澳 門 特 別 行 政 區 政 府 Governo da Região Administrativa Especial de Macau 文 化 局 Instituto Cultural 學 術 研 究 獎 學 金 申 請 表 ( 根 據 學 術 研 究 獎 學 金 規 章 第 九 條 第 一 款 ) Bolsas de Investigação Académica Boletim de Candidatura (Nos Termos do Art. 9 º, nº. 1 do Regulamento de Bolsas de Investigação Académica) Academic Research Grant Application Form (In accordance with Clause 1, Article 9 of Academic Research Grant Regulations ) 申 請 人 姓 名 /Nome Completo/Full Name 課 題 名 稱 /Título do Projecto/Project Title 學 科 分 類 /Disciplina Académica/Academic Discipline 填 表 日 期 /Data de Preenchimento/Date of Application 1
1. 申 請 人 身 份 資 料 /Dados Pessoais/Personal Details 姓 名 Nome Name 中 文 ( 正 楷 填 寫, 須 與 身 份 證 明 文 件 一 致 )/Português (idêntico ao do documento de identificação)/ English (in block letter as shown on identification document) 葡 文 / 英 文 / 拼 音 /Chinês (se aplicável)/chinese (if applicable) 性 別 /Sexo/ Gender 出 生 日 期 /Data de Nascimento/ Date of Birth 出 生 地 /Local de Nascimento/ Place of Birth 國 籍 /Nacionalidade/Nationality 身 份 證 明 文 件 Documento de Identificação Identification Document 證 件 名 稱 /Tipo/Type 簽 發 機 構 /Entidade Emissora/Authority of Issue 證 件 號 碼 /Número/Number 簽 發 日 期 /Data de Emissão/Date of Issue 聯 絡 地 址 /Endereço de Contacto/Mailing Address 聯 絡 方 式 Outros contactos Other Forms of Contact 電 話 /Telefone/Telephone Number 電 郵 地 址 /Endereço Electrónico/E-mail Address 傳 真 /FAX/Fax Number 2. 申 請 人 履 歷 /Curriculum Vitae/ Curriculum Vitae A. 主 要 學 歷 /Histórico Escolar/Educational Background 學 位 名 稱 Título das Habilitações Académicas Type of Degree 學 校 名 稱 Instituição de Ensino Institute Name 院 / 系 / 所 名 稱 Faculdade/Departamento/Escola Faculty/Department/School 學 位 頒 授 年 月 Data de Obtenção (mês/ano) Date of Award (month and year) B. 重 要 學 術 經 歷 /Experiências Académicas Relevantes/Relevant Academic Experience 2
C. 主 要 研 究 領 域 及 方 向 /Campos e Linhas Principais de Pesquisa/Main Research Areas and Lines D. 職 業 狀 況 /Situação Profissional/Professional Situation 現 職 Emprego Actual Current Position 主 要 職 業 經 歷 Principais Experiências Profissionais Relevant Work Experience 服 務 機 構 名 稱 Instituição Employer 服 務 機 構 名 稱 Instituição Employer 啓 止 年 月 Período Period 職 稱 ( 職 級 ) Cargo/Categoria Title/Rank 職 稱 ( 職 級 ) Cargo/Categoria Title/Rank 3. 語 言 能 力 /Habilitações em Línguas Estrangeiras/ Language skills 聽 說 讀 寫 語 種 Língua Language Compreensão Auditiva Listening 良 好 Bom Good 普 通 Regular Fair 很 少 Fraco Poor Compreensão Escrita Speaking 良 好 Bom Good 普 通 Regular Fair 很 少 Fraco Poor 良 好 Bom Good Expressão Oral Reading 普 通 Regular Fair 很 少 Fraco Poor 良 好 Bom Good Expressão Escrita Writing 普 通 Regular Fair 很 少 Fraco Poor 3
4. 申 請 人 博 士 論 文 簡 介 /Resumo da Dissertação de Doutoramento/ Summary of the Applicant s Doctoral Dissertation 題 目 Título Title 内 容 簡 述 /Resumo/ Summary 4
5. 推 薦 人 評 語 /Recomendações/ Recommendations 第 一 推 薦 人 Primeiro Recomendante First Reference 姓 名 /Nome Completo/ Full Name 電 郵 地 址 /Correio Electrónico/E-mail Address 服 務 機 搆 /Instituição/ Name of Institution 現 職 /Cargo Actual/Job Title 聯 絡 電 話 /Telefone de Contacto/ Telephone Number 評 語 : Observações: Comments: 推 薦 人 簽 名 : Assinatura do Recomendante: Signature of Reference: 5
第 二 推 薦 人 Segundo Recomendante Second Reference 姓 名 /Nome Completo/ Full Name 電 郵 地 址 /Endereço Electrónico/E-mail Address 服 務 機 搆 /Instituição/Name of Institution 現 職 /Cargo Actual/Job Title 聯 絡 電 話 /Telefone de Contacto/ Telephone Number 評 語 : Observações: Comments: 推 薦 人 簽 名 : Assinatura do Recomendante: Signature of Reference: 6
6. 申 請 人 已 發 表 的 專 著 和 論 文 /Lista da Produção Académica (Especialmente Monografias) já Publicada/ List of the Applicant s Academic Production (Especially Monographs) and Papers A. 與 本 次 申 請 課 題 相 關 的 專 著 和 論 文 /Relacionadas com o Presente Projecto/ 1 Related to the Research Project in this Application 2 3 4 5 6 7 8 B. 其 他 專 著 和 論 文 /Outras/ Others 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7
收 集 個 人 資 料 聲 明 Declaração sobre a Recolha de Dados e Informações Pessoais Personal Information Collection Statements 1 申 請 人 向 文 化 局 提 供 的 個 人 資 料 僅 作 為 學 術 研 究 獎 學 金 的 申 請 支 付, 以 及 論 文 的 編 輯 發 表 或 出 版 的 相 關 用 途 Os dados e informações fornecidos pelo candidato ao Instituto Cultural destinam-se exclusivamente ao processamento da candidatura às Bolsas de Investigação Académica, bem como, eventualmente, para o pagamento da bolsa e edição/publicação do trabalho. The applicant s personal data collected by Cultural Affairs Bureau in this application form will be used solely for the purposes of processing the Academic Research Grant application and its payment, and also of editing and publishing the monograph. 2 根 據 法 律 規 定, 申 請 人 可 向 文 化 局 查 閱 及 更 正 其 個 人 資 料 O candidato pode dirigir-se ao Instituto Cultural para ter acesso aos dados e informações ora submetidos e alterá-los, na forma da lei. The applicant may contact the Cultural Affairs Bureau in order to review and correct his/her personal data, in the terms prescribed by law. 申 請 人 聲 明 /O Candidato Declara/Applicant Statements 1 本 人 知 悉 及 同 意 學 術 研 究 獎 學 金 規 章, 並 保 證 本 申 請 所 填 寫 的 資 料 真 實 無 訛 Ter tomado conhecimento de e estar de acordo com o Regulamento de Bolsas de Investigação Académica; declara, ainda, garantir a veracidade e correcção dos dados e informações registados neste formulário. I acknowledge and agree on the Academic Research Grant Regulations, and declare that all the information contained in this application form is true and correct. 2 本 人 知 悉 及 同 意 上 述 收 集 個 人 資 料 聲 明 Ter tomado conhecimento de e estar de acordo com a declaração acima sobre a recolha de dados e informações pessoais. I acknowledge and agree on the above Personal Information Collection Statements. 申 請 人 簽 署 : 日 期 : Assinatura: Data: Applicant s Signature: Date: ( 須 與 身 份 證 明 文 件 一 致 ) (Idêntica ao documento de identificação) (As shown on ID) 8