TABELA COMPATIBILIDADE ORTESE E PROTESE

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Transcrição:

TABELA COMPATIBILIDADE ORTESE E PROTESE Anexo da Tabela de Honorarios e Servicos para Area de Saude - Ipsemg Setembro de 204 Página

INSTRUCOES GERAIS. A Tabela de Compatibilidade contempla os possíveis materiais necessários à realização do procedimento citado. O pagamento de material não compatibilizado, porém presente na Tabela de Honorários e Serviços para Área de Saúde - IPSEMG, é permitido desde que o mesmo esteja devidamente indicado e o seu uso registrado e quantificado em prontuário. A validação e conferência será feita posteriormente pelo auditor in loco. Atentar para os códigos que são excludentes entre si e para os que requerem embalagens anexadas ao prontuário. 2. Permitida a variação para mais ou para menos na quantidade de alguns materiais como fios, membrana absorvível, micro molas, placas, parafusos, bloqueadores, pinos, ganchos e hastes conforme extensão da correção cirúrgica, desde que os mesmos estejam devidamente registrados e quantificados em prontuário. A validação e conferência será feita posteriormente pelo auditor in loco. Atentar para os códigos que requerem embalagens anexadas ao prontuário. 3. Materiais comuns não contemplados na Tabela de Honorários e Serviços para Área de Saúde - IPSEMG e consequentemente não contemplados na compatibilidade estão previstos no pacote do procedimento. 4. Necessária a comprovação radiológica para os materiais radiopacos. PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES/AMBULATORIAIS - TERAPIAS / MONITORIZACOES TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA OU INTRATECAL- 2004260 POR PROCEDIMENTO EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA 934848 ADSORÇÃO 9348524 EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR 9348536 EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR. Previsto o pagamento dos códigos 934848, 9348524 e 9348536 somente para as sessões de quimioterapia ambulatorial, sendo devida a remuneração de unidade por tipo de droga administrada. 2. Previsto o uso do equipo livre de PVC - código 934848 para administração de quimioterápicos que possuem incompatibilidade com PVC / DEHP (Ex: Taxol). 3. Previsto o uso do equipo âmbar - código 9348524 para infusão de medicações que sofrem alterações em suas propriedades originais sob a ação da luz (fotossensíveis). 4. Previsto o uso da bomba de infusão quando se faz necessário rigoroso controle na administração da medicação prescrita pelo médico. TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM 2004278 INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E º D EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA 934848 ADSORÇÃO 9348524 EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR 9348536 EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR. Previsto o pagamento dos códigos 934848, 9348524 e 9348536 somente para as sessões de quimioterapia ambulatorial, sendo devida a remuneração de unidade por tipo de droga administrada. 2. Previsto o uso do equipo livre de PVC - código 934848 para administração de quimioterápicos que possuem incompatibilidade com PVC / DEHP (Ex: Taxol). 3. Previsto o uso do equipo âmbar - código 9348524 para infusão de medicações que sofrem alterações em suas propriedades originais sob a ação da luz (fotossensíveis). 4. Previsto o uso da bomba de infusão quando se faz necessário rigoroso controle na administração da medicação prescrita pelo médico. TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM 2004286 INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA 934848 ADSORÇÃO 9348524 EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR 9348536 EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR. Previsto o pagamento dos códigos 934848, 9348524 e 9348536 somente para as sessões de quimioterapia ambulatorial, sendo devida a remuneração de unidade por tipo de droga administrada. 2. Previsto o uso do equipo livre de PVC - código 934848 para administração de quimioterápicos que possuem incompatibilidade com PVC / DEHP (Ex: Taxol). Página 2

3. Previsto o uso do equipo âmbar - código 9348524 para infusão de medicações que sofrem alterações em suas propriedades originais sob a ação da luz (fotossensíveis). 4. Previsto o uso da bomba de infusão quando se faz necessário rigoroso controle na administração da medicação prescrita pelo médico. 2004294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E º DIA DE TRATAMENTO 934848 9348524 EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA ADSORÇÃO EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR 9348536 EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR. Previsto o pagamento dos códigos 934848, 9348524 e 9348536 somente para as sessões de quimioterapia ambulatorial, sendo devida a remuneração de unidade por tipo de droga administrada. 2. Previsto o uso do equipo livre de PVC - código 934848 para administração de quimioterápicos que possuem incompatibilidade com PVC / DEHP (Ex: Taxol). 3. Previsto o uso do equipo âmbar - código 9348524 para infusão de medicações que sofrem alterações em suas propriedades originais sob a ação da luz (fotossensíveis). 4. Previsto o uso da bomba de infusão quando se faz necessário rigoroso controle na administração da medicação prescrita pelo médico. 2004308 TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO 934848 9348524 EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA ADSORÇÃO EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR 9348536 EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BI LINEAR. Previsto o pagamento dos códigos 934848, 9348524 e 9348536 somente para as sessões de quimioterapia ambulatorial, sendo devida a remuneração de unidade por tipo de droga administrada. 2. Previsto o uso do equipo livre de PVC - código 934848 para administração de quimioterápicos que possuem incompatibilidade com PVC / DEHP (Ex: Taxol). 3. Previsto o uso do equipo âmbar - código 9348524 para infusão de medicações que sofrem alterações em suas propriedades originais sob a ação da luz (fotossensíveis). 4. Previsto o uso da bomba de infusão quando se faz necessário rigoroso controle na administração da medicação prescrita pelo médico. PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS 30040 CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) CABECA E PESCOCO LARINGE 3020620 LARINGECTOMIA PARCIAL 93484 PROTESE VOCAL POS LARINGECTOMIA C/ ADAPTADORES AVULSOS 3020638 LARINGECTOMIA TOTAL 93484 PROTESE VOCAL POS LARINGECTOMIA C/ ADAPTADORES AVULSOS 30206294 RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA 934895 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL EM PVC COM BALAO (QUALQUER TAMANHO) 93484 PROTESE VOCAL POS LARINGECTOMIA C/ ADAPTADORES AVULSOS TRAUMA CRANIO-MAXILO-FACIAL 30207029 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO) 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 9339975 FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL Página 3

FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO 30207096 INTERMAXILAR EVENTUAL 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 302078 FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 3020726 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 3020734 FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 9339975 FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 Página 4

9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 3020742 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E APLICACAO LEVANTAMENTO ZIGOMATICO- MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 9339975 FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 3020750 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E APLICACAO LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 3020769 FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 Página 5

93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 3020777 FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO/BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 3020785 FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 3020793 FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. Página 6

FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE - FIXACAO CIRURG C/ SINTESE, LEVANTAMENTO 30207207 CRANIO-MAXILAR, ENXERTO OSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 9339975 FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 3020804 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 30208084 OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 302084 RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA C/ PROTESE E/OU ENXERTO ÓSSEO 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL Página 7

9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93398720 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 8 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395620 PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE 3020902 OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 9339975 FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. MANDIBULA 302042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 9339975 FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 302050 MANDIBULECTOMIA TOTAL 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 9339975 FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE Página 8

9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. 302069 MANDIBULECTOMIA C/OU S/ ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA LATERAL 93393305 BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL 2 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 9339975 FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO 93393402 LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL 9340772 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340788 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 934079 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9340802 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE 9339344 MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 8 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 9340772, 9340788, 934079 e 9340802 são excludentes entre si. TIREOIDE 3023029 BOCIO MERGULHANTE: EXTIRPACAO POR ACESSO CERVICO-TORACICO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3023037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL PARATIREOIDE 3024025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL CRANIO 302503 CRANIOPLASTIA 9340623 BROCA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 0 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 5 3025048 RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 9340623 BROCA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392454 ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) 5 9340630 FRESA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340702 MICROTELA EM TITANIO 85 X 53 X 0 3 MM C/ AUTORIZACAO Página 9

9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 0 93395639 PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Instrução: Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 5 OLHOS CRISTALINO 30306027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO 9336252 LENTE CAMARA POSTERIOR FACO ACRILICA DOBRAVEL 9336220 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR 9336263 LENTE DE CAMARA POSTERIOR PARA FACO SILICONE Instrução: Os códigos 9336252, 9336220 e 9336263 são excludentes entre si. 30306035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO 9336220 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR 9336238 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA POSTERIOR 9336246 LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXACAO ESCLERAL Instrução: Os códigos 9336220, 9336238 e 9336246 são excludentes entre si. 30306060 IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA 9336220 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR 9336238 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA POSTERIOR 9336246 LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXACAO ESCLERAL Instrução: Os códigos 9336220, 9336238 e 9336246 são excludentes entre si. ORELHA ORELHA EXTERNA 30402069 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO-CORRECAO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA ORELHA MEDIA 30403030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 93370 PROTESE PARA ESTAPEDECTOMIA DE TEFLON/PLATINA OU TITANIO 3040308 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. ORELHA INTERNA 3040406 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PROTESE) 93485085 PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MULTICANAL 93485093 PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MONOCANAL Instrução: Os códigos 93485085 e 93485093 são excludentes entre si. PAREDE TORACICA PAREDE TORACICA 306000 CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORACICA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3060037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Página 0

3060045 ESTERNECTOMIA TOTAL 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 306034 RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 306042 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 306050 TORACECTOMIA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 306069 TORACOPLASTIA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 306077 TORACOTOMIA COM BIOPSIA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 306085 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORACICOS) 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL TORACOTOMIA P/ PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS E NEUROCIRURGICOS SOBRE COLUNA 306093 VERTEBRAL 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL MAMAS MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E 3060265 TUMORES 9338220 EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO 2 933822 PROTESE MAMARIA DE SILICONE 2 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO EM CASOS DE LESOES 30602238 TRAUMATICAS E TUMORES - UNILATERAL 9338220 EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO 2 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS EM CASOS DE LESOES 30602246 TRAUMATICAS E TUMORES 9338220 EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO 2 30602254 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS-QUADRANDECTOMIA 9338220 EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO 2 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E 30602262 TUMORES 9338220 EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO 2 933822 PROTESE MAMARIA DE SILICONE 2 30602327 SUBSTITUICAO DE PROTESE EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES DE MAMA 9338220 EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO 2 933822 PROTESE MAMARIA DE SILICONE 2 SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) REIMPLANTE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR/INFERIOR C/ RESSECCAO SEGMENTAR 3070500 GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E PESCOCO NAS EXTENSAS PERDAS SUBST E NA ABLACAO TUM NIVEL MM (C/ MICROANASTOM VASCULARES) 9339326 FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393245 FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR Página

REIMPLANTE E REVASCULARIZACOES DOS MEMBROS 3070607 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA 9339326 FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393245 FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 30706025 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DA PERNA 9339326 FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393245 FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 30706033 REIMPLANTE MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE O OMBRO 9339326 FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393245 FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS TRANSPLANTES DE DEDOS DO PE PARA A MAO 3070702 TRANSPLANTE DE SEGUNDO PODODACTILO PARA MAO 9339326 FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393245 FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 30707030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA MAO 9339326 FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393245 FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 30707048 TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODODACTILO PARA O POLEGAR 9339326 FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393245 FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 30707056 TRANSPLANTE DO HALLUX POLEGAR 9339326 FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393245 FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 30707064 TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO 9339326 FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93393245 FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 4 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS COLUNA VERTEBRAL Página 2

307506 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO (VIA ANTERIOR OU POSTERIOR) 93396562 DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93396422 HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO 2 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 934075 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 6 9340728 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 4 93398522 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO 6 93395566 PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO 2 93398723 SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) 0 93396490 SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS). Os códigos 93396422 e 93395566 são excludentes entre si. 2. Os códigos 934075 e 9340728 são excludentes com o código 93398522. 3. Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador (9339873) para cada parafuso utilizado. 5. Permitida a variação da quantidade de dispositivos intersomáticos para fusão (93396562) conforme a quantidade de níveis abordados e a localização. Tecnicamente são utilizados 2 dispositivo por nível lombar e dispositivo por nível cervical. 2 3075024 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERIOR LATERAL - TRAT. CIRURGICO 93396562 DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 93396422 HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO 2 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 934075 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 6 9340728 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 4 93398522 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO 6 93395566 PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO 2 93398723 SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) 0 93396490 SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS). Os códigos 93396422 e 93395566 são excludentes entre si. 2. Os códigos 934075 e 9340728 são excludentes com o código 93398522. 3. Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador (9339873) para cada parafuso utilizado. 5. Permitida a variação da quantidade de dispositivos intersomáticos para fusão (93396562) conforme a quantidade de níveis abordados e a localização. Tecnicamente são utilizados 2 dispositivo por nível lombar e dispositivo por nível cervical. 307505 DORSO CURVO/ESCOLIOSE/GIBA COSTAL - TRAT. CIRURGICO 93398468 GANCHO INFERIOR DE DISTRACAO 2 93398450 GANCHO SUPERIOR DE DISTRACAO 2 93398476 GANCHOS DE COMPRESSAO 2 93398492 GANCHOS DIVERSOS ASSOCIADOS A HASTES OU BARRAS 8 93396376 HASTE DE COMPRESSAO 93396384 HASTE DE DISTRACAO 93396392 HASTE DE LUQUE LISA 93396422 HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO 2 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 9340728 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 4 934075 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 6 9339870 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO 93398522 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO 6 93395540 PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA ANTERIOR COM AUTORIZACAO 6 Página 3

93395566 PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO 2 93398723 SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) 0 93396490 SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS) COM AUTORIZACAO 2. Os códigos 93396376 / 93396384 / 93396392 e 93396422 são excludentes com os códigos 93395540 e 93395566. 2. Os códigos 934075 e 9340728 são excludentes com o código 9339870 e 93398522. 3. Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador (9339873) para cada parafuso utilizado. 307564 FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA - TRAT. CIRURGICO 9339230 DISPOSITIVO INTERSOMATICO (CAGE) CERVICAL ASSOCIADO A PLACA COM PARAFUSOS COM AUTORIZACAO 2 93396562 DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 93398468 GANCHO INFERIOR DE DISTRACAO 93398450 GANCHO SUPERIOR DE DISTRACAO 93398476 GANCHOS DE COMPRESSAO 4 93398492 GANCHOS DIVERSOS ASSOCIADOS A HASTES OU BARRAS 8 93396376 HASTE DE COMPRESSAO 93396384 HASTE DE DISTRACAO 93396422 HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO 2 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 934075 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 8 93398522 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO 6 9339870 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO 6 93398654 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE ODONTOIDE (COLUNA) COM AUTORIZACAO 93395566 PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO 2 93398723 SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) 0 93396490 SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS). Os códigos 93396376 / 93396384 / 93396392 e 93396422 são excludentes com os códigos 93395540 e 93395566. 2. Os códigos 934075 e 9340728 são excludentes com o código 9339870 e 93398522. 3. Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador (9339873) para cada parafuso utilizado. 5. Permitida a variação da quantidade de dispositivos intersomáticos para fusão (93396562) conforme a quantidade de níveis abordados e a localização. Tecnicamente é utilizado dispositivo por nível cervical e 2 dispositivos por nível lombar. 307572 HEMIVERTEBRA-RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRAT. CIRURGICO 93396562 933928 DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 3075202 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA - INTRADURAIS 9340623 BROCA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM2 Página 4

9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340927 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340932 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 3. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 4. Os códigos 9340927 e 9340932 são excludentes entre si. 3075245 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRAT. CIRURGICO 93398468 GANCHO INFERIOR DE DISTRACAO 2 93398450 GANCHO SUPERIOR DE DISTRACAO 2 93398476 GANCHOS DE COMPRESSAO 2 93398492 GANCHOS DIVERSOS ASSOCIADOS A HASTES OU BARRAS 8 93396376 HASTE DE COMPRESSAO 93396384 HASTE DE DISTRACAO 93396422 HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO 2 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 9340728 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 4 934075 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 6 93398522 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO 6 9339870 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO 6 93395540 PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA ANTERIOR COM AUTORIZACAO 93395566 PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO 2 93398723 SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) 0 93396490 SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS). Os códigos 93396376 / 93396384 / 93396392 e 93396422 são excludentes com os códigos 93395540 e 93395566. 2. Os códigos 934075 e 9340728 são excludentes com o código 9339870 e 93398522. 3. Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador (9339873) para cada parafuso utilizado. 3075288 SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Instrução: Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 3075300 TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL 93398468 GANCHO INFERIOR DE DISTRACAO 2 93398450 GANCHO SUPERIOR DE DISTRACAO 2 93398476 GANCHOS DE COMPRESSAO 2 93398492 GANCHOS DIVERSOS ASSOCIADOS A HASTES OU BARRAS 8 93396376 HASTE DE COMPRESSAO 93396384 HASTE DE DISTRACAO 93396392 HASTE DE LUQUE LISA 93396422 HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO 2 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 9340728 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 4 934075 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 8 Página 5

9339870 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO 6 93398522 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO 6 93395540 PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA ANTERIOR COM AUTORIZACAO 93395566 PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO 2 93398723 SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) 0 93396490 SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS) 2. Os códigos 93396376 / 93396384 / 93396392 e 93396422 são excludentes com os códigos 93395540 e 93395566. 2. Os códigos 934075 e 9340728 são excludentes com o código 9339870 e 93398522. 3. Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 4. Permitida a cobrança de bloqueador (9339873) para cada parafuso utilizado. 3075350 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS LESOES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMACOES, ARTERIOVENOSAS, SIRIGOMIELIA, PARASITOSES) 9340623 BROCA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340927 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340932 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 93325053 PATCH INORGANICO (POR CM²) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 9340230 SHUNT LOMBO-PERITONAL. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Permitida a cobrança de até 2 unidades do código 934843, desde que devidamente registrado e com embalagem anexada em prontuário 4. Permitida a cobrança de até 2 unidades do código 934843, desde que devidamente registrado e com embalagem anexada em prontuário 5. Os códigos 9340927 e 9340932 são excludentes entre si. 3075369 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO 9340623 BROCA DIAMANTADA PARA DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 93396562 DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93396422 HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO 2 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM2 Página 6

9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934075 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 6 9340728 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 4 9339870 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO 6 93398522 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO 6 93395540 PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA ANTERIOR COM AUTORIZACAO 93395566 PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO 93398723 SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) 0 93396490 SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS) 3075385. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 3. Os códigos 93396422 e 93395566 são excludentes entre si. 4. Os códigos 934075 e 9340728 são excludentes com o código 93398522. 5. Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 6. Permitida a cobrança de bloqueador (9339873) para cada parafuso utilizado. 7. Permitida a variação da quantidade de dispositivos intersomáticos para fusão (93396562) conforme a quantidade de níveis abordados e a localização. Tecnicamente é utilizado dispositivo por nível cervical e 2 dispositivos por nível lombar. TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO C/ SUBSTIT C/ OU S/ INSTRUMENT - TRATAMENTO CIRURGICO 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93396422 HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO 2 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 9339870 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO 6 934075 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 6 9340728 PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO 4 93398522 PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO 6 93395540 PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA ANTERIOR COM AUTORIZACAO 93395566 PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO 93398723 SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) 0 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93396422 e 93395566 são excludentes entre si. 3. Os códigos 934075 e 9340728 são excludentes com o código 9339870 e 93398522. 4. Permitida a variação da quantidade de parafusos poliaxiais (934075) conforme a quantidade de níveis abordados. Tecnicamente para a abordagem de nível são utilizados 4 parafusos poliaxiais, aumentado sempre 2 para cada nível acrescido. 5. Permitida a cobrança de bloqueador (9339873) para cada parafuso utilizado. 0 2 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR 307709 ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5 mm - INCLUI PARAFUSOS 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS Instrução: Os códigos 93395426 e 93395370 são excludentes entre si. 3077027 ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO 93392802 CABECA UMERAL (OMBRO) 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 2 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392478 COMPONENTE GLENOIDAL CIMENTADO (OMBRO) Página 7

93392460 COMPONENTE UMERAL CIMENTADO. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 307708 FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES - TRATAMENTO CIRURGICO 9339436 FIO ROSQUEADO DE STEINMANN 3 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO 2 9339726 PINO DE KNOWLES 8 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS Instrução: Os códigos 93395426 e 93395370 são excludentes entre si. 30776 LUXACOES CRONICAS INVERTEBRADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRURGICO 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO 2 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 8 307732 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRURGICO 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 9339726 PINO DE KNOWLES 8 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 93395272 PLACA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR 3,5 E 4,5MM - INCLUI PARAFUSOS Instrução: Os códigos 93395426 e 93395370 são excludentes entre si. 307759 REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO 93392802 CABECA UMERAL (OMBRO) 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 2 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392478 COMPONENTE GLENOIDAL CIMENTADO (OMBRO) 93392460 COMPONENTE UMERAL CIMENTADO. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. BRACO 307803 FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRURGICO 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO 6 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 3078058 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5 Os códigos 93395426, 93395370 e 93399753 são excludentes entre si. 3078074 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 9339920 FIXADOR EXTERNO HIBRIDO 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93396350 HASTE INTRAMEDULAR DE ENDER 3 93396368 HASTE INTRAMEDULAR DE RUSH 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS Página 8

93395400 PLACA EM L 3.5mm - INCLUI PARAFUSOS 93395396 PLACA EM T 3.5mm - INCLUI PARAFUSOS. Os códigos 9339938, 9339920 e 93399 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93396350 e 93396368 são excludentes entre si. 3. Hastes e placas são excludentes entre si. 3078090 PSEUDOARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRURGICO 93396350 HASTE INTRAMEDULAR DE ENDER 3 93396368 HASTE INTRAMEDULAR DE RUSH 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395400 PLACA EM L 3.5mm - INCLUI PARAFUSOS 93395396 PLACA EM T 3.5mm - INCLUI PARAFUSOS 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5. Os códigos 93396350 e 93396368 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93395426, 93395400, 93395396 e 93399753 são excludentes entre si. COTOVELO 30790 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRURGICO 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO 6 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5 Instrução: Os códigos 9339938, 9339903 e 93399 são excludentes entre si. 3079020 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392540 PROTESE TOTAL DE COTOVELO (COMPONENTES UMERAL E ULNAR) Instrução: Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 3079089 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES/ COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATº CIRURGICO EM COTOVELO 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93395450 PLACA EM L 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395442 PLACA EM T 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 307900 FRATURAS E/OU LUXACOES - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 Página 9

93395450 PLACA EM L 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395442 PLACA EM T 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5 307935 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO 6 Instrução: Os códigos9339938, 9339903 e 93393 são excludentes entre si. ANTEBRACO ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO -TRATENTO 30720028 CIRURGICO 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO 6 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 30720060 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 9339920 FIXADOR EXTERNO HIBRIDO 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS Instrução: Os códigos 9339938, 9339920 e 93399 são excludentes entre si. 30720079 ENCURTAMENTO SEGM DOS OSSOS ANTEBRACO C/ OSTEOSSINTESE - TRATAMENTO CIRURGICO 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 9339920 FIXADOR EXTERNO HIBRIDO 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 93395450 PLACA EM L 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395442 PLACA EM T 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS Instrução: Os códigos 9339938, 9339920 e 93399 são excludentes entre si. FRATURA E/OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO-PUNHO) - 30720095 TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 93395450 PLACA EM L 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395442 PLACA EM T 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5 307207 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933928 0 Página 20

9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 9339920 FIXADOR EXTERNO HIBRIDO 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO 6 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5 MM - INCUI PARAFUSOS 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5 Instrução: Os códigos 9339938, 9339920 e 93399 são excludentes entre si. 3072033 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 9339920 FIXADOR EXTERNO HIBRIDO 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO 6 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5 MM - INCUI PARAFUSOS 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5 Instrução: Os códigos 9339938, 9339920 e 93399 são excludentes entre si. 307204 RESSECCAO CABEÇA DO RADIO E/OU EXTREMIDADE DISTAL ULNA-TRAT CIRURG 93392532 PROTESE CABECA DE RADIO 3072076 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO EM ANTEBRAÇO 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO 6 Instrução: Os códigos 9339938, 9339903 e 93393 são excludentes entre si. PUNHO 307206 AGENESIA DE RADIO (CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO) 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM INCLUI PARAFUSOS 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 3072024 ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA - TRATAMENTO CIRURGICO 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO 6 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 3072032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 9339847 PARAFUSO CANULADO MINI 3,0MM 3072040 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO 6 3072059 ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO 9339847 PARAFUSO CANULADO MINI 3,0MM Página 2

9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 30722 ENCURTAMENTO RADIO/ULNAR 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO 6 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 307248 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUCAO CIRURGICA 9339847 PARAFUSO CANULADO MINI 3,0MM 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 8 307264 FRATURAS-FIXADOR EXTERNO 9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 307299 FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO 9339847 PARAFUSO CANULADO MINI 3,0MM 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5 307220 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5 MM - INCUI PARAFUSOS 93395400 PLACA EM L 3.5 MM - INCLUI PARAFUSOS 93395396 PLACA EM T 3.5 MM - INCLUI PARAFUSOS 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5 3072237 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO 2 3072253 TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA 9339938 FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO 93399250 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO 6 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS MAO 30722047 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO COM FIXADOR EXTERNO 9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 307220 ARTRODESE INTERFALANGEANA/METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 3072228 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF) MULTIPLA 9339256 PROTESE METACARPOFALANGEANA 4 3072236 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF OU IF) 9339256 PROTESE METACARPOFALANGEANA 4 30722330 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO Página 22

9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO 30722390 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO 9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO 307224 FRATURA DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXACAO 9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395450 PLACA EM L 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395442 PLACA EM T 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 30722438 FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRURGICO 9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395450 PLACA EM L 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395442 PLACA EM T 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 30722462 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO 2 30722470 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO 2 30722489 LIGAMENTOPLASTIA COM ANCORA 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO 2 30722527 OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXACAO EXTERNA 9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO 30722535 OSTEOSSINTESE FRATURA FALANGE E METACARPEANA C/ USO DE MINI PARAFUSO 9339847 PARAFUSO CANULADO MINI 3,0MM 3 30722608 PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E FALANGES 9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395450 PLACA EM L 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395442 PLACA EM T 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 3072266 PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE - TRATAMENTO CIRURGICO 9339847 PARAFUSO CANULADO MINI 3,0MM 3 30722624 PSEUDARTOSE DOS OSSOS DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO 9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395450 PLACA EM L 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395442 PLACA EM T 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395469 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS CINTURA PELVICA 30723027 DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRURGICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 30723043 FRATURA/LUXACAO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO 933970 FIXADOR DINAMICO PARA PELVE COM AUTORIZACAO 93399200 PINO DE SHANZ P/ FIXADOR DINAMICO PELVE 6 Página 23

FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO 3072305 CIRURGICO 933970 FIXADOR DINAMICO PARA PELVE COM AUTORIZACAO 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 93395272 PLACA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR 3,5 E 4,5MM - INCLUI PARAFUSOS 30723086 OSTEOMIAS/ARTRODESES - TRATAMENTO CIRURGICO 933970 FIXADOR DINAMICO PARA PELVE COM AUTORIZACAO 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 93399200 PINO DE SHANZ P/ FIXADOR DINAMICO PELVE 6 ARTICULACAO COXO-FEMORAL 3072403 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRURGICO 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93395337 PLACA COBRA (PARA ARTRODESE DE QUADRIL) - INCLUI PARAFUSOS 93395272 PLACA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR 3,5 E 4,5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395590 PLACA COM PARAFUSO DESLIZANTE DE 35 OU 50 GRAUS - INCLUI PARAFUSOS 30724058 ARTROPLASTIA (VERSAO DE QUADRIL) - TRATAMENTO CIRURGICO ARTICULACAO COXO-FEMORAL 93392486 CABECA INTERCAMBIAVEL NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 93392230 CABECA INTERCAMBIAVEL IMPORTADA (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392303 CENTRALIZADOR FEMURAL NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL CIMENTADA PRIMARIA) 93392340 CENTRALIZADOR FEMURAL IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL CIMENTADA PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 2 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9339286 COMPONENTE ACETABULAR CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 9339292 COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO CIMENTADO NACIONAL (CHARNLEY OU NAO) 93392875 COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392206 COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) 93392887 COMPONENTE ACETABULAR METALICO NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339224 COMPONENTE ACETABULAR METALICO + POLIETILENO NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) 93392903 9339276 93392920 93392222 93392265 COMPONENTE FEMURAL (HASTE) CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPONENTE FEMURAL (HASTE) CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO COMPONENTE FEMURAL (HASTE) NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPONENTE FEMURAL (HASTE) NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO PARAFUSO PARA FIXACAO DE COMPONTENTE ACETABULAR (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO 3 93392673 PARAFUSO PARA FIXACAO DE COPA IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO 3 933923 RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL NACIONAL (COMPONENTE PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) 93392874 RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO. Os itens nacionais e importados são excludentes entre si. 2. Os componentes cimentados e não cimentados são excludentes entre si. 3. Os códigos 9339224 e 93392206 são excludentes entre si. Página 24

ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO 30724066 CIRURGICO 934080 ESPACADOR DE QUADRIL COM ANTIBIOTICO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30724074 ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) - TRATAMENTO CIRURGICO 93392486 CABECA INTERCAMBIAVEL NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 93392230 CABECA INTERCAMBIAVEL IMPORTADA (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392303 CENTRALIZADOR FEMURAL NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL CIMENTADA PRIMARIA) 93392340 CENTRALIZADOR FEMURAL IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL CIMENTADA PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 2 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9339286 COMPONENTE ACETABULAR CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 9339292 COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO CIMENTADO NACIONAL (CHARNLEY OU NAO) 93392875 COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392206 COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) 93392887 COMPONENTE ACETABULAR METALICO NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339224 COMPONENTE ACETABULAR METALICO + POLIETILENO NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) 93392903 9339276 93392920 93392222 93392265 COMPONENTE FEMURAL (HASTE) CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPONENTE FEMURAL (HASTE) CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO COMPONENTE FEMURAL (HASTE) NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPONENTE FEMURAL (HASTE) NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO PARAFUSO PARA FIXACAO DE COMPONTENTE ACETABULAR (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO 3 93392673 PARAFUSO PARA FIXACAO DE COPA IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO 3 933923 RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL NACIONAL (COMPONENTE PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) 93392874 RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO. Os itens nacionais e importados são excludentes entre si. 2. Os componentes cimentados e não cimentados são excludentes entre si. 3. Os códigos 9339224 e 93392206 são excludentes entre si. 30724082 ARTROPLASTIA PARCIAL QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER TÉCNICA) - TRATAMENTO CIRURGICO 93392303 CENTRALIZADOR FEMURAL NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL CIMENTADA PRIMARIA) 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 2 9339276 COMPONENTE FEMORAL (HASTE) CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 9339250 PROTESE DE QUADRIL THOMPSON NORMAL (COMPONENTE PROTESE QUADRIL) 933923 RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL NACIONAL (COMPONENTE PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) 3072447 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FEMUR(FIXACAO IN SITU) - TRATAMENTO CIRURGICO 3072455 FRATURA DE ACETABULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRAT CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395272 PLACA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR 3,5 E 4,5MM - INCLUI PARAFUSOS 3072480 FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 Página 25

93395590 PLACA COM PARAFUSO DESLIZANTE DE 35 OU 50 GRAUS - INCLUI PARAFUSOS 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395272 PLACA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR 3,5 E 4,5MM - INCLUI PARAFUSOS 3072420 LUXACAO CONGENITA QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA SIMPLES) - TRATAMENTO CIRURGICO 9339436 FIO ROSQUEADO DE STEINMANN 3 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTONI, DIAL, ETC) - TRATAMENTO 30724244 CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 8 93395272 PLACA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR 3,5 E 4,5MM - INCLUI PARAFUSOS 30724260 RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 933970 FIXADOR DINAMICO PARA PELVE COM AUTORIZACAO 93399200 PINO DE SHANZ P/ FIXADOR DINAMICO PELVE 6 Instrução: Os códigos 9339903, 9339920 e 93399 são excludentes entre si. 30724279 REVISAO DE ARTROPLASTIAS QUADRIL C/ RETIRADA COMPONENTES E IMPLANTE DE PROTESE 93393888 93392230 93392340 ANEL DE REFORCO ACETABULAR (PROTESE DE QUADRIL NÃO CIMENTADA DE REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO CABECA INTERCAMBIAVEL IMPORTADA (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM CENTRALIZADOR FEMURAL IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL CIMENTADA PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339286 93392875 93392887 9339299 93392934 9339276 93392754 933928 COMPONENTE ACETABULAR CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPONENTE ACETABULAR METALICO NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPONENTE FEMURAL (HASTE) CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPONENTE FEMURAL (HASTE) NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPONENTE FEMURAL (CALCO) NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO COMPONENTE FEMURAL (CORPO) NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 93392673 PARAFUSO PARA FIXACAO DE COPA IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO 3 93392874 93392273 RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO TELA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR (PROTESE DE QUADRIL NÃO CIMENTADA DE REVISAO) - INCLUI PARAFUSOS (ANEXAR EMBALAGEM EM. Os itens nacionais e importados são excludentes entre si. 2. Os componentes cimentados e não cimentados são excludentes entre si. 3. Os códigos 93393888 e 93392273 são excludentes entre si. 4. Os códigos 9339286, 93392875 e 93392887 são excludentes com o código 93393888. COXA-FEMUR 307250 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO/PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO EM COXA/FEMUR 93399402 FIXADOR DINAMICO PARA FEMUR COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399234 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO FEMUR 6 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS Página 26

30725089 ENCURTAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO 93399402 FIXADOR DINAMICO PARA FEMUR COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93396287 HASTE BLOQUEADA P/ FEMUR TIBIA E UMERO (INTERLOCKING) EM ACO 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 30725097 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 3072527 FRATURAS DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO 93396325 HASTE FEMORAL LONGA COM BLOQUEIO CEFALICO INCLUI PARAFUSOS 93396287 HASTE BLOQUEADA P/ FEMUR TIBIA E UMERO (INTERLOCKING) EM ACO 93396368 HASTE INTRAMEDULAR DE RUSH 9339634 HASTE INTRAMEDULAR FLEXIVEL PARA USO INFANTIL 4 93399234 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO FEMUR 6 93395590 PLACA COM PARAFUSO DESLIZANTE DE 35 OU 50 GRAUS - INCLUI PARAFUSOS 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 9339562 PLACA PONTE 4.5MM - INCLUI PARAFUSO 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5. Os códigos 93396325, 93396287, 93396368 e 9339634 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93395590, 93395256, 9339562, 9339977 e 93399753 são excludentes entre si. 3. Hastes e placas são excludentes entre si. 307255 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO 93399402 FIXADOR DINAMICO PARA FEMUR COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 9339637 HASTE FEMORAL CURTA C/ BLOQUEIO CEFALICO INCLUI PARAFUSOS 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395590 PLACA COM PARAFUSO DESLIZANTE DE 35 OU 50 GRAUS - INCLUI PARAFUSOS 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5. Os códigos 93399402, 9339903 e 93399 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93395590 e 93399753 são excludentes entre si. 3. Hastes e placas são excludentes entre si. 3072560 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO EM COXA/FEMUR 93399402 FIXADOR DINAMICO PARA FEMUR COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 9339920 FIXADOR EXTERNO HIBRIDO 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 9339847 PARAFUSO CANULADO MINI 3,0MM 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93399234 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO FEMUR 6 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395272 PLACA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR 3,5 E 4,5MM - INCLUI PARAFUSOS. Os códigos 93399402, 9339903, 9339920 e 93399 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93395426 e 93395272 são excludentes entre si. JOELHO 30726026 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO Página 27

93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93396287 HASTE BLOQUEADA P/ FEMUR TIBIA E UMERO (INTERLOCKING) EM ACO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA 6 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS. Os códigos 93399402, 9339903 e 93399 são excludentes entre si. 2. O código 93396287 e 93395256 são excludentes entre si. 30726034 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRURGICO 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 2 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392320 COMPONENTE BASE TIBIAL OU BASE TIBIAL QUILHA CIMENTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) 93392372 COMPONENTE BASE TIBIAL OU BASE TIBIAL QUILHA CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) 93392346 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) 93392360 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) 93392354 COMPONENTE PATELAR EM POLIETILENO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) COM AUTORIZACAO) 93392366 COMPONENTE PATELAR EM POLIETILENO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) 93392338 COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) COM AUTORIZACAO 93392378 COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 Instrução: Os itens nacionais e importados são excludentes entre si. 3072607 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 3072623 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 3072682 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRURGICO 93397208 ARRUELA DENTADA PARA LIGAMENTO 2 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398409 PARAFUSO DE INTERFERENCIA DE TITANIO 2 93398395 PARAFUSO DE INTERFERENCIA METALICO 2 3072690 LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS - TRATAMENTO CIRURGICO 93397208 ARRUELA DENTADA PARA LIGAMENTO 2 933929 FITA PARA RECONSTRUCAO LIGAMENTAR 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 30726220 OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA 6 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93395477 PLACA CALCO / DEJOUR / CHAMBARD / PUDU - INCLUI PARAFUSOS 93395485 PLACA COM PARAFUSO DESLIZANTE DE 95 GRAUS - INCLUI PARAFUSOS Página 28

Instrução: Os códigos 93399426, 9339903 e 93399 são excludentes entre si. 30726239 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRURGICO 93397208 ARRUELA DENTADA PARA LIGAMENTO 2 9339794 ARRUELA PARA PARAFUSO CANULADO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 3 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 30726247 RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 93397208 ARRUELA DENTADA PARA LIGAMENTO 2 933929 FITA PARA RECONSTRUCAO LIGAMENTAR 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 9340793 PARAFUSO DE INTERFERENCIA ABSORVIVEL PARA REINSERCAO DE LIGAMENTO CRUZADO 2 93398395 PARAFUSO DE INTERFERENCIA METALICO 2 93398409 PARAFUSO DE INTERFERENCIA TITANIO 2 30726255 REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO 93392440 BLOCO DE AUMENTO FEMORAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339249 BLOCO DE AUMENTO FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392448 BLOCO DE AUMENTO TIBIAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392400 BLOCO DE AUMENTO TIBIAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392835 CALCO / CUNHA FEMORAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 93392824 CALCO / CUNHA FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392850 CALCO / CUNHA TIBIAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 93392842 CALCO / CUNHA TIBIAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 2 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 93392362 93392894 93392389 93392947 93392963 93392959 93392370 9339297 9339298 93392427 COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) - ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) - ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPONENTE PATELAR POLIETILENO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) - ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO COMPONENTE PATELAR POLIETILENO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) - ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM HASTE FEMORAL CIMENTADA NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM HASTE FEMORAL CIMENTADA IMPORTADA (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392435 HASTE TIBIAL CIMENTADA NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) - ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 93392994 933928 HASTE TIBIAL CIMENTADA IMPORTADA (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (CADA GR) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO COM AUTORIZACAO Instrução: Os itens nacionais e importados são excludentes entre si. 0 3072627 REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO CIRURGICO 93392440 BLOCO DE AUMENTO FEMORAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339249 BLOCO DE AUMENTO FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392448 BLOCO DE AUMENTO TIBIAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392400 BLOCO DE AUMENTO TIBIAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 29

93392835 CALCO / CUNHA FEMORAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 93392824 CALCO / CUNHA FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392850 CALCO / CUNHA TIBIAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 93392842 CALCO / CUNHA TIBIAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 2 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 93392362 COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 93392894 COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392389 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 93392947 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392370 COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 9339297 COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339298 HASTE FEMORAL CIMENTADA NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392427 HASTE FEMORAL CIMENTADA IMPORTADA (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93392435 HASTE TIBIAL CIMENTADA NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM 93392994 HASTE TIBIAL CIMENTADA IMPORTADA (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 Instrução: Os itens nacionais e importados são excludentes entre si. 3072704 ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO/PSEUDOARTROSE C/ FIXADOR EXTERNO PERNA 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA 6 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS PERNA 30727022 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA 6 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 30727030 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA 6 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS Instrução: Os códigos 93399426 e 9339903 são excludentes entre si. 30727065 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TIBIA COM FIXADOR EXTERNO 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) Página 30

93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93396287 HASTE BLOQUEADA P/ FEMUR TIBIA E UMERO (INTERLOCKING) EM ACO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA 6 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS. Os códigos 93399426, 9339903 e 93399 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93396287 e 93395256 são excludentes entre si. 30727073 CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93396287 HASTE BLOQUEADA P/ FEMUR TIBIA E UMERO (INTERLOCKING) EM ACO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA 6 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS. Os códigos 93399426, 9339903 e 93399 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93396287 e 93395256 são excludentes entre si. 3072708 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93396287 HASTE BLOQUEADA P/ FEMUR TIBIA E UMERO (INTERLOCKING) EM ACO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA 6 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS. Os códigos 93399426, 9339903 e 93399 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93396287 e 93395256 são excludentes entre si. 30727090 EPIFISIODESE DE TIBIA/FIBULA - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 30727 FRATURAS DE FIBULA(INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A FIBULA (INCLUI DESLOCAMENTO EPIFISARIO) 3072738 TRATAMENTO CIRURGICO 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93396287 HASTE BLOQUEADA P/ FEMUR TIBIA E UMERO (INTERLOCKING) EM ACO Página 3

9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA 6 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 9339562 PLACA PONTE 4.5MM - INCLUI PARAFUSO 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5. Os códigos 93399426, 9339903 e 93399 são excludentes entre si. 2. Hastes e placas são excludentes entre si. 3072762 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 93396287 HASTE BLOQUEADA P/ FEMUR TIBIA E UMERO (INTERLOCKING) EM ACO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA 6 93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS 93399753 PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS 9339977 PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP 5 Instrução: Os códigos 93399426, 9339903 e 93399 são excludentes entre si. TORNOZELO 30728037 ARTRODESE(COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANEO) COM FIXADOR EXTERNO 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 9339903 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) 9339926 PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA 6 Instrução: Os códigos 93399426, 9339903 e 93399 são excludentes entre si. 30728045 ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395345 PLACA /3 TUBULAR 4.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395450 PLACA EM L 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395353 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 4,5MM - INCLUI PARAFUSOS 3072826 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGIGO 93399426 FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395345 PLACA /3 TUBULAR 4.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395450 PLACA EM L 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395353 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 4,5MM - INCLUI PARAFUSOS Instrução: Os códigos 93399426 e 93399 são excludentes entre si. Página 32

3072842 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO 2 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 3072850 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO 2 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 3072877 PSEUDARTROSES OU OSTEOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) 93395426 PLACA /3 TUBULAR 3.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395345 PLACA /3 TUBULAR 4.5MM - INCLUI PARAFUSOS 93395450 PLACA EM L 2,7MM - INCLUI PARAFUSOS 93395353 PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 4,5MM - INCLUI PARAFUSOS PE 3072904 ARTRODESE DE TARSO E/OU MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 30729050 ARTRODESE METATARSO-FALANGICA OU INTERFALANGICA - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 30729092 CORRECAO DE PE TORTO CONGENITO COM FIXADOR EXTERNO 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) Instrução: Os códigos 933999 e 9339954 são excludentes entre si. 3072957 FRATURA E/OU LUXACOES DO PE(EXCETO ANTEPE) - TRATAMENTO CIRURGICO 9339794 ARRUELA PARA PARAFUSO CANULADO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 3 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) 3072973 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) 307298 HALLUX VALGUS (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) Página 33

30729203 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRURGICO 9339847 PARAFUSO CANULADO MINI 3,0MM 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 307292 OSTEOTOMIAS/FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) 93395582 PLACA PARA CALCANEO - INCLUI PARAFUSOS 30729220 PE PLANO/PE CAVO/COALISAO TARSAL - TRATAMENTO CIRURGICO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) 30729238 PE TORTO CONGENITO (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO 93399 FIXADOR EXTERNO LINEAR 9339954 FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO 9339830 PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 6 93398328 PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS 4 93398344 PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) Instrução: Os códigos 933999 e 9339954 são excludentes entre si. TUMORES OSSEOS 30732026 ENXERTO OSSEO PARA TUMOR OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933928 0 30732034 RESSECCAO DA LESAO COM CIMENTACAO E OSTEOSINTESE 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 2 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 Instrução: Os códigos 93392443 e 9332450 são excludentes entre si. 30732085 TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM SUBSTITUICAO) 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 2 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 Instrução: Os códigos 93392443 e 9332450 são excludentes entre si. 30732093 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ARTRODESE) OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933928 0 3073207 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E CIMENTO) 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 2 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 933928 OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 0 Instrução: Os códigos 93392443 e 9332450 são excludentes entre si. 307325 TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ENXERTO) OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933928 0 Página 34

PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS EM JOELHO 3073304 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30733022 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPIA EM JOELHO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30733030 CONDROPLASTIA C/ REMOCAO CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPIA JOELHO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (PROCEDIMENTO 30733049 VIDEOARTROSCOPIA EM JOELHO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30733057 MENISCECTOMIA UM MENISCO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30733065 REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU 30733073 POSTERIOR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 934922 ABLATOR / PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340793 PARAFUSO DE INTERFERENCIA ABSORVIVEL PARA REINSERCAO DE LIGAMENTO CRUZADO 2 93398409 PARAFUSO DE INTERFERÊNCIA DE TITANIO 2 Instrução: A cobrança do código 9340793 é valida quando forem utilizados tendões flexores para a reconstrução ligamentar. FRATURA COM REDUCAO E/OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE ARTICULAR UM COMPARTIMENTO 3073308 (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO JOELHO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30733090 TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM INSTABILIDADE FEMORO PATELAR RELEASE LATERAL DA PATELA RETENCIONAMENTO REFORCO OU 3073303 RECONSTR LIGAMENTO PATELO FEMORAL MEDIAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS EM TORNOZELO 3073400 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30734029 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO TORNOZELO) Página 35

9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 30734037 TORNOZELO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO 30734045 VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO (PROCEDIMENTO 30734053 VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO 3073406 VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS EM OMBRO 3073507 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO 2 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30735025 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO 2 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30735033 ACROMIOPLASTIA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO 2 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3073504 LESAO LABRAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO 2 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30735050 LUXACAO GLENO UMERAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 934922 ABLATOR / PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO 2 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO 2 30735068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 934922 ABLATOR / PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO 2 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 36

9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339320 PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO 2 30735076 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO 2 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30735084 RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO 2 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30735092 TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS (PROCED VIDEOARTROSCOPICO OMBRO) 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO 2 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS EM COTOVELO 3073603 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3073602 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPIO EM COTOVELO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIM VIDEOARTROSCOPIO EM 30736030 COTOVELO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO 30736048 VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO REFORCO LIGAMENTO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPIO 30736056 EM COTOVELO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM FRATURAS RED E ESTABILIZ CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPIO EM 30736064 COTOVELO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349073 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS DE PUNHO E TUNEL DO CARPO SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPIO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 3073700 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349083 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE PEQUENAS ARTICULACOES (ANEXAR EMBALAGEM EM SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL 30737028 DO CARPO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 37

9349083 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE PEQUENAS ARTICULACOES (ANEXAR EMBALAGEM EM CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM 30737036 PUNHO E TUNEL DO CARPO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349083 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE PEQUENAS ARTICULACOES (ANEXAR EMBALAGEM EM OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO 30737044 VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349083 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE PEQUENAS ARTICULACOES (ANEXAR EMBALAGEM EM RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM 30737052 TRIANGULAR (PROCED. VIDEOARTROSCOPIO PUNHO E TUNEL DO CARPO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349083 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE PEQUENAS ARTICULACOES (ANEXAR EMBALAGEM EM FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO 30737060 VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349083 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE PEQUENAS ARTICULACOES (ANEXAR EMBALAGEM EM 30737079 TUNEL DO CARPO DESCOMPRESSAO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349083 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE PEQUENAS ARTICULACOES (ANEXAR EMBALAGEM EM PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCOPICOS DE COXO-FEMORAL 3073806 SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXO-FEMORAL) 934922 ABLATOR / PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349077 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE QUADRIL (ANEXAR EMBALAGEM EM SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO 30738024 VIDEOARTROSCOPICO EM COXO-FEMORAL) 934922 ABLATOR / PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349077 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE QUADRIL (ANEXAR EMBALAGEM EM DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA 30738032 (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO COXO-FEMORAL) 934922 ABLATOR / PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349077 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE QUADRIL (ANEXAR EMBALAGEM EM 30738040 TRATAMENTO IMPACTO FEMORO ACETABULAR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 934922 ABLATOR / PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349077 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE QUADRIL (ANEXAR EMBALAGEM EM 30738059 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 934922 ABLATOR / PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA 9349207 CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO / QUADRIL 2 9349064 EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349077 LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE QUADRIL (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 38

SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO TRAQUÉIA COLOCAÇÃO DE ORTESE TRAQUEAL,TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA, POR VIA ENDOSCOPICA 308000 (TUBO DE SILICONE OU METALICO) 934895 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL EM PVC COM BALAO (QUALQUER TAMANHO) 3080028 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA 934895 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL EM PVC COM BALAO (QUALQUER TAMANHO) 3080095 TRAQUEOSTOMIA 934895 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL EM PVC COM BALAO (QUALQUER TAMANHO) TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA POR VIA 308009 CERVICAL 934895 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL EM PVC COM BALAO (QUALQUER TAMANHO) 30807 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 934895 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL EM PVC COM BALAO (QUALQUER TAMANHO) 308050 TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA 934895 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL EM PVC COM BALAO (QUALQUER TAMANHO) 934897 CANULA DE TRAQUEOSTOMIA COM CANULA INTERNA - SHILEY (QUALQUER TAMANHO) - ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Instrução: Os códigos 934895 e 934897 são excludentes entre si. PULMÃO 3080302 BULECTOMIA UNILATERAL 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30803020 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30803039 CISTO PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30803047 CORRECAO DE FISTULA BRONCO PLEURAL 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30803055 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3080307 LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30803080 LOBECTOMIA PULMONAR 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30803098 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Página 39

308030 PNEUMONECTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348276 KIT GRAMPEADOR CURVO CORTANTE COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 308030 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348276 KIT GRAMPEADOR CURVO CORTANTE COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3080328 PNEUMORRAFIA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3080336 PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) C/ COSTECTOMIA E ESTOMA CUTANEO-CAVITARIO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348276 KIT GRAMPEADOR CURVO CORTANTE COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3080352 SEGMENTECTOMIA EM PULMAO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348276 KIT GRAMPEADOR CURVO CORTANTE COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3080360 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3080379 BULECTOMIA UNILATERAL-POR VIDEOTORACOSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 30803209 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR P/ VIDEOTORACOSPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 30803225 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 9349455 TESOURA VIDEOLAPAROSCOPICA ULTRASSONICA PARA CORTE E COAGULACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30803233 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 9349455 TESOURA VIDEOLAPAROSCOPICA ULTRASSONICA PARA CORTE E COAGULACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PLEURA 30804027 DESCORTICAO PULMONAR 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30804043 PLEURODESE 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30804060 PLEUROSTOMIA(ABERTA) 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Página 40

3080432 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3080459 DESCORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3080467 PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3080475 PLEURODESE POR VIDEO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3080483 PLEUROSCOPIA POR VIDEO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 308049 RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VIDEO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) MEDIASTINO 3080505 RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30805040 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA-TRATAMENTO CIRURGICO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30805074 LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS P/ TORACOTOMIA P/ CONTROLE HEMOPTISE 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30805082 LIGADURA DO DUCTO TORACICO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30805090 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 308052 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3080520 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3080539 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO PERICARDICA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3080547 RESECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3080555 TIMECTOMIA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 308057 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3080580 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3080598 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA-TRAT CIRURGICO POR VIDEO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 30805228 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) Página 4

30805236 MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL POR VIDEO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 30805244 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 30805252 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA POR VIDEO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 30805260 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 9349455 TESOURA VIDEOLAPAROSCOPICA ULTRASSONICA PARA CORTE E COAGULACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30805279 TIMECTOMIA POR VIDEO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 9349455 TESOURA VIDEOLAPAROSCOPICA ULTRASSONICA PARA CORTE E COAGULACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM DIAFRAGMA 308060 ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30806038 HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 934827 e 9348209 são excludentes entre si. SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO DEFEITOS CARDIACOS CONGÊNITOS 309004 AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ATRIO, VENTRICULO) 9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332429 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO ORGANICO COM AUTORIZACAO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 30 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090030 COARTACAO DA AORTA - CORRECAO CIRURGICA 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 30 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090057 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL Página 42

9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090065 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090073 CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + CIRURGIA VALVAR 9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 30 933233 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA 2 9332956 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA SEM SUPORTE OU ANEL 2 9332358 PROTESE VALVULAR MECANICA DE DUPLO FOLHETO 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 309008 CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 30 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090090 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO (C/ ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) 9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 Página 43

9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 30 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 309003 RESSECCAO (INFUNDIBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) 9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 30 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090 TRANSPOSICOES (VASOS, CAMARAS) 9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332429 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO ORGANICO COM AUTORIZACAO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 30 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 933233 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA 2 9332956 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA SEM SUPORTE OU ANEL 2 9332366 PROTESE VALVULAR MECANICA DE BAIXO PERFIL (DISCO) 2 9332358 PROTESE VALVULAR MECANICA DE DUPLO FOLHETO 2 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. VALVOPLASTIAS 3090200 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR 9332340 ANEL PARA ANELOPLASTIA VALVULAR 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30902029 CIRURGIA MULTIVALVAR 9332340 ANEL PARA ANELOPLASTIA VALVULAR 2 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO Página 44

9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 933233 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA 2 9332956 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA SEM SUPORTE OU ANEL 2 9332366 PROTESE VALVULAR MECANICA DE BAIXO PERFIL (DISCO) 2 9332358 PROTESE VALVULAR MECANICA DE DUPLO FOLHETO 2 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30902037 COMISSUROTOMIA VALVAR 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30902045 PLASTIA VALVAR 9332340 ANEL PARA ANELOPLASTIA VALVULAR 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30902053 TROCA VALVAR 9332340 ANEL PARA ANELOPLASTIA VALVULAR 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 933233 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA 9332956 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA SEM SUPORTE OU ANEL 9332366 PROTESE VALVULAR MECANICA DE BAIXO PERFIL (DISCO) 9332358 PROTESE VALVULAR MECANICA DE DUPLO FOLHETO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL. Os códigos 933233, 9332956, 9332366 e 9332358 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. CORONARIOPATIAS Página 45

3090307 ANEURISMECTOMIA DE VE 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30903025 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 93329278 ESTABILIZADOR DE TECIDO CARDIACO PARA CIRURGIA SEM CIRCULACAO EXTRACORPOREA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2 Instrução: Os códigos 9348233 e 93329237 são excludentes com o código 93329278. 30903033 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VALVAR 9332340 ANEL PARA ANELOPLASTIA VALVULAR 2 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 933233 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA 9332956 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA SEM SUPORTE OU ANEL 9332366 PROTESE VALVULAR MECANICA DE BAIXO PERFIL (DISCO) 9332358 PROTESE VALVULAR MECANICA DE DUPLO FOLHETO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2. Os códigos 933233, 9332956, 9332366 e 9332358 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090304 VENTRICULECTOMIA PARCIAL 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 2 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. MARCA-PASSO 3090402 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS Página 46

9332228 CARDIODESFIBRILADOR (CDI) COM RESSINCRONIZADOR COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933220 CARDIODESFIBRILADOR (CDI) UNICAMERAL (GERADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933298 CARDIODESFIBRILADOR (CDI) CAMARA DUPLA (GERADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933229 ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO PARA MARCAPASSO (UNI E BICAMERAL) COM AUTORIZACAO 93329229 ELETRODO ENDOCARDICO VENTRICULAR P/ CARDIODESFIBRILADOR (UNI E BICAMERAL) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93322097 INTRODUTOR DE PUNCAO DE MARCAPASSO PARA IMPLANTE DE ELETRODO ENDOCARDICO 3 9332243 SISTEMA DE ELETRODOS PARA ESTIMULACAO MUTI-SITIO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9332228, 933220 e 933298 são excludentes entre si. 30904064 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO ARTIFICIAL MULTISSITIO 93322097 INTRODUTOR DE PUNCAO DE MARCAPASSO PARA IMPLANTE DE ELETRODO ENDOCARDICO 3 933220 MARCAPASSO MUTI-SITIO (RESSINCRONIZADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332243 SISTEMA DE ELETRODOS PARA ESTIMULACAO MUTI-SITIO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30904080 INSTALACAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCARDIO DEFINITIVO 9332200 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO ENDOCARDICO 30904099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO 9332200 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO ENDOCARDICO 93322097 INTRODUTOR DE PUNCAO DE MARCAPASSO PARA IMPLANTE DE ELETRODO ENDOCARDICO 3090402 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO/GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES 933229 ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO PARA MARCAPASSO (UNI E BICAMERAL) COM AUTORIZACAO 2 93322097 INTRODUTOR DE PUNCAO DE MARCAPASSO PARA IMPLANTE DE ELETRODO ENDOCARDICO 2 9332023 933263 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA UNICA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL CAMARA DUPLA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9332203 e 933263 são excludentes entre si. 3090429 TROCA DE GERADOR 9332023 933263 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA UNICA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL CAMARA DUPLA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9332203 e 933263 são excludentes entre si. 3090437 IMPLANTE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR+ELETRODO ATRIAL/VENTRICULAR) 933229 ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO PARA MARCAPASSO (UNI E BICAMERAL) COM AUTORIZACAO 93322097 INTRODUTOR DE PUNCAO DE MARCAPASSO PARA IMPLANTE DE ELETRODO ENDOCARDICO 9332023 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA UNICA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3090445 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) 933229 ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO PARA MARCAPASSO (UNI E BICAMERAL) COM AUTORIZACAO 2 93322097 INTRODUTOR DE PUNCAO DE MARCAPASSO PARA IMPLANTE DE ELETRODO ENDOCARDICO 2 933263 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL CAMARA DUPLA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM OUTROS PROCEDIMENTOS 3090500 COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 30905052 DERIVACAO CAVO-ATRIAL 9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO Página 47

93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 30 CIRURGIA ARTERIAL 3090606 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Os códigos 93324200 e 9332489 são excludentes entre si. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Os códigos 93324200 e 9332489 são excludentes entre si. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906032 ANEURISMA DE AORTA TORACICA - CORRECAO CIRURGICA 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332972 ENXERTO ARTERIAL VALVADO INORGANICO (CONJUNTO VALVADO) COM AUTORIZACAO 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Os códigos 9332972 e 9332489 são excludentes entre si. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906040 ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Os códigos 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) Página 48

9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 30906067 ANEURISMA DE CAROTIDA, SUBCLAVIA,ILIACA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 30906075 ANEURISMA - OUTROS 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 30906083 ANEURISMAS TORACICOS OU TORACO-ABDOMINAIS - CORRECAO CIRURGICA 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 309062 ARTERIA HIPOGASTRICA UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090630 ARTERIA MESENTERICA INFERIOR 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090648 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090656 ARTERIA RENAL BILATERAL - REVASCULARIZACAO 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Página 49

9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090672 CORRECOES DAS DISSECCOES DA AORTA 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489 e 9332497 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090680 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA DE CAROTIDA (POR LADO) 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93324200 e 9332489 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090699 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 30 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 9340643 SHUNT INTRAVASCULAR PARA CAROTIDA (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906202 ENDARTERECTOMIA ILIACO-FEMORAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906229 PONTE AORTO-BIFEMORAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 2 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 2 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 2 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Página 50

9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93324200 e 9332489 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906237 PONTE AORTO-BIILIACA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 2 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 2 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 2 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93324200, 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906245 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93324200, 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906253 PONTE AORTO-ILIACA - UNILATERAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93324200, 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090626 PONTE AXILO-BIFEMORAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 70 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906270 PONTE AXILO-FEMORAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) Página 5

9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 70 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906288 PONTE DISTAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489 e 9332497 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906296 PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906300 PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090638 PONTE FEMORO-FEMORAL IPSILATERAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906326 PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 70 Página 52

9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906334 PONTE SUBCLAVIO FEMORAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 70 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906342 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93324200, 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906350 PONTES TRANSCERVICAIS QUALQUER TIPO - CIRURGIA ARTERIAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93324200, 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906385 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906393 REOPERACAO DE AORTA ABDOMINAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 70 Instrução: Os códigos 93324200 e 9332489 são excludentes entre si. Página 53

30906407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSICAO NAO AORTICA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 70 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93324200, 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090645 REVASCULARIZACAO AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906423 REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 3090643 TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906440 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME VERTEBRO BASILAR 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906458 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMOR CAROTIDEO 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. Página 54

2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 30906466 TRONCO CELIACO - CIRURGIA ARTERIAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93324200, 9332489 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. CIRURGIA VENOSA 3090702 CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 30907020 CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 93326270 FILTRO VEIA CAVA FEMORAL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 309070 TROMBECTOMIA VENOSA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 3090728 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSICAO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 FISTULAS ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS FISTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO - SUPERFIC VEIA SAFENA OU BASILICA E BRAQUIO- 30908027 CEFALICA 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 3090808 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA 309003 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTERIA RENAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) Instrução: Os códigos 93324200 e 9332489 são excludentes entre si. 309002 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Página 55

Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 3090030 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTERIA RENAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) Instrução: Os códigos 93324200 e 9332489 são excludentes entre si. 3090048 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTERIAS VISCERAIS 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3090056 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 3090064 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 3090072 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORACICOS OU TORACO-ABDOMINAIS 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329237 CONJUNTO CIRCULAÇÃO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 70 Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 3090080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 30900 LESOES VASCULARES CERVICAIS E CERVICO TORACICAS 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 2 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 309029 LESOES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR-UNILATERAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 2 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) Página 56

9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 309037 LESOES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 2 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. 309045 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRATORACICAS 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 2 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332446 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) 50 Instrução: Os códigos 9332489, 9332497 e 9332446 são excludentes entre si. HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS 309028 AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUCOES (CATETER OU GUIA) 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340803 FIO GUIA 0,035 TEFLONADO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 93329283 FIO GUIA PRESSURE WIRE 0,04 COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 3097 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO MAPEAMENTO ELETRO ANATOMICO TRIDIMENSIONAL 93328036 CONECTOR PARA CATETER MULTIPOLAR/LASSO PARA MAPEAMENTO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO 4 934924 CATETER DECAPOLAR CIRCULAR LASSO P/ MAPEAMENTO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO COM AUTORIZACAO 9332800 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO / DIAGNOSTICO) 3 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 3 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 3094 ESTUDO ULTRA-SONOGRAFICO INTRAVASCULAR 93495 CATETER DE IMAGEM CORONARIA PARA ULTRASOM INTRACORONARIANO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340803 FIO GUIA 0,035 TEFLONADO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA 30950 INTRACAVITARIA, COM PROVAS 93328036 CONECTOR PARA CATETER MULTIPOLAR/LASSO PARA MAPEAMENTO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO 3 9332800 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO / DIAGNOSTICO) 3 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 3 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS 309206 ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA 9332948 AGULHA DE BROCKENBROUGH ADULTO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93328036 CONECTOR PARA CATETER MULTIPOLAR/LASSO PARA MAPEAMENTO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO 4 9332953 CATETER INTRODUTOR MULLINS (BAINHA / DILATADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93328028 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO / TERAPEUTICO) ABLACAO POR RADIOFREQUENCIA 9332800 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO / DIAGNOSTICO) 3 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 3 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 2 Página 57

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL AORTA RAMOS OU ARTERIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) 3092024 9332729 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 3092032 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE MULTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE STENT 9332729 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 2 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9340803 FIO GUIA 0,035 TEFLONADO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 93327402 STENT CORONARIANO PRE MONTADO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9332745 STENT CORONARIANO RECOBERTO COM DROGA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3092040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO ( VASO) 9332729 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9340803 FIO GUIA 0,035 TEFLONADO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 3092059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALAO 93327099 CATETER BALAO PARA SEPTOSTOMIA 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 3092067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LAMINA 93327099 CATETER BALAO PARA SEPTOSTOMIA 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 3092075 EMBOLOTERAPIA 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339280 CABO DE CONEXAO TIPO GDC PARA MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 934080 KIT PARA LIBERACAO DE MICRO MOLAS NAO ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2. Os códigos 9339280 e 934080 são excludentes entre si. 2. Os códigos 9340523 e 934055 são excludentes entre si. 3092083 COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO P/ MONITORIZACAO HEMODINAMICA 9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348460 CATETER VENOSO CENTRAL MONO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 58

IMPLANTE PROTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM 309209 ANGIOPLASTIA 933276 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 93327234 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA (STENT) 2 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALAO CONCOMITANTE ( 309205 VASO) 9332729 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340803 FIO GUIA 0,035 TEFLONADO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 93327402 STENT CORONARIANO PRE MONTADO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332745 STENT CORONARIANO RECOBERTO COM DROGA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30923 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 30922 OCLUSAO PERCUTANEA DE SHUNTS INTRACARDIACOS 9332200 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO ENDOCARDICO 93327323 KIT CIA - COMUNICACAO INTER ATRIAL (PROTESE AMPLATZER / SISTEMA DE ENTREGA / FIO GUIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 309230 OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E/OU CONEXOES SISTEMICO PULMONARES 9339280 CABO DE CONEXAO TIPO GDC PARA MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 934080 KIT PARA LIBERACAO DE MICRO MOLAS NAO ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO). Os códigos 9339280 e 934080 são excludentes entre si. 2. Os códigos 9340523 e 934055 são excludentes entre si. 309248 OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL 9339280 CABO DE CONEXAO TIPO GDC PARA MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 934080 KIT PARA LIBERACAO DE MICRO MOLAS NAO ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 93327335 KIT PCA - CANAL ARTERIAL PERSISTENTE (PROTESE AMPLATZER / SISTEMA DE ENTREGA / FIO GUIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5. Os códigos 9339280 e 934080 são excludentes entre si. 2. Os códigos 9339280, 934080 e 9340523 são excludentes com o código 93327335. RECANALIZACAO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMARIA - C/ IMPLANTE DE STENT COM OU 309280 SEM SUPORTE CIRCULATORIO (BALAO INTRA-AORTICO) 9332729 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (ANEXAR EMBALAGEM EM 934978 CATETER EXTRATOR DE TROMBOS COM AUTORIZACAO 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 Página 59

9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 93327402 STENT CORONARIANO PRE MONTADO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332745 STENT CORONARIANO RECOBERTO COM DROGA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 309299 RECANALIZACAO MECANICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMARIA COM BALAO) 9332729 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (ANEXAR MEBALAGEM EM 934978 CATETER EXTRATOR DE TROMBOS COM AUTORIZACAO 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 3092237 TRATAMENTO PERCUTANEO DO ANEURISMA / DISSECCAO DA AORTA 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 93329265 CATETER BALAO OCLUSOR PARA ENDOPROTESES DE AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329242 93329253 CATETER PIGTAIL MILIMETRADO P/ TRAT ENDOVASCULAR DE ANEURISMA AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM FIO GUIA METALICO TEFLONADO EXTRA RIGIDO PARA TRATº ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 93327373 93327385 93327342 93327350 9332736 ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA TORACICA (COMPRIMENTO ACIMA DE 8MM) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA TORACICA (COMPRIMENTO ATE 8MM) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (0 CORPO PRINCIPAL E 02 EXTENSOES) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA P/ TRATº DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COM MONOILIACA, EXTENSAO E OCLUSOR COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE ARTERIA ILIACA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332743 STENT REVESTIDO (ANEXAR EMBALAGEM EM Os códigos 93327342, 93327350, 9332736, 93327373 e 93327385 são excludentes entre si. 2 3092245 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA 9332753 CATETER BALAO PARA VALVOPLASTIA 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 93327226 CONJUNTO PARA VALVULOPLASTIA MITRAL (CATETER BALAO DILATADOR - GUIA - REGUA - SERINGA - ESTILETE) COM AUTORIZACAO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 3092253 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL 9332948 AGULHA DE BROCKENBROUGH ADULTO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332753 CATETER BALAO PARA VALVOPLASTIA 9332953 CATETER INTRODUTOR MULLINS (BAINHA / DILATADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93327226 CONJUNTO PARA VALVULOPLASTIA MITRAL (CATETER BALAO DILATADOR - GUIA - REGUA - SERINGA - ESTILETE) COM AUTORIZACAO 9332200 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO ENDOCARDICO ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE BIFURCACAO E DE TRONCO C/ IMPLANTE DE 309226 STENT 9332729 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 93327402 STENT CORONARIANO PRE MONTADO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9332745 STENT CORONARIANO RECOBERTO COM DROGA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 60

ACESSOS VASCULARES IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA 309302 INFUSÃO DE SOROS/DROGAS 9332999 CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329277 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN PARA HEMODIALISE (KIT: CAT/DILAT/FIO GUIA/AG PUNCAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 9348460 CATETER VENOSO CENTRAL MONO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9332999, 9332964, 93329277 e 9348460 são excludentes entre si. 3093020 INSTALACAO DE CATETER PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA A BEIRA DO LEITO (SWAN GANZ) 934887 CATETER DE TERMODILUICAO SWAN GANZ (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 3093098 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332999 9348460 CATETER VENOSO CENTRAL MONO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9332999 e 9348460 são excludentes entre si. 30930 9348442 9348403 9348503 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO CATETER TOTALMENTE IMPLANTAVEL PARA QUIMIOTERAPIA LONGA PERMANENCIA COM INTRODUTOR (ANEXAR EMBALAGEM EM CATETER SEMI IMPLANTAVEL PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPIA LONGA PERMANENCIA (ANEXAR EMBALAGEM EM CATETER SEMI IMPLANTAVEL PARA HEMODIALISE LONGA PERMANENCIA (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9348442, 9348403 e 9348503 são excludentes entre si. CIRURGIA LINFATICA 309409 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 3094086 LINFANGIOPLASTIA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 3094094 LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) PERICARDIO 3095040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 9332788 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. MIOCÁRDIO 3097042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS Página 6

9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO 93329237 CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO 9332235 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 9332497 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 9332489 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) 9332429 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO ORGANICO COM AUTORIZACAO 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 933233 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA 9332956 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA SEM SUPORTE OU ANEL. Os códigos 9332497, 9332489 e 9332429 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO 30004 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 300050 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 300068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934879 PROTESE PARA ESOFAGO 300076 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934879 PROTESE PARA ESOFAGO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 300084 ESTENOSE DE ESOFAGO - TRATº CIRURGICO VIA TORACICA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 300092 FARINGOLARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30006 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATº CIRURGICO VIA CERVICAL 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3004 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATº CIRURGICO VIA TORACICA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30065 SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO Página 62

934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30073 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 30090 TUNELIZACAO ESOFAGICA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 300203 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 3002 ESOFAGORRAFIA TORACICA 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 300220 ESOFAGOSTOMIA 934879 PROTESE PARA ESOFAGO 300254 ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300270 RECONSTRUCAO ESOFAGO CERVICAL E TORÁCICO C/ TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 300289 RECONSTRUCAO ESOFAGO CERVICAL OU TORÁCICO C/ TRANSPLANTE INTESTINO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 300297 DISSECÇÃO DO ESOFAGO TORÁCICO 934824 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL ESTOMAGO 3002030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3002048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3002064 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA Página 63

934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3002072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3002080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3002099 GASTRECTOMIA POLAR SUP C/ RECONSTRUCAO JEJUNAL C/ TORACOTOMIA C/ VAGOTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300202 GASTRECTOMIA POLAR SUP C/ RECONSTRUCAO JEJUNAL C/ TORACOTOMIA S/ VAGOTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30020 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300229 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348276 KIT GRAMPEADOR CURVO CORTANTE COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300237 GASTROENTERONASTOMOSE 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300228 CIRURGIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 3 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3002390 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 9348408 CARGA PARA ENDOGRAMPEADOR LINEAR 45MM - TODAS (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 934842 CARGA PARA ENDOGRAMPEADOR LINEAR 60MM - TODAS (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9348285 ENDOGRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349455 TESOURA VIDEOLAPAROSCOPICA ULTRASSONICA PARA CORTE E COAGULACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) Página 64

INTESTINO 3003087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003095 ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300309 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30037 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRURGICO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300325 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300333 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO EM INTESTINO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300368 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300376 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300384 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003230 COLOTOMIA E COLORRAFIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 65

9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348276 KIT GRAMPEADOR CURVO CORTANTE COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003265 DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 3003273 DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRURGICO 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300328 ENTERECTOMIA SEGMENTAR 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003320 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA QQ SEGMENTO ( POR SUTURA OU RESECCAO) 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348276 KIT GRAMPEADOR CURVO CORTANTE COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003370 FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM 934860 EM 300345 MÁ ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003460 MEGACOLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRURGICO 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003486 PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003494 PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM 934860 EM 3003532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 66

9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348276 KIT GRAMPEADOR CURVO CORTANTE COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348276 KIT GRAMPEADOR CURVO CORTANTE COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3003583 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 300363 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 9348408 CARGA PARA ENDOGRAMPEADOR LINEAR 45MM - TODAS (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9348285 ENDOGRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349455 TESOURA VIDEOLAPAROSCOPICA ULTRASSONICA PARA CORTE E COAGULACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 300362 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 9348408 CARGA PARA ENDOGRAMPEADOR LINEAR 45MM - TODAS (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9348285 ENDOGRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349455 TESOURA VIDEOLAPAROSCOPICA ULTRASSONICA PARA CORTE E COAGULACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3003699 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) FICADO E VIAS BILIARES 3005020 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 3005039 ANASTOMOSE BILEODIGESTIVA INTRA-HEPATICA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 3005047 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 300507 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL KIT CANULA PARA BIOPSIAS DE TECIDOS MOLES/ORGAOS (RINS, PROSTATA, MAMA, FIGADO E BACO) (ANEXAR 934920 EMBALAGEM EM 3005209 DERIVACAO PORTO SISTEMICA 9332964 CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 67

3005470 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3005497 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3005675 BIOPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 934920 KIT CANULA PARA BIOPSIAS DE TECIDOS MOLES/ORGAOS (RINS, PROSTATA, MAMA, FIGADO E BACO) (ANEXAR EMBALAGEM EM PANCREAS 3006086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PERITONIO 3008070 INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF CATETER TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANENCIA PARA DIALISE PERITONEAL (ANEXAR EMBALAGEM 9348472 EM ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 3009077 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9348209, 934827 e 9348225 são excludentes entre si. 3009085 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9348209 e 934827 são excludentes entre si. 3009093 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9348209, 934827 e 9348225 são excludentes entre si. 300907 HERNIORRAFIA INCISIONAL 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9348209, 934827 e 9348225 são excludentes entre si. 30095 HERNIORRAFIA INGUINAL (UNILATERAL) 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: O código 9348225 poderá ser cobrado uma única vez quando a cirurgia de herniorrafia inguinal for liberada bilateralmente. 300940 HENRIORRAFIA RECIDIVANTE 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 68

Instrução: Os códigos 9348209, 934827 e 9348225 são excludentes entre si. 300958 HERNIORRAFIA SEM RESECCAO INTESTINAL ENCARCERADA 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9348209, 934827 e 9348225 são excludentes entre si. 300966 HENRIORRAFIA UMBILICAL 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9348209 e 934827 são excludentes entre si. 3009220 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM TEMPO /PRIMEIRO TEMPO /PROTESE - TRATAMENTO CIRURGICO 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9348209, 934827 e 9348225 são excludentes entre si. 3009239 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRURGICO 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9348209, 934827 e 9348225 são excludentes entre si. 3009255 RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9348209, 934827 e 9348225 são excludentes entre si. 3009344 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 934829 KIT ENDOGRAMPEADOR (GRAMPEADOR + GRAMPOS) PARA FIXACAO DE TELA EM CIRURGIA DE HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VDL 9348209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM 2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) Instrução: Os códigos 9348209, 934827 e 9348225 são excludentes entre si. SISTEMA URINARIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 305 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 3060 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 3078 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERALEXTRACORPOREA 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30224 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA SESSÃO 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 69

30259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA-REAPLICACOES (ATE 3 MESES) 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC..,E.H.. OU US) 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 934990 CONJUNTO DILATADORES RENAIS PERCUTANEO (KIT AMPLATZ) (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 3029 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30305 NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 3033 NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 93494 KIT DE NEFROSTOMIA PERCUTANEA (AGULHA, CATETER, FIO GUIA E DILATADORES) 30330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30364 PIELOPLASTIA 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30372 PIELOSTOMIA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30526 PIELOPLASTIA LAPARASCOPICA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30534 PIELOLITOTOMIA LAPARASCOPICA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30550 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349223 CLIP DE POLIMERO NAO ABSORVIVEL PARA NEFRECTOMIAS LAPAROSCOPICAS 6 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 30569 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349223 CLIP DE POLIMERO NAO ABSORVIVEL PARA NEFRECTOMIAS LAPAROSCOPICAS 6 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 30577 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL A LASER 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 934990 CONJUNTO DILATADORES RENAIS PERCUTANEO (KIT AMPLATZ) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30585 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL LAPAROSCOPICA 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349223 CLIP DE POLIMERO NAO ABSORVIVEL PARA NEFRECTOMIAS LAPAROSCOPICAS 6 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) URETER Página 70

302042 COLOCAÇÃO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 302077 COLOCAÇÃO URETEROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30207 FISTULA URETERO-CUTANEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 3025 FISTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL(TRATAMENTO CIRURGICO) 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30223 FISTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30274 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL-UNI OU BILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30282 REINPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL-UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 302204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL VIA COMBINADA 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 302220 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER -UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 302239 TRANSURETEROSTOMIA 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30227 URETEROILEOCISTOSTOMIA -UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30230 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30230 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (PRIMEIRA SESSAO) 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 302328 URETEROLITOTRIPISIA EXTRACORPOREA-REAPLICACOES (ATE 3 MESES) 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 302344 URETEROPLASTIA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 302360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL UNILATERAL 9349202 BAINHA PARA URETEROSCOPIA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349043 CATETER EXTRATOR DE CALCULO RENAL/URETERL/BILIAR (BASKET / CESTO EM NITINOL / SONDA DORMIA) 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 934928 FIBRA LASER/SONDA DE FIBRA OPTICA PARA CALCULO EM PELVE RENAL (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 302379 URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 9349043 CATETER EXTRATOR DE CALCULO RENAL/URETERL/BILIAR (BASKET / CESTO EM NITINOL / SONDA DORMIA) 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 302409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 7

302468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 302476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 302492 URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30254 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 302522 URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 302530 CORREÇÃO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) BEXIGA 30304 AMPLIACAO VESICAL 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 30303 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (PRIMEIRA SESSAO) 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 303 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA-REAPLICACOES (ATE 3 MESES) 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 30325 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIACAO VESICAL) 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 303332 INCONTINENCIA URINARIA-SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 933047 PROTESE HETEROLOGA/SLING VAGINAL P/ CORREÇÃO DE INCONTINENCIA URINARIA (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 303359 INCONTINENCIA URINARIA-TRATAMENTO CIRURGICO SUPRA-PUBICO 933047 PROTESE HETEROLOGA/SLING VAGINAL P/ CORREÇÃO DE INCONTINENCIA URINARIA (ANEXAR EMBALAGEM EM 934827 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM2 (ANEXAR EMBALAGEM EM 30339 POLIPOS VESICAIS-RESSECCAO ENDOSCOPICA 9349025 ALCA PARA RESSECTOSCOPIO PROSTATA 303456 TUMOR VESICAL-RESSECCAO ENDOSCOPICA 9349025 ALCA PARA RESSECTOSCOPIO PROSTATA 303499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 934838 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM 933036 CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM 934860 KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9348268 KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 72

30350 CORREÇÃO LAPAROSCOPICA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 303553 DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) URETRA 304045 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA 9349025 ALCA PARA RESSECTOSCOPIO PROSTATA SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS 320032 BIÓPSIA PROSTATICA - ATE 8 FRAGMENTOS 934920 KIT CANULA PARA BIOPSIAS DE TECIDOS MOLES/ORGAOS (RINS, PROSTATA, MAMA, FIGADO E BACO) (ANEXAR EMBALAGEM EM 320040 BIÓPSIA PROSTATICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 934920 KIT CANULA PARA BIOPSIAS DE TECIDOS MOLES/ORGAOS (RINS, PROSTATA, MAMA, FIGADO E BACO) (ANEXAR EMBALAGEM EM 32030 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 9349025 ALCA PARA RESSECTOSCOPIO PROSTATA PENIS 320640 IMPLANTE DE PROTESE SEMI-RIGIDA (EXCLUI PROTESES INFLAVEIS) 9337 PROTESE PENIANA SEMI RIGIDA COM AUTORIZACAO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO UTERO TRAQUELECTOMIA - AMPUTACAO, CONIZACAO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA / 330353 CAF) 934902 ALCA PARA RESSECTOSCOPIO HISTEROSCOPIA 330370 HISTEROSCOPIA CIRURGICA P/ BIOPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA CORPO ESTRANHO 934902 ALCA PARA RESSECTOSCOPIO HISTEROSCOPIA HISTEROSCOPIA C/ RESSECTOSCOPIO P/ MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, 330388 ENDOMETRECTOMIA, RESSECCAO DE SINEQUIAS 934902 ALCA PARA RESSECTOSCOPIO HISTEROSCOPIA 3303200 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA C/ OU S/ ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (VIA ALTA) 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 330328 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3303226 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA AMPLIADA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3303234 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3303242 METROPLASTIA LAPAROSCOPICA Página 73

934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3303250 MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) TUBAS 3304052 LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3304060 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) RECANALIZACAO TUBARIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL EXCETO PARA REVERSAO DE 3304079 LAQUEADURA TUBARIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3304087 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) OVARIOS 3305032 OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILAT OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS 3307060 LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA COM OU SEM BIOPSIA (INCLUI A CROMOTUBAGEM) 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 330759 CANCER DE OVARIO ( DEBULKING) LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) CIRURGIA LAPAROSCOPICA DE PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL (FIXACAO SACRAL OU NO 330767 LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 330775 CULDOPLASTIA LAPAROSCOPICA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC) 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 330783 ENDOMETRIOSE PERITONEAL-TRATº CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) LIBERACAO LAPAROSCOPICA DE ADERENCIAS PELVICAS C/ OU SEM RESSECCAO DE CISTOS 3307205 PERITONEAIS OU SALPINGOLISE 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 330723 LIGADURA DE VEIA OVARIANA LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 330722 LIGAMENTOPEXIA PELVICA LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3307230 NEUROCTOMIA LAPAROSCOPICA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO - FEMORAL 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3307248 OMEMTECTOMIA LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3307256 RESSECCAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) Página 74

3307264 RESSECCAO OU LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VARIZES PELVICAS 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 3307272 SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) PARTO E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTETRICOS 330986 GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA LAPAROSCOPICA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 330994 INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO LAPAROSCOPICO 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO ENCEFALO 34005 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE ENCEFALO 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 34003 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9332702 CATETER BALAO PARA EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 340040 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 340058 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 934023 KIT DE DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA (DVE) COM BOLSA COLETORA (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 75

9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 340074 HIPOFISECTOMIA (INCLUI CIRURGIA ACESSO QUANDO REALIZADA P/ NEUROCIRURGIAO) 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340927 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340932 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340702 MICROTELA EM TITANIO 85 X 53 X 0 3 MM C/ AUTORIZACAO 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 4. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 2. Os códigos 9340927 e 9340932 são excludentes entre si. 340082 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 34055 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340927 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340932 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340702 MICROTELA EM TITANIO 85 X 53 X 0 3 MM C/ AUTORIZACAO 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 2. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 4. Os códigos 9340927 e 9340932 são excludentes entre si. 34063 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA Página 76

9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340927 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340932 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340702 MICROTELA EM TITANIO 85 X 53 X 0 3 MM C/ AUTORIZACAO 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 4. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 2. Os códigos 9340927 e 9340932 são excludentes entre si. 3407 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340647 CLIP DE ANEURISMA PERMANENTE EM TITANIO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340574 CLIP DE ANEURISMA PERMANENTE EM COBALTO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340927 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340932 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340702 MICROTELA EM TITANIO 85 X 53 X 0 3 MM C/ AUTORIZACAO 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 2. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 4. Os códigos 9340927 e 9340932 são excludentes entre si. 340236 SISTEMA DE DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA COM VALVULAS OU REVISOES 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 934005 CATETER ATRIAL / PERITONEAL 9340442 VALVULA DE HIDROCEFALIA 340244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMA 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 77

9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 340252 TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 340260 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 9340927 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340932 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 4. Os códigos 9340927 e 9340932 são excludentes entre si. 340279 TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOENCEFALOCELE 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340647 CLIP DE ANEURISMA PERMANENTE EM TITANIO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340574 CLIP DE ANEURISMA PERMANENTE EM COBALTO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA Página 78

9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 9340927 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340932 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 4. Os códigos 9340927 e 9340932 são excludentes entre si. 340287 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340927 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340932 MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7,5 X 7,5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 4. Os códigos 9340927 e 9340932 são excludentes entre si. 340295 TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO ENCEFALICO 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340647 CLIP DE ANEURISMA PERMANENTE EM TITANIO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340574 CLIP DE ANEURISMA PERMANENTE EM COBALTO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. Página 79

340309 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340647 CLIP DE ANEURISMA PERMANENTE EM TITANIO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340574 CLIP DE ANEURISMA PERMANENTE EM COBALTO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340702 MICROTELA EM TITANIO 85 X 53 X 0 3 MM C/ AUTORIZACAO 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 9339926 PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO 2. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. MEDULA 34020 CORDOTOMIA MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUENCIA 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 3402020 LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUENCIA 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. NERVOS PERIFERICOS MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORACAO, NEUROLISE E ENXERTOS 340374 INTERFASCICULARES PARA REPAROS DAS LESOES 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339326 FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. Página 80

340382 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORACAO E NEURÓLISE 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 93393253 FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 Instrução: Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3403379 SIMPATECTOMIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) NERVOS CRANIANOS 340404 DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. 3404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO 9340623 BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9332702 CATETER BALAO P/ EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) 93392443 CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) 93392450 CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934843 COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934066 COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340630 FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA 9340776 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM 2 DE AREA 9340780 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM 2 DE AREA 9340678 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM 2 9340779 HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM 2 9340654 KIT MONITORIZACAO DE PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332506 PATCH ORGANICO (POR CM 2 ) 50. Os códigos 93392443 e 93392450 são excludentes entre si. 2. Os códigos 93325053 e 9332506 são excludentes entre si. 3. Os códigos 9340776, 9340780, 9340678 e 9340779 são excludentes entre si. PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS ELETROFISIOLOGICO/MECANICOS E FUNCIONAIS 4002092 PH-METRIA - MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOFAGICO 934906 CATETER DE PH-METRIA E 2 CANAIS Página 8

ENDOSCOPICOS COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA C/ OU SEM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA 4020074 BILIAR E PANCREATICA 93496 CATETER PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA 934973 FIO GUIA PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA 402063 LAPAROSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 402029 COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA 934984 PROTESE BILIAR COM INTRODUTOR 4020286 DILATACAO INSTRUMENTAL ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (P/SESSAO) 9349094 CATETER BALAO PNEUMATICO P/ DILATACAO DE ESOFAGO 4020226 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 40202259 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (POR SESSAO) 93492 CATETER INJETOR ESCLEROSE VARIZES ESOFAGIANAS 40202283 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 9348420 KIT DE GASTROSTOMIA PERCUTANEA LONGA PERMANENCIA 9348354 SONDA PARA GASTRO JEJUNO ENDOSCOPICA (ANEXAR EMBALAGEM EM Instrução: Os códigos 9348420 e 9348354 são excludentes entre si. 4020232 HEMOSTASIAS POR LAPAROSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) 40202453 LIGADURA ELASTICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (POR SESSAO) 934925 KIT LIGADURA ELASTICA PARA VARIZES 4020246 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA 934905 TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA COM PAPILOTOMIA (PARA RETIRADA DE CALCULOS 4020258 OU DRENAGEM BILIAR) 934920 CATETER BALAO PARA EXTRACAO DE CALCULO DE VIA BILIAR 9349043 CATETER EXTRATOR DE CALCULO RENAL/URETERL/BILIAR (BASKET / CESTO EM NITINOL / SONDA DORMIA) 934973 FIO GUIA PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA 934930 PAPILOTOMO MONO, DUPLO E TRIPLO LUMEN (ANEXAE EMBALAGEM EM COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA COM PAPILOTOMIA PARA RETIRADA DE CALCULOS, 4020259 COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO BILIAR/PANCREATICO) 934920 CATETER BALAO PARA EXTRACAO DE CALCULO DE VIA BILIAR 9349043 CATETER EXTRATOR DE CALCULO RENAL/URETERL/BILIAR (BASKET / CESTO EM NITINOL / SONDA DORMIA) 934973 FIO GUIA PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA 934930 PAPILOTOMO MONO, DUPLO E TRIPLO LUMEN (ANEXAE EMBALAGEM EM 934984 PROTESE BILIAR COM INTRODUTOR 40202542 POLIPECTOMIA DO COLON (INDEPENDENTE DO Nº DE POLIPOS) 9349082 ALCA DE POLIPECTOMIA 40202550 POLIPECTOMIA ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO 9349082 ALCA DE POLIPECTOMIA METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM OUTROS EXAMES Página 82

BIOPSIA PERCUTANEA FRAGMENTO TECIDO (CORE BIOPSY) ORIENTADA P/ US OU RX - AGULHA 40808093 GROSSA KIT CANULA PARA BIOPSIAS DE TECIDOS MOLES/ORGAOS - RINS, PROSTATA, MAMA, FIGADO E BACO) (ANEXAR 934920 EMBALAGEM EM METODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM 408306 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340823 CATETER BALAO DE REMODELAMENTO INTRACRANIANO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 4083070 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933276 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 93327285 SISTEMA DE PROTECAO CEREBRAL/CAPTURA DE EMBOLOS PARA PROTESE INTRALUMINAL CAROTIDEA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 408300 ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL - POR VASO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933276 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 408326 ANGIOPLASTIA RENAL P/ TRATAM HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDICAO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933276 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 408377 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933276 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 408385 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTACAO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933276 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 93327234 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA (STENT) Página 83

408393 COLOCACAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340823 CATETER BALAO DE REMODELAMENTO INTRACRANIANO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 2 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934062 STENT INTRACRANIANO AUTO-EXPANSIVEL P/ TRAT DE ANEURISMA CEREBRAL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 4083207 COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA- AORTICO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933276 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 2 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 93327234 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA (STENT) 93327285 SISTEMA DE PROTECAO CEREBRAL/CAPTURA DE EMBOLOS PARA PROTESE INTRALUMINAL CAROTIDEA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 4083223 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE VCI 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933276 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 93327234 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA (STENT) 4083240 COLOCACAO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENCAO DE TEP 93326270 FILTRO VEIA CAVA FEMORAL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 4083266 COLOCACAO DE STENT TRATAM OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933276 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 93327234 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA (STENT) 4083274 COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT- GRAFT) P/TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFERICO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 933276 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9332743 STENT REVESTIDO (ANEXAR EMBALAGEM EM 4083320 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR 9349230 CATETER BALAO HIDROSTATICO PARA DILATACAO DE ESOFAGO E VIAS BILIARES 934922 CATETER PARA DRENAGEM BILIAR INTERNA E EXTERNA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA Página 84

9349242 KIT PARA DRENAGEM PERCUTANEA DE VIAS BILIARES (AGULHA/CANULAS/CATETER/DILATADORES/FIO GUIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 9340507 MICRO FIO GUIA 934925 STENT METALICO AUTO EXPANSIVEL PARA VIAS BILIARES/COLON/DUODENO/ESTOMAGO (ANEXAR EMBALAGEM EM 408337 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL 9349230 CATETER BALAO HIDROSTATICO PARA DILATACAO DE ESOFAGO E VIAS BILIARES 934922 CATETER PARA DRENAGEM BILIAR INTERNA E EXTERNA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9349242 KIT PARA DRENAGEM PERCUTANEA DE VIAS BILIARES (AGULHA/CANULAS/CATETER/DILATADORES/FIO GUIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 9340507 MICRO FIO GUIA 4083487 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR 9349230 CATETER BALAO HIDROSTATICO PARA DILATACAO DE ESOFAGO E VIAS BILIARES 934922 CATETER PARA DRENAGEM BILIAR INTERNA E EXTERNA (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9349242 KIT PARA DRENAGEM PERCUTANEA DE VIAS BILIARES (AGULHA/CANULAS/CATETER/DILATADORES/FIO GUIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 9340507 MICRO FIO GUIA 408354 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO SACULAR - POR VASO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339280 CABO DE CONEXAO TIPO GDC PARA MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340823 CATETER BALAO DE REMODELAMENTO INTRACRANIANO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 934080 KIT PARA LIBERACAO DE MICRO MOLAS NAO ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934062 STENT INTRACRANIANO AUTO-EXPANSIVEL P/ TRAT DE ANEURISMA CEREBRAL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM. Os códigos 9339280 e 934080 são excludentes entre si. 4083550 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO VASCULAR - POR VASO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9339280 CABO DE CONEXAO TIPO GDC PARA MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 934080 KIT PARA LIBERACAO DE MICRO MOLAS NAO ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2. Os códigos 9339280 e 934080 são excludentes entre si. 4083568 EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR - POR VASO 9340685 AGENTE EMBOLIZANTE DE COPOLIMERO DE ETILENO VINIL ALCOOL COM AUTORIZACAO 3 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO Página 85

9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9340507 MICRO FIO GUIA 2 4083576 EMBOLIZACAO FISTULA ARTERIOVENOSA EM CABECA, PESCOCO OU COLUNA - POR VASO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 2 9339280 CABO DE CONEXAO TIPO GDC PARA MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340823 CATETER BALAO DE REMODELAMENTO INTRACRANIANO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 934080 KIT PARA LIBERACAO DE MICRO MOLAS NAO ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 934062 STENT INTRACRANIANO AUTO-EXPANSIVEL P/ TRAT DE ANEURISMA CEREBRAL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM. Os códigos 9339280 e 934080 são excludentes entre si. 4083584 EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 4083592 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 934080 KIT PARA LIBERACAO DE MICRO MOLAS NAO ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 4083606 EMBOLIZACAO BRONQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 408364 EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUACAO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 86

9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 4083622 EMBOLIZACAO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GASTRICAS 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 4083630 EMBOLIZACAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 4083649 EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 4083657 EMBOLIZACAO ESPLENICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUACAO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 4083665 EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 4083673 EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 408368 EMBOLIZACAO DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLOGICO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA Página 87

9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 4083690 EMBOLIZACAO SELETIVA DE FISTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATURIA 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 40837 EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA NAO ESPECIFICADA 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 934080 KIT PARA LIBERACAO DE MICRO MOLAS NAO ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2. Os códigos 9340523 e 934055 são excludentes entre si. 4083703 EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA NEFRECTOMIA 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 4083720 EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR - POR VASO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 9340523 MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 5 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 4083738 EMBOLIZACAO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340256 CONECTOR EM Y OU RETO 9332736 CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE ARTERIA ILIACA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332770 FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 93327234 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA (STENT) 4083746 EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS SITUACOES Página 88

9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340080 KIT EMBOLIZACAO MIOMA UTERINO (MICROCATETER / MICRO GUIA / INTRODUTOR / GUIA HIDROFILICO / PARTICULAS 2FR) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 4083789 EMBOLIZACAO DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 4083797 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 4083800 EMBOLIZACAO DE TUMOR OSSEO OU DE PARTES MOLES 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 408389 EMBOLIZACAO DE TUMOR NAO ESPECIFICADO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 408396 QUIMIOEMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPATICO 9332930 BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 934055 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) 2 4083932 TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTANEA TRATAM HIPERTENSAO PORTAL 93329040 CONJUNTO DE ACESSO HEPATICO TRANSJUGULAR 93326254 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PARA TIPS IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT 4083940 REVESTIDO (STENT-GRAFT) 93329265 CATETER BALAO OCLUSOR PARA ENDOPROTESES DE AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329242 93327373 93327385 CATETER PIGTAIL MILIMETRADO P/ TRAT ENDOVASCULAR DE ANEURISMA AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA TORACICA (COMPRIMENTO ACIMA DE 8MM) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA TORACICA (COMPRIMENTO ATE 8MM) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 93329253 FIO GUIA METALICO TEFLONADO EXTRA RIGIDO PARA TRATº ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 93327350 CONJUNTO DE ENDOPROTESE P/ TRATº DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COM MONOILIACA, EXTENSAO E OCLUSOR COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Página 89

93327342 CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (0 CORPO PRINCIPAL E 02 EXTENSOES) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332743 STENT REVESTIDO (ANEXAR EMBALAGEM EM Os códigos 93327342, 93327350, 9332736, 93327373 e 93327385 são excludentes entre si. IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT 4083959 REVESTIDO (STENT-GRAFT) 93329265 CATETER BALAO OCLUSOR PARA ENDOPROTESES DE AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM 93329242 CATETER PIGTAIL MILIMETRADO P/ TRAT ENDOVASCULAR DE ANEURISMA AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM 93327373 ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA TORACICA (COMPRIMENTO ACIMA DE 8MM) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 93327385 ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA TORACICA (COMPRIMENTO ATE 8MM) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 93329253 FIO GUIA METALICO TEFLONADO EXTRA RIGIDO PARA TRATº ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM 2 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 2 93327350 93327342 CONJUNTO DE ENDOPROTESE P/ TRATº DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COM MONOILIACA, EXTENSAO E OCLUSOR COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (0 CORPO PRINCIPAL E 02 EXTENSOES) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9332743 STENT REVESTIDO (ANEXAR EMBALAGEM EM Os códigos 93327342, 93327350, 93327373 e 93327385 são excludentes entre si. 408399 TROMBECTOMIA MECANICA VENOSA 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 408407 TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 4084025 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 4084033 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA P/ TRAT ISQUEMIA MESENTERICA 9332737 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 408404 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AORTICOS E INTRACRANIANOS 9340477 CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO 9340469 INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA 9340485 FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO 9340493 MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM 9340507 MICRO FIO GUIA 4084092 OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTANEA (VERTEBROPLASTIA E OUTRAS) 9340763 KIT PARA VERTEBROPLASTIA (CIMENTO/ APLICADOR/ AGULHA) COM AUTORIZACAO 2 40902030 US - PROSTATA TRANSRETAL C/ BIOPSIA - (ATE 8 FRAGMENTOS) 934920 KIT CANULA PARA BIOPSIAS DE TECIDOS MOLES/ORGAOS (RINS, PROSTATA, MAMA, FIGADO E BACO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO 40902048 US - PROSTATA TRANSRETAL C/ BIOPSIA - (MAIS 8 FRAGMENTOS) 934920 KIT CANULA PARA BIOPSIAS DE TECIDOS MOLES/ORGAOS (RINS, PROSTATA, MAMA, FIGADO E BACO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Página 90

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