27 Tabela 7: Estudo do Benefício (%) obtido no questionário APHAB segundo a variável grau de escolaridade Benefício (%) N Média d.p. mínimo mediana Máximo P Grau de escolaridade: Analfabeto 11 23,4 17,2-17,3 25,3 47,5 Fundamental 9 28,1 18,3 6,3 28,2 67,3 Médio 10 25,5 21,7-25,4 29,1 56,3 0,897 N = número de pacientes avaliados; d.p. = desvio padrão; p = nível de significância do teste de Kruskal-Wallis para a comparação do benefício entre os graus de escolaridade. O teste Kruskal-Wallis revelou que não houve diferença estatisticamente significante entre o benefício da prótese auditiva e a variável grau de escolaridade. 80 BENEFÍCIO x GRAU DE ESCOLARIDADE 60 benefício (%) 40 20 0-20 Não-alfabetizado analfabeto fundamental médio média escolaridade Figura 6: Boxplot - Comparação do benefício (%) de acordo com o grau de escolaridade O estudo para investigar a associação entre o benefício do uso de prótese e o grau de perda auditiva foi realizado por meio do teste de Mann-Whitney conforme pode-se observar na tabela 8 e figura 7.
28 Tabela 8: Estudo do Benefício (%) obtido no questionário APHAB segundo a variável grau de perda auditiva Benefício (%) N média d.p. mínimo Mediana máximo P Grau de perda auditiva: Moderada 19 23,9 13,7-17,3 24,1 42,8 Moderada a severa 11 28,4 25,4-25,4 30,7 67,3 0,533 Legenda: N = número de pacientes avaliados; d.p. = desvio padrão; p = nível de significância do teste de Mann-Whitney para a comparação do benefício entre os graus de perda auditiva. O teste de Mann=Whitney também revelou que não houve diferença estatisticamente significante entre o benefício da prótese auditiva e a variável grau de perda auditiva. 80 BENEFÍCIO x GRAU DE PERDA AUDITIVA 60 benefício (%) 40 20 0-20 moderada moderadamente severa grau de perda auditiva Figura 7: Boxplot do benefício (%) de acordo com o grau de perda auditiva Para comparar o benefício entre as sub-escalas FC, RV e RA, foi utilizado o Teste de Friedman conforme apresentado na tabela 9.
29 Tabela 9: Benefício (%) segundo as sub-escalas: Facilidade de Comunicação, Reverberação e Ruído Ambiental Sub-escalas (%) Média P Facilidade de Comunicação 33,5 Reverberação 29,2 <0,001* Ruído Ambiental 14 p = nível de significância do teste de Friedman estatisticamente significante Este estudo revelou diferenças significantes entre o benefício obtido na subescala Ruído Ambiental e as demais sub-escalas (FC e RV), não ocorrendo o mesmo entre as sub-escalas Facilidade de Comunicação e Reverberação.
30 5. DISCUSSÃO Neste capítulo serão discutidos os resultados obtidos na presente pesquisa confrontando-os e comparando-os com dados compulsados na literatura especializada sobre o assunto quando possível. Para facilitar o entendimento dos comentários, este capítulo será dividido em duas partes Primeira parte- Discussão sobre a caracterização da amostra em relação ao gênero, escolaridade e grau de perda auditiva Segunda parte Discussão sobre a análise dos resultados do questionário de auto-avaliação APHAB. Anteriormente à discussão propriamente dita optou-se por realizar algumas considerações gerais sobre situações observadas no decorrer deste estudo. Considerações Gerais Dos pacientes selecionados foram excluídos 13 indivíduos, cinco por já serem usuários de próteses auditivas, quatro por apresentarem sintomatologia para depressão, mediante pontuação positiva ao teste de Escala de Depressão Geriátrica, e quatro devido à presença de indícios de déficit cognitivo, detectados por meio do Mini- Exame do Estado Mental (MEEM), de acordo com os critérios estabelecidos pelos autores dos instrumentos de rastreio. O estudo de Teixeira et al. 2007 constatou sintomas de depressão na população estudada. Sintomas de depressão podem ser explicados pelo sentimento de frustração e incapacidade de desenvolver plenamente suas funções sociais apresentados por idosos com déficit auditivo. Além disto, o próprio uso da prótese auditiva pode ter sua eficácia comprometida pela presença da depressão. As alterações cognitivas, por sua vez, podem dificultar o entendimento das instruções e das situações propostas nas avaliações subjetivas podendo interferir nas respostas nos questionários de auto-avaliação. O questionário de auto-avaliação APHAB foi aplicado pelo próprio pesquisador, sendo utilizado aproximadamente vinte minutos para cada entrevista. Observou-se na
31 aplicação do mesmo, a dificuldade que alguns idosos apresentaram para selecionar uma das sete opções de respostas do questionário, havendo a necessidade da pesquisadora explicar a diferença entre estas. Macedo et. al. (2006) em estudo realizado com 45 fonoaudiólogos sobre o conhecimento e a aplicabilidade dos questionários de auto-avaliação constatou que a maioria não os utilizavam regularmente pelos seguintes motivos: tempo excessivo para aplicação (52%), não faz parte dos procedimentos adotados no local de trabalho (22%), não tem conhecimento sobre tais instrumentos (15%), as questões causam constrangimento para o paciente (4%), preferência pela entrevista aberta (22%), os questionários provocam ambigüidade (4%). Nesse mesmo estudo, os pontos negativos elencados por esses mesmos profissionais foram em relação à extensão do instrumento, ao tempo excessivo para aplicação, à inadequação da tradução/adaptação, ao constrangimento e à indução de respostas ao paciente. Costa et al. (2007) utilizou dois questionários de auto-avaliação, HHIA e APHAB, e observaram que durante o preenchimento dos questionários alguns pacientes solicitaram esclarecimentos quanto ao que seria avaliado. Esses autores salientaram a necessidade da construção de instrumentos de avaliação originalmente adequados a nossa realidade social, cultural e econômica.
32 Parte I Discussão sobre a Caracterização da amostra Caracterizamos, inicialmente, a amostra de acordo com as variáveis, gênero, escolaridade, grau de perda auditiva e idade ( tabela 1). Esse estudo constou de 30 idosos, tendo como predomínio os do gênero feminino, sendo compatível com outros estudos. Pinzan-Faria, Iorio, (2004); Baraldi et al., (2007); Calais et al., (2008); Lautenschlager et al., (2008); Santiago, Novaes, (2009); Souza, Russo, (2009). O número de mulheres idosas, no Brasil, é maior do que o de homens: as informações do suplemento do PNAD mostraram que em 2003, essa proporção era de 55,9% e 44,1%, respectivamente. A expectativa de vida a partir dos 60 anos aumentou no período de 1999 a 2003, em todas as faixas de idade, tanto para homens quanto para mulheres, entretanto, a expectativa de vida das mulheres excede a dos homens e este fato explica, em parte, a maior proporção de mulheres idosas em relação aos homens. A prevalência do gênero feminino nos estudos acima mencionados não confirma que as mulheres apresentam mais queixas auditivas que os homens. Segundo a literatura pesquisada encontra-se maior incidência de dificuldades auditivas em idosos do gênero masculino. Russo, (2004); Mattos, Veras, (2007); Lautenschlager et al., (2008); Sousa, Russo, (2009). Em outro estudo recente não foi encontrado correlação entre a idade e o gênero nas queixas e preocupações otológicas. Calais et al., (2008) Para a classificação da perda auditiva foi considerada a classificação de Davis, Silverman (1970), em conformidade com outros estudos Pinzan-Faria, Iório, (2004); Amorim, Almeida, (2007); Baraldi et. al., (2007); Costa et al. (2007); Kano et. al., (2009). Outros autores utilizaram diferentes critérios de classificação do grau da perda auditiva Bucuvic, Iorio, (2004); Rosa et. al., (2006); Mattos, Veras, (2007); Teixeira et. al., (2007); Teixeira (2007); Calais et al., (2008); Sousa, Russo, (2009). Neste estudo a amostra foi constituída por 19(63,33%) participantes apresentando perda auditiva de grau moderado e 11 (33%) grau moderadamente severo (tabela 1). Em outros estudos que utilizaram também a classificação proposta por Davis, Silverman (1970) foram encontrados predomínio de perda auditiva de grau moderado na população de idosos estudada Baraldi et. al., (2007); Kano et. al., (2008).
33 Parte II - Análise dos resultados do questionário APHAB O estudo das dificuldades auditivas na sub-escala Facilidade de Comunicação mostrou que a dificuldade inicial de 68,4% passou após três meses de uso prótese auditivos para 34,9%, sendo esta redução estatisticamente significante, resultando em um benefício de 33,5% (tabela 2 figura 1). Observou-se que a pontuação para a sub-escala Reverberação, na condição sem prótese auditiva foi de 65,8% e com prótese auditiva 36,6%, encontrando-se diferença estatisticamente significante, resultando em benefício de 29,2% ( tabela 3 figura 2). O estudo da pontuação da sub-escala Ruído Ambiental revelou sem prótese auditiva escore de 76,8% e com prótese auditiva de 62,9% ocorrendo diferença estatisticamente significante, com um benefício de 13,9% (tabela 4 figura 3). Resultados semelhantes foram observados nos estudos de Almeida (1998); Bucuvic, Iorio, (2004); Dan, Iorio, (2004); Silman et al. (2004); Rosa et al., (2006); Freitas, (2006); Amorim, Almeida, (2007); Teixeira, (2007); Morettin, (2008). Com relação à sub-escala Aversão aos Sons foi observada diferença estatisticamente significante entre as situações sem prótese auditiva e com prótese auditiva revelando um escore de prejuìzo de -15,8%, quantificados pela pontuação sem prótese auditiva de 28,1% e com prótese auditiva 43,9%. Ou seja, houve piora significante com o uso da prótese auditiva (tabela 5 figura 4). Esse achado corrobora com estudos da literatura pesquisada: Dan, Iório, (2004); Silman et al. (2004); Gordo et al. (2005); Freitas, (2006); Amorim, Almeida, (2007); Morettin, (2008). Alguns estudos não constataram diferenças significantes nesta sub-escala nas condições sem prótese auditiva e com prótese auditiva como por exemplo Bucuvic, Iório, (2004); Teixeira (2007). A análise estatística revelou que a maioria dos indivíduos apresentou um benefício significante com o uso das próteses auditivas, ou seja, menor dificuldade nas diferentes situações de comunicação, revelando concordância com outros estudos que utilizaram o mesmo instrumento de avaliação como Bucuvic, Iorio, (2004); Dan, Iório, (2004); Pinzan-Faria, Iório, (2004); Assayag, Russo, (2006); Freitas, (2006); Rosa et al., (2006); Amorim, Almeida, (2007); Teixeira, (2007); Morettin, (2008). Na avaliação da amplificação, por meio do APHAB, a autora do questionário preconiza que é necessário que ocorra um escore com prótese auditiva 10% melhor do
34 que o sem prótese auditiva nas três sub-escalas FC, RV e RA para se considerar um benefício real com o uso da prótese auditiva. Verificou-se que houve benefício estatisticamente significante com índice percentual de 25,5% após três meses de uso da amplificação (p<0,001). A média percentual geral antes do uso da prótese auditiva foi de 70,3%, com desvio padrão de 17,5%, variando de 35,4% até 95,7%. Após três meses de uso da prótese auditiva, a média percentual foi de 44,8%, indicando um benefício de 25,5%, com variação de -25,4% até 67,3% ( tabela 6, figura 5). Analisando cada um dos indivíduos, constatou-se que dois (6,7%) apresentaram escore negativo, ou seja, para esses pacientes houve uma piora, e não melhora, com o uso da prótese na avaliação global. Esse resultado corrobora com a literatura especializada, que comprovam o benefício do uso da prótese auditiva Almeida, (1998); Gordo et al., (2005); Bucuvic, Iório, (2004); Dan, Iório, (2004); Assayag, Russo, (2006); Freitas, (2006); Amorim, Almeida, (2007); Teixeira, (2007); Morettin, (2008). O estudo do benefício segundo o grau de escolaridade não revelou associação entre o benefício da amplificação e o grau de escolaridade. Conforme demonstrado, o teste de Kruskal-Wallis (p=0,897), mostrou que não houve melhora significante do benefício com o uso da prótese auditiva entre as três categorias de escolaridade, indicando portanto que não existe associação entre beneficio e escolaridade. O benefício médio obtido para pacientes não alfabetizados foi de 23,4% com variação de -17,3% até 47,5%. Para os pacientes com ensino fundamental, o benefício médio obtido foi de 28,1%, variando de 6,3% até 67,3% e para os pacientes com ensino fundamental foi de 25,5%, variando de -25,4% até 56,3% (tabela 7, figura 6). Morettin (2008) afirmou que há fatores não-audiológicos que influenciam nos resultados de adaptação da prótese auditiva tais como, educação, estilo de vida, suporte social e raça/etnia. Carvalho, Iório (2007) apontaram variações nas respostas de idosos não alfabetizados afirmando que essas respostas podem sofrer interferências do examinador em algum momento da aplicação. Ferreira, Sant Anna (2008) observaram que não ocorreu diferença significante em relação aos conhecimentos necessários para o processo de adaptação entre usuários de prótese auditiva com escolaridade entre o 1º e 2º grau e ensino superior. No nosso estudo foi constatado que o grau de instrução não foi fundamental para o sucesso da adaptação. O estudo entre o benefício com o uso de prótese auditiva e o grau de perda auditiva revelou que não há associação entre essas variáveis. (teste de Mann-Whitney
35 (p=0,533)). O benefício obtido para pacientes com grau de perda moderada foi de 23,9% e para os pacientes com perda moderadamente severa foi de 28,4%( tabela 8, figura 7).Com relação ao grau da perda auditiva da população estudada optou-se pela classificação de Davis, Silverman (1970). Alguns autores Veras, Mattos, (2007); Baraldi et al., (2007), reforçaram a importância da utilização de uma classificação baseada em diversas faixas de freqüências para determinação do grau da perda auditiva em idosos. Callais et al., 2008 estudaram a correlação entre as queixas de dificuldade de comunicação do idoso e o grau da perda auditiva e verificaram relação estatisticamente significante com o grau da perda auditiva em freqüências altas e não com o das médias e baixas; confirmando que as informações de freqüências altas estão mais fortemente relacionadas ao desempenho comunicativo do que as contidas em médias e baixas. Tal afirmação pode explicar a queixa freqüente de idosos presbiacúsicos que escutam, mas não compreendem a fala. Morettin (2008) analisou o benefício da prótese auditiva segundo o grau da perda auditiva, considerando o grau de perda leve para limiares auditivos de 30 55 dbna (mais leve) e para o grau mais acentuado (limiares auditivos de 60 70 dbna). A autora observou que para o grupo com perdas leves a moderadas houve uma melhora significante, ou seja, mais facilidade na compreensão de fala (facilitação na comunicação). O benefício do uso da prótese auditiva também foi analisado por meio da comparação entre as sub-escalas FC, RA e RV (Tabela 9). Foi observado que ocorreu resultado estatisticamente significante para a sub-escala ruído ambiental comparativamente com as demais sub-escalas (FC e RV), identificando piora das dificuldades de comunicação em situações de ruído em comparação a ambientes favoráveis ou reverberantes. Não foram encontradas na literatura consultada pesquisas que investigassem o benefício entre as sub-escalas.
36 6. CONCLUSÕES O presente estudo teve como objetivo avaliar as limitações auditivas de idosos, com o uso de próteses auditivas, em atividades de vida diária por meio do questionário A.P.H.A.B. Após a análise dos resultados pode-se estabelecer as seguintes conclusões: Há redução da limitação em atividades nas sub-escalas: facilidade de comunicação, reverberação e ruído ambiental. O benefício obtido na sub-escala Ruído Ambiental é menor do que o obtido nas sub-escalas Facilidade de Comunicação e Reverberação. Não há associação entre o benefício obtido com o uso de próteses auditivas e as variáveis escolaridade e grau da perda auditiva.
37 ANEXOS
Anexo 1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa - UNIFESP 38
39
Anexo 2. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa - UNIFESP 40
Anexo 3. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa - UNCISAL 41
Anexo 4. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa UNCISAL 42
Anexo 5. Autorização da Faculdade de Fonoaudiologia de Alagoas - UNCISAL 43
44 Anexo 6 - Autorização da Associação dos Deficientes Físicos de Alagoas - ADEFAL
45 Anexo 7 -Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Termo de Consentimento livre e Esclarecido Desempenho de idosos usuários de prótese auditiva em atividades de vida diária Esta é uma pesquisa que tem como objetivo verificar como os idosos que usam aparelhos auditivos se saem nas atividades do dia-a-dia, ou seja, como é o desempenho deles nas situações diárias. Para isso o senhor terá que responder um questionário em dois momentos. Antes da sua participação da pesquisa, o senhor terá que passar por algumas etapas, e somente será incluído na etapa seguinte a depender do resultado da etapa anterior. De qualquer forma, se nós encontrarmos alguma alteração de saúde que mereça tratamento, o senhor será encaminhado para atendimento adequado. As etapas são: 1- aplicação de questionários que irão testar a sua memória e o seu humor. 2- avaliação do médico especialista em ouvido (otorrinolaringologista), para ver se existe algo no seu ouvido que torne difícil fazer os exames da audição (capacidade de ouvir). 3- seleção e adaptação do aparelho auditivo: Se no seu caso for indicado o uso da aparelho auditivo, e se o senhor quiser usar, o senhor será encaminhado para o Ambulatório de Aparelho de Amplificação Sonora Individual, onde serão testados três aparelhos. Aquele que ficar melhor adaptado, será escolhido. Essa prótese é doação do Ministério da saúde e o senhor não terá nenhum gasto com elas. 5- Treinamento auditivo: Após a escolha do aparelho, o senhor terá que realizar quatro sessões de acompanhamento auditivo. Na terceira sessão o(a) sr(a) responderá a um questionário sobre perguntas do uso da prótese auditiva na sua vida diária. Como norma da Lei que trata da doação de aparelhos auditivos pelo Ministério da saúde, o senhor terá que retornar após 3 meses, 6 meses e 1 ano do uso da prótese para acompanhamento. No seu retorno do terceiro mês, o senhor responderá novamente ao mesmo questionário. Em qualquer etapa do estudo, o(a) sr(a) terá acesso ao profissional responsável pela pesquisa para tirar qualquer dúvida ou saber dos resultados parciais da pesquisa. A principal investigadora é a fonoaudióloga Nayyara Glícia Calheiros Flores, que pode ser encontrada na Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas(UNCISAL), no endereço Rua Jorge de Lima, 113 Trapiche da Barra Maceió AL. Telefone(s): (82)3315-6733 / (82)3315-6796. Caso sinta necessidade o Sr (a) poderá consultar os Comitês que autorizaram a realização de dessa pesquisa: Comitê de Ética em Pesquisa da UNCISAL, localizado na Rua Jorge de Lima, 113 1º andar, Trapiche da Barra. Telefone: (82) 3315-6787 e/ou Comitê de Ética em Pesquisa UNIFESP, Rua Botucatu, 572-1º andar conj. 14 - CEP 04023-062 - São Paulo / Brasil. Tel.: (011) 5571-1062 - 5539.7162
46 A qualquer momento o(a) sr(a) poderá desistir de participar desta pesquisa, sem que o(a) sr(a) deixe de ser atendido(a) neste serviço. Não há nenhuma despesa pessoal para o(a) sr(a) e nenhum ganho financeiro por participar deste estudo. Será garantido indenização ou ressarcimento por danos com a sua participação nesta pesquisa fonoaudiológica, unicamente se comprovado em juízo, por órgãos competentes, que os danos causados foram diretamente e exclusivamente relacionados com a execução da presente pesquisa fonoaudiológica. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com os outros sujeitos de pesquisa, sem se divulgarem os dados pessoais de cada um individualmente. Os dados deste estudo serão utilizados exclusivamente para a pesquisa. Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo. Eu discuti com a fonoaudióloga Nayyara Glícia Calheiros Flores sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os objetivos do estudo, o que será realizado (procedimentos), as garantias de que os dados de identificação não serão divulgados e de que serei informado sobre qualquer dado que eu queira e que o pesquisador possa me fornecer. Ficou claro também que minha participação não tem que ser paga. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei deixar de participar a qualquer momento, antes ou durante o estudo, sem que eu seja punido(a) ou que eu deixe de ser atendido neste Serviço. Assinatura do Participante Data / / Assinatura da testemunha Data / / (Somente para o responsável do projeto)