13 1 INTRODUÇÃO A anemia é um distúrbio hematológico, onde o eritrócito perde sua capacidade funcional, reduzindo o transporte de oxigênio e nutrientes aos tecidos periféricos. É caracterizada pela baixa concentração de hemoglobina e número de hemácias, sendo assim, necessário a assistência adequada e o diagnóstico dos pacientes. O primeiro passo para este diagnóstico, é a análise laboratorial, determinando, a concentração de hemoglobina, e o número de hemácias no sangue, depois, avalia-se os outros parâmetros hematimetricose as possíveis causas (KUMAR et al., 2006). A disfunção hematológica mais encontrada nos idosos é a anemia, sua etiologia pode ter diversas causas, como:as deficiências nutricionais, doenças crônicas, inflamações e causas sem explicação cientifica. O mecanismo que explica a grande prevalência de idosos anêmicos é devido ao aumento da idade que requer uma demanda maior do hormônio responsável pela maturação dos eritrócitos, a eritropoietina, entretanto a capacidade hormonal diminui com o avanço da idade (CORONA, 2014). O processo de envelhecimento do ser humano trás consigo mudanças do estado fisiológico, que pode interferir no mecanismo da homeostase sanguínea. A morbidade da anemia é prevalente em idosos que têm complicações, como infarto miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência arterial periférica, isquemia mesentérica, insuficiência hepática e renal. Essas patologias favorecem o aparecimento da anemia de instalação rápida e carencial, por ser um problema secundário a alguma doença de base. Entretanto, ela não deve ser considerada como consequência inevitável do envelhecimento (GUALANDRO; HOJAIJ; JACOB FILHO, 2010). A anemia em idosos pode ser causada por uma patologia secundária a outros agravos da condição de saúde do idoso, a um déficit da atividade medular, sangramentos e infecções, que colaboram para a diminuição do nível de hemoglobina, os acometidos estão na faixa etária entre 60 e 80 anos. (SILVA et al., 2012). Com isso,quais os principais fatores que determinam a anemia carencial no idoso?
14 Em indivíduos mais velhos a anemia está associada a um quadro amplo de complicações, incluindo aumento do risco para a mortalidade, doenças cardiovasculares, disfunção cognitiva, redução da densidade óssea, e fraturas. Não surpreendentemente, a anemia também tem um efeito significativo na qualidade de vida dos idosos. Conforme o caráter generalista, humanista, crítico e reflexivo do profissional biomédico, que tem o dever de contribuir para a promoção da saúde e o bem-estar social de todos, atuando em todas as esferas, clínico laboratoriais, sociais e educacionais, esse trabalho visa difundir informações a cerca dessa patologia que acomete os idosos. O presente estudo se justifica pela difusão de informações sobre o referido tema com finalidade de estabelecer correlações entre a anemia carencial e doenças de base, tornando-se assim uma doença secundária a outras patologias. Nota-se a necessidade de uma maior preocupação nessa esfera, buscando integração do idoso no âmbito social, pois essa patologia afeta a condição física, mental e social do mesmo, onde o idoso tem mobilidade muscular reduzida, fadiga, cansaço, entre outros sintomas que interfere consideravelmente na qualidade de vida. Entretanto, este trabalho apresenta relevância social, pois se preocupa com a inserção do idoso no meio social, visando o envelhecimento saudável, onde visa o bem estar do idoso. Pois, qualidade de vida é um conjunto de condições básicas que envolvem bem estar físico, mental e de saúde, sendo que a anemia é uma patologia que interfere negativamente em todas as esferas, comprometendo a saúde do idoso. O objetivo geral deste trabalho é identificar e descrever os fatores determinantes para o surgimento da anemia carencial no idoso. E tem como objetivos específicos: Caracterizar e descrever a anemia carencial no idoso; pesquisar as consequências do envelhecimento na vida do idoso; destacar os métodos utilizados para o diagnóstico da anemia e explicar as patologias que acomete os idosos e resulta em doenças secundarias como a anemia carencial.
15 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 ENVELHECIMENTO BIOLÓGICO Conforme Mendes et al. (2005, p.423): Envelhecer é um processo natural que caracteriza uma etapa da vida do homem e dá-se por mudanças físicas, psicológicas e sociais que acometem de forma particular cada indivíduo com sobrevida prolongada. A qualidade de vida está interligada ao processo de envelhecimento na vida do idoso, onde cada um envelhece psicologicamente e biologicamente de forma diferente. O idoso que possui boa qualidade de vida tem uma longevidade, pois relaciona-se ao bem estar físico e psíquico do idoso, assegurando mais dias de vida (SPIRDUSO, 2005). O envelhecimento é um processo ativo, irreversível e multifatorial, independente da condição genética do individuo, deixando o organismo mais vulnerável a agressões externas e internas, afetando diretamente a funcionalidade e homeostase do mesmo (MORAES et al., 2010). Envelhecer tem efeitos significativos levando a diversas modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas em diversos sistemas. Os sistemas envolvidos neste processo são, gastrintestinal, orofaríngeo, endócrino e nervoso. Os efeitos são diversos, dentição deficiente, xerostomia, diminuição da motilidade do esôfago, atraso no esvaziamento do estômago, alterações nas ações dos hormônios circulantes e diminuição da percepção e da resposta sensorial e muscular (SOUZA; GUARIENTO, 2009). O conceito biológico do envelhecimento está relacionado com aspectos moleculares, celulares, teciduais e orgânicos dos idosos. O conceito psíquico tem relação com as ações psicocognitivas e afetivas, interferindo na personalidade, levando a alterações comportamentais e emocionais no idoso (FECHINE, 2012). O processo de envelhecimento é explicado por pesquisadores a partir de teorias, onde a mais aceita é teoria da deterioração da síntese proteica e a teoria do relógio biológico. Existem fatores que colaboram para explicar essas teorias que são fatores extrínsecos e intrínsecos, que se relacionam a alimentação, variações climáticas, radiação, alterações imunológicas e radicais livres (NETTO, 2005).
16 O estudo para desvendar a teoria do envelhecimento biológico celular iniciouse a partir de pesquisas em 1981, onde os pesquisadores fizeram culturas de células e analisaram a capacidade de duplicação da mesma. Os resultados mostraram que a longevidade é determinada geneticamente, e a capacidade de replicação celular é limitada e esse limite varia de acordo as suas características genéticas (MOTA; FIGUEIREDO; DUARTE, 2004). De acordo Neto (2005), acontece alterações orgânicas e homeostáticas na composição corpórea do idoso, onde há uma redução dos líquidos corpóreos e massa celular do organismo, essas alterações podem ser notadas a partir da estatura e peso. As alterações funcionais ocorrem em todos os setores do organismo, tento comprometimento morfológico e funcional dos órgãos e sistemas. 2.1.1 Saúde do idoso O idoso encontra-se assegurado pela lei n 10.741, de 1º de outubro de 2003 onde deixa clara a preferência na formulação e na execução de políticas sociais públicas específicas; destinação privilegiada de recursos públicos nas áreas relacionadas com a proteção ao idoso; priorização do atendimento do idoso por sua própria família, em detrimento do atendimento asilar, exceto dos que não a possuam ou careçam de condições de manutenção da própria sobrevivência (BRASIL, 2003). O Brasil apresenta uma taxa de envelhecimento crescente, com isso o perfil sócio demográfico e de saúde vem mudando desde o século XX, como observado na figura 1, essa mudança é devido a vários fatores que culminaram em processo de transição na população brasileira e o aumento da população idosa, sendo eles, a industrialização, a migração da área rural para área urbana, onde as pessoas buscavam uma melhor condição de vida. Isso levou o acesso do público feminino a métodos contraceptivos, que contribuíram para diminuição da taxa de fecundidade(brasil, 2009). O principal determinante dessa crescente aceleração de transição demográfica é devido às políticas públicas adotadas, para a redução da mortalidade. Entretanto os índices de morbidade aumentaram de acordo ao da faixa etária, evidenciando o aparecimento de doenças crônicas e multifatoriais na população mais idosa (BRASIL,2012).
17 As principais causas de mortalidade e morbidade entre idosos registradas no sistema único de saúde (SUS) estão listada a seguir: doenças do aparelho circulatório, doenças do aparelho digestivo, algumas doenças infecciosas e parasitárias, neoplasias, doenças do aparelho geniturinário, doenças endócrinas nutricionais e metabólicas, doença do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo e as doenças do sistema nervoso (BRASIL, 2009). Figura 1- Projeção da população, jovens e adultos de 1940 a 2050. Fonte: Brasil (2009). De acordo Geib (2012), a saúde do idoso está inteiramente ligada a determinantes sociais da saúde, como no modelo de Dahlgren e Whitehead, que explica a interação entre os diferentes níveis de condições sociais que produzem desigualdade em saúde. Este modelo estuda as condições socioeconômicas e culturais, condições de vida e trabalho, redes sociais e comunitárias, comportamento e estilo de vida. Segundo Motta et al. (2012), a importância da atenção básica em saúde ao idoso no SUS, na estratégia de saúde em família (ESF), deve ser voltada a qualidade de vida no processo de envelhecimento saudável. Porém a demanda varia entre idosos saudáveis e idosos acometidos por diferentes patologias, adequandoos nos níveis de atendimentos primário, secundário e terciário para uma resolução.
18 2.2 A FORMAÇÃO E DIFERENCIAÇÃO DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS O sangue é um tecido líquido, constituinte primordial do sistema artereo venoso e capilar, ele transporta nutrientes, oxigênio, realiza trocas gasosas participando de processos metabólicos. É composto por elementos celulares e a parte líquida, conhecida como plasma. Os elementos celulares correspondem aos glóbulos vermelhos (A figura 2 de um esfregaço sanguíneo, mostra os eritrócitos em condições normais na circulação sanguínea), denominados eritrócitos ou hemácias, glóbulos brancos denominados como leucócitos, que são as células de defesa, e a as plaquetas responsáveis pela coagulação sanguínea (BRASIL, 2014). Figura 2- Eritrócitos em condições normais na circulação sanguínea. Fonte:Tadeu (2012). De acordo Guyton e Hall (2006, p. 449), as hemácias desempenham outras funções além do transporte da hemoglobina, elas contem grande quantidade de anidrase carbônica, uma enzima que catalisa a reação reversível, entre dióxido de carbono e água para formar ácido carbônico, possibilitando que a água transporte dióxido de carbono na forma de íon bicarbonato dos tecidos para os pulmões, onde é convertido em dióxido de carbono e é eliminado. Lorenzi (2006, p. 46) diz que, no sangue calcula-se que para um volume aproximado de 5.000 ml de sangue de um indivíduo adulto e normal, cerca de 3.000 ml formam o volume globular normal dos eritrócitos em circulação. Considerando que uma hemácia é constituída por 60% de água e 40% de parte sólida, sendo a
19 maior proporção desta representada pela hemoglobina (90%), terá, um volume globular de 2.000 ml, um total de 800g de hemoglobina. As linhagens das células sanguíneas são geradas devido a hematopoese, e a partir de células-tronco hematopoiéticas, na medula óssea, incluindo a eritropoese, leucopoese e trombopoese, como mostra a figura 3. Na infância a hematopoese ocorre na medula vermelha, quando atingido a idade adulta passa a ser realizada na medula óssea amarela dos seguintes ossos: crânio, esterno, costelas, vértebras, e pélvis (KAWAHARA; SHIOZAWA, 2015). Figura 3- Hematopoese. Fonte: MedicalLabs (2013). O estroma e a matriz extracelular (MEC) da medula óssea são constituídos por diversos componentes, tais como: osteoblastos, pré osteoblastos, células endoteliais, adipócitos, células do tecido conjuntivo e a MEC. Estas células possuem funções que promove a maturação e diferenciação das células hematopoiéticas. A matriz extracelular é constituída por: fibronectina, laminina e trombospondina que auxiliam na adesão e citoadesão com as CD34+ da linhagem de células hematopoiéticas (DREYFUSS; OLIVEIRA, 2008). As células-tronco denominadas como hematopoiéticas,stemcells (célula mãe), são capazes de renovar e produzir progênie que tenha capacidade de diferencia-se. A formação de várias linhagens de células sanguíneas são iniciadas na célula tronco multipotente com marcadores CD34+, mas para a diferenciação
20 celular de cada linhagem as responsáveis são as células tronco progenitoras hematopoiéticas (PERINI; SILLA; ANDRADE, 2008). As células com capacidade de diferenciar em qualquer linhagem, sejamielóide ou linfóide são as células tronco pluriotentes, elas possuem a capacidade de duplicação, ou seja, auto renovação. As células progenitoras já estão diferenciadas em mielóide ou linfóide e sofre mitoses, tento assim capacidade alta de proliferação. A linhagem mielóide se configura pela série eritróide e granulocítica(ruiz, 2005). 2.2.1 Eritropoese e seus fatores de crescimento e funcionalidade celular: Ferro, Vitamina B12 e Eritropoetina. A eritropoese é o mecanismo pelo qual a série vermelha do sangue se diferencia e amadurece associada a vitaminas (B12), minerais (Ferro e cobre) e hormônios (eritropoietina). O ferro é essencial no decurso da eritropoiese, sendo coadjuvante na síntese da hemoglobina. As fontes principais de ferro são a partir da dieta e das hemácias senescentes, este mineral apresenta-se de duas formas na dieta: heme e não heme (forma inorgânica). Uma dieta normal possui de 13 a 18 mg de ferro, porém só será absorvido 1 a 2 mg (NEGRI, 2012). As hemácias originam-se na medula óssea a partir da proliferação, diferenciação e maturação de progenitores eritróides imaturos, são elas a BFU-E (unidade formadora de crescimento rápido eritróide), que dará origem a CFU-E (unidade formadora de colônia eritróide), seguindo os estágios de maturação, segue a sequência: pró-eritroblasto, eritroblasto basófilo, eritroblasto policromatófilo, eritroblasto ortocromático, reticulócito e hemácia (FIGURA4) (ZAGO; FALCÃO;PASQUINI,2004).
21 Figura 4 Eritropoiese. Fonte:Verastro (2005). A eritropoietina (EPO) é um hormônio produzido nos rins secretados por células tubulares ou células endoteliais peritubulares, 10% da eritropoietina é produzida por células hepáticas e macrófagos da medula óssea. Sua secreção é estimulada em situações de hipóxia tecidual, ela é responsável pela o equilíbrio da produção e destruição dos eritrócitos. Na eritropoese a eritropoietina estimula a proliferação, amadurecimento, e síntese de hemoglobina (VERRASTRO; LORENZI; WENDEL NETO, 2005). A absorção do ferro ocorre no sistema gastrointestinal, precisamente no epitélio duodenal, varias proteínas estão envolvidas neste mecanismo, na membrana das células encontra-se um transportador de metal divalente (DMT1), onde converte Fe (III) (não heme) em Fe (II), esta conversão é mediada pela redutase citocromo b duodenal (DCYTLE), a proteína transportadora e de captação do ferro extracelular para meio intracelular dos enterócitos é a HCP1, onde o ferro será liberado da protopofirina pela heme oxigenasse, sendo armazenado conforme a necessidade do organismo na forma de ferritina nos enterocitos, liberado no sangue, ou estocado nas células reticuloendotelias do fígado, baço e medula óssea na forma de ferritina ou hemossiderina (Figura 5) (GROTTO, 2008).
22 A absorção intestinal do ferro heme e não heme acontece por meio de processos diferentes no enterócito. Quando há deficiência de ferro a sua absorção é facilitada pela ação de mecanismos reguladores. Os enterócitos contém duas membranas que servem de passagem para moléculas e para o transporte de micronutrientes como o ferro. A da borda em escova (contato com o lúmen intestinal) e a basolateral (transferência de nutrientes para o sangue). O ferro precisa ultrapassar a borda em escova, ser transportado dentro do enterócito e, posteriormente, conforme a necessidade, ser disponibilizado na corrente sanguínea, chegando aos tecidos exercendo as suas diversas funções (WEFFORT et al., 2012). Figura 5 Metabolismo do Ferro. Fonte: Grotto (2008). O ferro caracteriza-se por ser um metal de transição e a extensão de sua utilização biológica está na capacidade de existir em diferentes estados de oxidação, formar muitos complexos, além de agir como um centro catalítico para diversas funções metabólicas. Presente na hemoglobina, este mineral é de fundamental importância para o transporte de oxigênio e dióxido de carbono, essenciais à respiração celular aeróbica, além de participar de componentes de numerosas enzimas celulares, importantes para o funcionamento do sistema imunológico (CARVALHO et al., 2006). A vitamina B12 é uma cobalamina encontrada nos alimentos ricos em proteínas, a necessidade diária de um homem e mulher, adultos são de 2ug/dia. A absorção dessa vitamina ocorre no íleo a partir da secreção que ocorre no estômago. O sistema de transporte no íleo terminal e o fator intrínseco secretado pelo estômago envolvido garantem uma eficiência de 60%, a absorção de pequenas
23 quantidades de vitamina B 12, necessária para cobrir as necessidades diárias, e as funções metabólicas desta vitamina (BARRIOS; RAMÍREZ, 2009). É uma vitamina hidrossolúvel, sintetizada exclusivamente por microrganismos, e estocada primariamente no fígado na forma de adenosilcobalamina é liberada pela digestão de proteínas de origem animal, sendo então capturada pela haptocorrina uma proteína R produzida na saliva e no estômago, sendo esse complexo posteriormente degradado pelas proteases pancreáticas com consequente transferência da molécula de vitamina B12 para um fator intrínseco gástrico (FI), uma glicoproteína produzida pelas células parietais do estômago (PANIZ et al., 2005). A vitamina B12, é cofator na conversão do metilmalonil coenzima A (CoA) em succinilcoa, bem como na síntese de metionina, a partir da homocisteína e, juntamente com o folato, é necessária para a síntese de DNA. Há algumas condições em que se manifestam baixos níveis de vitamina B12 sérica como gestação, vegetarianismo, gastrectomias, deficiência pancreática e idade avançada (BRITO et al., 2012). As proteínas receptoras do fator intrínseco introduzem a vitamina B12 nas células intestinais e, então, a vitamina passa para o sangue. No sangue, ocorre a ligação à proteína denominada transcobalamina II, que a transporta para os tecidos e células (FUTTERLEIB; CHERUBINI, 2005). Figura 6- Metabolismo da vitamina B12 e do ácido fólico. Fonte:Brito et al,. (2012).
24 O ácido fólico, identificado quimicamente ao ácido proteiglutâmico, é um dos elementos do complexo vitamínico B e se caracteriza por ação eritrocitopoiética definida. Exerce, ainda, efeito biológico no sentido de estimular o crescimento de bactérias e de tecidos como glândulas epiteliais é, pois, verdadeiro metabolito, atuando, talvez, como elemento integrante de sistemas vitais mais complexos (BRITO et al., 2012). 2.3 ANEMIAS EM IDOSOS Anemia é uma patologia onde o conteúdo de hemoglobina e os eritrócitos encontram-se deficientes. Portanto define-se anemia a partir da hemoglobina, diante o exame laboratorial, o hemograma, o valor da hemoglobina para mulheres não grávidas, abaixo de 12 g/dl e adultas do sexo masculino acima de 15 anos, abaixo de 13 g/dl (BRASIL, 2009). De acordo Failace (2006, p.73), a anemia é uma síndrome, onde sua maior prevalência consiste na anemia ferropênica, sendo que 20% da população mundial não possui reservas de ferro no organismo. O sangue anêmico pobre em hemoglobina e em eritrócitos é descorado e possui baixa viscosidade, incapaz de carregar oxigênio para os tecidos dependentes. As anemias podem ser divididas, em três grupos: anemia cuja produção dos eritrócitos está alterada, anemia devido o aumento da destruição dos eritrócitos ou anemias devido às perdas sanguíneas. Acredita-se que 90% das anemias são causadas pela carência de ferro (FABIAN et al., 2007). A causa dessa patologia em idosos pode ser dividida em três grupos, anemia por doença crônica, que se relaciona a doença renal crônica, diabetes mellitus, neoplasias, insuficiência cardíaca, e outras doenças inflamatórias e metabólicas. Anemia por sangramentos e deficiência nutricionais, que envolve a deficiência de minerais e vitaminas, e a anemia de causas inexplicáveis (COUSSIRAT, 2010). A anemia pode ser classificada segundo sua morfologia, apresentando forma e tamanhos variados, entretanto não confirma a causa desta patologia. As características de tamanho são: normocíticas, macrocíticas, e/ou microcíticas. Quando existe variação de tamanho e da estrutura da hemácia,
25 utiliza-se a denominação anisocitose e poiquilocitose para classifica-las (LORENZI, 2006). 2.4 ANEMIAS CARENCIAL NO IDOSO POR DEFICIÊNCIA DE FERRO, VITAMINA B12 E FOLATOS A anemia por deficiência de nutrientes pode ser classificada como anemia por falta de produção, é decorrente de falta de Ferro, de Vitamina B12 ou também de Ácido fólico, todos componentes envolvidos na atividade hematopoiética. Os sinais e sintomas da anemia descrevem irritabilidade, cefaleia, cansaço, taquicardia e dispnéia, palidez cutâneo mucosa e tontura. Alguns sintomas clássicos como a palidez, taquicardia e dispinéia podem ser confundidos e mascarados pelas próprias características da senescência, por outras comorbidades ou uso de medicamentos (NEKEL, 2013). Segundo Batista et al. (2007), anemia é uma patologia de caráter epidemiológico e clínico, nas ultimas décadas, a anemia carencial em especial a ferropenica, passou a ser reconhecida como carência nutricional de maior prevalência no mundo. É uma endemia de caráter cosmopolita que se distribui em todos continentes, blocos geoeconômicos e grupos sociais, embora sua ocorrência ainda conserve uma relação de dependência com renda, a escolaridade, as condições socioambientais negativas. De acordo Oliveira (2007), as anemias carênciais faz parte das anemias por falta de produção, quando os insumos básicos estão comprometidos. Pois, para que ocorra uma eritropoiese de modo eficiente é necessário fatores essenciais para estimulação, como a eritropoetina e citocinas, para a proliferação ou mitose a vitamina B12 e folatos, para maturação ou hemoglobinização o ferro, onde a medula óssea deverá esta sadia. 2.4.1 Deficiência de Ferro De acordo Vicari e Figueredo (2010), a deficiência de ferro é uma patologia hematológica que mais acomete o homem, sendo uma deficiência sistêmica que afeta todas as células do organismo, denominada como ferropenia. A deficiência de
26 ferro pode ser caracterizada morfologicamente como anemia microcítica e hipocrômica. A deficiência de ferro ocorre quando a necessidade do nutriente é maior que a quantidade oferecida e absorvida na dieta, sendo insuficiente para suprir a necessidade do organismo. A anemia ferropênica no adulto pode ser causada pela perda crônica de sangue (sangramentos digestivos crônicos como gastrites, úlceras gastroduodenais), câncer (gástrico, intestinos), dieta carente do nutriente ou defeitos na absorção do mesmo, muito frequente em idosos (NEKEL, 2013). Segundo Fairweatheret al.(2013) a deficiência de ferro é o resultado de um desequilíbrio entre a oferta de ferro e necessidades de ferro da medula eritróideóssea. A eritropoiese fica comprometida por causa da deficiência de ferro, caracterizado pela saturação de transferrina, reduzidaas concentrações de hemoglobina caem, isso afeta mais de 1 bilhão de pessoas no mundo. Figura 7- Esfregaço sanguíneo de hemácias microcíticas e hipocrômicas. Fonte: Tadeu (2012). O ferro é um mineral essencial para funcionalidade homeostática das células sanguíneas e atividades fisiológicas do organismo, tem um papel na produção de energia das células e no transporte de oxigênio nos glóbulos vermelhos. É necessário uma quantidade de 3 gramas a 4 gramas deste mineral no adulto para haver o equilíbrio celular, porém apenas 1,5 gramas a 3 gramas encontra-se ligados a hemoglobina, molécula responsável pelo transporte de oxigênio para os tecidos (BRASIL, 2013). A etiologia da anemia ferropriva no idoso está relacionada a diversos fatores, dentre eles a perda excessiva de sangue devido a problemas gastrointestinais,
27 câncer de colo, divertículos ou angiodisplasias, a dieta desprovida de alimentos fornecedores de ferrotambém pode ser a causa da anemia instalada. Na anemia ferropriva os eritrócitos possui um aspecto hipocrômico e microcítico, como mostra a figura 7(GUALANDRO et al., 2010). A sintomatologia desta patologia ocasiona fadiga, prejuízo no desempenho muscular, irritabilidade, náuseas e alterações na temperatura corporal. A deficiência de ferro no organismo também pode alterar o sistema imunológico, deixando o acometido mais propicio a infecções (CARVALHO et al., 2006). 2.4.2 Deficiência de vitamina B12 Cerca de 60% dos casos de deficiência de vitamina B12 resultam da máabsorção da cobalamina a partir da dieta, entre 15% e 20% são decorrentes de anemia perniciosa, e os demais estão associados à dieta insuficiente e a doenças hereditárias do metabolismo da cobalamina. A anemia perniciosa, também conhecida como doença de Biermer, é um processo autoimune caracterizado pela destruição da mucosa gástrica, que constitui causa clássica de deficiência de vitamina B12 e é bastante frequente em idosos (FUTTERLEIB; CHERUBINI, 2005). A deficiência de vitamina B12 leva a um quadro de deficiência intracelular de folato, e por esse motivo provoca anemia megaloblástica morfologicamente idêntica à provocada pela deficiência de folato. Há elevação do volume corpuscular médio das hemácias associada a diversas alterações morfológicas no sangue periférico e na medula óssea acometendo as três séries celulares.na série vermelha há anisocitose, poiquilocitose acentuada e macroovalócitos. Os leucócitos encontramse com os seus núcleos hipersegmentados. Na série megacariocítica há surgimento de plaquetas bizarras e malformadas. Raramente pode ocorrer púrpura devido à plaquetopenia (VANUCCHI; MONTEIRO, 2010). Anemia megaloblástica é causada por defeitos de síntese de DNA e, normalmente, apresenta-se com macrocitose, devido ais baixos níveis de vitamina B12. A uma diminuição do fator intrínseco por causa de atrofia na mucosagástrica e por conseguinte a perda das células parientais, onde desencandeia uma reação auto imune, denominada anemia perniciosa(figura 8) (ROQUE et al., 2015).
28 Figura 8 Hemácias macrocíticas. Fonte: Player (2008). A vitamina B12 é uma das vitaminas essenciais, sua deficiência afeta vários sistemas, hematológicas, neurológicas, psiquiátricas, gastrointestinal, dermatológicos e achados cardiológicos. Deficiência de longo prazo leva a mielinização inadequada nos medula espinal e cérebro e se manifesta com irritabilidade, apatia, perda de apetite (SERIM, et al., 2015). 2.5 A ANEMIA CARENCIAL EM DOENÇAS CRÔNICAS A causa dessas patologias podem ser divididas em três grupos, anemia por doença crônica, que se relaciona a doença renal crônica, diabetes mellitus, neoplasias, insuficiência cardíaca, e outras doenças inflamatórias e metabólicas. Anemia por sangramentos e deficiência nutricionais, que envolve a deficiência de minerais e vitaminas, e a anemia de causas inexplicáveis (COUSSIRAT, 2010). A anemia presente em um quadro de uma doença crônica, infecciosa, inflamatória ou neoplásica, pode ser definida por anemia de doença crônica. Ela causa alterações no mecanismo da eritropoiese, levando a uma diminuição na sobrevida das hemácias. A alteração na eritropoeise acontece devido ao bloqueio na liberação do ferro dos macrófagos, levando a diminuição do mesmo para síntese de hemoglobina (CARVALHO et al., 2006). Os idosos se enquadram nos grupos de riscos para doença renal crônica, pois, a diminuição fisiológica da filtração glomerular e, as lesões renais que ocorrem com a idade, secundárias a doenças crônicas comuns em pacientes de idade
29 avançada, tornam os idosos susceptíveis a doença renal crônica (CANZIANI et al., 2006). 2.5.1 Anemia na doença renal crônica A anemia na doença renal crônica é caracterizada como, normocítica e normocrômica, atribuída a diminuição da produção de eritropoietina, além do déficit na produção do hormônio nos rins há outras fatores que interfere na deficiência do ferro por perdas gastrointestinais imperceptíveis, desnutrição, múltiplas intervenções cirúrgicas, exames laboratoriais frequentes e perdas na diálise, a presença de fenômeno inflamatório e outras causas não relacionadas à DRC que podem alterar as características hematimétricas da anemia (ALVES; GORDAN, 2014). Esta patologia apresenta-se com baixa filtração glomerular (50 ml/mim), concentração de hemoglobina diminuída, diminuição na produção de eritropoietina, pois os rins encontram-se lesados. A anemia na DRC se deve principalmente à redução na produção de eritropoetina pela massa diminuída de fibroblastos peritubulares da córtex renal funcionantes. Outros fatores que podem colaborar para o surgimento da anemia é deficiência de ferro, ácido fólico e vitamina B12; perdas sanguíneas, hemólise e inflamação (MIRANDA et al., 2009). Além da deficiência de eritropoetina outras situações podem contribuir para o advento de anemia em pacientes portadores de doença renal crônica, como: deficiência de ferro, deficiência de ácido fólico e vitamina B12; perdas sanguíneas, hemólise e inflamação. Os seguintes exames poderão fazer parte de uma investigação da causa de anemia nesta população de pacientes: índices hematimétricos, contagem de reticulócitos, ferro sérico, saturação de transferrina, ferritina sérica (BASTOS, 2010). 2.5.2 Anemia na insuficiência cardíaca A anemia pode ser a causa ou a consequência da insuficiência cardíaca. Os mecanismos envolvidos na patologia: deficiência na produção de eritropoetina ou
30 resistência a eritropoietina, devida a fármacos que inibem a enzima conversora da angiotensina, e os bloqueadores dos receptores de angiotensina I e o carvedilo, hemodiluição, ativação neuro-humoral, estado pró-inflamatório (produção de citoninas - IL 1,6 e 18) e deficiência de ferro (CARDOSO et al., 2010). A fisiopatologia da anemia na insuficiência cardíaca, esta diretamente ligada a produção de citocinas inflamatória a IL-6 e TnF que leva a anemia da doença crônica, anemia dilucional, anemia renal e anemia disabsortiva (PEREIRA et al., 2013). Figura 9- Fisiopatologia da anemia na insuficiência cardíaca. Fonte: et al (2013). 2.6 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Para o diagnóstico laboratorial da anemia, inicialmente deve ser realizado o hemograma. Este avaliao eritrograma, leucograma e plaquetograma. Na realização do eritrograma, deve-se dosar a hemoglobina, o hematócrito, o número de hemácias, assim como calcular e avaliar os índices hematimétricos: volume corpuscular médio (VCM), concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e RDW, complementando com exames bioquímicos para determinação do tipo de anemia. Na figrura 10 pode ser visto os valores normais dos parâmetros hematimétricos (JORDÃO, 2009) Embora a dosagem de hemoglobina seja amplamente utilizada no diagnóstico das anemias, trata-se de uma medida de baixa sensibilidade e especificidade
31 quando usada isoladamente. Portanto é necessário exames bioquímicos para investigação da causa: ferro, ferritina e capacidade de ligação do ferro e da transferrina, e dosagem de vitaminas (GROTTO, 2010). Figura 10- Histograma normal. Fonte:Slideshare (2013). Segundo Oliveira (2007, p. 232),para a classificação de uma anemia, é necessário exames morfológico- laboratoriais, comparando-o com sua provável etiologia. A classificação pode ser feitaapartir de critérios fisiopatológicos ou sua etiologia, ou ainda nos critérios tamanho e cor- hemoglobinização; classificação morfológica ou laboratorial. Ainda é possível analisar e interpretar o hemograma a partir do histograma que é uma das ferramentas estatísticas da qualidade, onde os parâmetros hematimétricos estão expostos graficamente. Segundo Filho et al., (2006), o diagnóstico de anemia em idosos é feito a partir de critérios entre sexo e idade, idosos homens a partir de 65 anos de idade, o valor da hemoglobina é inferior a 13 g/dl e as mulheres com valor inferior a 12g/dL. O quadro laboratorial da anemia ferropênica, apresenta-se com um hemograma indicando uma anemia hipocrômica e microcítica em casos crônicos. Em casos agudos, por perda de sangue o quadro é normocítico e normocrômico inicialmente, para depois haver uma diminuição de ferro e passar para uma hipocromia. Sendo necessária a avaliação citomorfologica das células apartir de esfregaços sanguíneos. Além da avaliação do hemograma e eritrograma é necessária, a avaliação bioquímica das proteínas de transporte a transferrina ou
32 siderofilina e seu grau de saturação, para o exame de ferro sérico (QUADRO 1) (LORENZI; NETO, 2005). Quadro 1- Parâmetros hematimétricos na anemia ferropriva. VCM, HCM Reduzido RDW Normal ou Elevado % HEMACIAS HIPOCRÔMICAS Elevado FERRO SÉRICO Reduzido SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA Reduzida FERRITINA SÉRICA Reduzida CAPACIDADE DE LIGAÇÃO DO FERRO A TRANFERRINA Elevado RECEPTOR SOLUVEL DA TRANSFERRINA Elevado Fonte:Grotto (2010). O diagnóstico laboratorial da anemia por carência de vitamina B12 é visto a partirdo eritrograma, onde apresenta macrocitose, devido o valor elevado do VCM (volume corpuscular médio das hemácias), geralmente os outros valores hematimétricos não encontra-se tão alterados, confirmando-se esta macrocitose com a microscopia. Na anemia megaloblástica a desidrogenase láctica está muito aumentada e há hiperbilirrubinemia indireta pela hemólise intracelular (FIGURA 11) (FAILACE, 2006). Figura 11- Histograma apresentando macrocitose. Fonte:Slideshare (2013).
33 3 METODOLOGIA 3.1 TIPO DE ESTUDO O estudo é um levantamento bibliográfico de caráter descritivo exploratório, com abordagem qualitativa. A pesquisa exploratória tem o objetivo de caracterizar inicialmente o problema, classificando e definindo, onde irá proporcionar maior familiaridade com o problema exposto referente ao tema. A sua abordagem é qualitativa, pois se trata de uma pesquisa descritiva, onde as informações não podem ser quantificáveis (GUERRA, 2006). 3.2 COLETA DE DADOS Foram utilizadas base de dados como o SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), PubMed, ScienceDirect e Organização Mundial de Saúde (OMS), dentre outras literaturas clássicas, todas com relevância ao tema escolhido para pesquisa. Foram selecionados artigos nacionais e internacionais e livros disponíveis na biblioteca da Faculdade Maria Milza, publicados no período de 2004 a 2016, que colaboraram para temática e construção do trabalho. Primeiramente, foi realizada uma leitura rápida para seleção do material, posteriormente uma leitura aprofundada para interpretação, análise e comparação dos artigos. 3.3 CRITÉRIO DE INCLUSÃO Como critério de inclusão, utilizou-se para a pesquisa livros e artigos científicos nacionais e internacionais, com idioma em português, inglês e espanhol publicados nos períodos de 2004 a 2016, selecionados através dos seguintes descritores: Envelhecimento, anemia, anemia em idosos, diagnóstico laboratorial.
34 3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Como critério de exclusão, utilizou- se o ano de publicação inferior ao estabelecido, artigos científicos que não se enquadrasse nos descritores utilizados e/ou não abordasse o assunto procurado, assim como artigos que não estivessem disponíveis na íntegra. 3.5 ANÁLISE DOS ARTIGOS Foi feita a análise dos artigos encontrados, onde correlacionou-se a saúde do idoso e a anemia carencial, como possível causa ou consequência de doenças desenvolvidas no processo do envelhecimento
35 4 DISCUSSÃO Para Nekel (2012), anemia carencial é uma patologia caracterizada pela deficiência de minerais e vitaminas essenciais para formação e manutenção dos glóbulos vermelhos, essa deficiência caracteriza-se por falta de produção, devido a falta de ferro, vitamina B12 e ácido fólico. Negri (2012), cita em seu artigo a importância desses minerais e vitaminas para o mecanismos de eritropoese, onde células amadurecem e se diferenciam, o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico são essenciais para maturação e diferenciação das células sanguíneas. Entretanto, Souza e Guariento (2009) demonstram em seu artigo as possíveis interferências do processo de envelhecimento na homeostasia do organismo, pois quando se trata de um sistema biológico que ao passar dos anos diminui sua atividade devido ao envelhecimento, compromete todos os mecanismos fisiológicos, um deles é a produção, diferenciação e manutenção dos glóbulos vermelhos, que são responsáveis pelo transporte de oxigênio e nutrientes para os tecidos. Moraes (2010), também concorda com Souza e Guariento (2009), ele diz que, o processo de envelhecimento é irreversível e multifatorial, pois deixa o organismo mais vulnerável e afeta diretamente a homeostasia do mesmo. Já para Trompiere (2012), envelhecimento biológico relaciona-se com os aspectos: molecular, celular, tecidual e orgânico que difere em cada individuo idoso. Porém para Geib (2012), o envelhecimento e suas consequências vão além de conceito biológico, e está interligado a fatores de condições sociais, onde provoca desigualdade nas condições de saúde. A partir dos conceitos estabelecidos pelos autores, é notável que a teoria do envelhecimento apoia-se em diversos seguimentos, sendo eles: biológico, fisiológico, social e cultural, caracterizando em um conjunto de determinantes para estabelecer patologias provenientes do processo do envelhecimento ou patologias provenientes da situação que o idoso encontra-se. Coussiart (2010) aponta às doenças onde a anemia instala-se devido a condição do idoso, a anemia torna-se consequência no processo da patologia. As doenças dividem-se em três grupos: doenças crônicas, anemia por sangramento, deficiência nutricional e anemia de causas inexplicáveis. Nekel (2012), também descreve os sinais e sintomas da anemia carêncial, que são: cefaleia, irritabilidade, cansaço, taquicardia, dispneia,
36 palidez e tontura, nota-se que são sinais que interferem negativamente na qualidade de vida, pois há interferências no estado físico e mental do idoso. Ele também relata que no idoso a anemia carencial por deficiência de ferro é mais recorrente em comparação a outras anemias, atigindo mais de 10% dos idosos com idade acima de 65 anos de idade. Indivíduos idosos apresentam quadros de sangramentos digestivos e obstruções gastrointestinais e com isso leva a uma má absorção do ferro da dieta e seu metabolismo é comprometido. Brasil (2013), explica a importância do ferro para a homeostase das células sanguíneas, pois ele é responsável pelo transporte do oxigênio. Nekel (2013) também afirma a importância do ferro que é essencial e indispensável para as atividades hematopoiéticas e fisiológicas do organismos, tendo a atividade principal o transporte de oxigênio nos glóbulos vermelhos. Entretanto, para Gualandro (2010) a etiologia da anemia por deficiência de ferro (anemia ferropriva) no idoso, está correlacionada a diversos fatores que vai além de problemas gastrointestinais como citado por Nekel (2013). Gualandro (2010), cita o câncer de colo, dieta desprovida de alimentos fornecedores de ferro, levando a um quadro de baixo nível de ferritina sérica, a capacidade de ligação do ferrono plasma estará elevada e ausência do estoque de ferro na medula óssea. Já para Alves e Gordam (2014), a deficiência de ferro no idoso também pode está relacionada a doença real crônica, sendo que além da falta de ferro é uma anemia atribuída a diminuição da eritropoietina pois a um déficit na produção desse hormônio importante para eritropoeise. Miranda (2009), cita em seu artigo que a deficiência de vitamina B12 e acido fólico também encontra-se na doença renal crônica. A deficiência de vitamina B12 e folatos também está associada a má absorção gastrointestinal na maioria dos casos, de acordo Futterbeib e Cherubini (2005), a deficiência dessa vitamina pode está relacionada a doenças hereditárias, anemia perniciosa e dieta insuficiente. E dentre essas causas a anemia perniciosa é bastante frequente em idoso. Lorenzi (2006), também afirma que anemia perniciosa é uma doença que mais afeta pessoas idosas, de raça branca e olhos azuis. Essa patologia tem interferência no processo auto imune, onde a um impedimento da absorção na mucosa gástrica por anticorpos, da vitamina B12 e o fator intrínseco.
37 Lorenzi (2006) explica a função do fator intrínseco, que é essencial na absorção da vitamina B12 nas células intestinais, onde suas proteínas receptoras intermediam esse processo, facilitando a passagem da vitamina b12 para o sangue. Diante todo relato sobre a anemia nos idosos, Netto (2005), relata em seu livro, as consequências que a anemia carêncial apresenta com esse quadro de deficiência nutricional acarretando diversos problemas físicos, mentais e sociais no idoso, ela também pode surgir no papel da causadora de algumas doenças ou secundaria a elas, geralmente apresentam-se secundaria, a doenças crônicas, dentre a essas doenças destacam-se a DRC (doença renal crônica) e a insuficiência cardíaca.
38 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os principais fatores que determinam a anemia carencial no idoso, tem relação a diversas condições de saúde que o mesmo encontra-se, sendo uma patologia que surge por diversas causas, a começar pela idade avançada onde o corpo já não responde tão eficaz aos mecanismos que necessita para manter a homeostasia, entretanto isso não é uma regra para todos idosos, pois cada um possui suas particularidades, variedades genéticas, que colaboram para o surgimento ou não de doenças. Além do envelhecimento ser um fator crucial para o surgimento de anemia carencial, existe outros fatores que favorecem para o surgimento dessa anemia por deficiência de nutrientes e minerais, que são: má alimentação, devido a condições socioeconômicas; problemas na dentição que atrapalha no processo de mastigação dos alimentos; mobilidade muscular do membros superiores; doenças crônicas e agudas, como doença renal crônica, onde a taxa de hormônio da eritropoetina encontra-se baixa ou nula; insuficiência cardíaca pois os remédios e as células imunológicas agem negativamente na homeostase sanguínea; diabetes melitus; perdas excessiva de sangue nos aparelhos gastrointestinais. O estudo detalhado e as pesquisas para construção do referencial teórico foi importante para entender que não existem patologias sem causa de base, ou sem fatores que levam a configurar um dano na saúde do individuo. Quando se fala e estuda o idoso é importante levar em conta que trata-se de um organismo que já vive o processo natural da vida e encontra-se no estagio final, onde carrega consigo não somente carga genética que predispõem a doenças, mais traz condições culturais que culminam em patologias. Sabe-se que o envelhecimento é um processo ativo e irreversível, que sofre com agressões externas e internas do meio ambiente, o organismo é um sistema fechado que não regride ou para seu mecanismo, as células envelhecem e diminui sua atividade, deixando o corpo mais vulnerável. As células sanguíneas passam por vários processos, a hematopoese e eritropoese para se maturarem e exercerem suas funções, necessitam de estímulos provenientes de nutrientes, minerais e hormônios para que cada etapa seja concluída e as células sanguíneas exerçam seu papel de nutrir os tecidos.
39 É necessária uma investigação clinico e laboratorial com idoso que encontrase com anemia carencial, pois não trata-se de consequência do envelhecimento apenas. Para o diagnostico de anemia, é necessário não somente o hemograma (eritrograma, leucograma e plaquetograma), é necessária a associação a outros exames, como os bioquímicos, dosagem das proteínas e vitaminas que participam do processo metabólico das hemácias. É importante avaliar cada exame e fazer associações,pois, apenas o hemograma nãoé suficiente para um diagnóstico da etiologia da patologia. Por isso a necessidade do conhecimento generalista do profissional biomédico, não apenas saber executar e processar exames, mas conhecer os métodos de diagnósticos laboratoriais disponíveis para a investigação do problema apresentado, também é necessário, buscar ahistória do indivíduo, a patologia e suas interferências, para poder auxiliar no trabalho clinico dos profissionais que o cercam. Contudo, é sabido que cada vez mais cresce no Brasil a população idosa, entretanto cresce consigo a morbidade, interferindo na longevidade. Sendo necessária a atenção básica, politicas públicas e principalmente o trabalho multiprofissional, para assegurar a qualidade de vida do idoso.
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