Modelo de Crenças de Saúde e Vulnerabilidade dos Jovens ao HPV Santos, M. José [1]; Resumo A infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV) é, das infecções de transmissão sexual, a mais frequente na actualidade. A população jovem é a mais afectada uma vez que cerca de 50% dos casos ocorrem entre os 15-25 anos. Mais de 90% das mulheres que apresentam cancro do colo do útero estiveram expostas ao HPV, que em Portugal alcança altas taxas de morbi-morbilidade. As crenças sobre a doença e sua causalidade, assim como a percepção do risco e a importância da prevenção e da detecção precoce, mostraram ser culturalmente construídas e podem influenciar o comportamento dos jovens nas questões relacionadas com a saúde sexual e reprodutiva. Consideramos importante conhecer a influência das crenças, mitos e tabus sobre HPV, nos comportamentos de saúde sexual e reprodutiva dos jovens, uma vez que este conhecimento pode ser relevante na adequação de intervenções em saúde. Da revisão de alguns estudos, foi evidenciado que pesar de existirem inúmeras fontes de informação sobre as infecções de transmissão sexual, muitos jovens ainda apresentam lacunas de conhecimento, desenvolvendo concepções erradas e tabus que prejudicam a adopção de comportamentos de saúde. Palavras Chave o máximo de quatro palavras chave, separadas por ponto e virgula. 1 INTRODUÇÃO A infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV) é, das infecções de transmissão sexual, a mais frequente na actualidade, podendo infectar indivíduos de ambos os sexos e de todas as idades (Mehu-Parant, 2010).
Cerca de 10 a 20% da população sexualmente activa está infectada pelo HPV, sendo diagnosticados por ano 317000 novos casos em todo o mundo. Em Portugal, estima-se em 1000 o número de novos casos todos os anos, apresentando a incidência mais elevada da Europa Ocidental. A prevalência da infecção por HPV em Portugal foi objecto de um estudo recente, no qual se verificou que numa amostra de 2326 mulheres, representativa da população nacional, 19,4% tinham infecção activa. Se considerarmos o grupo etário dos 20-24 anos a prevalência foi d superior situando-se nos 28,8% (SPG, 2010). A infecção por HPV é uma das doenças sexualmente transmissíveis (IST`S) mais comuns nos adolescentes e adultos jovens com prevalências que podem atingir os 50%. A infecção por HPV é frequente nos jovens sexualmente activos em particular nas idades entre os 16 até aos 25 anos de idade (Koshiol, 2008, Matos 2005). O HPV infecta principalmente as áreas genitais femininas e masculinas mas também outras regiões do corpo como olhos, boca, faringe, vias respiratórias, ânus, recto e uretra. A maioria das infecções por HPV resolve-se espontaneamente, mas a persistência de HPV de alto risco constitui um factor de risco significativo para o desenvolvimento de cancro do colo do útero, o segundo tipo de cancro mais frequente na mulher em todo o mundo (DGS, 2008). Estudos epidemiológicos e experimentais, têm demonstrado associação entre o HPV e o cancro do colo do útero, estando este agente vírico implicado em 99,7% dos casos (Burd, 2003). Existem mais de 100 genótipos diferentes de HPV e cerca de 40 HPVs diferentes com capacidade para infectar a mucosa genital humana. Todavia, só um subconjunto destes genótipos se associa a displasia do colo do útero de alto grau e a cancro do colo do útero. Estes denominam-se HPVs de alto risco, enquanto os genótipos de HPV de baixo risco se associam frequentemente a lesões de intra-epiteliais benignas, de baixo grau, ou condilomas/ verrugas. As lesões benignas, têm aumentado de incidência na última década, particularmente em idades mais jovens e durante os primeiros anos de actividade sexual, sendo responsáveis por perturbações de ansiedade e sentimentos de culpa (DGS, 2008)
Os estudos epidemiológicos têm demonstrado uma forte associação entre o cancro do colo uterino e padrões de comportamento sexual, nomeadamente a idade precoce da primeira relação sexual e o número de parceiros sexuais. Adicionalmente, têm sido descritos outros como factores de risco tais como os hábitos tabágicos, uso de contraceptivos orais, coexistência de outras infecções sexualmente transmissíveis e algumas deficiências nutricionais (Medeiros, 2008). É um facto que o cancro do colo do útero continua a ser um grave problema de saúde pública. Sendo uma neoplasia provocada por um vírus, é possível fazer o seu rastreio e a sua prevenção através da vacinação e da informação acerca dos vários factores de risco conhecidos. As medidas de prevenção primária, incluindo a utilização de vacinas que tenham na sua composição os genótipos adequados, permitem reduzir as infecções por HPV e contribuem não só para baixar a incidência de cancro do colo do útero e também de outros tipos de cancro causados por HPV, como para a redução dos condilomas anogenitais (DGS, 2008). Os programas de prevenção e rastreio devem incluir estratégias que previnam e/ou evitem os factores de risco, junto da população mais jovem, uma vez que é nesta fase que normalmente se inicia a actividade sexual (Boyle e Levin, 2008). As medidas de prevenção primária são necessárias para a diminuição da prevalência desta doença, tais como: informação, educação sexual e vacinação, porque os rastreios, considerados como medida de prevenção secundária, só detecta lesões precursoras da doença, ou quando esta já se encontra instaurada. Adicionalmente, os profissionais de saúde devem promover uma vigilância da saúde ginecológica de forma regular, alertando para a importância da realização por rotina da citologia cervico-vaginal e exame pélvico, quando as jovens se tornam sexualmente activas. A carência de informações adequadas a respeito do HPV pode favorecer o desenvolvimento de concepções erradas que, podem interferir de forma negativa no comportamento da pessoa afectada, bem como das pessoas que fazem parte de seu contexto sócio-familiar. As crenças, os mitos e os tabus
surgem como resultados da interacção entre a falta de informações e os valores culturais do indivíduo e/ou de comunidade a que pertence (Oh et al., 2010) e podem influenciar o comportamento dos jovens nas questões relacionadas com a saúde sexual e reprodutiva. O cuidar em enfermagem deve integrar uma visão global do indivíduo, tendo presente não apenas a dimensão biológica mas também a dimensão psico-social, onde devemos considerar sempre os valores culturais de cada pessoa. É consensual que o nível de conhecimento, as crenças e mitos sobre o HPV, podem afectar o comportamento sexual (Oh et al., 2010; Sousa et al., 2008). Compreender o papel destes factores, pode ser relevante na adequação de programas de educação sexual, permitindo um planeamento adequado de medidas de prevenção, rastreio e vacinação, pelo que nos propomos a identificar a influência das crenças, mitos e tabus sobre HPV, nos comportamentos de saúde sexual e reprodutiva dos jovens. 2 MÉTODO Realizamos a revisão bibliográfica em bases de dados indexadas (EBSCOhost e ISI Web of Knowledge), utilizando as seguintes palavraschave: HPV, mitos, crenças, jovens, educação para a saúde. 3 ANÁLISE DE RESULTADOS O modelo de crenças em saúde (MCS) é uma das teorias mais utilizadas no estudo do comportamento em saúde. O MCS tem sido utilizado em diversos estudos para explicar mudanças e manutenção dos comportamentos relacionados com a saúde, crenças de saúde e adesão a programas de rastreio. De acordo com este Modelo desenvolvido por Rosenstock (1974), parecem existir algumas variáveis que influenciam os comportamentos de saúde adoptados pelos indivíduos, nomeadamente: A Percepção de Vulnerabilidade, de Severidade, de Benefícios e Barreiras percebidas para a
mudança de comportamentos. Para a adoção de um comportamento preventivo o indivíduo deve: considerar-se suscetível a um problema de saúde, ou seja, acreditar que esse problema pode afetá-lo (percepção de susceptibilidade ou percepção de risco); perceber que o problema pode ter conseqüências sérias (percepção de severidade); e acreditar que o problema de saúde pode ser prevenido com ações (percepção de benefícios), cujos benefícios superam os aspectos negativos, tais como impedimentos financeiros, desconforto, vergonha (percepção de barreiras). Os benefícios da ação são avaliados em função das barreiras para realizá-la. Além disso, a presença de estímulos para a ação é importante para desencadear as percepções de susceptibilidade e severidade, e motivar o indivíduo a agir (Janz, 2002). Apesar de existirem inúmeras fontes de informação sobre as (IST`s), muitos jovens ainda apresentam lacunas de conhecimento, desenvolvendo concepções erradas e tabus que prejudicam a adopção de comportamentos de saúde. Essas concepções erradas encontram-se, na maioria das vezes, fundamentadas em elementos culturais, tais como crenças, mitos e tabus, que têm um grande significado para o indivíduo. Os valores culturais sem correspondência com a realidade podem representar uma grande barreira para os profissionais que actuam na promoção e reabilitação da saúde, e na prevenção de doenças (Sousa et al., 2008). Como consequência da falta de informações coerentes sobre o HPV, muitas concepções equivocadas são desenvolvidas, como a crença de que o HPV só pode ser transmitido do homem para a mulher, que não há tratamento para o HPV, que o preservativo protege completamente da infecção por HPV, que o HPV é uma doença de mulheres promíscuas, profissionais do sexo e homossexuais (Sousa et al., 2008). Um estudo realizado na zona norte de Portugal, com 1706 estudantes universitários (Ramada e Medeiros 2010), revelou que os estudantes demonstram baixo nível de conhecimento e existem e mitos no seu conhecimento acerca do HPV, o que pode levar à adopção de comportamentos de risco favoráveis ao desenvolvimento do cancro do colo do útero. Os estudantes demonstraram poucos conhecimentos acerca dos factores de risco, modo de transmissão, meios de diagnóstico e tratamento da infecção. Verificou-se que ainda existem muitos estudantes
que consideram que o HPV se transmite através de uma transfusão sanguínea, e desconhecem que utilização do preservativo apenas oferece protecção limitada contra a infecção com HPV devido à presença de células infectadas nos genitais externos (Mortensen, 2010). A Sociedade Canadiana de Obstetrícia e Ginecologia (SOGC, 2007) fez de avaliação das principais crenças e mitos dos jovens associados à infecção por HPV, e concluiu que existem crenças e lacunas de conhecimento que devem ser colmatadas pelos profissionais de saúde, nomeadamente: - O HPV não afecta exclusivamente as mulheres jovens, homens e mulheres podem ser infectados, ambos podem ter lesões benignas (condilomas/verrugas genitais), embora apenas as mulheres desenvolvam o cancro do colo do útero. A infecção por HPV é frequente nos jovens sexualmente activos em particular nas idades entre os 16 até aos 25 anos de idade (Matos, 2005). - A melhor forma de prevenir as infecções sexualmente transmissíveis incluindo o HIV/SIDA é pela utilização do preservativo, contudo não oferece protecção completa das zonas não protegidas pelo preservativo. O vírus transmite-se por contacto directo, contacto pele-a-pele com o pénis, escroto, vagina, vulva ou ânus de uma pessoa infectada, pelo que não é necessário ter relações sexuais com penetração para se ficar infectado (Mortensen, 2010). Há alguns estudos que exploram a possibilidade do HPV se transmitir através da partilha de roupa interior ou toalhas e da frequência de piscinas ou saunas, mas os dados não são suficientes para corroborar estas suposições. - Cerca de 75% das pessoas sexualmente activas estão infectadas com o HPV, independentemente do tipo de orientação sexual. Vários estudos revelam que cerca de 50% das mulheres fica infectada pelo menos por um tipo de HPV entre 2 a 5 anos após o início de actividade sexual (Adams, 2009). A abstinência é o único meio de prevenção 100% eficaz, contudo a vacinação fornece protecção contra os quatro tipos de HPV responsáveis por 70% dos cancros do colo do útero e 90% dos condilomas/ verrugas genitais (SPG, 2010). - O facto de ter apenas um parceiro sexual não exclui a possibilidade de ficar infectado com HPV, dado que 75% dos portadores são assintomáticas, mas continuam a transmitir a infecção (Medeiros, 2008).
- A infecção com HPV não é curável. Contudo, é importante salientar que apenas um pequeno número das mulheres infectadas com HPV irá desenvolver cancro do colo do útero, após um longo período de latência, uma vez que a maioria destas o elimina por activação do sistema imunitário (Hausen, 2002). Em 80% dos casos, a infecção por HPV, é transitória e autolimitada, tendo resolução espontânea ao fim de 1 2 anos. A infecção tornase persistente nos restantes 20%, condição predisponente para uma evolução desfavorável (Stanley, 2006). - O HPV não pode ser detectado pela citologia cervico-vaginal, pelo que a associação deste com testes moleculares para detecção de HPV são fundamentais no seu rastreio (Koshiol, 2008; Mortensen, 2010). Contudo a realização do teste apenas está recomendada para mulheres com mais de 30 anos. - Existem mais de 100 genótipos diferentes de HPV e cerca de 40 HPVs diferentes com capacidade para infectar a mucosa genital humana. Quatro tipos de HPV causam a maioria das verrugas genitais (tipos 6 e 11) e a maioria dos casos do cancro do colo do útero (tipos 16 e 18). A vacinação por si só também não é eficaz, uma vez que apenas protege contra certas estirpes de HPV, assim como não protege de outras infecções sexualmente transmissíveis (SPG, 2008). - A vacina foi incluída no Plano Nacional de Vacinação, desde 2008, para todas as adolescentes com 13 anos de idade e para as jovens com 17 anos em 2009, 2010 e 2011. No entanto, os estudos epidemiológicos mostram que a ausência de garantia de imunidade após a infecção natural e o declínio geral da função imunitária com a idade, torna as mulheres sexualmente activas (incluindo as mulheres com mais de 25 anos) em risco de aquisição de uma nova infecção por HPV que pode evoluir para cancro (Schiffman et al., 2007). A vacinação não substitui a necessidade de realizar periodicamente a citologia cervico-vaginal uma vez que a vacina protege apenas 70% dos casos de cancro do colo do útero (DGS, 2008). - As vacinas contra o HPV não são vacinas vivas. Podem potencialmente ser administradas em simultâneo ou em qualquer altura, antes ou após vacinas vivas ou inactivadas (INFARMED, 2006). - A evidência de memória imunológica demonstrada por ambas as vacinas é um indicador muito promissor de uma longa e eficaz protecção (INFARMED, 2006).
5 CONCLUSÕES Da análise de diversos estudos foi evidenciado que os jovens apresentam lacunas de conhecimento e crenças que podem condicionar a adopção de comportamentos protectores da sua saúde. Assim, os profissionais de saúde na educação em SSR, devem promover a educação para a saúde nesta área, privilegiando uma abordagem psicossocial, centrada nos contextos, que favoreça a adopção de medidas preventivas efectivas, e a reflexão sobre as vulnerabilidades dos jovens e em particular da mulher face às infecções sexualmente transmissíveis, que podem condicionar o seu futuro reprodutivo. No âmbito das consultas de enfermagem é importante que os profissionais esclareçam dúvidas e falsas crenças, promovam a adesão dos jovens à vacinação e rastreios e promovam o bem-estar emocional, porque esta patologia pode estar associadas a estados de ansiedade, medo e perturbações da auto-estima. Referências Bibliográficas Boyle P., Levin B., (2008). World Cancer Report 2008. Lyon France: World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Burd, E.M. (2003). Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev, 16 (1), 1-17. Direcção Geral da Saúde (2008). Programa Nacional de Vacinação (PNV). INFARNED (2006). Resumo das Características do Medicamento - Gardasil. Aprovado pelo INFARMED em 20 Setembro de 2006. Introdução da vacina contra infecções por Vírus do Papiloma Humano. Texto de apoio à Circular Normativa nº 22 /DSCS/DPCD de 17 de Outubro de 2008. Hausen H. (2002). Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat. Rev. Cancer; 2(5), 342-350.
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