FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO Deverá ser observada rigorosamente a formatação deste formulário, não sendo permitida qualquer inclusão, exclusão ou alteração de campos, sob pena de não aceitação do documento. Extração de argila, saibro e areia (exceto em leito de rio). Produção mensal máxima: m³ / mês ( Área útil: ha ( Processo DNPM nº: e Licença Específica Municipal nº Registro de Licença no DNPM nº: INFORMAÇÕES DO EMPREENDEDOR Razão Social/Nome: Nome Fantasia: CNPJ/CPF: Endereço: Nº Bairro Cidade: CEP: Tel: ( ) LOCALIZAÇÃO DA ÁREA Rua/Av/Localidade: Nº Bairro/Distrito Cidade: CEP: Ponto de Referência: Inserida em: CARACTERÍSTICAS DA ÁREA Zona Urbana Zona Rural Industrial Residencial Comercial Mista Outra. Especificar Há residência(s) de terceiros no entorno (raio de 100m)? A área está inserida em Unidade de Conservação (UC) ou em sua zona de amortecimento? Nome da unidade de conservação: N o do documento referente à anuência: Haverá supressão de vegetação? Nº do documento referente à autorização expedida pelo IDAF:
Poligonal da área útil (mínimo de 04 pontos): COORDENADAS UTM Datum utilizado: SAD 69 WGS84 INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE Fase do empreendimento: Planejamento Previsão de início da operação: Instalação Operação. Data de início da atividade: Nº de empregados: FONTES DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA OBS.: Indicar todas as fontes efetivamente utilizadas. Rede Pública. Informar nome da Concessionária / Empresa: Poço(s). Informar: Tipo: Quantidade: Reservatórios, represas ou barragens. Nº da licença/autorização: Curso d água (rios, córrego e riachos). Nome: Lago/lagoa. Nome: Captação de água pluvial. Reutilização do processo produtivo. Nascente. Outros. Especificar: Consumo de água: L/dia ou m³/mês. Outorga para uso de recurso hídrico. N o do documento Federal Certidão de dispensa de outorga. Estadual N o do documento se aplica. passível atualmente de outorga ou dispensa: realiza captação de águas subterrâneas, pluviais, não utiliza recurso hídrico diretamente para abastecimento próprio e não realiza lançamento de efluentes em corpos de água (serviços disponibilizados pela concessionária de água e esgoto).
FONTES DE GERAÇÃO DE EFLUENTES TIPO DE EFLUENTE DESTINAÇÃO FINAL Efluentes domésticos Rede de coleta pública. (esgoto sanitário). há geração Sistema de Fossa Séptica/ Filtro Anaeróbio Corpo d água Sumidouro Geração de efluentes oleosos realiza. OBS: (*) As áreas sujeitas à contaminação por efluentes oleosos devem ser impermeabilizadas, munidas de sistema de drenagem constituído por canaletas e direcionamento para sistema SAO devidamente dimensionado Sistema de Fossa Séptica/ Filtro Anaeróbio. MANUTENÇÃO DOS SISTEMAS DE TRATAMENTO Semestral Anual Outro período de manutenção. Especificar Lançamento em rede de coleta pública há geração Sistema Separador de Água e Óleo (SAO): Semanal Mensal Outro período de manutenção. Especificar possui (*) SAO Sistema Separador De Água/Óleo Outros Especificar: Corpo d água Infiltração Rede de coleta pública. GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS RESÍDUOS GERADOS ARMAZENAMENTO, TRANSPORTE E DESTINAÇÃO FINAL Lodo do sistema de tratamento de efluentes domésticos (fossa/filtro) há geração. Lançamento em rede de coleta pública Resíduos domésticos, de varrição e administrativos. há geração. Empresa(s) licenciada(s) para coleta, transporte e destinação final: Nome(s): Nº (s) da Licença(s) de Operação: Destinação final: Coleta pública Outra*. * É vedada a queima a céu aberto de material potencialmente poluidor conforme Decreto Estadual nº 2299-N de 09/06/1986;
ROTEIRO DE ACESSO Principais vias de acesso e pontos de referência PLANTA DE SITUAÇÃO DO EMPREENDIMENTO 1:50.000 ou 1:100.000, indicando a poligonal da área do Processo do DNPM, bem como a localização da frente de lavra com malha de coordenadas do sistema de projeção UTM. PLANTA DE DETALHE DO EMPREENDIMENTO A planta de detalhe deverá ser anexada a este FCE, elaborada em escala não inferior a 1:5.000, georreferenciada, com indicação das coordenadas UTM dos vértices da área útil requerida, informando o Datum utilizado. Informamos ainda que: ( ) Nada mais existe a declarar ( ) Declaramos o que consta em anexo
Anexo* Data: / / Responsável técnico Representante Legal!"#$ %&' (&$$ $) * Limitar-se ao número de linhas disponíveis com fonte igual ou maior do que 12.