Como identificar os planos?

Edição Março/2016

Apresentação Nosso intuito é que a Cartilha de Participação dos planos possa ser útil para a integração e equilíbrio dos interesses comuns da Unimed, de seus cooperados, de seus credenciados e seus beneficiários; proporcionando as partes interessadas um instrumento de consulta ágil e confiável. Além disso, esta Cartilha possui o objetivo de unificar e simplificar informações inerentes as coparticipações e principais características dos planos comercializados pela Unimed Noroeste/RS. Ressaltamos, ainda, a obrigatoriedade da cobrança correta das coparticipações. Esta Cartilha não isenta da verificação do verso do cartão do beneficiário, principalmente dos beneficiários em Intercâmbio. Anualmente essa cartilha será editada, tendo dessa forma alteração nos valores das coparticipações, portanto torna-se de suma importância a verificação da validade da mesma.

Sumário Como identificar os planos?... 04 Planos adaptados ou aditados... 04 Como identificar informações no Cartão Unimed... 05 Planos anteriores a Lei 9656/98... 06 Planos Empresariais ou Individuais Empresariais de Valor Determinado ou de Pré-Pagamento - Não Regulamentado... 07 Familiar não Regulamentado... 08 Associado Cotrijuí... 09 Unisaúde... 10 Uniplan e Novo Uniplan... 11 Planos de Serviços Prestados ou Custo Operacional Planos Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO)... 12 Fusex... 13 PEA (Plano de extensão assistencial)... 14 Planos Regulamentados - Lei 9656/98 Familiar/Individual Global Regulamentado Com Participação... 17 Novo Unisaúde Familiar/Individual Com Participação... 18 Familiar/Individual Global Regulamentado Sem Participação... 19 Regulamentado - Plano Referência... 20 Coletivo Regulamentado Global Com Participação... 21 Coletivo Global Sem Participação... 22 Coletivo Global Regulamentado Com Participação... 23 Ambulatorial Regulamentado com participação... 24 Coletivo Ambulatorial Estadual... 25 Regulamentado Fassemi... 26 Regulamentado com participação - Ambulatorial e Global Standard (Antigo HCI Saúde).. 27 Regulamentado com participação - Global Executivo (Antigo HCI Saúde)... 28 Planos Pós Estabelecidos... 29 COIRMÃS (Intercâmbio)... 30 Reconsultas ou Consultas de retorno... 31 Circular 70/2016... 33 Planilhas de consultas... 34 Auto-gerados... 34 Anexos... 38

Como identificar os planos? O código de um beneficiário da Unimed é formado por 17 dígitos. Exemplo: 0-031-0213-123456-00-7 - Em todas as carteiras do Sistema Unimed, o dígito inicial será 0, o qual corresponde ao código do Sistema Cooperativista e deve ser informado nas guias e no sistema Hilum. - Os três primeiros correspondem ao código da Unimed do Beneficiário no caso, Unimed Noroeste RS (031), a Unimed sempre estará identificada no canto direito superior da face da carteira; - Os quatro seguintes Correspondem ao código numérico individual/familiar ou empresarial do beneficiário. No exemplo o número 0213; - Os seis seguintes Corresponde ao código numérico individual da família. No exemplo o número 123456; - Os dois seguintes Correspondem ao código numérico individual do beneficiário da família. No exemplo o número 00; - O último Corresponde a um dígito de controle/verificação. No exemplo o número 7. Planos adaptados ou aditados Para informações completas a respeito dos planos adaptados ou aditados consulte a Circular 12/2016 - Alteração dos cartões dos beneficiários que está como anexo 5 deste manual. Para saber identificar as informações que constam nos cartões de beneficiários Unimed visualize as próximas páginas. 4

Como identificar informações no Cartão Unimed Frente Verso 5

Planos Anteriores a Lei 9656/98 6

Empresariais de Valor Determinado ou de Pré-Pagamento - Não Regulamentado Cartões com Início: 0031.0200 a 0031.0344 0031.0346 a 0031.0421 0031.0423 a 0031.2999 Possuem participação, conforme tabela abaixo, de acordo com a sua categoria, conforme descrito no verso da carteira de beneficiário (A, B ou C). Consultas Categorias Categoria A Categoria B Categoria C Consultório R$ 22,00 R$ 43,00 R$ 77,00 Plantão Hospitalar R$ 43,00 R$ 48,00 R$ 77,00 Fora de Horário R$ 102,00 R$ 102,00 R$ 102,00 Domiciliar R$ 130,00 R$ 130,00 R$ 130,00 Chamado Hospitalar R$ 120,00 R$ 120,00 R$ 120,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 7

Familiar não Regulamentado Cartões com Início: 0031.6000 0031.6400 0031.6500 0031.6404 Cartões com início: 0031.6404 (familiar demitidos), que apenas se diferencia dos outros na participação das consultas, tendo a participação como categoria A ou B conforme informação no cartão do Beneficiário. Consultas Categorias Familiar Categoria B 6404 Categoria A 6404 Consultório Plantão Hospitalar R$ 65,00 R$ 43,00 R$ 22,00 R$ 63,00 R$ 48,00 R$ 43,00 Fora de Horário R$ 102,00 R$ 102,00 R$ 102,00 Domiciliar R$ 130,00 R$ 130,00 R$ 130,00 Chamado Hospitalar R$ 120,00 R$ 120,00 R$ 120,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 8

Associado Cotrijuí Cartões com Início: 0031.6090 A 0031.6098 Participação com percentual de 30% ou Índice Direto 0,3029. Exceto exames de Raio X, Citologia e Anatomia Patológica. Obs: Para os exames de Mamografia deve ser cobrada a participação de 30% ou Índice Direto 0,3029. Consultas Categorias Associado Cotrijuí Consultório R$ 54,00 Exames Todo o SADT: Índice direto= 0,3029 Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou induzido - 240 CH 240 X 0,3029 = 72,69 (Valor a ser cobrado pela execução do exame) Procedimentos no consultório: Índice direto= 0,3029, cálculo como exemplo acima Procedimentos Ambulatoriais: Índice direto= 0,3029 Internações: Plantão Hospitalar R$ 54,00 Fora do Horário R$ 102,00 Domiciliar R$ 130,00 Chamado Hospitalar R$ 120,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Área de Abrangência: Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 9

Cartões com Início: 0031.6101 a 0031.6199 0031.6600 a 0031.6699 Cartões com Início: 0031.6176 (Cotricampo), apenas se diferenciam dos outros na participação das consultas, tendo a participação como categoria A, conforme segue abaixo. Participação com percentual de 30% ou Índice Direto 0,1890. Consultas Categorias Unisaúde Cotricampo - Cat. A Unisaúde Consultório R$ 57,00 R$ 22,00 Plantão Hospitalar R$ 77,00 R$ 43,00 Exames Todo o SADT: Índice direto = 0,1890. Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou induzido - 240 CH 240 X 0,1890 = R$ 45,36 (Valor a ser cobrado pela execução do exame) Procedimentos no consultório: Índice direto = 0,1890. Fora de Horário R$ 102,00 R$ 102,00 Domiciliar R$ 130,00 R$ 130,00 Atendimentos e Procedimentos Ambulatoriais: R$ 54,00 por atendimento ambulatorial. Mais coparticipação pelo índice 0,1890 para exames e procedimentos realizados em regime ambulatorial. Internações: R$ 107,00 por internação. Não há cobrança para exames e procedimentos em regime de internação, exceto para os casos de exames terceirizados (realizados externamente), sendo que a cobrança é realizada pelo executante. Área de Abrangência: Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. Chamado Hospitalar R$ 120,00 R$ 120,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 10

Uniplan e Novo Uniplan Consultas Cartões com Início: 0031.6402, 0031.6403, 0031.6503, 0031.6201 A 0031.6299, 0031.6300 A 0031.6399 Categorias Uniplan e Novo Uniplan Consultório Plantão Hospitalar Fora de Horário R$ 102,00 Domiciliar R$ 130,00 Chamado Hospitalar R$ 120,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Nacional. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 11

Planos Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO) Cartões com Início: 0031.0001 0031.0199 0031.6850 0031.6851 Somente empresarial com contratação de Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO). Não possuem participação no ato de execução de consultas, exames ou procedimentos por tratarem-se de planos de pós-pagamento. Quando necessário há a possibilidade do beneficiário solicitar previamente a execução de exames ou procedimentos, os valores que serão cobrados posteriormente de sua empresa. Consultas: Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, anátomos e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia, já para execução de exames complexos ou procedimentos cirúrgicos é necessário solicitar autorização prévia na central de autorização da Unimed Noroeste/RS, para que seja solicitado autorização da empresa do beneficiário. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 12

Fusex Atendimento deverá ser efetuado apenas nas guias próprias fornecidas pela Fusex e com autorização. Para esse plano especifico não deverá ser utilizado o sistema Hilum. Não possuem carteira da Unimed Noroeste/RS. Consultas: Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. Autorizações: Fusex não passam pela central de autorizações Unimed Noroeste/RS. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 13

PEA (Plano de extensão assistencial) Cartões com início: 0031.0422 Benefício estendido aos beneficiários quando ocorre o falecimento do titular, ficando isentos apenas da mensalidade por um período de cinco anos, porém as participações nas consultas, exames e procedimentos, continuarão sendo as mesmas do plano anterior. Para isso, verifique o verso do cartão e de acordo com a observação utilize as tabelas de participação desta cartilha. Autorizações: Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 14

Planos Regulamentados Lei 9656/98 15

Planos Regulamentados - Lei 9656/98 Regra geral, os contratos de planos de saúde assinados até 31 de dezembro de 1998, ou seja, antes da vigência da lei 9.656/98, são considerados como não regulamentados. Por sua vez, aqueles assinados a partir de 2 de janeiro de 1999, ou seja, já na vigência da Lei 9.656/98, são considerados regulamentados. Até 1999, antes da criação da ANS, eram permitidos planos com restrições de alguns procedimentos como, por exemplo, limitações em consultas, dias de internações e algumas órteses e próteses, ao contrário dos planos regulamentados. Mas, desde a criação da ANS, as operadoras são obrigadas a respeitar um rol mínimo de procedimentos que hoje ultrapassa 5.000 itens. A regulamentação padronizou novos tipos de planos que são oferecidos aos clientes. Foram criados os planos ambulatoriais e hospitalares, com ou sem obstetrícia, com direito à internação em quarto coletivo ou individual. A adesão a um plano regulamentado é vantajosa para o cliente, se analisada a relação custo-benefício, por exemplo, se o cliente precisar de uma ressonância magnética, é muito mais vantajoso adquirir um novo plano. Com um novo plano o cliente faz os exames que precisa, sem limites de uso. 16

Familiar/Individual Global Regulamentado Com Participação Cartões com início: 0031.3000 Regional Com Participação. 0031.3200 Nacional Com Participação. 0031.3400 Nacional Com Participação. Consultas Normal R$ 54,00 Plantão Hospitalar R$ 65,00 Fora de Horário R$ 90,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Internações: Após 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 60,00, por dia excedente. Participação nos exames e procedimentos, conforme segue: Valor R$ 6,00 R$ 14,00 R$ 30,00 R$ 57,00 Descrição Domiciliar R$ 105,00 Análises Clínicas (por exame) Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano RX Simples Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia Eletrocardiograma Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Medicina Nuclear in vivo Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia R$ 196,00 Ressonância Magnética Chamado Hospitalar R$ 97,00 Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 17

NOVO UNISAÚDE Familiar/Individual Com Participação 0031.4800 Regional Com Participação. Consultas Normal R$ 54,00 Plantão Hospitalar R$ 65,00 Fora de Horário R$ 90,00 Domiciliar R$ 105,00 Chamado Hospitalar R$ 97,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Internações: Após 5 dias de internação será cobrado o valor de R$ 30,00, por dia excedente. Participação nos exames e procedimentos, conforme segue: Valor R$ 6,00 R$ 14,00 R$ 30,00 R$ 57,00 Descrição Análises Clínicas (por exame) Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano RX Simples Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia Eletrocardiograma Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Medicina Nuclear in vivo Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia R$ 196,00 Ressonância Magnética Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 18

Familiar/Individual Global Regulamentado Sem Participação Cartões com início: 0031.3100 Regional Sem Participação 0031.3300 Nacional Sem Participação 0031.3500 Nacional Sem Participação Consultas Nos termos do item 10, do ANEXO II, da RN/ANS nº 85 e RDC/ANS nº 28 não poderá ser exigida nenhuma coparticipação de beneficiários inscritos em contrato registrados sem fator moderador na ANS. Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 19

Regulamentado - Plano Referência Cartões com início: 0031.3101 Regional Sem Participação e que contém a observação no verso do cartão PLANO REFERÊNCIA. Consultas: Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 20

Coletivo Regulamentado Global Com Participação Cartões com início: 0031.4000 a 0031.4057 Regional com Participação 0031.4059 a 0031.4699 Regional com Participação (exceto 0031.4109 Fassemi) 0031.5000 a 0031.5249 Nacional com Participação (exceto 0031.5004 Fassemi) 0031.5550 a 0031.5599 Nacional com Participação 0031.5610 a 0031.5699 Estadual com Participação (exceto o intervalo entre 0031.5601 a 0031.5609) Consultas Categorias Categoria A Categoria B Categoria C 0031.4143 e 0031.5550 Normal R$ 17,00 R$ 37,00 R$ 70,00 R$ 17,00 Plantão Hospitalar R$ 70,00 R$ 70,00 R$ 70,00 R$ 40,00 Fora de Horário R$ 96,00 R$ 96,00 R$ 96,00 R$ 96,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Internações: Haverá cobrança após de 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 62,00, por dia excedente. Participação nos exames e procedimentos, conforme segue: Valor R$ 6,00 R$ 14,00 R$ 30,00 R$ 57,00 R$ 196,00 Descrição Domiciliar R$ 112,00 R$ 112,00 R$ 112,00 R$ 112,00 Análises Clínicas (por exame) Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano RX Simples Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia Eletrocardiograma Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Medicina Nuclear in vivo Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia Ressonância Magnética Chamado Hospitalar R$ 103,00 R$ 103,00 R$ 103,00 R$ 103,00 Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 21

Coletivo Global Sem Participação 0031.4700 a 0031.4799 Regional sem Participação 0031.5250 a 0031.5499 Nacional sem Participação 0031.5500 a 0031.5549 Nacional sem Participação 0031.5601, 0031.5604 e 0031.5605 - Estadual sem Participação 0031.6800 Nacional sem Participação "Plano Médicos Cooperados" Consultas Nos termos do item 10, do ANEXO II, da RN/ANS nº 85 e RDC/ANS nº 28 não poderá ser exigida nenhuma coparticipação de beneficiários inscritos em contrato registrados sem fator moderador na ANS. Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 22

Coletivo Global Regulamentado Com Participação Estaduais com Participação Cartões com início: 0031.5608 sem co-participação. Os planos sem co-participação não sofrerão a cobrança da participação na consulta normal, e nos exames, apenas pagam quando for consulta em Plantão Hospitalar, Fora de Horário, Domiciliar ou Chamado Hospitalar. 0031.5607 pagam participação para consultas e exames, conforme segue exemplo. Consultas Normal R$ 28,00 Plantão Hospitalar R$ 69,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Exames Todo o SADT: Apenas o contrato 0031.5607(mérito), possui índice direto para cálculo das participações de 20% em exames e procedimentos = 0,1260. Índice direto = 0,1260. Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido - 240 CH 240 X 0,1260 = R$ 30,24 (Valor a ser cobrado pela execução do exame) Procedimentos no consultório: Apenas o contrato 0031.5607(mérito), possui índice direto para cálculo das participações de 20% em exames e procedimentos = 0,1260. Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. Fora de Horário R$ 95,00 Domiciliar R$ 112,00 Chamado Hospitalar R$ 103,00 Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 23

Ambulatorial Regulamentado com participação Cartões com início: 0031.3800 a 0031.3899 - Individual/Familiar Ambulatorial Regional 0031.5700 a 0031.5999 - Coletivo Ambulatorial Regional 0031.5300 a 0031.5399 - Coletivo Ambulatorial Estadual (exceto 0031.5325 - Ramos e Copini) devem ser observadas no verso das carteiras as seguintes informações (com coparticipação e sem co-participação), quando for prevista a co-participação haverá cobrança da mesma nas consultas e exames. Quando não for prevista a co-participação haverá participação apenas nas consultas fora de horário, plantão hospitalar, chamado hospitalar e domiciliar. Consultas Normal R$ 22,00 Plantão Hospitalar R$ 43,00 Procedimentos Ambulatoriais Eletivos: Haverá cobrança de R$ 28,00. Fora de Horário R$ 107,00 Participação nos exames e procedimentos, conforme segue: Valor Descrição R$ 6,00 R$ 14,00 R$ 30,00 R$ 57,00 R$ 196,00 Chamado Hospitalar R$ 120,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Análises Clínicas (por exame) Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano RX Simples Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia Eletrocardiograma Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Medicina Nuclear in vivo Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia Ressonância Magnética Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. 24

Coletivo Ambulatorial Estadual Cartões com início: 0031.5325 - Coletivo ambulatorial estadual Consultas Normal R$ 20,00 Plantão Hospitalar R$ 38,00 Fora de Horário R$ 95,00 Chamado Hospitalar R$ 106,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Procedimentos Ambulatoriais Eletivos: Haverá cobrança de R$ 28,00. Participação nos exames e procedimentos, conforme segue: Valor R$ 6,00 R$ 13,00 R$ 29,00 R$ 55,00 R$ 187,00 Descrição Análises Clínicas (por exame) Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano RX Simples Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia Eletrocardiograma Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Medicina Nuclear in vivo Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia Ressonância Magnética Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 25

Regulamentado Fassemi Cartões com início: 0031.4109. Com abrangência regional. Possuem participação nas consultas. Também participa em 20% nos procedimentos e exames em nível ambulatorial quando ultrapassm 200 chs. Ainda possuem participação de 20% quando internado, para materiais, medicamentos taxas, diárias, pacotes e exames que ultrapassem 200 chs. Cartões com início: 0031.5004, com abrangência nacional possuem participação nas consultas. Também participa em 20% nos procedimentos e exames em nível ambulatorial quando ultrapassam 200 chs. Ainda possuem participação de 20% quando internado, para materiais, medicamentos, taxas, diárias, pacotes e exames que ultrapassem 200 chs. Índice direto conforme tabela atual de participação encaminhada pela Unimed Noroeste/RS. Consultas Normal Plantão Hospitalar Fora de Horário Domiciliar Chamado Hospitalar R$ 33,00 R$ 33,00 R$ 92,00 Exames Todo o SADT: Índice direto = 0,1365. (apenas quando ultrapassar de 200 chs) Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigilia e sono espontâneo ou induzido - 240 CH 240 X 0,1365 = R$ 32,76 (Valor a ser cobrado pela execução do exame) Observação: Em caráter de exceção, as participações nos Exames do Grupo de Ressonâncias dos beneficiários é de R$120,00. Procedimentos no consultório: Índice direto = 0,1365 (apenas quando ultrapassar 200 chs). R$ 108,00 Procedimentos Ambulatoriais: Haverá participação para SADT, apenas quando ultrapassar 200 chs, no índice direto 0,1365. Porém para procedimentos, materiais, medicamentos, taxas, diárias e pacotes, 20% sobre o valor da guia. Atendimentos no Hospital Unimed segue Circular 84/2009. Internações: Haverá participação para SADT, apenas quando ultrapassar 200 chs, no índice direto 0,1365. Porém para procedimentos, materiais, medicamentos, taxas, diárias e pacotes, 20% sobre o valor da guia. Atendimentos no Hospital Unimed segue Circular 84/2009. Área de Abrangência: Regional e Nacional. Vide o verso do Cartão para verificar exceções. R$ 101,00 Validade: 27/01/2016 a 30/11/2016 Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 26

Cartões com início: 0031.9860 - Global Individual Familiar Standard 0031.9861 - Ambulatorial Individual Standard 0031.9927 - Ambulatorial Coletivo por Adesão Standard 0031.9992 - Referência Coletivo por Adesão 0031.9880 a 0031.9929 (exceto 0031.9927) - Ambulatorial Coletivo Empresarial 0031.9868 a 0031.9878 - Global Coletivo Empresarial 0031.9930 a 0031.9998 (exceto 0031.9990 e 0031.9992) - Global Coletivo Empresarial Consultas Normal R$ 16,00 Plantão Hospitalar R$ 16,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Internações: Os eventos de internação seguem as mesmas regras de coparticipação dos demais atendimentos destes contratos. Exames Todo o SADT Internado ou Ambulatorial: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos no consultório: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos Especiais (Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise): Participação de 20% do valor de pagamento no total da sessão. Sessões de Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia: Será cobrado o valor de 28,58% de participação em cada sessão do valor de pagamento. Sessões de Fisioterapia e Acupuntura: OPME: Participação de 20% do valor da Nota Fiscal. Área de Abrangência: Conforme contrato. Regulamentado com participação Ambulatorial e Global Standard (Antigo HCI Saúde) Chamado Hospitalar (7h às 21h59min) R$ 35,00 Chamado Hospitalar (22h às 6h59min) R$ 47,00 Autorizações: Exames complementares simples (até 200CH) são liberados sem necessidade de autorização. Exames complementares especiais (acima de 200CH) faz-se necessário a autorização prévia junto a central de autorizações da operadora. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 27

Regulamentado com participação Global Executivo (Antigo HCI Saúde) Cartões com início: 0031.9862 - Global Individual Familiar Executivo 0031.9990 - Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia Coletivo por Adesão Consultas Normal R$ 18,00 Plantão Hospitalar R$ 18,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Internações: Os eventos de internação seguem as mesmas regras de coparticipação dos demais atendimentos deste contrato. Leito privativo. Exames Todo o SADT Internado ou Ambulatorial: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos no consultório: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos Especiais (Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise): Participação de 20% do valor de pagamento no total da sessão. Sessões de Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia: Será cobrado o valor de 28,58% de participação em cada sessão do valor de pagamento. Sessões de Fisioterapia e Acupuntura: OPME: Participação de 20% do valor da Nota Fiscal. Área de Abrangência: Conforme contrato. Chamado Hospitalar (7h às 21h59min) R$ 79,00 Chamado Hospitalar (22h às 6h59min) R$ 66,00 Autorizações: Exames complementares simples (até 200CH) são liberados sem necessidade de autorização. Exames complementares especiais (acima de 200CH) faz-se necessário a autorização prévia junto a central de autorizações da operadora. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 28

Planos Pós Estabelecidos Cartões: 0031.6700 a 0031.6720 - Coletivo Empresarial Pós Estabelecido 0031.6750 a 0031.6770 - Coletivo Empresarial Global Pós Estabelecido Consultas: Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. 29

COIRMÃS (Intercâmbio) 30

RECONSULTAS ou Consultas de retorno. Os planos de VD, Uniplan e Unisaúde regidos pela Unimed Noroeste RS, devem sempre, respeitar o prazo mínimo de 8 (oito) dias entre uma e outra consulta, e ainda respeitar os seguintes critérios do Regimento Interno da Unimed Noroeste/RS: Artigo 10 - O retorno do cliente com resultados de exames, para troca de receitas ou para reavaliação do mesmo problema da consulta anterior, dentro de oito dias, não será computada para efeito de pagamento, não cabendo o preenchimento de Nota de Serviço. Parágrafo único - As consultas efetuadas em prazo menor do que 8 dias deverão ser justificadas, cabendo à Comissão Técnica Disciplinar avaliar se a justificativa deve ou não ser aceita, tal prazo ora referido poderá variar conforme a particularidade de cada plano. Planos 06 C.O. - Os outros planos nos quais se incluem (SP/CO, Coletivo Empresarial Global e Ambulatorial Pós Estabelecido) devem respeitar o prazo mínimo de 16 dias entre uma e outra consulta. Coirmãs, Intercâmbio: Para os usuários de outras Unimeds fora do Estado RS e PEA, deve-se respeitar o prazo mínimo de 20 dias, já para Unimeds de dentro do estado do RS, deve-se respeitar o prazo mínimo de 15 dias para dentro do Estado RS, entre uma e outra consulta. Quando houver a necessidade de consulta em um período inferior, é necessário autorizar com a Unimed de origem pela central de autorização da Unimed Noroeste/RS. Conta-se o primeiro dia, o subseqüente a consulta. 31

COIRMÃS Para identificar a Unimed de origem do usuário é necessário observar o logo da Unimed que está no canto direito superior da carteira do usuário. Além disso, pode-se observar através dos quatro primeiros dígitos, quando esses forem diferentes de 0031. Não há participação nas consultas normais, exames ou procedimentos em consultório e ambulatório. Chamado Hospitalar: Não haverá participação conforme, anexo 4, Circular 24/2016. Exames Todo o SADT: Não haverá participação. Procedimentos no consultório: Não haverá participação. Procedimentos Ambulatoriais: Não haverá participação. Internações: Não haverá participação. Área de Abrangência: Na carteira deverá ser observada a abrangência contratual do plano, visto que poderão ser feitas glosas posteriores da Unimed de Origem. Autorizações: Para o intercâmbio estadual, quando exames ultrapassarem 300 chs os mesmos devem ter autorização prévia da Unimed de origem, já para o intercâmbio nacional essa exigência é de 600 chs. Todos os procedimentos inclusos no capítulo 3 da Tabela TUSS, devem ter autorização prévia da Unimed de Origem. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 32

Circular 70/2016 33

PLANILHAS DE CONSULTAS Devem ser anotadas nas planilhas todas as consultas de consultório (guias físicas e on-line), preenchendo todos os campos, (Número da nota, Nome do paciente, Código da carteira, data da consulta, assinatura do usuário, plano do usuário). Ressaltamos que deve ser observar o último dia pelo calendário de entrega da produção, ou seja, a troca da competência, devendo a mesma estar impreterivelmente até esta data na Unimed, juntamente com as notas físicas acumuladas no período. É de suma importância o preenchimento com o carimbo e assinatura do médico. Para as consultas que forem executadas pelo sistema Hilum o número da nota será o da autorização. AUTO-GERADOS O Conselho de Administração da Unimed Noroeste RS, após análise e estudo da Comissão Técnica Disciplinar, aprovou os índices de auto-gerados das diversas especialidades médicas. Salientamos que para a definição dos índices de auto-gerados foi utilizado como parâmetro o índice utilizado pelo Colégio Estadual de Auditores. O cálculo do índice de auto-gerados será efetuado apenas sobre o total de consultas da competência dos planos de pré-pagamento (VD), em relação aos exames solicitados e executados pelo mesmo cooperado. Excluem-se desses índices as outras Unimeds e os planos de Serviço Prestados (SP), conforme o sumário. Segue o percentual das diversas especialidades médicas: Especialidade: Alergologia 1 - Testes para Diagnóstico Especialidade: Cardiologia 1 - ECG 2 - Ergometria cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço 19010125 41401425 Teste de contato - até 30 substâncias Indíce 12 cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 40101029 Eletrocardiograma de Alta Resolução (ECG AR) 0,5 20010010 40101010 ECG convencional de até 12 derivações 70 Teste Ergométrico convencional - 3 ou 20010028 40101045 mais derivações simultâneas (inclui ECG 15 basal convencional) 34

3 - Ecocardiograma 4 - Montorização Especialidade: Gastroenterologia 1- Endoscopia 2 - Tubo Digestivo 20010109 20010133 40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 15 20010141 40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilaterais (carótidas e vertebrais) 20 40901084 Ecocardiograma Fetal com Mapeamento de Fluxo a Cores 20020058 20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) 5 20010214 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 5 40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico 5 20010192 40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores 20102020 Tilt Teste (Teste de Inclinação) 2 20010053 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 5 Livre Demanda Livre Demanda cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 23010037 40201120 Endoscopia digestiva alta 35 ph-metria esofagica computadorizada 40102092 40102092 8 com dois canais 43010210 40102084 40102068 40102076 Especialidade: Ginecologia e obstetrícia 1- Colposcopia 2- Exame e fresco 3- Ultrassom Ginecológico 4- Ultrassom abdômen total 5- Coleta material cérvico vaginal ph-metria esofagica computadorizada com um canal Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo Manometria esofagica para localização dos esfincteres pre-ph-metria cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 45010021 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 40 Exame e fresco do conteúdo vaginal 45010030 41301188 50 e cervical 33010137 33010145 33010021 Especialidade: Neurologia Clínica 1- ECG Especialidade: Oftalmologia 1 - Exames Específicos 40901181 40901300 40901122 Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) Abdome total (inclui abdome inferior) cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 22010017 22010025 40103170 EEG de rotina 20 22010033 Eletrencefalograma especial: terapia 40103200 intensiva, morte encefálica, EEG 22010041 prolongado (até 2 horas) 20 22010050 40103234 41301099 Coleta material cérvico vaginal 50 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 5 cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 50010026 41301129 Curva Tensional diária - binocular 1 50010042 41301072 Campimetria manual - monocular 7 50010328 40103137 Campimetria Computadorizada 20 50010050 41301200 Exame de Motilidade Ocular (teste ortóptico) - binocular 1,5 8 8 8 30 30 30 20 35

2 - Ultrassonografia 50010093 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 40 50010123 41301315 Retinografia (so honorário) monocular 10 50010131 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 10 50010158 41301323 Tonometria - binocular 40 50010263 41301080 Ceratoscopia Computadorizada - monocular 20 50010204 41501128 Paquimetria ultra-sônica - monocular 25 50010212 41301269 Microsopia Espetacular de Córnea 20 50010190 41501012 Biometria Ultrassônica 20 41301242 Gonioscopia Binocular 10 50010220 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 5 33010099 40901017 Ultrassonografia do Globo Ocular 20 Especialidade: Otorrinolaringologia 1 - Endoscopia Intervencionista 2 - Sistema Nervoso cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico 51010380 40202488 e/ou biópsia 5 51010020 40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 51010038 40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep Show 10 51010127 40103439 Impedanciometria 10 51010046 40103099 Audiometria Vocal - pesquisa de limiar de discriminação 10 40201198 40201210 Videoendoscopia do esfíncter valopalatino com ótica flexível 15 Videoendoscopia nasossinusal com ótica flexível 15 40201228 Videoendoscopia com ótica rígida 15 40201252 Videoendoscopia com endoscópio flexível 15 40201260 Videoendoscopia com endoscópio rígido 15 10 Especialidade: Urologia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 1 - Endoscopia Diagnóstica 56010036 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 10 2 - Exames Específicos 56010125 41301340 Urodinâmica completa 7 3 - Ultrassonografia 33010030 40901157 Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) 40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) 10 Especialidade: Pneumologia 1 - Função Respiratória cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 29020077 Determinação das pressões respiratórias 40105016 máximas 30 29020085 Prova de função pulmonar completa 29020204 40105075 (ou espirometria) 30 40105016 Avaliação da função respiratória 30 36

Especialidade: Proctologia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 1 - Endoscopia Diagnóstica 23010053 23010061 23010029 40201180 Retossigmoidoscopia rígida 40202720 40201171 40202690 40201082 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia Retossigmoidoscopia flexível Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia Colonoscopia (inclui a Retossigmoidoscopia) 40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 30 15 20 Especialidade: Cirurgia Vascular 3 - Ultrassonografia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 33010218 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 20 33010226 40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 20 40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais 40901378 venosos bilateral (subcláveis e jugulares) 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais 33010234 Doppler colorido arterial de membro 40901459 superior - unilateral 20 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 40901475 Doppler colorido arterial de mebro inferior - unilateral 40901483 Doppler colorido venoso de mebro inferior - unilateral * Conforme CA 37/2011 - incluidos os códigos 40101029, 20102070, 40901084 e 40901360. * Na última reunião do Conselho de Administração realizada em 24/09/2012, foi aprovado o índice de autogerado para o seguinte exame: Especialidade: Cardiologia Exame: Ecocardiografia de Estresse Índice: 5% 37

Anexos 38

Anexo 1 - Tabela de Participação nos contratos aditamento Cartões com a observação no verso: COM ADITAMENTO - Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 1. Consultas Psiquiátricas Conforme participação do contrato 2. Internações Psiquiátricas R$ 57,00 por dia excedente, após 30 dias 3. Densitometria Óssea R$ 53,00 4. Medicina Nuclear R$ 53,00 por sessão 5. Fisioterapia 00-30 R$ 6,00 por sessão 31-999 R$ 13,00 por sessão 6. Cirúrgias por Vídeo (conforme Rol do Contrato) R$ 136,00 7. Cirurgias Cardíacas a) Hemodinâmica - Procedimentos Diagnósticos b) Hemodinâmica - Procedimentos Terapêuticos c) Valvoplastias d) Coronariopatias e) Instalação e retirada de marca passo, inclui a máquina f) Defeitos cardíacos congênitos R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo 8. Angiorradiologias a) Angiorradiologias Diagnósticas b) Angiorradiologias Terapêuticas R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo 9. Cirurgias Neurológicas R$ 684,00 Semi Privativo área de ação R$ 1.370,00 Semi Privativo intercâmbio R$ 1.370,00 Privativo área de ação R$ 2.739,00 Semi Privativo intercâmbio 10. Órteses 30% do custo, no limite máximo de R$ 3.425,00 11. Prótese 30% do custo, no limite máximo de R$ 3.425,00 12. Ressonância Magnética R$ 196,00 39

Anexo 2 - Grupo de municípios da área de ação da Unimed Noroeste/RS Estes são os municípios que compõem a área de ação da Unimed Noroeste/RS: Ajuricaba, Augusto Pestana, Barra do Guarita, Boa Vista das Missões, Bom Progresso, Bozano, Braga, Caiçara, Campo Novo, Catuípe, Cerro Grande, Chiapeta, Condor, Coronel Barros, Coronel Bicaco, Crissiumal, Cristal do Sul, Derrubadas, Dois Irmãos das Missões, Erval Seco, Esperança do Sul, Frederico Westphalen, Humaitá, Ijuí, Inhacorá, Irai, Jaboticaba, Jóia, Lajeado do Bugre, Miraguaí, Nova Ramada, Novo Barreiro, Novo Tiradentes, Palmeira das Missões, Palmitinho, Panambi, Pinhal, Pinheirinho do Vale, Redentora, Rodeio Bonito, Sagrada Família, Santo Augusto, São José das Missões, São Pedro das Missões, Seberi, Taquaruçu do Sul, Tenente Portela, Tiradentes do Sul, Três Passos, Vicente Dutra, Vista Alegre, Vista Gaúcha. 40

Anexo 3 - ECT/Postal Saúde 41

Anexo 3 - ECT/Postal Saúde 42

Anexo 4 - Circular nº 23/2016 43