Município de Carlos Barbosa Secretaria Municipal do Meio Ambiente e Planejamento Urbano Formulário para Licenciamento Ambiental de ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE E SIMILARES REQUERIMENTO, CPF nº, RG nº, abaixo assinado, vem requerer análise das informações a seguir apresentadas com vistas ao LICENCIAMENTO AMBIENTAL DE HOSPITAIS / CLÍNICAS / LABORATÓRIOS. Declaro para os devidos fins, que a minha atividade, caso aprovada, respeitará as condições estabelecidas na Licença Ambiental, conforme legislação vigente. Nestes termos, pede deferimento Carlos Barbosa, de de 201 Requerente Observação: Caso o processo seja aberto por terceiros, estes deverão apresentar procuração/autorização assinada pelo requerente Rua Buarque de Macedo, n 3211 Aparecida CEP 95185-000 Fone: 3433-2921 meioambiente@carlosbarbosa.rs.gov.br 1/6
1. DADOS DO EMPREENDEDOR: Nome/Razão social: Endereço: Bairro/Localidade: Município: CEP: Telefone: Fax: E-mail: CNPJ (CGC / MF nº): End. p/ correspondência: Bairro: CEP: Município: Contato Nome: Cargo: Telefone p/ contato: E-mail: Obs: Em caso de alteração da razão social de documento solicitado anteriormente (licença, declaração, etc.), informar a antiga razão social. Razão social anterior: 2. MOTIVOS DO ENCAMINHAMENTO AO ORGÃO AMBIENTAL: Tipo de documento a ser solicitado: ( ) Licença Prévia ( ) Licença de Instalação ( ) Primeira solicitação de licença Previsão de início das construções: / / ( ) Licença de Operação ( ) Renovação de Licença de Operação Previsão de início: / / nº /201 ( ) Regularização de Licença de Operação Em operação desde: / / 3. INFORMAÇÕES SOBRE O EMPREENDIMENTO: 3.1. Ramo da atividade: ( ) Laboratório de análises físico-químicas / clínicas / toxicologias ( ) Hospitais sem procedimentos complexos ( ) Clínicas médicas com procedimentos complexos* ( ) Clínicas médicas sem procedimentos complexos (inclusive ambulatórios e postos de saúde) * Define-se com procedimentos complexos os empreendimentos que possuem uma ou mais das seguintes unidades: quimioterapia, laboratório de anatomia patológica e patologia clínica, urgência/emergência, serviço de hematologia, diálise e hemodiálise, medicina nuclear e/ou radioterapia, tratamento de resíduos de saúde. 3.2. Áreas: Área total da propriedade: m² A: área construída utilizada para a atividade: m² B: área não construída utilizada para a atividade: m² Área total utilizada para a atividade: (A+B): m² 3.3. Localização da empresa, conforme legislação municipal: ( ) Zona Urbana ( ) Zona Rural 3.4. Indicar o tipo de vizinhança (residência, indústria, escola, hospital, etc.) Rua Buarque de Macedo, n 3211 Aparecida CEP 95185-000 Fone: 3433-2921 meioambiente@carlosbarbosa.rs.gov.br 2/6
Lindeiros: Em raio de 500m: 3.5. Distância até o recurso hídrico mais próximo: m Tipo de recurso hídrico em raio de 100 m: ( ) arroio ( ) açude ( ) nascente ( ) banhado ( ) outro: 3.6. Horário de funcionamento: Semana 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª Sábado Domingo Horário 3.7. Procedimentos desenvolvidos: ( ) Quimioterapia ( ) Tratamento de Resíduos de Serviço de saúde ( ) Urgência / emergência ( ) Laboratório de anatomia patológica e patologia clínica ( ) Serviço de hematologia ( ) Lavanderia ( ) Serviço de diagnóstico por imagem ( ) Diálise e hemodiálise ( ) Serviço de Bioquímica ( ) Centro cirúrgico e/ou obstétrico ( ) Serviço de parasitologia ( ) Necrotério ( ) Serviço de toxicologia analítica ( ) Tratamento de efluentes líquidos ( ) Serviço de microbiologia ( ) Medicina nuclear e/ou radioterapia ( ) Serviço de imunologia ( ) Sistema de armazenamento de gases medicinais ( ) Serviço de medicina nuclear ( ) Sistema de armazenamento de combustíveis ( ) Serv. de análises físico-químicas ( ) Outras: No caso de haver internação, especificar: Número de quartos: Número de leitos: 4. FONTES DE ÁGUA UTILIZADAS PARA ABASTECIMENTO ( ) CORSAN m³/mês ( ) Poço tubular m³/mês ( ) Nascente m³/mês ( ) Captação de água de chuva m³/mês ( ) Reuso m³/mês ( ) Outro: m³/mês 4.1. Usos da água: ( ) Sanitários m³/mês ( ) Lavanderia m³/mês ( ) Refeitório m³/mês ( ) Lavagem de pisos e equipamentos m³/mês ( ) Outros: 5. INFORMAÇÕES SOBRE EFLUENTES LÍQUIDOS Efluentes líquidos: Vazão m³/dia Sistema de tratamento: Corpo receptor: Rua Buarque de Macedo, n 3211 Aparecida CEP 95185-000 Fone: 3433-2921 meioambiente@carlosbarbosa.rs.gov.br 3/6
( ) Caixa separadora de gordura ( ) Rede pública cloacal ( ) Fossa séptica ( ) Rede pública pluvial ( ) Fossa séptica/ filtro anaeróbico ( ) Rede pública mista ( ) Sumidouro ( ) Solo ( ) Estação de Tratamento de Efluentes ( ) Rio, arroio, lago, etc. ( ) Outro: ( ) Outro: Anexar laudo de coleta e análise do efluente bruto e tratado, caso tiver. 6. INFORMAÇÕES SOBRE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE (SÓLIDOS E LÍQUIDOS) 6.1 Preencha a tabela a seguir de acordo com os tipos de resíduos gerados no estabelecimento: Grupo A: biológicos Grupo B: Tipo de resíduo A1 A2 A3 A4 A5 Sólido Líquido químicos Grupo C: Radioativos Grupo D: Orgânico Seletivo Comum Grupo E: Perfurocortantes Sim Não Qtde (m³/mês ou kg/mês) Forma de acondicionamento (1) Forma de armazenamento (2) (1) Acondicionamento: tambores, bombonas, caçambas, containers, tanques, a granel, fardos, sacos plásticos, etc. (2) Armazenamento: área fechada, área aberta sem telhado, área aberta com telhado, área com piso impermeabilizado, área com contenção de vazamentos, etc. Observações: Para classificação dos resíduos, considerar o disposto na Resolução CONAMA nº 358/2005 e RDC nº 306/2004 da ANVISA. 6.2. O empreendimento realiza a segregação de resíduos nas unidades geradoras? ( ) SIM ( ) NÃO É realizada identificação com simbologia de risco? ( ) SIM ( ) NÃO O empreendimento possui Plano de Gerenciamento de Resíduos? ( ) SIM ( ) NÃO Em caso positivo, anexar cópia do Plano de Gerenciamento de Resíduos 6.3 Área de armazenamento interna devidamente sinalizada para o tipo de risco dos resíduos: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Não existe área de armazenamento interna Área de armazenamento externa devidamente sinalizada para o tipo de risco dos resíduos: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Não existe área de armazenamento externa 6.4. Destinação final dos resíduos: O estabelecimento possui algum sistema de desinfecção/tratamento de resíduos? ( ) SIM - Especificar: Rua Buarque de Macedo, n 3211 Aparecida CEP 95185-000 Fone: 3433-2921 meioambiente@carlosbarbosa.rs.gov.br 4/6
( ) NÃO resíduos: Indique as empresas que realizam o transporte, tratamento (quando houver) e destinação final dos Tipo de resíduo Transporte Tratamento Destinação final A1 Grupo A: A2 A3 Biológicos A4 A5 Grupo B: Químicos Sólido Líquido Grupo C: Radioativos Grupo D: Comum Orgânico Seletivo Grupo E: Perfurocortantes Observações: (1) As empresas deverão estar devidamente licenciadas para a realização dos serviços descritos; (2) O estabelecimento de saúde deverá guardar documento que comprove a contratação das empresas listadas (declaração, nota fiscal, MTR, etc...) (3) O estabelecimento de saúde poderá guardar cópia das licenças ambientais das empresas listadas, prestadoras de serviço, podendo anexar as mesmas no processo de licenciamento ambiental de seu estabelecimento. 7. EMISSÕES ATMOSFÉRICAS 7.1. Existem equipamentos que utilizam combustíveis para a geração de energia? ( ) SIM ( )NÃO Se a resposta for positiva, indique o número de equipamentos existentes, tipo e quantidade de combustível utilizado: Equipamento (1) Qtde de equipamentos Tipo de combustível (2) Consumo mensal de combustível (1) Geradores, caldeiras, fornos, etc... (2) Lenha, óleo combustível, etc.. 7.2. A empresa gera emissões, conforme equipamentos informados? ( ) SIM ( ) NÃO Em caso positivo, descreva o sistema de controle/tratamento das emissões, caso esse exista: Informar a altura do ponto de lançamento (chaminé) a partir do solo, caso exista: 7.3. Existem equipamentos que geram ruídos? ( ) SIM ( ) NÃO Em caso positivo, relacione todos os equipamentos que geram ruídos, bem como se existe ou não sistema de controle de ruídos: Rua Buarque de Macedo, n 3211 Aparecida CEP 95185-000 Fone: 3433-2921 meioambiente@carlosbarbosa.rs.gov.br 5/6
8. ANEXOS Para a abertura do Processo Administrativo para obtenção de Licença Ambiental, além do preenchimento deste formulário, o requerente deverá apresentar TODOS os seguintes documentos: 8.1. Na solicitação da Licença Prévia (LP): Requerimento solicitando a Licença Prévia. Mapa (s) contendo: a) localização do terreno (com dimensões do mesmo); b) sistema viário num raio de 1000m; c) rede hidrográfica (rios, arroios, açudes, etc); d) assinalar vizinhança no raio de 1000m, indicando os usos residencial, escolar, hospitalar, etc. Laudo de cobertura vegetal, com ART do técnico responsável (Biólogo, Eng. Agrônomo, Eng. Florestal), ou declaração de inexistência de vegetação. Formulário específico preenchido. 8.2. Na solicitação da Licença de Instalação (LI), tendo obtido a Licença Prévia, ou renovação de Licença de Instalação: Requerimento solicitando a Licença de Instalação. Cópia da Licença Prévia. Formulário específico preenchido. Itens listados na própria Licença Prévia. 8.3. Na solicitação da regularização da Licença de Instalação (LI), sem ter obtido a Licença Prévia: Requerimento solicitando a Licença de Instalação. Todos os itens exigidos para a Licença Prévia (7.1). Projetos (como lay-out, sistema de tratamento de efluentes, destinação final de resíduos sólidos e outros, caso seja necessário), com ART dos responsáveis técnicos. 8.4. Na solicitação da Licença de Operação (LO) tendo obtido a LP e LI, ou Renovação da Licença de Operação: Requerimento solicitando a Licença de Operação. Cópia da Licença anterior. Exigências constantes na Licença anterior. Comprovante do pagamento dos serviços de Licenciamento Ambiental (na retirada da resposta). 8.5. Na solicitação de regularização de Licença de Operação (LO), sem ter obtido LP e LI anteriormente: As empresas que já estão em operação, e não possuem as licenças prévias e de instalação, deverão apresentar: Requerimento solicitando a Licença de Operação. Formulário específico preenchido. Cópia do contrato social ou CNPJ. Cópia dos documentos (CPF e RG) dos Sócios Proprietários. Cópia de Alvará de Prevenção e Proteção contra Incêndios, ou Isenção, em vigor, emitido pelo Corpo de Bombeiros. 9. OBSERVAÇÕES O presente formulário é genérico para as atividades de restaurantes e assemelhados. Assim, nos itens não aplicáveis ao seu caso, deverá ser indicado (não existente, não é o caso, prejudicado, etc). Os documentos e projetos deverão conter carimbo e assinatura do(s) profissional(is) responsável(is), com o número de registro no seu respectivo Conselho Profissional. Mesmo após a abertura do Processo Administrativo, a Secretaria do Meio Ambiente poderá requisitar novos documentos e complementações que julgar necessárias para a emissão da Licença Ambiental. Rua Buarque de Macedo, n 3211 Aparecida CEP 95185-000 Fone: 3433-2921 meioambiente@carlosbarbosa.rs.gov.br 6/6