Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde (PGASS) Programação em saúde Composto por uma rede de atenção que assiste aos 27 Estados e aos 5.570 municípios brasileiros, e prestando serviços a uma população estimada em 240.434.000 milhões de pessoas, o Sistema Único de Saúde (SUS) é considerado uma das mais amplas e importantes experiências de atenção à saúde no mundo. Resultado direto do movimento pela Reforma Sanitária, surgido nos anos 70, num contexto político-social de luta contra a ditadura militar, o SUS promoveu grandes avanços e melhorias na saúde da população brasileira, mas ainda necessita superar vários problemas - inclusive estruturais - para atingir a plenitude de seus objetivos. As principais aspirações desse movimento foram expressas na 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986. A Constituição de 1988, promulgada durante o processo político de redemocratização do País, incorporou essas reivindicações, definindo a saúde como direito do cidadão e dever do Estado. Ao longo dos 27 anos de existência do SUS, o Ministério da Saúde (MS) elaborou e implantou uma série de portarias e normativas cujos objetivos visavam à sedimentação do Sistema. Foi nesse contexto que a NOB 96 introduziu na gestão do SUS a Programação Pactuada e Integrada (PPI). Adotando como pressupostos as diretrizes gerais da atenção, definidas a partir da identificação das necessidades e prioridades assistenciais da população, a PPI tornouse um instrumento importante para a organização da assistência local e intermunicipal, para a alocação de recursos assistenciais e para a explicitação das competências assistenciais entre as três esferas de governo. Em 2002, o MS publicou a Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS 01/02, que reafirmou a importância da PPI, constituindo-se em instrumento de gestão voltado para a articulação das três esferas de gestão do SUS e para a integração das áreas de promoção e da assistência à saúde, de epidemiologia e controle de doenças, e de vigilância sanitária. Em 2006, foi publicada a Portaria GM/MS nº 399, que divulgou as diretrizes operacionais do Pacto pela Saúde, com seus três componentes, Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. No âmbito do Pacto de Gestão a Programação Pactuada
Integrada foi reafirmada como instrumento indutor da qualificação da gestão dos Municípios e Estados, bem como, dos mecanismos de alocação e transferência de recursos. A regulamentação da Lei 8.080/90, definida no Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011, e a Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, introduzem significativas mudanças no planejamento do Sistema Único de Saúde e obrigam a urgente reformulação dos processos de programação das ações e serviços de saúde. Soma-se a isto a publicação da Portaria Ministerial n.2.135, de 25 de setembro de 2013, que estabelece diretrizes para o processo de planejamento no âmbito do Sistema Único de Saúde e propõe como base os seguintes pressupostos: I - Planejamento como responsabilidade individual de cada um dos três entes federados, a ser desenvolvido de forma contínua, articulada e integrada. II - Respeito aos resultados das pactuações entre os gestores nas Comissões Intergestores Regionais (CIR), Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT). III - monitoramento, avaliação e integração da gestão do SUS. IV - Planejamento ascendente e integrado, do nível local até o federal, orientado por problemas e necessidades de saúde para a construção das diretrizes, objetivos e metas. V - Compatibilização entre os instrumentos de planejamento da saúde (Plano de Saúde e respectivas Programações Anuais, Relatório de Gestão) e os instrumentos de planejamento e orçamento de governo, quais sejam o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA), em cada esfera de gestão; VI - Transparência e visibilidade da gestão da saúde, mediante incentivo à participação da comunidade; VII - Concepção do planejamento de forma integrada, a partir das necessidades de saúde da população em cada região de saúde. Nesta perspectiva foi introduzida a Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde (PGASS), cujas Diretrizes e Proposições Metodológicas foram pactuadas pela Comissão Intergestores Tripartite CIT. Como principais aspectos inovadores, em relação aos processos anteriores de PPI, pode-se destacar a busca de estrita coerência com os demais instrumentos do planejamento em saúde, bem como daqueles da administração pública, aos quais deve ser subordinada, caracterizando-se como processo que lhes dá concretude, no âmbito da atenção à saúde.
A PGASS se coloca como instrumento de fortalecimento da governança regional, na medida em que se propõe a sistematizar os pactos entre os gestores das três esferas de governo, privilegiando este espaço como locus de negociação e estruturação da rede de atenção à saúde, integrando os serviços e os recursos disponíveis. Assim, a PGASS enfatiza também o papel organizativo da rede de atenção, uma vez que a metodologia proposta incorpora ferramentas de apoio à reorganização dos serviços de saúde, partindo de estimativas de necessidades em saúde, que apontam para investimentos, antes de promover a alocação dos recursos de custeio, invertendo a lógica hegemônica que privilegia meramente a distribuição do recurso financeiro. O modelo da PGASS assume como princípio a orientação para as necessidades de saúde da população. Como consequência, os critérios e parâmetros que refletem essas necessidades podem extrapolar, em muito, a atual oferta de serviços dos sistemas de saúde municipais e regionais, principalmente no caso brasileiro, caracterizado por grandes desigualdades na oferta e no acesso aos diversos serviços públicos, inclusive de saúde. Dois tipos de restrições se colocam para o alcance dos patamares de oferta de serviços indicados pelos parâmetros: a capacidade de expansão e as limitações de financiamento dos serviços. Os sistemas de saúde têm uma capacidade limitada de expansão, mesmo em contextos de disponibilidade de recursos financeiros. Assim, entre a intenção de se expandir a oferta de serviços e a efetiva realização desse propósito reside um considerável intervalo temporal. Usando uma terminologia da economia, uma relativamente baixa elasticidade de oferta. Para outros serviços de saúde a elasticidade de oferta é alta, como é o caso da expansão de oferta de exames laboratoriais. Isso porque os dispositivos tecnológicos disponíveis, abundantes no mercado, permitem uma expansão acelerada do número de exames, em curtos intervalos de tempo, ou seja, uma alta elasticidade de oferta. No caso da programação, portanto, a expansão dos serviços, quando necessária para alcançar o patamar de oferta sugerido pelos parâmetros, deverá ser feita de forma gradual, de acordo com as capacidades específicas de mobilização dos recursos necessários. Nesse sentido, recomenda-se a adoção de percentuais de alcance dos parâmetros, assumindo-se uma progressividade no tempo da expansão dos serviços, que nem sempre respeita um escalonamento linear. Em resumo, a Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde consiste em um processo de negociação e pactuação entre os gestores, em que são definidos os quantitativos físicos e financeiros das ações e serviços de saúde a serem desenvolvidos, no âmbito regional, partindo da realidade municipal. Possui articulação com a Programação Anual de Saúde (PAS) de cada ente presente na região, dando visibilidade aos objetivos e metas estabelecidos no processo de planejamento regional integrado, bem como os fluxos de referência para sua execução. Abrange as ações de promoção e assistência à saúde, de vigilância (sanitária, epidemiológica e ambiental) e de assistência
farmacêutica. Como resultado desse amplo processo de discussão e identificação de necessidades é possível a priorização de investimentos necessários para a conformação da Rede de Atenção à Saúde. Pressupostos da programação geral das ações e serviços de saúde A Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde está fundamentada nos seguintes pressupostos: a) Abranger as ações de assistência à saúde (Atenção Básica, Urgência e Emergência, Atenção Psicossocial e Atenção Ambulatorial Especializada e Hospitalar), de promoção, de vigilância (sanitária, epidemiológica e ambiental) e de assistência farmacêutica; b) Ter como norteadora e orientadora das ações e serviços de saúde a Atenção Básica; c) Manter coerência com os instrumentos do Planejamento, os Planos de Saúde e respectivas Programações Anuais de Saúde, expressando compromissos e responsabilidades de cada um, no âmbito regional; d) Contribuir para a organização e operacionalização da Rede de Atenção à Saúde nos territórios; e) Ser desencadeada pelo planejamento regional integrado com temporalidade vinculada aos planos municipais e com atualizações periódicas; f) Ocorrer nas regiões de saúde, como atribuição das CIR, sendo necessária a harmonização dos compromissos e metas regionais no âmbito do Estado, em um processo coordenado pelas SES e pactuado nas CIB; g) Ser realizada em todas as regiões de saúde de cada estado; h) Subsidiar os dispositivos de regulação, controle, avaliação e auditoria; i) Apontar, no nível regional, o déficit de custeio e necessidade de Investimentos para a rede de atenção à saúde. Proposta metodológica A introdução de novas formas de financiamento da rede de atenção à saúde reforça a necessidade de qualificação do processo de planejamento e de revisão dos métodos e instrumentos utilizados na programação das ações e serviços de saúde, com a implementação de estratégias mais adequadas à estruturação de um modelo de atenção regionalizado, sempre assegurando o comando único. A metodologia proposta pauta-se na aplicação do conceito de modelagem da rede de atenção e respectivos fluxos, culminando em um processo de atenção
estabelecido no território, com base nas linhas de cuidado, resgatando o papel organizativo da programação das ações e serviços na conformação do sistema de saúde. Propõe-se a lógica de estimativa, com bases em necessidades de serviços de saúde, tendo como eixo a centralidade da atenção básica, orientada por parâmetros baseados em evidências científicas, análises comparativas entre sistemas de saúde orientados pela atenção primária benchmarking, análises de séries históricas e consenso de especialistas, enfatizando sua aplicação nos espaços regionais e municipais. Do ponto de vista metodológico, a PGASS foi subdivida em quatro etapas, possibilitando a melhor operacionalização da proposta de modo sistêmico, conforme sua abrangência e escopo: a) Etapa I Harmonização das diretrizes, objetivos e metas dos Planos de Saúde, dos três entes federados, no âmbito regional; b) Etapa II Modelagem da Rede de Atenção à Saúde e Mapa de Investimentos; c) Etapa III - Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde, com explicitação dos pactos de gestão; d) Etapa IV - Programação por estabelecimento de saúde; Etapa I: Harmonização das diretrizes, objetivos e metas dos planos de Saúde, dos três entes federados, no âmbito regional. No âmbito da Comissão Intergestores Tripartite são definidas as prioridades elencadas no Plano Nacional de Saúde; nas Comissões Intergestores Bipartite são elaboradas as diretrizes, objetivos e metas definidas nos Planos Estaduais de Saúde; e nas Comissões intergestores Regionais se compatibilizam as diretrizes, objetivos e metas estaduais e municipais com as prioridades regionais. Esta etapa contempla o diagnóstico da situação de saúde, apoiado pelo Mapa da Saúde, o desenho regional, que se traduz nas grades de referências entre os serviços, a identificação da capacidade instalada e a compatibilização dos conteúdos dos planos de saúde com o planejamento regional integrado. Etapa II Modelagem da Rede de Atenção à Saúde e Mapa de Investimentos A rede de atenção atual se apresenta, de forma geral, desarticulada, onde a própria população se vê obrigada a buscar a solução de seus problemas de saúde deslocando-se entre os municípios, regiões e estados na busca da garantia do acesso. Os municípios com mais recursos assistenciais recebem as demandas de forma
desorganizada, com consequente dificuldade de acolhimento, inclusive das situações de urgência/emergência. A superação deste quadro requer a redefinição de diretrizes para construção de modelos de atenção à saúde, a partir de métodos e instrumentos de planejamento regional e regulação do sistema, bem como num amplo processo de desenvolvimento das capacidades de gestão, na busca da qualificação da atenção. O modelo que se propõe é o da conformação de redes de atenção regionais, apoiadas em linhas de cuidado, de forma a assegurar racionalidade no acesso da população a todas as ações e serviços de que necessitem. As Regiões de Saúde identificam sua capacidade instalada, a partir dos recursos físicos existentes, estabelecimentos, equipes e equipamentos estratégicos. As informações contidas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) servirão de base para este processo, exigindo a sua atualização regular. Esta etapa possibilitará a identificação dos vazios assistenciais, deficiências e potencialidades, além do apontamento de algumas soluções para os pontos críticos encontrados e responsabilização conjunta. As Regiões de Saúde avaliam a necessidade de serviços, estabelecimentos, equipamentos, equipes de saúde com base na estimativa de ações e serviços de saúde necessários à organização da rede de atenção à saúde, e apresentam a projeção financeira de recursos para implantação dos serviços de saúde vinculados às políticas prioritárias. O resultado será a estimativa do montante de recursos financeiros de investimento necessários para a organização da rede de atenção à saúde. Cada gestor deverá informar as contrapartidas do seu ente federado, bem como, cronograma de implantação dos programas/projetos ao longo dos anos, inclusive parcelamentos, consolidando o Mapa de Investimento. Etapa III - Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde, com explicitação dos pactos de gestão A terceira etapa da PGASS corresponde ao dimensionamento e consolidação de todas as ações e serviços de saúde programados para serem ofertados à população em cada território municipal, ordenado por região de saúde e a correspondente pactuação das referências e alocação dos recursos financeiros para sua viabilização. A ordenação da rede de atenção à saúde pressupõe que o dimensionamento dessas ações e recursos financeiros sejam programados e organizados a partir das necessidades de saúde da população, cuja identificação é uma das missões primordiais das equipes da atenção básica.
Em função dos desafios explicitados na primeira parte desse documento e a partir das diretrizes e os princípios orientadores do processo de planejamento e programação das ações e serviços de saúde para os próximos anos, o DRAC buscou o desenvolvimento de estudos de critérios e parâmetros de planejamento/programação que incorporem as evidências clínicas e populacionais e reflitam os modelos de atenção julgados adequados, maximizando resultados em saúde e maior satisfação dos cidadãos com as políticas públicas. Pela sua extensão, a proposta elaborada não foi impressa, mas encontra-se disponível no material dessa Oficina (pen drive). Esta etapa está organizada nas seguintes fases: I. Configuração de Áreas Estratégicas e Itens de Programação por Abertura Programática; II. Dimensionamento das ações e serviços de saúde e definição de percentuais de alcance; III. Pactuação dos fluxos assistenciais; IV. Alocação/ajuste dos recursos financeiros V. Consolidação I. Configuração de Áreas Estratégicas e Itens de Programação por Abertura Programática Na configuração ocorre a compatibilização das diretrizes gerais da Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde às especificidades de cada Unidade Federada. A primeira abertura programática parte de duas grandes modalidades de atendimentos - ambulatorial e hospitalar - organizadas por áreas estratégicas e itens de programação da atenção à saúde. Na definição dos itens de programação (que se traduzem como agregações de procedimentos) busca-se a aglutinação de ações com necessidades de tecnologia similar e às quais se atribui parâmetros para o seu respectivo dimensionamento. Os itens de programação são permeados pelas áreas estratégicas que podem ser organizadas por ciclos de vida, linhas de cuidado, agravos à saúde, especialidades médicas, entre outros. As áreas estratégicas caracterizam-se por proporcionarem um encadeamento no dimensionamento de ações/serviços de saúde e são vinculadas às prioridades elencadas pelos gestores.
A figura abaixo demonstra um exemplo de encadeamento, no caso, de programação vinculada de consultas especializadas e de exames complementares afins, que lhe conferem maior grau de resolubilidade. Área estratégica: cardiologia Itens de programação Consultas de cardiologia: 6 000 a cada 100.000 habitantes Consultas especializadas Holter: 300 a cada 100.000 habitantes Diagnóstico em Cardiologia Teste ergométrico: 600 a cada 100.000 habitantes Ecocardiografia Transtoracica: 20 a cada 100.000 habitantes Ultrassonografias II. Dimensionamento das ações e serviços de saúde e definição de percentuais de alcance O dimensionamento das ações e serviços de saúde ocorre a partir da aplicação de parâmetros de necessidades de ações e serviços de saúde. O Ministério da Saúde disponibilizará parâmetros referenciais, com objetivo de auxiliar a tomada de decisão quanto à definição de parâmetros por unidade federada.
Esses parâmetros consideraram evidências cientificas da eficácia de tecnologias adotadas, garantia da integralidade e continuidade do cuidado, em patamares de gasto em saúde definidos, subsidiando os gestores na elaboração e qualificação da PGASS. Para tomada de decisão da unidade federada é importante considerar as políticas prioritárias e a realidade loco-regional. Estabelecido o parâmetro estadual, será analisada a capacidade real de execução, definindo percentuais de alcance, por itens de programação, possíveis para o ano vigente e anos subsequentes. Estes percentuais não são aplicados linearmente, variando de acordo com as prioridades do Estado e regiões. Desta forma, gradativamente, buscar-se-á o alcance do parâmetro recomendado, instituindo-se assim uma estratégia para programação de caráter contínuo, com repercussão plurianual. Esta proposta deve ser acompanhada do Mapa de Investimento plurianual a fim de sustentar a possibilidade do aumento da oferta necessária. Considerando que a programação de custeio passa a ser plurianual, as regiões de saúde, de acordo com a possibilidade de execução, definirão percentuais de alcance sobre o percentual recomendado para o Estado. Após este movimento regional, provavelmente, haverá adequação promovida pela CIB, que pode levar a uma devolutiva para as regiões realizarem escolhas quanto a ajustes necessários, considerando as prioridades regionais. III. Pactuação dos fluxos assistenciais Uma vez dimensionadas as ações de serviços de saúde pelo percentual de alcance do ano vigente, o próximo passo é a pactuação de fluxos assistenciais, mediante a definição de municípios executores e encaminhadores, para cada item de programação. A pactuação dos fluxos assistenciais pode se dar nos níveis regional, interregional, estadual e interestadual. Poderá ocorrer por abrangência ou por referência. Por referência acontece quando os quantitativos programados são alocados no(s) município(s) executor(es) pelos municípios encaminhadores, em um processo de pactuação no âmbito da CIR. Por abrangência acontece quando os quantitativos programados são alocados no(s) município(s) executor(es) e em um processo de pactuação, no âmbito da CIB, são definidos os municípios a serem abrangidos por executor e respectivas metas.
Pactuação por referência Pactuação por abrangência
IV. Alocação/ajuste dos recursos financeiros O cálculo do impacto financeiro será realizado a partir da quantificação das ações e serviços de saúde e dos fluxos estabelecidos na pactuação. O impacto financeiro das ações programadas deverá ser compatível com o montante de recursos financeiros (federais/estaduais/municipais) disponíveis, considerando como referenciais os valores de tabela, bem como, complementações e incentivos permanentes de custeio. No caso de insuficiência de recursos financeiros, deverão ocorrer ajustes na programação das ações. Esta fase permite identificar o déficit de custeio, para o caso das ações que possuem capacidade de oferta na região, mas não são disponibilizadas ao SUS por insuficiência de recursos financeiros. As ações de saúde com déficit de custeio deverão ser registradas, a fim de subsidiar futuras alocações de recursos de fonte federal/estadual/municipal. V. Consolidação Após a realização dos ajustes, dá-se a finalização da etapa III da PGASS, sendo possível a visualização dos quantitativos programados e respectivos fluxos por item de programação, por município encaminhador e por município executor. A definição dos Limites Financeiros da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, por município, se constitui em um dos produtos da programação das ações e serviços de saúde. Após o processo de programação é fundamental que sejam adotados mecanismos para o seu monitoramento, buscando permanente direcionamento para uma alocação consistente de recursos, e que mantenha a coerência com os demais processos de gestão. Etapa IV - Programação por estabelecimento de saúde Trata-se da micro programação, compatibilizando o dimensionamento de ações e serviços de saúde, realizado na Etapa III, entre os estabelecimento de saúde. Essa etapa envolve a relação dos gestores (estadual/municipal) com os estabelecimentos de saúde sob sua gestão, facilitando os seguintes processos: Articulação com SISREG ou sistemas correlacionados; Formalização de contratos e PCEPs; Elaboração da FPO Ficha de Programação Orçamentaria.
A fim de apoiar o desenvolvimento da Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde, o Ministério da Saúde disponibilizará um sistema informatizado, ProgramaSUS, cuja concepção reflete a metodologia proposta. Perspectivas e desafios A perspectiva para a Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde especificamente quanto ao componente Assistência à Saúde é de que com o avanço das discussões do modelo de financiamento, pelo qual necessariamente a programação está contingenciada, haja superação paulatina dos impasses no campo da remuneração dos serviços. Para tanto, se propõe o crescimento do rol de modalidades de serviços financiados por orçamento global e/ou linhas de cuidado. É fundamental que se busque a garantia de patamares de financiamento das unidades de saúde, suficientes para seu custeio, de maneira compartilhada, comprometendo recursos federais, estaduais e municipais, de forma a superar as disputas intermunicipais e liberar os gestores para diálogos e negociações que abranjam questões situadas em outro patamar de complexidade, tais como: situação atual e tendências do quadro epidemiológico e demográfico, planejamento da rede de serviços, necessidades de investimento, dispositivos de regulação, melhoria da qualidade, entre outros. Desta forma, espera-se que futuramente os territórios cobertos pelos serviços, bem como o cálculo dos fluxos de cada município ou serviço orientados para as unidades em questão, deverão se seguir ao cálculo de custeio global, definindo-se as metas físicas e a origem dos usuários, que comporão o contrato global. A integração com o processo de programação da Vigilância em Saúde e da Assistência Farmacêutica, que ainda se encontra em desenvolvimento, em função das especificidades metodológicas e de financiamento, se mantém como um importante propósito para a qualificação e avanço da programação na busca da integralidade da atenção.