Formulário para notificação/investigação de eventos adversos pósvacinação associados ao uso de vacina, soro e imunoglobulina Instruções para preenchimento (*) Todos os campos que apresentarem este símbolo SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO Nº da ficha:- Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para identificação do caso. (*) Data da notificação: Anotar a data da notificação: data de preenchimento da ficha de notificação. (*) Data de início da investigação: Informar a data do início da investigação do caso. Nº do cartão SUS: Preencher com o número do CARTÃO ÚNICO do SUS (se houver) Dados de notificação: País: Preencher o país de notificação. UF: Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificação. (*) Município de notificação: Preencher com o nome completo do município onde está localizada a unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação. (*) Unidade de saúde notificadora: Preencher com o nome completo da unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação. Código (CNES): Preencher com o código correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde CNES) Dados do paciente: Nome do paciente: Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviações) e em seguida suas respectivas Iniciais. (*) Data de nascimento: Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/mês/ano) de forma completa. (*) Idade na vacinação: Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente não souber informar sua idade, anotar a idade aparente. OBS: Se a data de nascimento não for preenchida, a idade será campo de preenchimento obrigatório. Sexo: Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). (*) Raça: Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela; 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça); 5) Indígena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indígena ou índia); 9) Ignorado. Ocupação: Informar a atividade exercida pelo paciente. Utilizar o Código Brasileiro de Ocupações CBO. Nome da mãe: Preencher com o nome completo da mãe do paciente. (*) Gestante: Preencher para as pacientes do sexo feminino que estão gestantes. (*) * Preencher com o mês de gestação no momento da vacinação. Recém nascidos em aleitamento materno: Preencher para os recém nascidos em aleitamento materno. (*) Mulheres amamentando: preencher nas mulheres puérperas/lactantes que estão amamentando seus bebes. (*) 1
Dados residenciais: Endereço (rua, praça, avenida, etc.): Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.) e nome completo ou código correspondente do logradouro da residência do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto. Se o paciente for indígena anotar o nome da aldeia. Número: Anotar o número do logradouro da residência do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto. Complemento: Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc.). Ponto de referência: Anotar o ponto de referência para localização da residência do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto (perto da padaria do João) Bairro/Distrito: Anotar o nome do distrito de residência do paciente. Zona: Zona de residência do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto por ocasião da notificação (Ex. 1 = área com características estritamente urbana; 2 = área com características estritamente rural; 3 = área rural com aglomeração populacional que se assemelha à uma área urbana). CEP: Anotar o código de endereçamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc.) da residência do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto. Telefones: Anotar DDD e telefone do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto. (*) País: Preencher o país de residência. UF: Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) Município: Anotar o nome do município da residência do paciente ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto. ). Dados sobre a vacinação: Data da vacinação: Preencher com a data de vacinação do paciente (dia/mês/ano) de forma completa. Imunobiológico(s) aplicado(s): indicar o nome como está no rótulo. Dose aplicada: 1ª, 2ª, 3ª doses; 1º e 2º reforços ou campanha. Via de administração: oral, IM = intramuscular, SC = subcutâneo, ID = intradérmico. Local de aplicação: oral, deltóide, vasto lateral, ventro-glútea (exemplo: deltóide esquerdo). Fabricante: Preencher com o nome do laboratório da respectiva vacina. Lote(s): Anotar a série do Lote com muita atenção para evitar erros. Validade: Preencher com o prazo de validade descrito no frasco da vacina utilizada. Dados da unidade de saúde de administração/aplicação: País: Anotar o país de localização da unidade de saúde. UF: Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) onde se localiza a unidade de a saúde. Município de aplicação: Preencher com o nome completo do município onde está localizada a unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação. (*) Unidade de saúde de aplicação: Preencher com o nome completo da unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a aplicação. Código (CNES): (Preencher com o código correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde CNES Local de vacinação: Anotar o local de vacinação se rede pública, privada ou ignorado. 2
História patológica pregressa: (*) Doenças pré-existentes: Se sim, Especificar Paciente ou responsável informar doenças previamente existentes à vacinação (exemplo: asma brônquica marcar em doença pulmonar) Uso de medicação anterior a vacinação: Se sim, Especificar Paciente ou responsável informar o uso de medicamentos anteriores e ou durante o período de vacinação (exemplo: antialérgicos, corticóides, imunossupressores, etc.) Transfusão de sangue nos últimos 15 dias: Paciente ou responsável informar a realização de transfusão sanguínea nos período de 15 dias anteriores à vacinação e a data da realização. Data da transfusão: Preencher dia/mês/ano. História prévia de convulsões: Paciente ou responsável informar o tipo de convulsão, se febril ou afebril. EAPV anterior à presente vacinação: Se sim, Especificar. Paciente ou responsável informar a ocorrência anterior de evento(s) adverso (s) mediante aplicação de qualquer vacina (s). Qual vacina administrada: mediante a apresentação da CARTEIRA DE VACINAÇÃO, informar todas as vacinações que foram administradas no período de 60 dias anteriores ao surgimento do EAPV (exceção à vacina BCG que pode ter eventos adversos por um período mais longo). Preencher todos os dados solicitados (nº doses, lotes, fabricantes, validades das vacinas). Qual a conduta indicada na ocasião deste EAPV anterior: Paciente ou responsável informar procedimentos que foram realizados (observação, internação, etc.) Data de ocorrência de EAPV anterior: Preencher dia/mês/ano. Local de vacinação em EAPV anterior Assinalar o local onde foi realizada a vacinação: se na rede pública, clínicas privadas, ou especificar se em outra localidade (consultórios, pronto socorros, etc.) Uso de medicação em EAPV anterior: Se sim, Especificar. Paciente ou responsável informar qual (ais) medicamentos forma utilizados. Antecedentes epidemiológicos: Viagem nos últimos 15 dias: Paciente ou responsável informar deslocamentos/viagens no período anterior (15 dias) à vacinação. Viagem: 1 Nacional 2 Internacional; Em caso de viagem internacional especificar o país. Data de ida: Paciente ou responsável informar a data completa de ida Data de volta: Paciente ou responsável informar a data completa de retorno UF: Assinalar a sigla da unidade federada para onde foi o deslocamento/viagem Município: Assinalar o nome do município para onde foi o deslocamento/viagem Código (IBGE): Preencher com o respectivo código do IBGE. Vacinação durante a viagem: 1. Sim; 2. Não e 9. Ignorado (*) Se sim, informar o local de vacinação: 1 Rede pública; 2 Clínica privada; 9 Ignorado Qual o motivo: Verificar mediante a apresentação da carteira de vacinação se foi administração de rotina, campanhas, bloqueios de surtos. Se sim, informar a data da vacinação: Paciente ou responsável informar a data completa da vacinação. (*) Recebeu vacina(s) para viajar: Paciente ou responsável informar vacinação anterior à viagem e qual (is) foram administradas. (*) 3
Dados sobre EAPV (*): Manifestações locais manifestações sistêmicas e outras manifestações: Através de entrevistas com paciente ou responsável ou análise de prontuário médico, anotar todas as manifestações que o mesmo apresentou, além de: Data de início do(s) sintoma(s): Preencher dia/mês/ano relativos ao início dos sintomas. (*) Tempo entre a aplicação da vacina e a manifestação clínica: Especificar dia(s), hora(s) e minuto(s). (*) Duração do evento: Especificar dia(s), hora(s) e minuto(s). (*) Atendimento médico: (*) Recebeu atendimento médico? Paciente ou responsável informar se ocorreu atendimento médico e onde foi realizado: UBS (unidades de saúde da família, centros de saúde, ambulatórios de especialidades, prontos socorros, etc.); com a respectiva data do atendimento. (*) Data do Atendimento: Preencher com a data respectiva ao atendimento do paciente. (*) Caso afirmativo, informar qual foi o tipo de tipo de atendimento: observação, enfermaria, hospitalização UTI. Paciente ou responsável informar se houve hospitalização com respectivo período de internação. Data da alta: Preencher com a data da alta do paciente em caso de internação. Nome do local de atendimento: Paciente ou responsável informar o nome completo do hospital onde o paciente foi internado, com respectivo código CNES (código correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde). Município: Paciente ou responsável informar o nome do município de localização do hospital, onde o paciente foi internado. Código (IBGE): Preencher com o respectivo código do IBGE UF: Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou o atendimento médico. Informações laboratoriais complementares: Informar e anotar todos os exames complementares realizados: hematologia, bioquímica, líquor, sorologias, isolamento, exames de imagem, histopatologia, outros. Especificar resultados relevantes. (*) Informações complementares: Descrever apenas informações relevantes que complementem os dados da ficha. Informações complementares e observações: anotar todas as informações que não constam da ficha de investigação, mas que são importantes para complementar à investigação e ajudar a esclarecer o diagnóstico do caso, tais como outros dados clínicos, dados laboratoriais e exames de importância, etc. Diagnóstico: informar qual (ais) diagnósticos definitivos do referido paciente. (*) Conclusão do caso (*) Categoria do evento: Assinalar: 1 - é evento adverso pós-vacinação; 2 - é um erro programático ou procedimento inadequado; 3 - é somente um evento coincidente (associação temporal); 4 na vigência de reações no local de aplicação; 5 - evento ignorado (*) Erro programático ou procedimento inadequado: Assinalar: 1 - erro no tipo de imunobiológico utilizado; 2 - erro na via de administração; 3 - erro de diluição; 4 - erros ou problemas na conservação do imunobiológico; 5 - administração fora da faixa etária recomendada; 6 - erro de técnica de administração; 7 administração com intervalo inadequado entre doses; 8 administração com intervalo inadequado entre vacinas; 9 administração de vacina com validade vencida; 10 outros, especificar causas. (*) 4
Classificação por causalidade: DEVE SER PREENCHIDA/VALIDADA PELOS RESPONSÁVEIS ESTADUAIS PELOS EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO (*) Assinalar: 1 evento adverso confirmado; 2 evento adverso possível; 3 evento adverso provável; 4 evento adverso não relacionado ou descartado: 5 evento adverso inconclusivo. Classificação por gravidade: Assinalar: 1 quando ocorrer óbito; 2 quando houver ameaça à vida; 3 quando o evento motivou ou prolongou a hospitalização; 4 quando o evento provocou algum anomalia congênita; 5 quando o evento provocou incapacidade permanente ou significante; 6 quando o evento NÃO é grave (leve/moderado). (*) Evolução do caso: Assinalar a evolução do caso: 1 Cura sem seqüelas; 2 Cura com seqüelas 3 Óbito por EAPV; 4 Óbito por outras causas; 5 Perda de seguimento; 6 Não é EAPV. (*) Data do óbito: Caso o paciente tenha evoluído para o óbito, preencher este campo com a data correspondente. (*) Conduta frente ao esquema vacinal: Assinalar a conduta realizada frente ao presente evento adverso: 1 - Esquema vacinal foi mantido; 2 Esquema vacinal foi mantido com precaução (realização de próximas vacinações em ambiente hospitalar); 3 Esquema vacinal contraindicado COM substituição de esquema; 4 Esquema vacinal contra-indicado SEM substituição de esquema; 5 - Esquema de vacinação encerrado; 9 Ignorado. (*) Data de encerramento: Preencher com a data de encerramento da investigação do caso. ex: 30/09/2009. Responsável pelo preenchimento (*) Nome: Informar o nome completo do responsável por esta investigação. Função: Informar a função do responsável por esta investigação. ex: Enfermeiro. Município: Informar o nome do município/unidade de saúde responsável por esta investigação Unidade de Saúde: Preencher com o nome completo da unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação. Código: (CNES) Informar o código da unidade de saúde responsável por esta investigação. Assinatura: Registrar a assinatura do responsável por esta investigação. Data: Preencher dia/mês/ano. 5