ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE 195 Avaliação e comparação da correção no plano sagital e cifose juncional em pacientes com escoliose idiopática do adolescente submetidos a implantes Cotrel-Dubousset e Harri-Luque Evaluation and comparison of correction in sagital plane and junctional kyphosis in patients with adolescent idiopathic scoliosis submitted to Harri-Luque and Cotrel-Dubousset implants Evaluación y comparación de la corrección en el plano sagital y cifosis juncional en pacientes con escoliosis idiopática del adolescente sometido a implantes Cotrel-Dubousset y Harri-Luque Osmar Avanzi 1 Robert Meves 2 Maria Fernanda Silber Caffaro 3 Fabio Roberto Porto 4 RESUMO Objetivo: avaliação da escoliose no plano sagital e o estudo das cifoses juncionais em pacientes submetidos à artrodese e instrumentação posterior. Métodos: foi realizado um estudo retrospectivo com avaliação radiográficas de 20 pacientes submetidos à artrodese vertebral e com instrumentação posterior, sendo dez tipo Harri-Luque (Grupo 1) e dez tipo Cotrel-Dubousset (CD) (Grupo 2) entre 1993 e 2003. Foi avaliado o comportamento das curvaturas sagitais e a ocorrência de cifoses juncionais tanto proximais como distais, no pré-operatório, no pósoperatório recente e no final do seguimento que foi de, no mínimo, 12 meses. Resultados: observamos um ABSTRACT Objective: the scoliosis evaluation in sagittal plane and the junctional kyphosis studies in patients submitted to spinal fusion and posterior instrumentation. Methods: a retrospective review with 20 patient s radiographic evaluation submitted to spinal fusion and posterior instrumentation, between 1993 and 2003, being 10 Harri-Luque (Group 1) and 10 Cotrel-Dubousset (CD) (Group 2). It was assessed the sagittal curves behavior and junctional kyphosis occurrences in many ways as proximal and distal, preoperative, early postoperative, and in the end followup that was at least 12 months. Results: it was observed an increase in the RESUMEN Objetivo: la evaluación de la escoliosis en el plano sagital y el estudio de las cifosis juncionales han sido motivo de enfoque en estudios recientes. Métodos: realizamos un estudio retrospectivo con evaluación radio-gráfica de 20 pacientes sometidos a la artrodesis e instrumentación posterior, siendo 10 Harri-Luque y 10 Cotrel-Dubousset, entre 1993 a 2003. Fue evaluado el comportamiento de las curvas sagitales y la ocurrencia de la cifosis juncionales, tanto proximales así como distales, en el preoperatorio, postoperatorio reciente y al final del seguimiento, que fue mínimo por 12 meses. Resultados: hubo un caso de cifosis funcional proximal en el grupo Harri-Luque y un Trabalho realizado no Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo São Paulo (SP), Brasil. 1 Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo DOT-FMSCMSP - São Paulo (SP), Brasil. 2 Professor Instrutor e Assistente Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo DOT- FMSCMSP - São Paulo (SP), Brasil. 3 Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo DOT-FMSCMSP - São Paulo (SP), Brasil. 4 Estagiário do Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo DOT-FMSCMSP - São Paulo (SP), Brasil. Recebido: 15/08/2006 - Aprovado: 16/03/2007 17_pag200_205.pmd 195

196 Avanzi O, Meves R, Caffaro MFS, Porto FR aumento da cifose torácica e lordose lombar no final do seguimento em comparação aos valores pré-operatórios em ambos os grupos. Houve um caso de cifose juncional proximal no grupo Harri- Luque e um caso de cifose juncional distal no grupo CD. Conclusão: não houve diferença estatisticamente significante nos valores finais das curvas sagitais quando comparado os dois tipos de instrumentais utilizados. DESCRITORES: Coluna vertebral/ patologia; Escoliose/cirurgia; Fusão espinhal/ instrumentação; Adolescente kyphosis and an increase in the lumbar lordosis at the final follow-up in comparasion with preoperative values. It was observed one proximal junctional kyphosis case in the Harri- Luque group and one distal junctional kyphosis case in the CD group. Conclusion: there were no significant statistic differences in final sagittal curves values when the two types of used instruments were compared. KEYWORDS: Spine/pathology; Scoliosis/surgery, Spinal fusion/instrumentation; Adolescent caso de cifosis funcional distal en el grupo Cotrel-Dubousset, sin embargo no encon-tramos algún dato en nuestro estudio o en la literatura que sugiera la relación entre el tipo de instrumental y el desarrollo de la cifosis funcional. Conclusión: no hubo diferencia estadísticamente significativa en los valores finales de las curvas sagitales cuando fueron comparados los dos tipos de instrumentales utilizados. DESCRIPTORES: Columna/ patología; Escoliosis/cirugía; Fusión vertebral/ instrumentación; Adolescente INTRODUÇÃO Inicialmente, a correção da deformidade no plano coronal era o principal objetivo do tratamento cirúrgico da escoliose idiopática, porém com o melhor conhecimento do comportamento tridimensional da deformidade da coluna, o alinhamento sagital e rotacional vem ganhando cada vez mais importância 1. Ao contrário da deformidade no plano coronal, avaliada na radiografia anteroposterior, o alinhamento sagital pode ser de difícil visualização. Radiograficamente, no plano sagital, a linha de prumo passa por C7 e cruza a região posterior do sacro 1. O mau alinhamento sagital é um fator importante na patogênese da escoliose. A lordose torácica é a anormalidade primária que pode ser observada nas crianças antes do desenvolvimento do desvio lateral e rotação 2, sendo a hipocifose torácica responsável pela diminuição da função pulmonar nos pacientes com escoliose 3-4. A presença de cifose juncional tanto distal quanto proximal tem sido observada na escoliose idiopática após fusão espinhal posterior instrumentada com Harrington ou sistema de haste/gancho 5 e embora possa ser assintomática a sua alteração estética pode ser desagradável 1. O objetivo deste estudo é avaliar no plano sagital o comportamento da Escoliose Idiopática do Adolescente (EIA) em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico comparando o implante metálico de Cotrel-Dubousset (CD) e Harri-Luque (HL). MÉTODOS Após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética e Pesquisa, foram analisado, retrospectivamente, os prontuários e as radiografias de pacientes portadores de escoliose idiopática do adolescente (EIA), submetidos à correção cirúrgica com instrumental do tipo Cotrel-Dubousset (CD) ou Harri-Luque no período de setembro de 1993 a junho de 2003. Foram analisadas as radiografias em perfil ortostáticas préoperatórias, pré-alta hospitalar e no final do seguimento, que foi de, no mínimo, 12 meses. As indicações cirúrgicas foram baseadas em critérios clínicos, teste de função pulmonar e valor angular mensurado nas radiografias (ortostáticas anteroposterior e perfil, inclinações laterais e tração). Foi realizada artrodese vertebral e instrumentação por via posterior, com enxerto autólogo de ilíaco e implante metálico dos tipos Cotrel-Dubousset ou Harri-Luque. A instrumentação de Cotrel-Dubousset foi feita através da montagem de múltiplos ganchos sobre duas hastes e dois conectores de haste não sendo realizada manobra derrotativa. Não se utilizou qualquer imobilização pósoperatória. A instrumentação de Harri-Luque foi realizada através da associação de uma haste de Harrington, colocada na concavidade da curva torácica para distração e amarria com fios de Luque sublaminares em todos os níveis da curva em questão. Todos esses pacientes foram submetidos à imobilização com colete de Jewett, no pós-operatório, por seis mesesti foram submetidos por um período de seis meses. Um total de 20 pacientes preencheram esses critérios, sendo um do sexo masculino e 19 do sexo feminino. A média de idade foi de 13 anos (11 a 15). Segundo os critérios de King 6 foram classificadas 18 curvas King II, duas King III. Os pacientes foram separados em dois grupos de acordo com o material de instrumentação utilizado; dez pacientes (Harri-Luque) e dez pacientes (CD). Mensurações radiográficas A mensuração incluiu: medida da junção proximal (MJP; ângulo de Cobb entre a vértebra mais proximal instrumentada e a segunda vértebra 17_pag200_205.pmd 196

Avaliação e comparação da correção no plano sagital e cifose juncional em pacientes com escoliose idiopática do adolescente submetidos a implantes Cotrel-Dubousset e Harri-Luque 197 acima desta), cifose torácica (T5-T12) 7, lordose lombar (T12- L5) 7 e medida da junção distal (MJD; ângulo de Cobb entre a vértebra mais distal instrumentada e a segunda vértebra abaixo desta). Foram utilizados valores positivos para cifose e negativos para lordose. As radiografias também foram utilizadas para avaliação dos implantes (quebra ou soltura). Foi definida a cifose juncional anormal como: valor angular préoperatório >10 e ou aumento de no mínimo 10 no valor angular final em relação ao pré-operatório. Análise estatística Utilizamos o teste t de Student e comparamos as médias entre os dois grupos de instrumentação, considerando um nível de significância de cinco por cento (0,05). RESULTADOS Cifose Torácica A medida da cifose torácica de T5 a T12 foi considerada normal entre 20 e 40. Dos 20 pacientes oito (40%) apresentavam hipocifose pré-operatória, ou seja, cifose torácica <20. No final do seguimento todos os pacientes apresentavam valores entre 20 e 40, ou seja, cifose considerada normal. No grupo de pacientes em que foi utilizado material de Harri-Luque (Grupo 1) a média pré-operatória foi de 26,1 com um aumento médio de 6,5 observado ao final do seguimento; já nos pacientes submetidos a material de CD (Grupo 2) a média pré-operatória foi de 23,3 com um incremento médio de 3,7 ao final do seguimento (Tabela 1). Observamos, portanto um maior aumento na cifose torácica nos pacientes do Grupo 1, porém estes achados não são estatisticamente significantes (p=0,402). TABELA 1: Valor médio da cifose torácica Cifose Torácica T5-T12 HL CD Pré-operatório 26,1 23,3 Pós-operatório 26,3 24,7 Final 32,6 27 Diferença pós-pré 0,2 1,4 Diferença final-pós* 6,3 2,3 Diferença final-pré 6,5 3,7 CD= Cotrel-Dubousset HL= Harri-Luque p=0,045 *Fonte: SAME Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) Lordose lombar Dos pacientes estudados em apenas dois (10%) a artrodese se estendeu até L2, sendo um de cada grupo. Em 35% dos pacientes a artrodese se estendeu até L1. O nível distal mais comum de artrodese foi T12 (50%). Foram considerados normais os valores entre -20 e -60. Todos os pacientes apresentaram valores pré e pósoperatórios dentro do limite de normalidade. As médias préoperatórias foram semelhantes nos Grupos 1 e 2: -42 e - 41,3, respectivamente. Em ambos os grupos houve uma diminuição da lordose no pós-operatório recente, porém com um aumento no valor da lordose observado no final do seguimento (Tabela 2). No Grupo 1 houve um aumento médio de -4,2 enquanto no Grupo 2 o aumento foi em média de 3. Essa diferença não é estatisticamente significante (p=0,763). TABELA 2: Valor médio da lordose lombar Lordose Lombar (L1-L5) HL CD Pré-operatório -42-41,3 Pós-operatório -40,3-36,5 Final -46,2-44,3 Diferença pós-pré 1,7 4,8 Diferença final-pós -5,9-7,8 Diferença final-pré -4,2-3 CD= Cotrel Dubousset HL= Harri- Luque Fonte: SAME Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Mensuração da junção proximal Observamos um caso (5%) de cifose juncional proximal anormal no Grupo 1. Este paciente apresentava uma cifose T3-T5 pré-operatória de 2, evoluindo para 5 no pré-alta hospitalar, tendo no final do seguimento uma cifose juncional de 13 (Figura 1). Foram observados quatro casos (20%) de cifose juncional proximal pré-operatória (>10 ). Estes pacientes eram do Grupo 1. Observamos um aumento da cifose na junção proximal em ambos os grupos. Esse aumento ocorreu entre o período pós-operatório recente e pós-operatório no final do seguimento (Tabela 3). Neste período, o aumento médio no Grupo 1 foi de 4,7 e no Grupo 2 de 2. Esta diferença é estatisticamente significante (p=0,040). TABELA 3: Valor médio da junção proximal Junção Proximal HL CD Pré-operatório 7,5 5,2 Pós operatório 6,3 5,8 Final 11 7,8 Diferença pós-pré -1,2 0,6 Diferença final-pós* 4,7 2 Diferença final-pré 3,5 2,6 CD= Cotrel Dubousset HL= Harri- Luque *p=0,040 Fonte: SAME Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) Mensuração da junção distal Observamos um caso de cifose juncional distal no Grupo 2. Este paciente apresentava um valor de L1 a L3 pré operatório de -5, evoluindo para 3 no pós-operatório recente e para 10 no final do seguimento (Figura 2). Os valores medidos foram semelhantes nos dois grupos. No Grupo 2, com exceção do caso que evoluiu com cifose juncional distal, não houve alteração na média dos valores pó-operatório recente e tardio (Tabela 4). No Grupo 1 o valor médio pré-operatório foi de -8,1 e no final do seguimento foi de -10,1. No Grupo 2 a média pré-operatória foi de -9,2 e no final do seguimento foi de -11,9. Não houve diferença significativa entre os grupos (p=0,973). 17_pag200_205.pmd 197

Avanzi O, Meves R, Caffaro MFS, Porto FR 198 A B C Figura 1 Cifose juncional proximal T3-T5. A) Pré-operatório (2 ); B) Pré alta hospitalar (5 ); C) 20 meses pós-operatório (13 ) Fonte: SAME Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) TABELA 4 - Valor médio da junção distal Junção Distal HL CD Pré-operatório -8,1-9,2 Pós-operatório -8,9-11,9-10,1-11,1 Diferença pós-pré -0,8-2,7 Diferença final-pós -1,2 0,8 Diferença final-pré -2-1,9 Final CD=Cotrel-Dubousset HL=Harri- Luque Fonte: SAME Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) A B DISCUSSÃO A avaliação da deformidade da escoliose no plano sagital vem ganhando cada vez mais importância7. O objetivo da correção neste plano é adquirir valores normais de cifose torácica e lordose lombar, produzindo um balanço sagital adequado, ou seja, neutro ou levemente negativo 7. A utilização do instrumental de Harrington não demonstrou uma habilidade consistente para normalizar as deformidades no plano sagital 8. A associação deste último com fios sublaminares Harri-Luque promoveu uma melhor correção das curvas sagitais na escoliose idiopática 9-10. Com o surgimento do instrumental de Cotrel Dubousset foi conseguido11 um melhor controle sagital. Poucos trabalhos comparam a utilização dos instrumentais de Harri-Luque e CD12-14 e nenhum deles enfatizando problemas específicos do plano sagital como as cifoses juncionais. Cifose torácica Os valores normais das curvas sagitais apresentam algumas variações, de modo que não estão ainda totalmente padronizados. Roaf 15 afirmou, em 1960, que a cifose torácica deve medir entre 20 e 40 de T4 a T12. Em 1982, Stagnara et al.16 propuseram como valores normais de 30 a 50, enquanto Bernhardt e Bridwell17 preferiram de 20 a 45. Em nosso estudo foi adotado o valor normal da cifose Figura 2 Cifose juncional distal (L1-L3): A) Pré-operatório (-3 ); B) Pré-alta hospitalar (5 ); C) 85 meses pós operatório (10 ) Fonte: SAME Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) C torácica de 20 a 40. Observamos um aumento da cifose torácica maior no grupo de pacientes submetidos ao implante Harri-Luque (Grupo 1) comparado aos pacientes submetidos à implante CD (Grupo 2). Este aumento ocorreu principalmente entre o período pós-operatório recente e o final do seguimento, enquanto no Grupo 2 o aumento ocorreu de maneira semelhante entre o pré-operatório e o pósoperatório recente e entre este último e o final do seguimento. Acreditamos que isto possa ser explicado pela menor rigidez do instrumental Harri-Luque. O aumento médio da cifose no 17_pag200_205.pmd 198

Avaliação e comparação da correção no plano sagital e cifose juncional em pacientes com escoliose idiopática do adolescente submetidos a implantes Cotrel-Dubousset e Harri-Luque 199 Grupo 1 foi de 6,5 e no Grupo 2 foi de 3,7. De Jonge 18 observou um aumento médio de 12 a cifose torácico na análise de 159 pacientes submetidos a instrumentação posterior com CD, porém os maiores graus de correção ocorreram em pacientes previamentes hipocifóticos (<10 ), enquanto nos pacientes normocifóticos houve uma diminuição média de 3 a cifose torácica. Fitch et al 14 ao compararem o uso de CD x Harri-Luque não encontraram diferença entre os dois grupos na avaliação da cifose torácica pós-operatória em pacientes previamente normocifóticos. Em pacientes hipocifóticos, este último estudo mostrou um maior aumento na cifose torácica com o uso do CD em comparação ao Harri-Luque. Wojcik et al 12 não observaram diferença nos resultados de avaliação da cifose torácica em pacientes com escoliose idiopática após instrumentação posterior com CD ou Harri-Luque. Helenius et al 5 comparando CD x Harrington não encontraram diferença significante na avaliação final da cifose torácica. Em nosso estudo o maior ganho de cifose torácica nos pacientes submetidos à instrumentação com Harri-Luque não foi estatisticamente significante, portanto os nosso resultados foram semelhantes entre os dois grupos. Lordose Lombar Em nosso estudo, na maioria dos paciente, a instrumentação se estendeu em até T12 (50%), sendo que em apenas dois pacientes a instrumentação terminou em L2 (um paciente de cada grupo). Portanto, a curva lombar foi corrigida secundariamente à instrumentação torácica. Observamos comportamento semelhante na lordose lombar dos dois grupos, ocorrendo uma ligeira diminuição da lordose no pós-operatório recente e um aumento da lordose no final do seguimento, porém com todos os casos com valores entre -20 e -60 ao final do seguimento. Rhee et al 7 obtiveram resultado semelhante na avaliação da lordose lombar em pacientes submetidos à instrumentação posterior com CD. Wojcik et al 12, comparando CD x Harri-Luque, não observaram diferença na avaliação da lordose lombar. Junção Proximal A cifose juncional proximal (CJP) tem sido observada com pouca atenção na evolução da EIA tratada com artrodese mais instrumentação posterior. Pouco se sabe sobre o seu desenvolvimento, mas apesar de não ser uma condição dolorosa, nem causar limitação, deve ser encarada como uma deformidade. Lee et al 1 observaram CJP em 46% dos pacientes após dois anos de seguimento numa revisão de 69 pacientes com instrumentação posterior de CD ou TSRH. Neste trabalho, os autores mencionam que, para manter o equilíbrio sagital e se evitar a CJP, o nível proximal da artrodese não deve terminar na coluna torácica baixa (T8-T12). A CJP é mais comumente associada com instrumentação posterior quando comparada com a instrumentação anterior 7. Esses autores mostraram um aumento da junção proximal >ou = 10 em 35 % dos pacientes com EIA, tratados com instrumentação posterior, sendo que nenhum deles necessitou de revisão cirúrgica. A lesão da musculatura posterior durante a dessecação foi colocada como possível explicação para esse resultado. Kahn et al 19 observarm uma incidência de 40% de aumento da cifose da junção proximal em pacientes com EIA submetidos à artrodese posterior com instrumental de Luque. Kim et al 20 relataram, em um estudo com 193 pacientes com EIA, uma incidência de 26% de CJP, ocorridos principalmente nos dois primeiros anos de seguimento e sugeriram como fatores de risco: toracoplastia, hipercifose torácica pré-operatória e instrumentação híbrida (parafuso lombar e gancho torácico) 20. Em nosso estudo, observamos um caso (5%) de CJP que na mensuração de T1-T3 apresentou aumento de 2 no pré-operatório para 13 no final do seguimento. A CJP ocorreu no único paciente do sexo masculino deste estudo. O instrumental utilizado foi o Harri-Luque e a maior progressão da CJP ocorreu entre o pós-operatório recente e o final do seguimento. Junção Distal Tivemos dificuldade para encontrarmos na literatura estudos que avaliassem a cifose juncional distal (CJD), assim como uma clara definição de quais valores definem uma cifose distal anormal. A única citação encontrada foi um estudo avaliando 379 pacientes com EIA submetidos à artrodese mais instrumentação anterior ou posteriorl (21). Neste estudo, o autor procurou por valores de CJD >9 pré ou pósoperatórios e concluiu que a incidência de CJD foi o dobro nos pacientes submetidos à via posterior e que o aumento da cifose T5-T12 (grupo posterior) e T10-L2 (grupo anterior e grupo posterior) foram fatores de risco para o desenvolvimento da CJD. Para evitar essa ocorrência, o autor sugere que nesses casos a artrodese seja estendida distalmente. Em nosso estudo, observamos um caso de CJD (5%) no Grupo 2. A paciente apresentou um aumento de 8 entre L1 (nível distal da artrodese) e L3 no pós-operatório recente em relação ao pré-operatório. Após 95 meses de seguimento houve um aumento de 7. Os valores da lordose lombar e cifose torácica desta paciente estavam dentro dos parâmetros da normalidade, sendo que como única alteração encontrada foi a presença de seis vértebras lombares. Acreditamos que essa CJD pudesse ser evitada pela extensão distal da artrodese. CONCLUSÃO Neste estudo não observamos diferença estatisticamente significante na avaliação dos valores das curvas sagitais entre os dois grupos de pacientes (Harri- Luque x CD). Houve um caso de cifose juncional proximal no grupo Harri-Luque e um caso de cifose juncional distal no grupo CD, porém não encontramos nenhum dado em nosso estudo e na literatura que sugira a relação entre o tipo de instrumental e o desenvolvimento de cifose juncional. 17_pag200_205.pmd 199

200 Avanzi O, Meves R, Caffaro MFS, Porto FR REFERÊNCIAS 1. Lee GA, Betz RR, Clements DH 3rd, Huss GK. Proximal Kyphosis after posterior spinal fusion in patients with idiopathic scoliosis. Spine. 1999; 24(8):795-9. 2. Dickson RA. The etiology and pathogenesis of idiopathic scoliosis. Acta Orthop Belg. 1992; 58 Suppl 1:21-5. 3. Winter RB, Lovell WW, Moe JH. Excessive thoracic lordosis and loss of pulmonary function in patients with idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1975; 57(7):972-7. 4. Nash CL, Nevins K. A lateral look at pulmonary function in scoliosis: a new slant on an old subject. J Bone Joint Surg Am. 1974; 56:440. 5. Helenius I, Remes V, Yrjonen T, Ylikoski M, Schlenzka D, Helenius M, Poussa M. Harrington and Cotrel- Dubousset instrumentation in adolescent idiopathic scoliosis. Longterm functional and radiographic outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A(12): 2303-9. 6. King HA, Moe JH, Bradford DS, Winter RB. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65(9):1302-13. 7. Rhee JM, Bridwell KH, Won DS, Lenke LG, Chotigavanichaya C, Hanson DS. Sagittal plane analysis of adolescent idiopathic scoliosis: the effect of anterior versus posterior instrumentation. Spine. 2002; 27(21): 2350-6. Comment in: Spine. 2003; 28(14):1624-5; author reply 1625. 8. Aaro S, Dahlborn M. The effect of Harrington instrumentation on the longitudinal axis rotation of the apical vertebra and on the spinal and rib-cage deformity in idiopathic scoliosis studies by computer tomography. Spine. 1982; 7(5):456-62. 9. Mann DC, Nash CL Jr, Wilham MR, Brown RH. The influence of contoured distraction rods on thoracic sagittal curves. J Spinal Disord. 1989; 2(2): 120-5. 10. Mielke CH, Lonstein JE, Denis F, Vandenbrink K, Winter RB. Surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. A comparative analysis. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71(8):1170-7. 11. Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, Baldus C, Weston J. Radiographic results of arthrodesis with Cotrel- Dubousset instrumentation for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. A five to ten-year followup study. J Bone Joint Surg Am. 1998; 80(6):807-14. 12. Wojcik AS, Webb JK, Burwell RG. Harrington-Luque and Cotrel- Dubousset instrumentation for idiopathic scoliosis. A postoperative comparison using segmental radiologic analysis. Spine. 1990; 15(5):424-31. 13. Nordeen MHH, Taylor J, Ransford AO. Harrington-Luque or CD Instrumentation for correction of deformity in Adolescent Idiopathic Scoliosis. JBone Joint Surg Br. 1998; 80 Supp 1: 1-125. 14. Fitch RD, Turi M, Bowman BE, Hardaker WT. Comparison of Cotrel- Dubousset and Harrington rod instrumentations in idiopathic scoliosis. J Pediatric Orthop. 1990; 10(1):44-7. 15. Roaf R. Vertebral growth and its mechanical control. J Bone Joint Surg Br. 1960; 42-B:40-59. 16. Stagnara P, De Mauroy JC, Dran G, Gonon GP, Costanzo G, Dimnet J, Pasquet A. Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane: approach to references in the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine. 1982; 7(4):335-42. 17. Bernhardt M, Bridwell KH. Segmental analysis of the sagittal plane alignment of the normal thoracic and lumbar spines and thoracolumbar junction. Spine. 1989; 14(7):717-21. 18. de Jonge T, Dubousset JF, Illes T. Sagittal plane correction in idiopathic scoliosis. Spine. 2002; 27(7): 754-60. 19. Khan E, Brown JC, Swank SM. Postoperative thoracic kyphosis following Luque instrumentation. Orthop Trans. 1987; 11:88. 20. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Kim J, Cho SK. Proximal junctional kyphosis in adolescent idiopathic scoliosis following segmental posterior spinal instrumentation and fusion: minimum 5-year follow-up. Spine. 2005; 30(18): 2045-50. 21. Lowe TG, Lenke LG, Betz RR. Distal junctional kyphosis (DJK) adolescent idiopathic thoracic curves following anterior or posterior instrumented fusion: Incidence, risk factors and prevention [abstract]. In: SRS 2004 Annual Meeting [cited 2007 Jan 12]. Available from: http:// www.spineuniverse.com/ displayarticle.php/article2955.html Correspondência Robert Meves Rua Dr Cesário Mota Jr, 61 Bairro: Sta Cecília São Paulo (SP), Brasil Cep: 01221-020 E-mail: coluna@santacasasp.org.br 17_pag200_205.pmd 200