UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA II CURSO DE MEDICINA DOR E QUALIDADE DE VIDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM ANEMIA FALCIFORME SÃO LUÍS-MA 2011
2 VALESKA BRITO DA CUNHA DOR E QUALIDADE DE VIDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM ANEMIA FALCIFORME Projeto apresentado ao Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra com objetivo de participar do Processo Seletivo de Bolsas de Iniciação Científica junto ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica- PIBIC/UFMA para obtenção de bolsa. Orientador: Prof. Dr. João Batista Santos Garcia SÃO LUÍS-MA 2011
3 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...4 2. OBJETIVOS...5 2.1 Objetivo Geral...5 2.2 Objetivos Específicos...5 3. METODOLOGIA...6 3.1 Delineamento do Estudo...6 3.2 Local do Estudo...6 3.3 População do Estudo...6 3.4 Critérios de inclusão...6 3.5 Critérios de exclusão...6 3.6 Local de coleta de dados...6 3.7 Instrumentos utilizados...7 3.8 Análise de Dados...7 3.9 Variáveis de estudo...7 3.10 Aspectos éticos...7 4. AVALIAÇÃO DE RISCO-BENEFÍCIO...7 5. CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DA PESQUISA...7 6. CRONOGRAMA...8 7.ORÇAMENTO FINANCEIRO...9 REFERÊNCIAS...9 APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO DA DOR EM PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME NO CONTEXTO GERAL APÊNDICE C - FICHA DE AVALIAÇÃO DA DOR DE PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME NA CRISE
1 INTRODUÇÃO A anemia falciforme é a doença hereditária de maior prevalência no Brasil, afetando sobretudo a população negra. Conforme dados do PNTN (Programa Nacional de Triagem Neonatal), nascem no Brasil cerca de 3.500 crianças/ano com esta alteração genética. Estima-se em cerca de 50.000 brasileiros vivendo com esta doença no país. (Brasil, 2008) Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, o gene pode ser encontrado em frequências de 2% a 6% nas regiões do país, aumentando para 6% a 10% na população afrodescendente brasileira. No Nordeste do Brasil, a prevalência do gene é de 3%, chegando a 5,5% no estado da Bahia. Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2009, a cada 1.400 crianças nascidas vivas no estado do Maranhão, uma possuía a anemia falciforme. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009) A dor é uma conseqüência comum de doença de célula falciforme, que se manifesta na forma de episódios de vaso-oclusão que podem começar a partir de seis meses de idade, podem ser freqüentes e intensos, e podem durar de horas até semanas. (WALKER ; GREENE,1991) A doença falciforme (DF) é considerada um problema de saúde pública no Brasil. Estima-se uma frequência de 700 a mil novos casos, por ano, de alguma forma da doença. ( RAMALHO et al, 2003) Na DF, a vaso-oclusão e a lesão tecidual são acompanhadas por uma série de reações que podem contribuir para a dor aguda. A dor nociceptiva experimentada durante episódios vaso-oclusivos pode resultar de estímulo somático e/ou visceral. A dor somática, a mais frequente, parece muito intensa, envolvendo estruturas como periósteo, medula óssea, articulações, músculos, tendões e ligamentos. A dor visceral é associada ao baço, fígado, pulmões e outros órgãos, sendo geralmente vaga, pouco localizada, difusa e monótona, muitas vezes associada a náuseas ou vômitos e sudorese. (FRIEDCHSDORF; KANG, 2007) A dor neuropática, rara na doença falciforme, ocorre devido a lesões nos axomas sensoriais e/ou células nervosas, causando hipersensibilidade na área afetada (queimação ou choque). Responde mal aos opioides, sendo mais bem tratada com antidepressivos tricíclicos. (BALLAS, 2007) A existência de dor recorrente, de intensidade e duração variáveis, é um fenômeno devastador e danificador para o organismo e angustiante para o portador de doença falciforme e sua família.( DOVER; PLATT,1998) 4
5 A doença falciforme crônica apresenta gravidade variável, tendo como característica a instabilidade e reagudização periódica com exarcebação de seus sinais e sintomas. Portanto, as condições crônicas raramente são curadas, mas podem ser administradas com dedicação e esforço pelo indivíduo e sua família.(torres,2002) Os distúrbios depressivos complicam o curso de qualquer doença através de uma variedade de mecanismos possíveis: aumentando a sensação de dor, impossibilitando a adesão ao tratamento, diminuindo o suporte social e desregulando os sistemas humoral e imunológico. Pacientes com doenças crônicas que estão depressivos mostram maior incapacidade que aqueles não depressivos. (JACOBSON; JACOBSON, 2001) Indivíduos que não possuem adequado suporte social, econômico e familiar tendem a apresentar mais problemas decorrentes da doença e mais dificuldades de ajustar-se a ela. Com isso pode haver o desencadeamento de episódios de dor, os quais foram associados com altos níveis de sintomas depressivos. (KELCH-OLIVER, 2007) O questionário Pediatric Quality of Life InventoryTM (Peds- QLTM) foi desenvolvido para ser uma abordagem modular para a aferição da QVRS pediátrica, integrando os méritos relativos das abordagens genéricas e daquelas concentradas em doenças especificas (Varni; Seid; Rode, 1999). Foi validado e traduzido para o português. (Klatchoian, 2008). O questionário genérico PedsQLTM 4.0 inclui autoavaliacão para crianças e adolescentes entre 5 e 18 anos e questionários para os pais para crianças e adolescentes entre 2 e 18 anos11. Anteriormente, demonstrouse que a versão em inglês americano do questionário genérico PedsQLTM 4.0 e uma mensuração da QVRS de 23 itens viável, confiável e valida para pacientes pediátricos com distúrbios de saúde crônicos e para populações escolares e comunitárias saudáveis. (Varni et al, 2007; Varni; Limbers; Burwinkle, 2006) Existem poucas pesquisas relacionadas à avaliação e repercussão da dor no cotidiano dos portadores de anemia falciforme. Essa questão, principalmente se tratando de crianças e adolescentes, é um problema sério de saúde pública, que necessita ser diagnosticada, mensurada, avaliada e devidamente tratada pelos profissionais de saúde, minimizando a morbidade e a qualidade de vida. O prognóstico da doença tem melhorado, mas a prevenção e o tratamento dos episódios dolorosos persistem como um dos desafios. São necessários estudos do
6 perfil da dor da anemia falciforme, cujos resultados poderão identificar os fatores de gravidade e de maior risco identificação essa essencial para as intervenções terapêuticas mais agressivas e os cuidados de suporte mais individualizados. Neste projeto, daremos ênfase à caracterização da dor e da qualidade de vida de crianças e adolescentes com anemia falciforme, com o intuito de verificar a intensidade da dor, a freqüência, as mudanças na qualidade e nos hábitos de vida dos mesmos. 2 OBJETIVOS 2.1 Geral Avaliar a dor e seu impacto na qualidade de vida do paciente portador de anemia falciforme. 2.2 Específicos Estimar a prevalência, e fatores associados à dor em pacientes falcêmicos; Comparar pacientes falcêmicos com e sem dor; Discutir o uso de analgésicos no momento da crise dolorosa; Mostrar as repercussões da doença no cotidiano do portador de anemia falciforme; 3 METODOLOGIA 3.1 Tipo de Estudo Trata-se uma investigação transversal e quantitativa, do tipo exploratória e descritiva, já que interessa descobrir e observar fenômenos, procurando descrevêlos, classificá-los e interpretá-los (RUDIO; AZEVEDO; GAUDÊNCIO, 2006). 3.2 Local da Pesquisa A pesquisa será efetuada no HEMOMAR (Supervisão de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Maranhão) que presta assistência aos pacientes portadores de hemoglobinopatias, localizado no município de São Luís - MA. Este Centro é referência no tratamento de pacientes com hemoglobinopatias no Estado do Maranhão e atende a grande maioria dos pacientes do sistema público de saúde. 3.3 População e Amostra A amostra será constituída por 267 crianças e adolescentes, na faixa etária de 6 a 18 anos, com diagnóstico de anemia falciforme acompanhados pelo HEMOMAR.
Essa amostra corresponde ao total de crianças dessa faixa etária e com esse diagnóstico cadastradas no HEMOMAR 3.4 Critérios de inclusão Pacientes com diagnóstico de anemia falciforme em tratamento no HEMOMAR, de ambos os sexos, com idade entre 6 a 18 anos, no qual o paciente ou os responsáveis estejam aptos a responderem os questionários. Aceitar participar do estudo, assinando o termo de Consentimento Livre Esclarecido. 3.5 Critérios não inclusão Não serão incluídos no presente estudo, pacientes fora da idade delimitada, pacientes e/ou pais que não apresentarem capacidade cognitiva para compreender os questionários, bem como aqueles com esquema de hipertransfusão crônica ou uso de hidroxiureia. Crianças em terapia de transfusão crônica e hidroxiureia pode ter a avaliação da dor subestimada, pois está situada contexto de tratamentos que podem reduzir dor. (PALERMO, 2008). 3.6 Coleta de Dados Os dados serão obtidos em dois momentos: 1- Por ocasião da ida dos pacientes em tratamento ao HEMOMAR. Através de uma entrevista, após explicações da pesquisa e assinatura do TCLE, serão aplicados os questionários de qualidade de vida e dor com o paciente; 2- Será dado um questionário simplificado sobre dor na crise e explicado para o paciente e/ou seus familiares como preenchêlo. Na próxima consulta os pacientes e/ou pais deixarão os questionários com as assistentes sociais do HEMOMAR, e se por ventura estes não entregarem dentro de 3 meses e 6 meses será feita uma busca ativa por esses pacientes. A coleta de dados será realizada pelo grupo de pesquisadores, devidamente treinados para essa entrevista, no período de agosto de 2011 a agosto de 2012. Os pacientes serão abordados antes do atendimento ambulatorial, para aproveitar a ocasião de espera, do paciente, pela sua consulta. 3.7 Instrumentos utilizados Serão utilizados questionários estruturados com perguntas fechadas, abrangendo a dor, a qualidade de vida, os fatores sociais e clínicos dos pacientes com anemia falciforme. Para a avaliação da QV, será utilizado o questionário Pediatric Quality of Life InventoryTM Versão 4.0 (PedsQLTM 4.0), validado para a língua portuguesa. (KLATCHOIAN, 2008) Para a avaliação da dor, serão utilizados dois questionários contendo as escalas de faces e verbal. 3.8 Análise de Dados Os questionários serão revisados para verificação do preenchimento, legibilidade das informações e codificação das respostas das perguntas abertas. Os dados obtidos serão duplamente digitados por pessoas diferentes, com o objetivo de obterem-se dados livres de erro de digitação em um banco de dados no software EPI-INFO 3.5.1.0 e para cálculos estatísticos utilizaremos o software BIOESTAT 5.0. Primeiramente será realizada a análise descritiva dos dados, procedendo com a Regressão Logística para a análise dos fatores associados. de associação será utilizado o teste de qui-quadrado. 7
3.9 Variáveis de Estudo Serão consideradas variáveis de estudo: sexo, procedência, raça, escolaridade, idade, características da dor, a data da coleta dos dados, a situação atual do paciente e a satisfação do paciente quanto ao tratamento, função emocional e aspectos sociais do paciente. 3.10 Aspectos éticos Este projeto será enviado para à aprovação pelo Conselho de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra e após a direção do HEMOMAR (Supervisão de Hematologia e Hemoterapia do Maranhão) ser esclarecida sobre o estudo e assinar o termo de consentimento e cooperação com a pesquisa. Aos pacientes e/ou pais será efetivada sua participação no estudo, através do um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme preconiza a Resolução 196/96 do conselho nacional de Saúde Ética na Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, contendo linguagem clara e simples, informações referentes ao estudo, garantia do anonimato e liberdade para recusa em participar, ou desistir em qualquer momento da pesquisa. Sendo assim, os pacientes e/ou pais que concordarem em participar da pesquisa assinarão o referido termo. O TCLE será elaborado em duas vias, ficando uma com o pesquisador e a outra com o declarante. 4 AVALIAÇÃO DE RISCO-BENEFÍCIO Tendo em vista que a pesquisa visa apenas apurar, através de entrevistas, avaliar a dor e a qualidade de vida em crianças e adolescentes com anemia falciforme, a pesquisa não consta de nenhum procedimento que possa pôr em risco a integridade física dos sujeitos envolvidos. O sigilo da entrevista será assegurado através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A). Haverá benefício para os participantes em função de que, no decorrer da entrevista, procurar-se-á esclarecer dúvidas e enfatizar a importância de observar-se os cuidados necessários com o paciente, evitando-se complicações. 8 5 CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DA PESQUISA Considerando-se que, na prática, todas as condições necessárias ao bom andamento da pesquisa foram pensadas, esta, depois de iniciada, somente será interrompida por motivo de os sujeitos convidados se negarem a participar, ou seja, não se atingindo a amostra prevista, ou por motivo de força maior. 6 CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO 2011 ATIVIDADE Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Revisão de literatura x x x x x x x x Elaboração do projeto x Apreciação do Comitê de x x
9 Ética Aplicação dos questionários com TCLE Relatório Parcial x x x x x x 2012 ATIVIDADE Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Aplicação do questionários com TCLE Construção de Banco de Dados Informatizado x x x x x x x x x x x x x Análise estatística x x Relatório final x x Elaboração de uma publicação científica x x x x 7.ORÇAMENTO FINANCEIRO Os pesquisadores se responsabilizam com quaisquer gastos advindos da realização da pesquisa. Material Quantidade Valor total Resmas de papel 3 36,00 Xerox 600 48,00 Recargas de Cartuchos 2 60,00 Caixa de canetas 1 15,50 Pastas 4 6,10 165,6
10 REFERÊNCIAS BRASIL. Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Disponível em: <http//: >. Acesso em: 20 out. 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Saúde da População Negra: Uma Questão de Equidade. Brasília. 2001. 14p. BALLAS SK. Current issues in sickle cell pain and its management. Hematology. 2007; 97(1):97-105. KLATCHOIAN DA, LEN CA, TERRERI MTRA, ITAMOTO MCI, CICONELLI RM, VARNI JW, HILÁRIO MOE. Quality of life of children and adolescents from São Paulo: reliability and validity of the Brazilian version of the Pediatric Quality of Life InventoryTM version 4.0 Generic Core Scales. J Pediatr (Rio J). 2008;84(4):308-315 DOVER GJ, PLATT OS. Sickle cell disease. In: Nathan DG, Orkin SH. Nathan and Oski s hematology of infancy and childhood. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998. p.762-95. FRIEDCHSDORF ST, KANG TI. The management of pain in children with lifelimiting illnesses. Pediatr Clin North Am. 2007; 54(5):645-72. JACOBSON JL, JACOBSON AM: Psychiatric Secrets. Hanley e Belfus: Philadelphia, 2001, 2 ed KELCH-OLIVER K, SMITH CO, DIAZ D, COLLINS MH. Individual and family contributions to depressive symptoms in African American children with sickle cell disease. J Clin Psychol Med Settings. 2007;14(4):376-84. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Educação em Saúde: Linha de Cuidado em Doença Falciforme.V.2 Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília DF, 2009 PALERMO TM, RILEY CA, MITCHELL BA Daily functioning and quality of life in children with sickle cell disease pain: Relationship with family and neighborhood socioeconomic distress. Published online 2008 June 12. doi: 10.1016/j.jpain.2008 RAMALHO AS, MAGNA LA, PAIVA E SILVA RB. A Portaria nº 822/01 do Ministério da Saúde. As peculiaridades das hemoglobinopatias em saúde pública no Brasil. Cad Saúde Pública. 2003; 19(4):1195-9. TORRES WC. O conceito de morte em crianças portadores de doença crônica. Psicologia, teoria e pesquisa. 2002;18(2): p.221-229 <http://www.scielo.br/ pdf/ptp/v18n2/a12v18n2.pdf
11 VARNI JW, SEID M, RODE CA. The PedsQL: measurement model for the pediatric quality of life inventory. Med Care. 1999; 37:126-39. VARNI JW, BURWINKLE TM, BERRIN SJ, SHERMAN SA, ARTAVIA K, MALCARNE VL, et al. The PedsQL in pediatric cerebral palsy: reliability, validity, and sensitivity of the Generic Core Scales and Cerebral Palsy Module. Dev Med Child Neurol. 2006;48:442-9. VARNI JW, LIMBERS CA, BURWINKLE TM. Parent proxy-report of their children s health-related quality of life: an analysis of parents reliability and validity across age subgroups using the PedsQL 4.0 Generic Core Scales. Health Qual Life Outcomes. 2007;5:2. WALKER LS, GREENE JW. The functional disability inventory: measuring a neglected dimension of child health status. J Pediatr Psychol. 1991;16:39 58.
Apêndice A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Você está sendo convidado a participar como voluntário desta pesquisa DOR E QUALIDADE DE VIDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM ANEMIA FALCIFORME Objetivo da pesquisa: Avaliar a dor e a qualidade de vida do paciente com anemia falciforme. DECLARO que estou ciente dos objetivos deste trabalho de pesquisa, bem como de seus vários aspectos. Fui esclarecido de que não terei nenhum custo para participar da pesquisa e, da mesma forma, que não haverá compensação financeira pela participação, sendome assegurada a garantia de que nem eu e nem o menor do qual eu sou responsável seremos identificado em qualquer publicação que possa advir dos resultados deste estudo. Fica-me assegurada, também, a garantia de que a minha imagem e do menor não sofrerá nenhum tipo de prejuízos em termos de prestígio ou de natureza econômico-financeira, nos termos da Resolução nº 196-MS, de 10/10/1996. Fica assegurado também, que eu terei o direito de recusar responder a qualquer pergunta que eu julgue constrangedora ou invasiva. Declaro, que após esclarecido pelo pesquisador e de ter entendido o que me foi explicado consinto, voluntariamente, em deixar participar desta pesquisa, ciente de que tenho assegurado o direito de ser esclarecido, a qualquer tempo, acerca de quaisquer dúvidas sobre a mesma e de desistir de minha participação, em qualquer fase da mesma, sem que sofra nenhum tipo de constrangimento ou penalização. São Luís, de de. QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE: Nome:... RG :...Endereço:......,CEP:... Bairro:... Cidade:... Tel:... Assinatura do Declarante 12 QUALIFICAÇÃO DO PESQUISADOR: João Batista Santos Garcia RG/CPF:23841994-0/ 135.570.488-02 Contato:88020622 Endereço: Av São Marcos, L04, QC, Apt502 Ponta D'Areia São Luís-MA Assinatura do Pesquisador
13 Apêndice B- FICHA DE AVALIAÇÃO DA DOR EM PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME NO CONTEXTO GERAL Data da entrevista: / / Desde quando realiza tratamento no HEMOMAR? 1. Identificação: Nome: Endereço: Cidade: Naturalidade: Telefone: Idade: Sexo: ( )M ( )F Raça: Nascimento: / / Escolaridade: ( )Analfabeto ( ) 1º grau completo ( ) 1º grau incompleto ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau incompleto ( ) 3º grau completo ( ) 3º grau incompleto ( ) Ensino primário. Qual série 2. Características da DOR Local: Irradiação 2.1 Fatores acompanhantes: ( ) Alt. Sens. ( ) Alt. Força ( ) Alt. Cor ( ) Alt. Temp. ) Alt. Motilidade ( ) Edema ( ) Sudorese ( ) Parestesia ( ) Outros: 2.2 Intensidade de dor Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) 2.3 Nota para a dor: no pior momento: no contexto geral: 2.4 Características: ( ) Queimação ( ) Choque ( ) Pontada ( ) Fisgada ( ) Aperto ( )Latejante ( ) Peso ( ) Lancinante ( ) Outros: 2.5 Qual a carinha é mais parecida quando você está com dor? 3-A dor impede de realizar movimentos: ( ) Sim ( ) Não 4-Alteração de Sono? ( ) Sim ( ) Não 5-Alteração de Sono? ( ) Sim ( ) Não 6-Você faltou a aula quando estava com dor? ( ) Sim ( ) Não Quantos dias? 7-Deixou de fazer suas atividades normais pela dor? ( ) Sim ( ) Não 8-Você tomou algum remédio para sua dor? ( ) Sim ( ) Não Qual? Quantas vezes por dia e durante quantos dias você tomou o remédio? Sentiu algum alívio?
Apêndice C- FICHA DE AVALIAÇÃO DA DOR DE PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME NA CRISE Nome do paciente: 14 1-Quanto tempo durou a dor (dias, horas, semanas): 2- Intensidade de dor Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Local da dor: 3-Qual a nota para sua dor: no pior momento? no contexto geral? 4-Características: ( ) Queimação ( ) Choque ( ) Pontada ( ) Fisgada ( ) Aperto ( )Latejante ( ) Peso ( ) Lancinante ( ) Outros: 5-Qual a carinha é mais parecida quando você está com dor? 6-A dor impede você de realizar movimentos: ( ) Sim ( ) Não 7-Alteração de Sono? ( ) Sim ( ) Não 8-Você faltou a aula quando estava com dor? ( ) Sim ( ) Não Quantos dias? 9-Deixou de fazer suas atividades normais pela dor? ( ) Sim ( ) Não 10-Você tomou algum remédio para sua dor? ( ) Sim ( ) Não Qual? Quantas vezes por dia e durante quantos dias você tomou o remédio? Sentiu algum alívio? Precisou ir ao hospital? ( ) Sim ( ) Não