquerda e à direita, envia ramos pulmonares e esofágicos e transita através do diafragma, justa- estriados do palato mole, faringe e laringe excepto tensor do véu do palato e esofágico, terminando nos órgãos abdominais. As suas fibras motoras têm origem no núcleo ambíguo (músculos estilofaríngeo) e no núcleo dorsal do vago (pavimento do IV ventrículo). Estas 72
últimas fibras inervam todas as vias respiratórias, faringe e tubo digestivo até ao cólon transverso, coração, fígado e pâncreas. Figura 2 Nervo Vago Os seus centros corticais estão na parte inferior do gyrus precentral, com inervação supranuclear bilateral mas predominantemente cruzada. As suass aferências sensoriais veiculam o paladar da faringe, palato duro e mole e epiglote, através do gânglio nodoso e terminando no núcleo solitário, assim como as fibras sensitivas viscerais da faringe, laringe e vísceras ocas torácicas e abdominais (nucleus para-solitarius). As fibras veiculando a sensibilidade da concha do pavilhão auricular externo terminamm no núcleo do tracto espinhal do trigémio. 73
A avaliação clínica destes dois etapas: pares craneanos compreendee as seguintes 1) Fonação: Esta etapa inicia-se durante a colheita da anamnese. Verificar se há disfonia (voz rouca ou nasalada), se a tosse é normal ou se há dispneia ou estridor (pode dever-se à parésia dos abdutores das cordas vocais, observável por laringoscopia indirecta Figura 3). Figura 3 Laringoscopia Indirecta 2) Inspecção da orofaringe à fonação e pronúncia da exclamação Aaaahhhhh : Normalmente a úvula eleva-se na linha média, sem desvio, com elevação simétrica do palato de cada um dos lados. Deve ser observadaa em repouso e durante a fonação em busca de assimetrias s do palato mole e desvio da úvula. Se há desvio da úvula, ele deve-se a uma parésia dos constritores superiores da faringe e dos elevadores do véu do palato. Esse desvio associa-se normalmente a um movimento análogo da parede posterior da faringe ipsilateral e a uma queda do véu do palato contralateral sinal da cortina Figura 4. 3) Deglutição: Verificarr se é possível, e se há concomitante elevação da faringe ( pode ser testada com 150 ml de água, embora haja perigo de aspiração). A disfagia relevante apenas surge na parésia bilateral, sendo menos acentuada para alimentos pastosos do que para líquidos ou sólidos. 4) Reflexos Faríngeo (Engasgamento ou Gag-Reflex ): Usando uma espátula de madeira, estimula-se e a parede posterior da orofaringe, área tonsilar (++) ou base da língua. Desencadeia-see a elevação e contracção dos músculos faríngeos, elevação do palato, retracção lingual e engasgamento (corresponde à primeira fase da deglutição). 74
Figura 4 Desvio da Úvula com Sinal da Cortina 5) Reflexo Velo-Palatino: Neste caso estimula-se o palato mole ou um pilar tonsilar, colocando em acção o elevador do véu do palato (figura 5). Tanto neste como no reflexo anterior a via aferente é mediada por fibras do glossofaríngeo, o centro é na medula oblonga e o arco aferente por fibras quer do glossofaríngeo, quer do vago. Figura 5 Reflexo Velo-Palatino 6) Sensibilidade táctil e álgica da orofaringe, 1/3 posterior da língua, tonsila e palato: Deve ser testadaa com uma espátula de madeira (ou com um longo alfinete estéril, cuidadosamente!), na parede posterior da faringe, correndo o risco de desencadear os reflexos anteriores. 75
7) Paladar do 1/3 posterior da língua: Pedindo ao doente que identifique o paladar, coloca-se sal ou açúcar no 1/3 posterior da língua. É difícil de realizar e raramente explorado. As alterações clínicas mais frequentes nestes pares são: Lesões do IX par: As lesões isoladas do IX par são raras. Lesões Supra-Nucleares: Devido às aferências corticais bilaterais para o núcleo ambíguo, só se manifestam clinicamente se também as lesões forem bilaterais paralisia pseudobulbar (ver capítulo referente ao XII par craniano). Nestes casos o gagreflex pode estar abolido ou muito exacerbado. Lesões Nucleares e Intra-Medulares: Geralmente este tipo de lesões afectam também o X par ou outras estruturas do tronco, o que ajuda a localiza-las. São exemplos: - Lesões Vasculares (enfarte da PICA); - Siringobulbia; - Neoplasias do Tronco; - DNM. Lesões Extra-Medulares - Síndrome do Ângulo Ponto-Cerebeloso (tumores do VIII par, causando atingimento do V par, para além do VIII e IX); - Síndrome do Foramen Jugular (Ver capítulo referente ao XI Par craniano); - Lesões do Espaço Retro-Faríngeo e Retro-Parotídeo (Ver capítulo referente ao XI Par craniano). Nevralgia do Glossofaríngeo Síndrome raro que se manifesta por dor unilateral, em punhalada, paroxística na hemifaringe e região tonsilar vizinha, que irradia ao longo da tuba para a membrana do tímpano e canal auditivo externo. Dura de segundos a minutos e é frequentemente desencadeada por mastigar, tossir, falar, bocejar, engolir e condimentos fortes. Ocasionalmente pode haver síncope associada, por bradicardia reflexa e assistolia (estimulação do núcleo do tracto solitário e do núcleo motor dorsal). Frequentemente idiopática, obriga a descartar lesões na fossa posterior e ao longo do trajecto do nervo (neoplásicas, infecciosas, traumáticas, desmielinizantes ou malformativas). 76
Lesões do X par: par. Lesões Supra-Nucleares: Aqui aplica-se o que foi dito em relação às lesões supra-nucleares do IX Lesões Nucleares e do Tronco Cerebral: - Lesões Vasculares (enfarte da PICA); - Siringobulbia; - Neoplasias do Tronco; - DNM; - Infecções (Sífilis, Poliomielite, Difteria, Raiva). Lesões da Fossa Posterior: As causas mais comuns são as neoplásicas (primárias ou metastáticas), infecciosas (meningite, oto-mastoidite), traumáticas e sarcoidose. Nesta localização é comum a associação com lesão de outros pares cranianos (XI, XII), gerando síndromes que serão mais aprofundados no capítulo referente ao XI par. Lesões do Tronco do Vago, Nervo Laríngeo Superior e Laríngeo Recorrente: No seu trajecto cervical e torácico, as etiologias mais frequentes de lesões do nervo vago são a expansiva (neoplasias do mediastino, adenopatias e aneurismas da carótida e aorta), iatrogenia cirúrgica e traumática. As lesões do nervo laríngeo superior são silenciosas clinicamente, mas já as do laríngeo recorrente resultam em dispneia com estridor inspiratório, incapacidade de tosse explosiva ( tosse bovina ) e disfonia bitonal por paralisia da corda vocal, sobretudo dos músculos adutores da mesma (Lei de Semon). Se as lesões unilaterais têm clínica geralmente transitória, já as bilaterais levam frequentemente a traqueostomia de emergência por limitação crítica da via aérea. rui andré 77