EQUOTERAPIA COMO RECURSO TERAPÊUTICO NA POSTURA E NA COMPLACÊNCIA DA CAIXA TORÁCICA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL Autoras: Franciele Magnus Silva1 Évelin Vicente2 Resumo As alterações relacionadas à postura das crianças com Paralisia Cerebral influenciam diretamente o sistema respiratório das mesmas. O presente estudo teve como objetivo principal avaliar a postura e a complacência da caixa torácica de crianças com Paralisia Cerebral antes e após o tratamento de equoterapia. A pesquisa contou com a participação de 4 crianças entre 4 e 7 anos de idade, já praticantes do programa de equoterapia no Centro de Pesquisa e Equoterapia Haras Araranguá (CEPEHA) no período de maio a agosto de 2008. Foram realizadas no total 8 (oito) sessões de equoterapia com cada praticante, sendo uma vez por semana com duração de 30 minutos. Foi realizada uma avaliação Fisioterapêutica na qual constou a anamnese, exame físico, avaliação respiratória e avaliação postural e também foi analisado o músculo reto abdominal através da eletromiografia (EMG) antes e após o tratamento equoterápico. A saturação de oxigênio e a cirtometria em nível axilar, processo xifóide e abdominal foram verificadas antes e após cada sessão de equoterapia. Como resultado observou-se que as crianças com Paralisia Cerebral apresentam uma maior porcentagem da incidência de alterações ortopédicas em membros inferiores, seguida do tronco. Obteve-se o aumento do sinal eletromiográfico do músculo reto abdominal, uma melhora da expansão torácica e da saturação de oxigênio, sendo estatisticamente significativo tendo o p< 0,05. A pesquisa permitiu observar que a equoterapia melhora a postura e a expansão torácica de crianças com Paralisia Cerebral, causando uma melhora em toda mecânica ventilatória. Palavras-chave: Equoterapia. Paralisia Cerebral. Postura. Expansão torácica. 1 - Formanda do Curso de Fisioterapia da Universidade de Extremo Sul Catarinense - UNESC. 2 - Fisioterapeuta e docente do Curso de Fisioterapia da Universidade de Extremo Sul Catarinense - UNESC. Doutora em Neurociências pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS. Endereço para correspondência: Rua Padre Cícero, 75/301 Criciúma Fone: (48) 96194186 / e-mail: evelin.vicente@terra.com.br Introdução Segundo Shepherd (1998), o termo paralisia cerebral (PC) designa um grupo de distúrbios cerebrais de caráter estacionário que ocorre devido a alguma lesão ou alteração do desenvolvimento durante a vida fetal ou nos primeiros anos de vida. Suas manifestações são basicamente por alterações motoras, apresentando padrões anormais de postura e de movimento (LIANZA et al, 2001).
O sistema respiratório dessas crianças sofre influência direta e indireta dos distúrbios do tônus muscular, da postura e do movimento (BARBOSA, 2002). As alterações tróficas da musculatura respiratória, associada com a magnitude da forma clínica, podem resultar no aumento do trabalho muscular respiratório e conseqüentemente uma diminuição dos volumes pulmonares. Esses fatores associamse ao imobilismo do paciente, alterações da parede torácica, a manutenção de postura única por um período prolongado de tempo, as carências nutricionais, o uso excessivo de medicamentos e os quadros de infecções respiratórias repetidas que levam ao acúmulo de secreções brônquicas (SLUTZKY, 1997). Problemas posturais restringem a respiração, resultando em diminuição na complacência da parede torácica e conseqüentemente do pulmão. O desequilíbrio da musculatura por fatores de retração, fraqueza ou paralisia da musculatura respiratória também pode afetar os volumes e pressões pulmonares (KENDALL, 1995). Esse desequilíbrio muscular gera alterações mecânicas que diminuem os volumes pulmonares e associados aos deficientes mecanismos de proteção das vias aéreas e ao sistema imunológico debilitado, faz com que as crianças com seqüelas de PC se tornem propensas a desenvolver doenças respiratórias (BARBOSA, 2002). O tratamento das crianças com distúrbios relacionados à PC requer sempre a atuação de vários profissionais devido aos diversos sistemas funcionais afetados. Uma das formas clínicas de tratamento para as alterações causadas pela PC é a equoterapia, que trabalha com uma equipe multidisciplinar (SHEPHERD, 1998). A Associação Nacional de equoterapia (2007), descreve a equoterapia como um recurso terapêutico e educacional que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiências. A equoterapia é indicada para pacientes com lesões cerebrais, tais como a PC, e os objetivos e indicações incluem melhorar padrões anormais através da quebra de padrões patológicos, melhorar a postura como um todo, normalizando o tônus corporal e realizar reeducação respiratória. O tratamento equoterápico pode proporcionar uma reabilitação global, ajudando no desenvolvimento das sinergias funcionais (FREIRE, 1999). Portanto, o objetivo geral deste estudo é avaliar a postura e a complacência da caixa torácica de crianças com paralisia cerebral antes e após o tratamento de equoterapia. Metodologia A amostragem da pesquisa se constituiu de seis crianças (n=6), tendo como critérios de inclusão ser praticante do programa de equoterapia no Centro de Pesquisa e Equoterapia Haras Araranguá (CEPEHA), ter a seqüela de paralisia cerebral e apresentar uma faixa etária entre 4 a 12 anos de idade. Foram aceitos ambos os sexos, qualquer raça e todos os tipos clínicos da paralisia cerebral. Foram excluídos da amostra crianças que no decorrer do tratamento faltarem mais de 4 sessões, com luxação de quadril, epilepsia não controlada, alergia ao pêlo do cavalo, medo excessivo de cavalo e com problemas comportamentais que coloquem em risco sua segurança e/ou a da equipe. Foi realizada uma avaliação Fisioterapêutica na qual constou a anamnese, exame físico, avaliação respiratória e avaliação postural. A musculatura abdominal (Reto abdominal) foi avaliada através da eletromiografia (EMG), com um eletromiógrafo da marca SYSTEM DO BRASIL LTDA; eletrodos de superfície com
formato arredondados e auto-adesivos; álcool 70% com finalidade de limpeza e redução de impedância para transmissão do sinal eletromiográfico. Para avaliar a função respiratória, foi utilizado um oxímetro de pulso portátil de dedo tipo clip da marca Nanin Onyx para medir a saturação de oxigênio (SatO2); foi ainda realizado a cirtometria (axilar, processo xifóide e cicatriz umbilical) com uma fita métrica. Primeiramente, o projeto foi enviado ao Comitê de Ética da UNESC e teve a aprovação (Protocolo 91/2008). Para a realização deste trabalho os responsáveis pelos pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). A coleta de dados aconteceu no CEPEHA, com pessoas com seqüelas sensório motor por paralisia cerebral, no período de maio a agosto de 2008. Após a realização das avaliações individuais dos participantes da pesquisa foi iniciada a aplicação do tratamento proposto pela pesquisadora. A saturação de oxigênio e a cirtometria em nível axilar, processo xifóide e cicatriz umbilical, foram verificadas todas as sessões antes e após o tratamento equoterápico. Foram realizadas no total 8 sessões de equoterapia com cada criança e ao término das 8 sessões os pacientes foram reavaliados. Cada paciente frequentou a sessão uma vez por semana com um período de duração de 30 minutos cada sessão. Os dados coletados foram encaminhados para o Excell para análise estatística. Como se realizou a comparação do antes e depois, foi usado o test t de Student, tendo o p< 0,05 como estatisticamente significativo. Após, os mesmos foram fundamentados e comparados através da literatura estudada. Resultados e Discussão Inicialmente a amostra foi composta por seis pacientes. Destes dois foram excluídos por faltarem mais de quatro sessões de tratamento equoterápico, dificultando o tempo de aplicação do estudo. A amostra foi composta de quatro pacientes, sendo três (75%) do sexo masculino e um (25%) do sexo feminino, com faixa etária média de 4,75, variando entre 4 e 7 anos. Em relação à classificação topográfica da paralisia cerebral, dois (50%) apresentavam hemiparesia, um (25%) apresentava diparesia e um (25%) apresentava quadriparesia, conforme representado na tabela 1. Tabela 1. Classificação topográfica da Paralisia Cerebral. SEXO IDADE CLASSIFICAÇÃO PACIENTE 1 Masculino 7 anos Diparesia PACIENTE 2 Masculino 4 anos Hemiparesia PACIENTE 3 Masculino 4 anos Hemiparesia PACIENTE 4 Feminino 4 anos tetraparesia Dados da pesquisadora. Em relação à avaliação postural, três (75%) apresentaram protusão cervical, dois (50%) ombros protusos, um (25%) apresentava escoliose na coluna torácica, três (75%) tinham retificação lombar, dois (50%) foi identificado anteroversão pélvica e um (25%) retroversão pélvica, quatro (100%) com o joelho valgo, três (75%) com planti-flexão, quatro (100%) com pé plano e um (25%) com pé varo, como demonstrado na tabela 2. Tabela 2. Alterações ortopédicas. SEGMENTO CORPORAL TIPO DE DEFORMIDADE PACIENTES % Cervical Protusão 3 75% Ombros Protusos 2 50% Torácica Escoliose 1 25% Lombar Retificação 3 75% Pelve
Anterovertida 2 50% Retrovertida 1 25% Joelho Valgo 4 100% Pé Planti 3 75% Plano 4 100% Varo 1 25% Dados da pesquisadora. Cargnin & Mazzitelli (2003), estudaram a incidência e os tipos de deformidades ortopédicas presentes nas crianças com PC. As principais alterações em membros inferiores foram pé eqüino, pé plano, flexão, adução e rotação interna de quadril, flexão de joelho e joelho valgo e em membros superiores foi adução e rotação interna de ombro, flexão de cotovelo, pronação de antebraço e flexão de punho e dedos. O estudo realizado por Amaral & Mazzitelli (2003), sobre as Alterações Ortopédicas em crianças com PC da Clínica-Escola de Fisioterapia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP), verificou-se que as deformidades mais freqüentes presentes em membros inferiores foram pés planos, pés valgos, pés eqüinos, joelhos valgos e flexão de joelhos. Em relação às deformidades de tronco, foi encontrado índice elevado de escoliose nos tetraparéticos. As deformidades no quadril foram distribuídas em rotação interna, rotação externa e flexão. Em membros superiores, as alterações ortopédicas que mais se destacaram foram rotação interna de ombro, flexão de cotovelo e punho, desvio ulnar e oponência do polegar. Em relação à incidência de deformidades, os resultados apontam à presença em 100% das crianças, sendo que as mesmas distribuem-se por segmentos corporais como tronco, pelve, membros inferiores e membros superiores. Foi identificada no presente estudo, uma maior porcentagem da incidência em membros inferiores com 39%, seguida do tronco com 26%, pelve com 22% e os membros superiores com menor porcentagem com 13%, como mostra o Gráfico 1. Gráfico 1. Porcentagem da Incidência de Deformidades em Tronco, Pelve, Membros Inferiores (MMII) e Membros Superiores (MMSS). Dados da pesquisadora. Um estudo de Gatti & Antunes (2001), demonstrou que as alterações representam 46% em membros inferiores, 38% em membros superiores, 12% em tronco e 4% em pelve. Entre as crianças avaliadas foi observado um aumento significativo no número de deformidades de acordo com as idades, portanto, crianças com idades mais avançadas apresentam maior número de deformidades. O mesmo estudo realizado por Amaral & Mazzitelli (2003), teve resultados em que a maior incidência de deformidades dos três grupos estudados, quadriparético, diparético e hemiparético, estava presente em membros inferiores. A saturação de oxigênio (SatO2) foi verificada antes e após cada sessão de equoterapia através de um oxímetro portátil de pulso. A saturação de oxigênio apresentou média de 93 % ± 2,44 antes do tratamento equoterápico e média de 98,75 % ± 0,5 após a realização do tratamento e valor de p= 0,00023, sendo estatisticamente significativo, conforme mostra o gráfico 2. Gráfico 2. Saturação de Oxigênio (SatO2). *Estatisticamente significativo (p< 0,05)
Dados da pesquisadora. * Estatisticamente significativo (p< 0,05) A oximetria de pulso (SpO2) tem sido utilizada para monitorar as trocas gasosas mensurando a saturação periférica de pacientes. Ela apresenta vantagens, pois é a forma de se avaliar a SatO2 de forma não invasiva, segura, de baixo custo, além de oferecer uma resposta em curto prazo (NAKAGAWA & BARNABÉ, 2006). Ela consiste na avaliação da combinação de O2 com a hemoglobina que é verificada por meio de um aparelho chamado oxímetro de pulso (PRESTO & PRESTO, 2005). A Pressão de oxigênio (PO2) constitui um índice para avaliar as trocas gasosas, sendo o nível ideal da PO2 valores de 80 mmhg que garantem uma SatO2 acima de 95%. Parâmetros de oximetria de pulso são considerados ruins quando obtidos valores abaixo de 80% (PRESTO & PRESTO, 2005). Segundo Dean e Hobson (2004), embora os distúrbios motores sejam variados, as crianças com PC geralmente apresentam hipoventilação, aumento do trabalho respiratório, aumento do risco de broncoaspiração e diminuição da reserva ventilatória para fonação. Conforme Barbosa (2002), a espasticidade gera pobreza de movimentos e perda da sua qualidade, acarretando no comprometimento das trocas gasosas nos alvéolos, provocando um baixo suprimento de oxigênio ao organismo. A equoterapia aplicada ao método do Reequilíbrio Toracoabdominal tem por objetivo intervir junto aos pacientes com PC que apresentem alterações respiratórias, como secreções e restrição ventilatória (MEDEIROS, 2008). A mensuração da expansão torácica foi realizada com auxílio de fita métrica, sendo esta medida através da cirtometria no nível da região axilar, apêndice xifóide e região abdominal tendo como referência a cicatriz umbilical, realizadas em repouso antes e após cada sessão de equoterapia. Foi realizada a cirtometria apenas em repouso, pois alguns pacientes apresentavam um atraso cognitivo, não tendo condições de realizar um comando verbal de inspiração máxima e expiração máxima. A região axilar teve média de 1,2 cm ± 0,16 antes e média de 1,82 cm ± 0,22 depois das 8 sessões e valor de p=0,03. A localização do apêndice xifóide teve média de 1,3 cm ± 0,18 antes e média de 1,8 cm ± 0,34 depois das 8 sessões e valor de p=0,02. A região abdominal apresentou média de 1,72 cm ± 0,27 antes e média de 2,17 cm ± 0,15 depois das 8 sessões e valor de p=0,01. A cirtometria foi significativa estatisticamente em todas as regiões mensuradas, conforme mostra o Gráfico 3. Gráfico 3. Cirtometria.
Dados da pesquisadora. * Estatisticamente significativo (p< 0,05) A expansibilidade torácica é avaliada com o objetivo de verificar a capacidade da expansão pulmonar (PRESTO & PRESTO, 2005). A extensão da mobilidade torácica pode ser medida através da circunferência do tórax com uma fita métrica nos níveis axilar, xifóide e abdominal (KISNER & COLBY, 2005). A cirtometria deve ser realizada fixando-se o ponto zero da fita métrica na região anterior em que se está medindo e a outra extremidade da fita, após contornar todo o tórax ou abdome com uma pressão máxima possível, deverá ser tracionada pelo avaliador sobre esse ponto fixo (COSTA, 1999). Os movimentos do tórax asseguram a renovação do gás alveolar. A cavidade torácica aumenta de volume durante a inspiração, expandindo os pulmões, que é seguida imediatamente pela expiração que provoca a diminuição do volume pulmonar e expulsão de gás (BETHLEN, 2002). Segundo Medeiros (2008), as alterações mecânicas da caixa torácica e do abdome contribuem para a acentuação dos distúrbios ventilatórios. Ribeiro & Freire (2004), acreditam que a melhora da força muscular respiratória e conseqüente da expansibilidade torácica está relacionada à melhora global do tônus muscular e da melhora da postura. A equoterapia promove a melhora do equilíbrio, ajuste tônico, alinhamento corporal, consciência corporal, coordenação motora e força muscular (MEDEIROS & DIAS, 2002). Segundo o estudo realizado por Lechne e colaboradores (2007), após as sessões de hipoterapia houve um período de redução da espasticidade e uma maior sensação de bem-estar. A eletromiografia do músculo reto abdominal foi realizada com os pacientes sentados em uma cadeira sem aderir ao encosto. Foi colocado um eletrodo em cada hemicorpo, posicionando ao lado da cicatriz umbilical. Definiu-se então que o eletrodo 03 se localizaria no hemicorpo esquerdo e o 04 no hemicorpo direito. Para quantificação do potencial elétrico foi utilizado como parâmetro a RMS (Raiz Quadrada da Média Root Mean Square), expresso em microvolts (µv), sendo coletados em repouso do músculo reto abdominal. A verificação dos registros eletromiográficos antes do tratamento de equoterapia mostrou média de 33,25 µv ± 0,5 e após o tratamento equoterápico verificou-se média de 38,75 µv ± 4,5 e valor de p= 0,03 sendo significativo estatisticamente, quantificando um aumento de 17%. Não foram notadas diferenças nos valores obtidos entre os eletrodos 03 e 04, conforme o Gráfico 4. Gráfico 4. Eletromiografia do músculo reto abdominal. Dados da pesquisadora. * Estatisticamente significativo (p< 0,05) Eletromiografia é um método que permite o registro do potencial de ação da unidade motora com o objetivo de analisar a atividade muscular (O SULLIVAN & SCHMITZ, 1993).
Os músculos abdominais são os principais músculos expiratórios, mas também ficam ativos no final da inspiração (KENDALL, 1995). A contração destes músculos puxam as costelas para baixo e para dentro, empurrando o diafragma para cima devido ao aumento da pressão intra-abdominal. A contração contínua dos músculos do abdomen, durante a expiração, auxilia a saída de ar dos pulmões, eles também possuem um papel importante na tosse. Pacientes com músculos abdominais fracos e débeis normalmente possuem tosse ineficaz (DEAN & HOBSON, 2004). O fortalecimento destes músculos pode ajudar a melhorar a tosse e outras manobras de expulsão necessárias para limpar as vias aéreas e facilitar a respiração (KENDALL, 1995). Segundo Dean e Hobson (2004), as crianças com PC geralmente apresentam tosse ineficaz. As crianças com PC normalmente apresentam fraqueza nos músculos posturais e do tronco (DEAN & HOBSON, 2004). Eles apresentam alterações posturais decorrentes de alterações no tônus, déficits nas reações de endireitamento e equilíbrio, além da presença de padrões de movimentos anormais, contribuindo para o aparecimento de distúrbios ventilatórios e conseqüentes afecções pulmonares (MEDEIROS, 2008). Segundo Barbosa (2002), além da função respiratória esses músculos possuem também a função de sustentação da postura, com eles fracos ocorre alteração na posição da caixa torácica prejudicando a ação do diafragma. Conforme Uzun (2005), a equoterapia exige a participação do corpo inteiro, contribuindo para o desenvolvimento da modulação do tônus, estimula a força muscular, o relaxamento, a conscientização do próprio corpo, o equilíbrio, o aperfeiçoamento da coordenação motora, a atenção, a auto-confiança e a autoestima, trabalhando o praticante de forma global. Conclusão Pode-se então através desta pesquisa, concluir que a equoterapia melhora a postura de crianças com PC através de um alinhamento postural que é promovido pelo movimento tridimensional gerado pelo cavalo e melhora a expansão torácica pelo ajuste no tônus muscular proporcionado pela andadura do cavalo, causando uma melhora em toda mecânica ventilatória. Isto fará com que aumente a expectativa de vida dessas crianças, diminuindo as afecções respiratórias e contribuindo para uma melhor qualidade de vida. Referências AMARAL, Priscila P; MAZZITELLI, Carla. Alterações Ortopédicas em Crianças com Paralisia Cerebral da Clínica-Escola de Fisioterapia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). Revista Neurociências 11(1): 34-39, 2003. ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE EQUOTERAPIA. Curso básico de equoterapia. Brasília, DF, 2007. BARBOSA, S. Fisioterapia respiratória: encefalopatia crônica da infância. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 2002. 128 p. BETHLEN, newton. Pneumologia. 4 ed Rio de Janeiro: Atheneu, 2002. 957p. CARGNIN, Ana Paula Marega; MAZZITELLI, Carla. Proposta de Tratamento Fisioterapêutico para Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral Espástica, com Ênfase nas Alterações Musculoesqueléticas. Revista Neurociências 11(1): 34-39, 2003. COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Manole, 1999. 253p.
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