40813185 Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 40901122 US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 40901319 US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 40901335 US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 41001060 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 41001125 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 41001141 TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 41001150 TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 40808068 Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (já inclui exame de base) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão 40808084 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por imagem (já inclui o exame de base) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão 40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão 40808200 40809099 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão 40901157 US - Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) ULTRASSONOGRAFIA NÃO Exclusão 40901165 US - Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) ULTRASSONOGRAFIA NÃO Exclusão Data - 29/08/2014 Página - 1/8
41001168 Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve ou MI ou MS ou vias pulmonares) - arterial ou venosa TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NÃO Exclusão 41002024 Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão 41101162 RM - Mama (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão 41101324 Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão 41101367 RM - Endocavitária (endorretal ou endovaginal) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão 41101391 RM - Artérias membros inferiores RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão 41101405 RM - Angiografia arterial das pernas RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão 41101413 RM - Angiografia arterial femorais/coxa RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão 41101421 RM - Artérias de membro superior RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão 40701158 Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina MEDICINA NUCLEAR 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40702146 Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177 MEDICINA NUCLEAR 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40703096 Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 MEDICINA NUCLEAR 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40703100 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m MEDICINA NUCLEAR 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40710106 Controle após terapia com lutécio MEDICINA NUCLEAR 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40803155 RX - Escafóide MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40806197 RX - Colangiografia endoscópica MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40806200 RX - Videodefecograma MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40806219 RX - Videodefecograma com manometria anorretal MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40807088 RX - Pênis MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 2/8
40807096 RX - Uretrocistografia retrógada MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40807100 RX - Nefrograma, basal e após captopril MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40808181 Biópsia de mama, dirigida por RM MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40808190 40808203 40808211 40808220 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) 40808238 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) 40808246 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) 40808254 40808262 40808270 Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem) 40808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) 40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) 40808300 Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem) 40809145 Colocação de marcador de local da intervenção MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40809153 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) 40809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) 40809170 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) Data - 29/08/2014 Página - 3/8
40809188 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base) 40812155 Angiografia Medular MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40814173 Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos, ovarianos), orientada por imagem MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40901610 US - Crânio para criança ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40901629 US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 40901637 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40901645 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40901653 US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40901661 US - Ecodoppler de carótidas ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40901670 US - Prova de Boyden ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40901688 US - Adicional de reconstrução 3D - ECO ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 40901700 Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 40901726 US - Neurossonografia fetal ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 40901734 US - Peça cirúgica ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 40901742 US - Transretal Radial ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 40901750 US - Próstata (via abdominal) ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 4/8
40902145 Ecodopplercardiograma intracardíaco ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001230 TC - Angiotomografia coronariana TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001249 TC - Artérias de membro superior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001257 TC - Cisternografia por tomografia TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001265 TC - Colonoscopia virtual TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001273 TC - Mandíbula TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001281 TC - Maxilar TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001290 PET-CT cardiológico TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001303 PET-CT infecção TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001311 PET-CT neurológico TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001320 TC - Tomossíntese digital mamária TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001346 TC - Multifase (dinâmica) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001354 TC - Articular dinâmica TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41001362 TC - Vias urinárias (Urotomografia) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001370 Angiotomografia arterial de crânio TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001389 Angiotomografia venosa de crânio TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 5/8
41001419 Angiotomografia arterial de tórax TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001427 Angiotomografia venosa de tórax TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001451 Angiotomografia arterial de pelve TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001460 Angiotomografia venosa de pelve TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001486 Angiotomografia venosa de membro inferior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001494 Angiotomografia arterial de membro superior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001508 Angiotomografia venosa de membro superior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41001532 TC para planejamento oncológico TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 26/05/14 31/08/14 SIM Inclusão 41002040 TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41002059 Artro-TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41101430 RM - Avaliação de ferro (coração ou fígado) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41101448 RM - Tractografia RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41101456 RM - Difusão por RM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41101464 RM - Multiparamétrica transretal da próstata RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 6/8
41101472 RM - Planejamento RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão 41101480 RM - Mama (bilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101499 Angio-RM arterial pulmonar RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101502 Angio-RM venosa pulmonar RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101510 Angio-RM arterial de abdome superior RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101529 Angio-RM venosa de abdome superior RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101537 Angio-RM arterial de crânio RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101545 Angio-RM venosa de crânio RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101553 Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101561 Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101570 Angio-RM arterial de membro superior (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101588 Angio-RM venosa de membro superior (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101596 Angio-RM arterial de pelve RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101600 Angio-RM venosa de pelve RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101618 Angio-RM arterial de pescoço RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101626 Angio-RM venosa de pescoço RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101634 RM - Endorretal RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101642 RM - Endovaginal RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão 41101650 RM - Neuronavegador RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 7/8
41101669 RM para planejamento oncológico RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 26/05/14 31/08/14 SIM Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 8/8