Curso de Radiologia Artigo de Revisão O USO DA DENSITOMETRIA ÓSSEA EM MULHERES PÓS MENOPAUSA E HOMENS ACIMA DE 60 ANOS PARA O AUXÍLIO NO DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE USE OF DENSITOMETRY BONE IN WOMEN POST MENOPAUSE AND ABOVE MEN 60 YEARS FOR AID IN THE DIAGNOSIS OF OSTEOPOROSIS Débora Fernandes Souto¹, Gisele de Aguiar Freitas¹, Anderson Gonçalves Passos 2 1 Aluna do Curso de Radiologia 2 Professor da Faculdade Integrada ICESP/PROMOVE de Brasília RESUMO Introdução: Esta pesquisa é uma revisão da literatura sobre o uso da Densitometria Óssea na avaliação mineral óssea em mulheres pós menopausa e homens acima de 60 anos nas quais são encontradas com mais frequência a osteoporose. Como a evolução da doença é silenciosa, é importante a sua prevenção. Osteoporose é definida como a perda acelerada de massa óssea, que ocorre durante o envelhecimento. Essa doença provoca a diminuição da absorção de minerais e de cálcio. A reposição hormonal é a indicação mais fisiológica para prevenção e tratamento, a densitometria óssea é utilizada para o diagnóstico precoce da doença. Objetivo: Mostraremos que a densitometria óssea é um importante e moderno exame para o diagnóstico da osteoporose, usado para medir a densidade de massa óssea no osso e comparado para idade e sexo do paciente, a fim de diagnosticar precocemente uma possível osteoporose. Materiais e Métodos: Esta é uma pesquisa sobre o uso da densitometria na avaliação mineral óssea em pacientes idosos, baseado em artigos científicos e apostilas de 1994 até 2010. Resultados: Este artigo mostra a importância da Densitometria óssea, para diagnóstico da osteoporose em mulheres na pós-menopausa e homens acima dos 60 anos, e seus tratamentos, auxiliando em uma melhora na qualidade de vida. Considerações Finais: Através deste estudo podemos relatar a importância da Densitometria óssea, tanta para alguns exames específicos em crianças e adultos como para diagnóstico precoce da osteoporose em mulheres na pré e pós-menopausa e homens em idade mais avançada, o exame é realizado com um aparelho DEXA e baseando se em seus resultados e comparados com os valores padrões se obtém o diagnóstico onde indica se a pessoa pode vir a ter osteopenia ou osteoporose. Palavras-chave: Densitometria Óssea; Densidade mineral óssea; Menopausa; Osteoporose; Densitometria em idosos. ABSTRACT Introduction: This research is a literature review of the use of Bone Densitometry in bone mineral assessment in postmenopausal women and men above 60 years in which they we found more often osteoporosis. As the evolution of the disease is silent, it is important to prevent them. Osteoporosis we defined as the rapid loss of bone mass, which occurs during aging. This disease causes decreased absorption of minerals and calcium. Hormone replacement is the physiological indication for prevention and treatment, bone densitometry we used for early diagnosis of the disease. Objective: We will show that bone density is an important and modern test for the diagnosis of osteoporosis, used to measure bone density in the bone and compared bought for age and sex of the patient in order to diagnose a possible early osteoporosis. Materials and Methods: This is a research on the use of bone mineral densitometry in the evaluation of elderly patients based on scientific article and handouts 1994 to 2010. Results: This article shows the importance of bone densitometry for the diagnosis of osteoporosis in postmenopausal women and men over 60 years, and their treatments, assisting in an improved quality of life. Final Thoughts: Through this study we report the importance of bone densitometry, so for some specific tests in children and adults and early diagnosis of osteoporosis in pre- and postmenopausal women and men at an older age, the test is performed with a DEXA device and based on their results and compared with standard values to obtain a diagnosis which indicates whether the person is likely to have osteoporosis or osteopenia. Keywords: Bone Densitometry; Bone mineral density; Menopause; Osteoporosis; Densitometry in the elderly. Contato: gys_l@hotmail.com e deborac.souto@gmail.com
Introdução O exame de densitometria é o mais indicado na avaliação da osteoporose. Nesta doença em que os ossos perdem cálcio e consequentemente massa óssea e na osteopenia, estado em que ocorre redução do número de osteócitos no tecido ósseo. A osteoporose é uma doença silenciosa que tem como principal característica a perda gradativa de massa óssea com comprometendo a resistência dos ossos, tornando esses ossos mais frágeis e mais propensos às fraturas. Apesar de ter um aspecto simples o osso é um tecido conjuntivo e complexo altamente vascularizado, formado por osso cortical, osso trabecular, tecidos moles como: medula, vasos e nervos 4. O osso compacto (cortical) constitui a camada externa e o osso esponjoso (trabecular) constitui a camada interna do osso. O osso cortical envolve o trabecular e constitui a maior parte do esqueleto. O osso cortical é bastante poroso tendo sua composição idêntica ao do osso trabecular, porém muito mais denso 24. A osteoporose ocorre com maior frequência em mulheres na fase pósmenopausa e esse fato estão associados à diminuição de estrógenos. Pode ocorrer nas duas primeiras décadas após o início da menopausa, sendo que as primeiras alterações na velocidade de perda de massa óssea já se demonstram cerca de três a cinco anos antes do término do período menstrual, durante o período de menopausa. Já no homem, a perda de massa óssea é menos gradativa do que na mulher, sendo que ocorre somente após os 60 anos. Neste grupo, a perda óssea é gradual, não se acelerando, como ocorre com a mulher devido a sua menopausa. A densitometria óssea é o método de diagnóstico utilizado para avaliar o grau de mineralização óssea de segmentos do esqueleto ou do esqueleto de forma geral e, os seus resultados que são obtidos pelo equipamento são comparados com a densidade mineral óssea (DMO) de uma média populacional. O estudo por segmentos do esqueleto é mais utilizado, sendo comum avaliar a densidade óssea da coluna lombar e do fêmur. Os valores obtidos durante o exame são comparados com os valores que representam a média populacional são utilizados para as conclusões diagnósticas do médico. O osso possui algumas funções sendo elas: a manutenção da integridade estrutural, reserva de cálcio, produção de células no sangue, sustentação e locomoção do corpo e proteção de alguns órgãos vitais (cérebro, pulmão e coração) ³,4. Fonte:http://histologianerd.blogspot.com.br/ 2013/04/tecidos-osseos-esponjoso-ecompacto.html Mostraremos que a densitometria óssea é um importante e moderno exame para o diagnóstico da osteoporose, usado para medir a densidade de massa óssea no osso e comparado para idade e sexo do paciente, a fim de diagnosticar precocemente uma possível osteoporose. Materiais e Métodos Esta pesquisa é uma revisão da literatura sobre o uso da Densitometria Óssea na avaliação mineral óssea em mulheres na menopausa e homens acima de 60 anos, baseado em artigos científicos na língua portuguesa e língua inglesa traduzida e livros didáticos de 1994 a 2010, os artigos foram encontrados nas bases de dados eletrônicos SCIELO e Internet. Como descritores foram utilizados os seguintes termos: Densitometria Óssea; Densidade mineral óssea; Menopausa, Osteoporose, Densitometria em idosos.
As células osteogênicas que são responsáveis pela formação do tecido ósseo são: os osteoblastos, os osteoclastos e os osteocitos 12. outros hábitos de vida, podem explicar a causa de alguns casos de osteoporose. Os locais que onde mais se ocorrem as fraturas decorrentes da osteoporose são: punho, fêmur e vértebras 21. REMODELAGEM ÓSSEA O processo de osteogênese que é a formação óssea ocorre em três etapas: a produção de matriz orgânica extracelular; a mineralização da matriz com a formação do osso e a remodelação óssea com reabsorção tendo em seguida a formação de um novo osso 6, 7. Osteoblastos Células que as responsáveis pela formação do tecido ósseo. Dessa forma, estas células sintetizam os componentes da matriz orgânica e controlam a mineralização dessa matriz. Os osteoblastos se localizam na superfície óssea 9. Osteoclastos Células que são bastante grandes em relação as outras, elas são recrutadas para a superfície e depois que reabsorvem uma certa quantidade de mineral do osso, acaba criando uma cavidade no osso trabecular 14, 20. Quando ocorre alguma falha durante a remodelagem, pela maior ação dos osteoclastos em relação aos osteoblastos, essa deficiência formação de tecido ósseo pode ser considerada tanto como uma osteopenia ou como uma osteoporose 25. Osteopenia Osteopenia é o primeiro grau de desmineralização óssea que representa perdas acentuadas para a idade, mas não há risco de fraturas 23. Fonte:http://www.clinicareabilitar.com.br/ost eoporose.htm Fatores de risco para a osteoporose Existem vários fatores que podem levar o osso a ter uma perda da densidade mineral óssea de forma significativa podendo evoluir para uma osteoporose. Os principais fatores que podem levar a essa patologia são mulheres em fase de menopausa, etnias amarela e branca, a idade mais avançada, o uso de alguns medicamentos como os corticóides e bloqueadores hormonais, hereditariedade, pessoas abaixo do peso, alimentação de pouca qualidade com baixa ingestão de cálcio e vitamina D, maus hábitos como consumir bebidas alcoólicas, tabagismo, sedentarismo, entre outras 25. Osteoporose A osteoporose é uma patologia que causa a diminuição da massa óssea caracterizada pelo comprometimento da microarquitetura trabecular pode ser causada por diversos fatores, podendo envolver aspectos genéticos e ambientais, sendo assim, os riscos de fraturas estão sempre associados a motivos variados. Diferenças genéticas, bem como da composição corporal, densidade óssea e Fonte:http://www.quadrilcirurgia.com.br/ost eoporose1.htm
Osteoporose em Mulheres Pós Menopausa Existem diferenças fundamentais entre os padrões da perda de massa óssea que ocorre com o envelhecimento e a consequente deficiência hormonal pósmenopausa 10. A perda decorrente da menopausa é caracteristicamente associada à excessiva atividade dos osteoclastos, enquanto a perda óssea associada ao envelhecimento é mais relacionada à diminuição no número de osteoblastos 10. O risco de osteoporose em mulheres não ocorre apenas quando a mulher já está na menopausa, mas também acontece na perimenopausa que é o período onde ocorre o fim da vida reprodutiva e antecede a menopausa, isso acontece por causa da queda de produção de estrogênio. A perimenopausa se torna um fator de risco para a osteoporose ainda mais quando ocorre em mulheres sedentárias, de baixo peso corporal e que teve fraturas por pequeno trauma 5, 13. Osteoporose Masculina Apesar de a osteoporose ser uma patologia mais recorrente no sexo feminino, a verdade é que as fraturas osteoporóticas no homem também é um grave problema de saúde pública. A maior diferença que podemos evidenciar na osteoporose quando comparada no homem e na mulher está no osso trabecular, que nas mulheres as trabéculas vão se deteriorando, enquanto que no homem apenas se tornam mais finas 6, 22. A osteoporose no homem ocorre pelo fato da formação óssea não compensar a reabsorção. Esta alteração da formação pode ser em consequência de uma menor atividade proliferativa dos osteoblastos, ocasionada pela redução do hormônio de crescimento 22. A osteoporose no homem na maior parte das vezes pode estar associada ao hipogonadismo (diminuição da produção de hormônios), bem como o tabagismo ou consumo de álcool 6, 22. Tratamento O tratamento para a osteoporose não tem a possibilidade de reverter a perda da massa óssea. Sabendo se que a osteopenia e a osteoporose só são frequentemente diagnosticadas somente após a instalação da doença, o tratamento tem a finalidade apenas de prevenir ou estacionar o desenvolvimento da doença 8. Existem vários medicamentos indicados para o tratamento dessa patologia e varia de cada caso e cada grau da osteoporose. Esse tratamento é voltado principalmente para o fortalecimento dos ossos e dos músculos a fim de evitar as fraturas ocasionadas pela queda em idosos 8. As indicações mais comuns além dos medicamentos são: a pratica de exercício físico, ingestão de cálcio, alimentos que contém vitamina D e exposição moderada ao sol para obter a absorção da vitamina D 15. Em mulheres é feita a terapia de reposição hormonal. Como após a menopausa as mulheres produzem muito menos estrogênio. É utilizado tibolona, composto sintético derivado da testosterona e usado na reposição hormonal, atua sobre a remodelação do osso, promovendo ganho de densidade óssea. É administrado por via oral 15. Os objetivos do tratamento da osteoporose são controlar a dor, retardar ou interromper a perda óssea e prevenir fraturas 15. Equipamento Fóton Único de Absorção - Single Photon Absorptiometry (SPA) Com os primeiros estudos de Cameron & Sorenson, no começo da década de 60, obteve se o desenvolvimento dos primeiros equipamentos de SPA. Essa técnica consiste no fato de medir a atenuação de um feixe de fótons utilizando um único nível de energia, emitido por uma fonte externa. Por esse motivo não pode ser muito utilizado, pois o erro causado pelas partes moles não podia ser corrigido, fazendo com que fosse utilizado apenas em locais com pouca parte mole sendo que esses locais não são indicadores exatos de onde ocorrem fraturas decorrentes da osteoporose 18.
Duplo Feixe de Absorção de energia - Dual Photon Absorptiometry (DPA) Tempos depois nas últimas décadas, foi desenvolvido a DPA. Esse equipamento se baseia na análise da atenuação de um feixe com dois picos de radiação de uma fonte externa de gadolínio, com dois níveis de energia. Esse feixe incide no paciente o atravessando no sentido póstero-anterior e depois é captado no sentido contrário por um detector de cintilação. A relação entre a atenuação dos dois picos de energia permite corrigir a atenuação das partes moles, possibilitando a medida correta da massa óssea de regiões de maior importância para o diagnóstico, coluna lombar e fêmur proximal, porém nessa técnica possui erro de precisão 18. Raio-x de Dupla Energia de Absorção - Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) Com o intuito de compensar as limitações da DPA, a fonte de gadolínio foi substituída por uma fonte de raios-x, que possui um grande aumento na intensidade do fluxo de radiação, o que possibilita um exame mais rápido levando de 4 a 6 minutos com uma maior taxa de precisão, consequentemente uma baixa dose de radiação para o paciente e uma melhor resolução das imagens 18. COMPONENTES DO APARELHO DE DENSITOMETRIA ÓSSEA Mesa: É a mesa onde o paciente é posicionado para o exame. Braço escaneador ou detector: consiste em um suporte onde fica o detector que se conecta com a mesa através desse suporte. Controle da mesa: é equipado com interruptores, que permitem a movimentação para cima e para baixo e para esquerda e direita do braço examinador e detector. Computador: armazena e através de um software específico analisa os dados obtidos no exame. Possuem também controles de comunicações entre a mesa, monitor e impressora. Impressora: permite a impressão de uma cópia no papel da imagem escaneada e dos resultados analisados. Software: é o programa utilizado para avaliar a densidade mineral óssea, contabilizando e fazendo os cálculos específicos 17. Os equipamentos de Densitometria podem ter duas diferentes tecnologias: PENCIL BEAM (feixe linear) e FAN BEAM (feixe em leque). O PENCIL BEAM possui apenas um feixe de raios X com movimentos lineares sendo de um lado para o outro tornando o exame mais demora e uma menor qualidade da imagem 28. O FAN BEAM possui um múltiplo feixe de raios X em leque com movimento de varredura, possibilitando um exame mais rápido, com uma qualidade superior ao PENCIL BEAM e uma menor dose de radiação podendo ser de 1 a 3 msv de acordo com o local a ser examinado 28. Exame Fonte:http://www.nutriresponse.com/blog/q ue-es-la-composicion-corporal/ A Densitometria é o exame utilizado para o diagnóstico da osteoporose e da osteopenia por detectar de forma precoce e precisa a redução da massa óssea. É o procedimento mais utilizado para avaliar a densidade mineral dos ossos e para isso
utiliza se o equipamento DEXA para o diagnóstico 19. A Densitometria é um exame rápido, dura em média 5 minutos, é indolor e não precisa de nenhum tipo de preparo 29. se obtém um melhor posicionamento e um melhor resultado de imagem, visualizando desde o último par de costelas até o final da coluna lombar 26. Na realização do exame, são avaliadas as partes com maior risco de fratura que são coluna lombar, região proximal do fêmur e o terço distal do rádio 29. Durante todo o processo de realização do exame, o detector vai se movendo no mesmo sentido juntamente com a radiação na mesma direção 19. Assim que a radiação passa pelo segmento ou membro que será examinado, o detector capta a radiação atenuada e o programa calcula a densidade de cada local com base na radiação que alcança o detector. O sistema expressa os resultados em gramas por centímetros quadrados (g/cm2); gramas de mineral ósseo/cm2 de área analisada. Esses dados são aplicados na construção da imagem que permite a identificação e a análise de cada local examinado 5. Não é necessário estar em jejum nem realizar algum tipo de preparo especial para realizar o exame. A única recomendação do médico para antes do exame é que o paciente evite ingerir qualquer medicamento que possa conter cálcio 1. Durante a realização do exame o paciente deve permanecer deitado na mesa e imóvel. O técnico responsável pela realização do exame deve esclarecer todas as dúvidas e passar todas as instruções. As vestimentas do paciente devem ser leves e não pode conter metais, zíper ou botões. Geralmente é fornecido um roupão para os pacientes 1. Fonte:http://www.dicasdesaude.info/dicas/e xame-de-densitometria-ossea-massaossea Outro protocolo utilizado é o exame realizado na parte proximal fêmur, onde as mãos ficam na altura do tórax, prender o pé cuja perna será analisada, na parte inclinada do suporte imobilizando o membro. O outro pé deve ficar reto, alinhado com o suporte do lado contralateral, ficando a perna reta longitudinalmente paralela à linha central da mesa. Posicionar a luz do laser abaixo do trocanter maior e no centro da perna. Esse posicionamento propicia um espaço suficiente entre os ossos ísquio-femoral para uma análise correta 26. É importante que haja um intervalo de pelo menos duas semanas caso haja a necessidade de se realizar outro exame de densitometria óssea 1. Como informado anteriormente um dos protocolos mais utilizados para a Densitometria óssea é o exame realizado na coluna lombar, onde o paciente fica em decúbito dorsal na mesa com as pernas elevadas e apoiadas em uma espécie de cubo para diminuir o espaço deixado pela curvatura da lordose na coluna lombar onde Fonte:http://www.minhavida.com.br/saude/t udo-sobre/17075-densitometria-osseaexame-detecta-osteoporose
Diagnóstico A Organização Mundial de Saúde (OMS) fez necessário estabelecer critérios diagnósticos para a osteoporose quando examinada a densidade mineral óssea, através do exame de densitometria, no fêmur proximal (colo femoral e fêmur total), coluna lombar da L1 a L4 ou rádio distal do antebraço, expressos no T-score, mesmo não tendo histórico de fratura osteoporótica. O rádio é o único local de segmento do esqueleto que pode ser utilizado para fins diagnósticos, quando os locais mais utilizados para a avaliação (coluna e fêmur) não puderem ser utilizados, como pode ocorrer em pacientes obesos com peso acima de 120 quilos que é o limite do equipamento 3, 5. Critérios para o Diagnóstico da Osteoporose OMS a partir de 1994: Fonte:http://www.medicina.ufmg.br/imagem dasemana/caso67.html Índices de DMO = T score Compara a BMD do indivíduo com a DMO da população jovem normal Z-score Compara a DMO do indivíduo com a BMD média da população de mesma idade, sexo e etnia 5. Densitometria normal: T score de até -1 desvio padrão ou maior Osteopenia: T score entre - 1 e -2,5 desvios padrão Osteoporose: T score de -2,5 ou menor Osteoporose estabelecida ou grave: T score igual ou inferior a -2,5 desvios padrão ou uma ou mais fraturas associadas 11. Nas raras situações em que há necessidade de avaliação de mulheres na pré-menopausa e homens com idade menor que 50 anos deverá ser usado o Z-escore, que mede o número de desvios-padrão (DP) da média da população do mesmo sexo e raça do indivíduo. O Z-escore igual ou inferior a -2,0 DP é definido como abaixo da faixa esperada para a idade e Z-escore acima de -2,0 DP é classificado como dentro dos limites esperados para a idade 5. Pacientes que apresentem Z-escore com valores baixos devem ser investigados mais afundo na procura de causas secundárias para a sua perda de massa óssea, com a utilização de exames laboratoriais específicos, de acordo com cada suspeita de diagnóstico 11. Fonte:http://www.medicina.ufmg.br/imagem dasemana/caso67.html Considerações Finais Através deste estudo podemos relatar a importância da Densitometria óssea, tanto para alguns exames específicos em crianças e adultos como para diagnóstico precoce da osteoporose em mulheres na pré e pósmenopausa e homens em idade mais avançada, o exame é realizado com um aparelho DEXA e baseando se em seus resultados e comparados com os valores padrões se obtém o diagnóstico onde indica se a pessoa pode vir a ter osteopenia ou osteoporose.
Agradecimentos Primeiramente a Deus por sempre nos dar forças para superar as dificuldades e a oportunidade de chegar até aqui. A todo corpo docente da faculdade que contribuíram para o nosso aprendizado e abriram uma nova janela de conhecimento para um futuro melhor. Ao nosso orientador Anderson Passos, pelo suporte no pouco tempo que lhe coube, pelas orientações e incentivos. Aos nossos pais, por tudo que já fizeram e fazem por nós, pelo amor incondicional e apoio sem eles eu não estaríamos aqui hoje. E a todos os amigos e pessoas que fizeram parte direta e indiretamente da nossa formação, o nosso muito obrigado.
Referências 1 - ABC.MED.BR, 2012. Densitometria óssea: quem deve fazer este exame? Para que serve? Disponível em: <http://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimentos/328000/densitometriaossea-quem-deve-fazer-este-exame-para-que-serve.htm>. Acesso em: 1 dez. 2015. 2 - Hofbauer C L, Hamann C, Ebeling PR. Approach to the patient with secondary osteoporosis. Eur J Endocrinol; 162:1010-1020, 2010. 3 - Brandão CMA, Camargos BM, Zerbini CA, Plapler PG, Mendonça LMC, Albergaria B, et al. Posições oficiais 2008 da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens). Arq Bras Endocrinol Metab; 53:107-112, 2009. 4 - Bord S, Horner A, Hembry RM, Reynolds JJ, Compston JE. Production of collagenase by human osteoblast and osteoclast in vivo. Bone; 35-40, 1996. 5 - Bord S, Horner A, Hembry RM, Reynolds JJ, Compston JE. Production of collagenase by human osteoblast and osteoclast in vivo. Bone; 41-56, 1996. 6 - Seeley, R. & Tate, P. Anatomia & Fisiologia. (5ª Ed). Lisboa: Editora Lusodidacta, (2006). 7 - Junqueira LCCJ. Tecido ósseo; In: Koogan G, editor Histologia Básica. 11ª edição ed; p. 108-26, 2008. 8 - Canhão, H., Fonseca, J. E. & Queiroz, M. V. Epidemiologia da Osteoporose, Mecanismos de Remodelação óssea e Factores Protectores do Osso. Acta de Reumatologia Portuguesa, Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, (30), 225 240, 2005. 9 - Canhão, H., Fonseca, J. E. & Queiroz, M. V. Avaliação de Hábitos Alimentares e Estilos de Vida numa População Portuguesa Factores de Risco e de Protecção para a Referências bibliográficas 67 Osteoporose, Acta de Reumatologia Portuguesa, Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, (31), 331 339, 2006. 10 - Derks P, Nigg AL, Bosman FT et al. Immunolocalization and quantifi- cation of noncollagenous bone matrix proteins in methylmethacrylateembedded adult human bone in combination with histomorphometry. Bone; 22:367-73, 1998. 11 - Long MW, Robinson JA, Ashcraft EA et al. Regulation of human bone marrow-derived osteoprogenitor cells by osteogenic growth factors. J Clin Invest; 95:881-7, 1995. 12 - Perkins SL, Kling SJ. Local concentrations of macrophage colony-stimulating factor mediate osteoclast differentiation. Am J Physiol Endocrinol Metab; 269:E1024-E1030, 1995. 13 - Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, Leonard MB, Bishop NJ, Bianchi ML, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007 Adult and Pediatric Official Positions. Bone.; 43:1115-1121, 2008. 14 - RADOMINSK, et. al. Osteoporose em Mulheres na Pós-Menopausa. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Reumatologia. 27 Agosto de 2002. 15 - Pinheiro MP, Camargos BM, Borba VZ C, Lazaretti-Castro M FRAX TM: construindo uma idéia para o Brasil. Arq Bras Endocrinol Metab.; 53 (6):783-790,. 2009. 16 - FAISAL A, et al. Osteoporose: prevalência e fatores de risco em mulheres de clínica privada maiores de 49 anos de idade. Acta Ortop Bras 2007. 17 - Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser; 843: 1-129, 1994.
18 Queiroz, M. Osteoporose. Lisboa: Lidel, edições técnicas, (1998). 19 - Meirelles ES. Osteoporose. Rev Bras Med ;52:169-84, 1995. 20 - Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, Ravoux AC, Shah AS, et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentration, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med; 337:1641-7, 1997. 21 - Washington DC, National Osteoporosis Foundation. Clinician s guide to prevention and treatment of osteoporosis. [Internet]. 2010. 22 - Lukkin EG, Whitaker MD, Nickelsen T, Argueta R, Caplan RH, et al. Treatment of established postmenopausal osteoporosis with raloxifene: a randomized trial. J Bone Miner Res; 13:1747-54, 1998. 23 - Wilson, Charles R. Essentials of Bone Densitometry for the Medical Physicist. Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI. AAPM Annual Meeting 2003. 24 - MORAES A.F Apostila de Densitometria Óssea ATRESP - ASSOCIAÇÃO DE TECNOLOGIA RADIOLÓGICA DOESTADO DE SÃO PAULO 2007. 25 - SOUZA, Márcio Passini Gonçalves de. Diagnóstico e tratamento da osteoporose. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v.45, n. 3, Junho, 2010. 26 - NOBREGA, A. I. -Tecnologia Radiológica e Diagnóstico por Imagem. 1999; 27 - Yabur JA, Mautalen C, Rapado A. Comité de expertos de Ia SIBOMM. Aspectos diagnósticos y terapéuticos de la osteoporosis.. Rev Esp Enf Metab Óseas 1998;7:214-2, Caracas, junio, 1998. 28 - Sturtridge W. Sment of froeture risk ond its impc/incotion to screening for post menopouse/ osteoporosis, Geneva, Switzerland, 1994.