PPEETT IMAGEEM I DIAGNÓSSTTI ICOSS VEETTEERRI INÁRRI IOSS UUM ÓTTI IIMO 22001100 Em nosso primeiro boletim desejamos a todos nossos colegas um ano de 2010 muito bom e com muito sucesso. Bom trabalho a todos nós! NNOVVAA TTAABBEELLAA DDEE SSEERRVVI IIÇOSS EE PPRREEÇOSS PPAARRAA 22001100 Já encaminhamos a todos os médicos veterinários nossa nova tabela de serviços e preços que estará vigente a partir de 01/01/2010. Para maior comodidade e facilidade fizemos algumas alterações no seu formato e dispomos mais serviços e sugestões para diagnósticos. Caso ainda não tenha recebido entre em contato conosco e solicite. Juntamente com a nova tabela também dispomos requisições novas que acompanham este novo formato. Este material também estará disponível em nosso site ou.br. MAATTÉÉRR IIAA I TTÉÉC NNI IICAA DDO MÊÊSS Dra. Danielle Murad Tullio Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária TRANSFUSÃO DE SANGUE OU DE HEMOCOMPONENTES PARTE I Com as constantes evoluções na Medicina Veterinária, a área das transfusões sanguíneas tem mostrado inovações, pois já é possível fazer à separação dos vários componentes do sangue, assim como, a tipificação dos vários grupos sanguíneos quer do cão como do gato. Desta forma conseguimos tratamentos com elementos específicos do sangue: concentrado de glóbulos vermelhos para anemia, plasma fresco ou congelado para problemas de coagulação, e concentrado de plaquetas para trombocitopenias imunomediadas. A terapia sanguínea por componentes consiste na utilização de componentes sanguíneos separadamente, plasma e concentrado de eritrócitos (fração celular). Para muitos pacientes este é o melhor método de transfusão, apresentando diversas vantagens em relação à transfusão de sangue inteiro: o paciente apenas recebe o componente sanguíneo estritamente necessário; um único doador pode ajudar múltiplos pacientes (até 4); os componentes estáveis do plasma podem ser separados de componentes instáveis, como os glóbulos vermelhos, aumentando o tempo de vida dos primeiros; aumentando o tempo de vida, reduzimos desperdícios e o custo das transfusões; diminui a exposição desnecessária a proteínas plasmáticas com potencial antigênico dos receptores que apenas necessitam de glóbulos vermelhos; diminui o risco de hipervolemia; permite a reposição de determinados fatores de coagulação e/ou de albumina de uma forma mais eficaz.
GRUPOS SANGUÍNEOS CANINOS Os grupos sanguíneos caninos são classificados como DEA (Dog Erythrocyte Antigen) denominados de antígenos eritrocitários caninos. Já foram catalogados mais de 20 grupos sanguíneos caninos, porém apenas seis DEA apresentam importância na medicina transfusional (DEA 1.1, 1.2, 3, 4, 5 e 7). Dentre estes, o DEA 1.1, 1.2 e 7 são os que apresentam maior risco de reação hemolítica com maior ênfase aos DEA 1.1 e 1.2. Os cães podem expressar mais de um antígeno na superfície de suas hemácias, ou seja, eles podem apresentar antígenos DEA 1.1 e 7 sendo, portanto DEA 1.1 e 7 positivos. Não existem aloanticorpos, ou seja, "anticorpos naturais" para DEA 1.1 e 1.2 nos cães explicando assim a probabilidade mínima de uma reação transfusional hemolítica aguda em um cão numa primeira transfusão, porém o teste de compatibilidade é SEMPRE indicado diante da impossibilidade de tipagem sanguínea devido à fatalidade desta reação. Se, contudo, um cão DEA 1.1 negativo receber sangue DEA 1.1 positivo, haverá a formação de anticorpos "anti DEA 1.1" sendo, portanto elevada a chance deste animal apresentar uma reação hemolítica aguda em uma segunda transfusão. Assim, a partir da segunda transfusão recomenda-se a tipagem do doador e receptor sendo imprescindível a realização do teste de compatibilidade. Diante destes fatos, os doadores ideais seriam os denominados DEA 1.1 negativos, porém são restritos a algumas raças como os Greyhounds (pouco popular no Brasil) e Pastores Alemães sendo que estes últimos podem ser também, DEA 1.1 positivos dependendo da região. Segundo a maioria dos estudos, as raças Labrador, Rottweiler e Golden Retriever são DEA 1.1 positivos. Infelizmente, há limitações quanto à realização da tipagem sanguínea no Brasil apesar de rotineira em outros países em que a medicina transfusional é mais difundida na Veterinária. GRUPOS SANGUÍNEOS FELINOS Os gatos possuem três grupos sanguíneos: A, B e AB. Não existe um doador universal, pois diferente do cão, os gatos possuem "anticorpos naturais" sendo assim há probabilidade de ocorrência de reação transfusional hemolítica em uma primeira transfusão sanguínea. Segundo a maioria dos estudos de tipagem sanguínea em felinos, os grupos sanguíneos estão relacionados com a raça além de serem variáveis nas várias regiões do mundo. No Brasil, não há estudos sobre a prevalência dos tipos sanguíneos na população felina. Em geral, segundo estudos no exterior, 90% dos gatos da raça Siamês são do tipo A. Outras pesquisas revelam que 20 % dos gatos da raça persa são do tipo B. Sendo assim, na impossibilidade de tipagem sanguínea, evitar a transfusão entre raças distintas e SEMPRE realizar o teste de compatibilidade. A ocorrência do grupo sanguíneo AB é rara segundo a literatura mundial. A reação é fatal do tipo aguda em transfusões de doadores do tipo A ou AB para receptores do tipo B com febre, icterícia e destruição das hemácias transfundidas em 24 horas. Entretanto, pacientes do tipo sanguíneo A recebendo tipo B ou AB, apresentam uma reação hemolítica tardia podendo ocorrer reação hemolítica aguda devido à presença de anticorpos "anti-a" no plasma do doador de tipo sanguíneo B.
TRANSFUSÃO EMERGENCIAL O valor do uso de subprodutos sanguíneo para o tratamento clínico da anemia não é muito bem definido na literatura veterinária. Por muitos anos, na medicina humana, a transfusão emergencial tem sido feita com hemoglobina a 10g/dl (hematócrito [Ht] de 30%). No entanto, infecções transmissíveis por via sanguínea, riscos imunológicos, injúria transfusional, o custo do sangue e os componentes disponíveis são ainda as desvantagens do uso da transfusão sanguínea. Em 1999, as normas de transfusão emergenciais mostraram que a manutenção de hemoglobina entre 7 e 9 g/ dl em UTI é mais efetivo e tem menos efeitos adversos que a manutenção em pacientes com hemoglobina acima de 9 g/dl. Baseado nessa informação, transfusão com base na hemoglobina tem sido revista recentemente para uso em humanos e são atualmente 6 e 8g/dl de hemoglobina (hematócrito de 20%). O tempo levado para quantificar os valores de hemoglobina, hematócrito e volume globular é um fator importante na determinação de quando fazer uso da transfusão. Animais com doença crônica podem ter uma diminuição na eritropoetina, pois essa anemia crônica pode não ser diagnosticada por semanas ou até meses, devido à compensação do organismo do paciente. Animais com anemia severa causada por trauma hemorrágico, por exemplo, tem um mecanismo de compensação fisiológico causado pela hipóxia tecidual. Animais com anemia grave desenvolvem três principais mecanismos compensatórios: Decréscimo da afinidade de hemoglobina com oxigênio: o aumento da dissociação da oxiemoglobina causada pela diminuição do ph, aumento do 2,3 DPG (difosfoglicerato) aumento da temperatura e aumento da PCO 2. Os eritrócitos produzem mais 2,3 DPG sob condições crônicas de hipóxia (por exemplo, anemia), assim, o oxigênio é mais facilmente liberado para os tecidos. Redistribuição do fluxo sanguíneo: na anemia, os vasos sanguíneos que irrigam áreas que são menos vitais sofrem constrição (vasoconstrição) e permite que o sangue flua para áreas mais críticas (coração, cérebro) Aumento do débito cardíaco: o aumento do débito cardíaco é causado pela vasoconstrição dos vasos periféricos, diminuindo dessa forma a viscosidade do sangue. Assim, o aumento do débito, aumenta a pressão sanguínea. Em geral, anemia muito grave causa aumento do débito cardíaco. Outros parâmetros que ajudarão a decidir se a transfusão será efetiva são oxigenação venosa e lactato. Se o oxigênio distribuído nos tecidos e o oxigênio que vem dos tecidos são o mesmo, o PO 2 diminui. No entanto, isso pode refletir um aumento da demanda do oxigênio pelos tecidos. Como alternativa, o aumento do lactato é o indicador mais fidedigno da anaerobiose tecidual. Pacientes humanos estão em risco de baixa demanda de oxigênio nos tecidos ou falência de órgãos se a hemoglobina estiver entre 3 e 4g/dl (Ht 9-12%). A decisão de transfusão sanguínea, no entanto, não deve ser baseada somente na gravidade da anemia por causa dos mecanismos compensatórios do organismo. Assim, sinais clínicos e possíveis causas da anemia são também muito importantes. Um paciente com Ht 20% pode apresentar estabilidade cardiopulmonar enquanto um paciente com Ht 25% pode apresentar sinais sérios de anemia. A possibilidade de transfusão sanguínea deve ser avaliada individualmente.
A transfusão deve ser considerada em um paciente com problemas cardiovasculares venha a correr o risco de ter perda sanguínea. Os sinais clínicos incluem: Parâmetros de perfusão durante o exame clínico que correspondem à perfusão sanguínea baixa, taquicardia, mucosas pálidas, aumento do TPC, bradisfigmia, extremidades frias, alteração mental. Sinais de anemia durante o exame físico (mucosas pálidas e pulso filiforme) são difíceis de diferenciar de hipoperfusão ou choque. É necessária uma nova avaliação após tratamento inicial com fluido expansor. Parâmetros de perfusão: aumento do lactato, diminuição da pressão sanguínea e diminuição da produção urinária. Função respiratória: taquipnéia, análise dos gases sanguíneos (hemogasometria). Dose de hemácias A regra é 2 ml/kg de sangue total fresco irá aumentar o Ht em 1%. Logo, 20 ml/kg é usado para aumentar Ht em 10%. Em normovolêmicos, pacientes anêmicos, na anemia hemolítica imunomediada, o volume requerido para aumentar o Ht poderá colocar o paciente em risco de hipervolemia. É uma preocupação particular de pacientes cardiopatas. A papa de hemácias terá uma pequena porção de plasma. O hematócrito da papa de hemácias pode chegar a 80%. Nesse caso, a diluição em NaCl 0,9% pode ajudar a evitar hiperviscosidade. Fluidos que contenham cálcio não devem ser usados diminuindo, dessa forma, o risco de quelação com citrato e coagulação sanguínea. Via de regra 1ml/kg de papa de hemácias aumentará o Ht em 1%. A transfusão posterior, normalmente terá objetivo de aumentar Ht para 18 25%. Hemostasia secundária O propósito principal da hemostasia secundária é a produção de fibrina para estabilizar agregação plaquetária. Os pacientes iniciais de hemostasia secundária incluem agregados plaquetários e vasculite, termina com a formação de trombina, que se agrega à fibrina aumentando a força do coágulo. A trombina também ativa a fibrinólise, para evitar o excesso de acúmulo de fibrina. As coagulopatias podem ser causadas por defeitos congênitos ou deficiência de fatores de coagulação, baixa produção de fatores de coagulação, consumo excessivo dos fatores como ocorre na CID, ou por diluição. Diagnóstico Os testes que serão mencionados a seguir somente podem ser usados para pacientes que tem elevado tempo de coagulação. Os testes de tempo de coagulação não representam excessivo ou rápido tempo de coagulação, eles apenas eliminam a possibilidade do baixo tempo de coagulação do paciente. Exame físico Tempo de coagulação Tempo de ativação de coágulo (TAC) Tempo de ativação parcial da tromboplastina (TAP) Tempo da protrombina (TTP)
Tratamento da hemostasia secundária Sendo que a maioria dos testes citada acima são anormais devido à insuficiência dos fatores de coagulação, o objetivo da terapia é restaurar os fatores de coagulação a níveis que normalizem esses testes e, mais importante, reduza a chance de hemorragia intermitente. Em geral, 10-20 ml/kg de plasma fresco levará os fatores de coagulação a um nível normal e este deverá ser administrado 4 horas após ter sido retirado da refrigeração. Hemostasia primária A hemostasia primária é a formação de agregado plaquetário no local da lesão endotelial. A lesão no vaso sanguíneo causa vasoconstrição e exposição do colágeno endotelial. Quando as plaquetas entram em contato com o colágeno exposto, elas mudam seu formato, tornam-se mais finas e liberam uma variedade de elementos químicos que promovem a agregação com outras plaquetas, aderindo-se ao endotélio. Esse agregado é reforçado com fibrina formada na hemostasia secundária. Os parâmetros na hemostasia primária Trombocitopenia Trombocitopatia Vasculite Diagnóstico Exame físico Contagem de plaquetas Tempo de sangramento da mucosa bucal Testes de função das plaquetas O tratamento do defeito primário da hemostasia envolve a remoção da possível causa base. A transfusão de plaquetas é um desafio devido a sua reação natural e requer uma atenção especial. A coleta de sangue para transfusão pode ativar as plaquetas para formar os agregados plaquetário. Por isso, filtros devem sempre ser usados durante a administração do sangue. As plaquetas também podem ser ativadas em temperaturas muito baixas. Todas as transfusões plaquetárias devem ser feitas com sangue fresco, total ou plasma rico em plaquetas. A transfusão de sangue total fresco é uma fonte de plaquetas, mas possui menos do que plasma rico em plaquetas e causa hipervolemia. Indica-se então um concentrado plaquetário congelado para uso em cães, que é preparado de um único doador por máquinas processadoras de células sanguíneas. Com todas essas dificuldades não há indicação universal para transfusão plaquetária em cães. A atual recomendação é tratar as hemorragias que são secundárias à trombocitopenia com sangue fresco total ou plasma fresco rico em plaquetas. O plasma fresco rico em plaqueta não está disponível comercialmente e deve ser feito com sangue fresco total logo antes da administração. Devido à presença de algumas células vermelhas, deve ser feita a tipagem sanguínea antes mesmo da infusão.
SUGESTÃO DE PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO Pré-transfusão Transfusão sanguínea pode ser feita via intravenosa ou intraóssea, quando em pacientes pequenos. Tipagem sanguínea deve ser feita em cães e principalmente em gatos. Se o plasma ou sangue necessitar de aquecimento, deve-se deixá-lo em temperatura ambiente por cerca de 20 minutos antes de aquecê-lo. Usar sempre equipo (tipo Y) com filtro. Um fluido será o sangue e o outro será NaCl 0,9%. Transfusão Transfundir o sangue com velocidade de 2,5 ml/kg/h. Normalmente, a transfusão é feita em 4 horas para diminuir o risco de contaminação bacteriana. Inicia-se devagar e após aumenta-se a velocidade se o animal estiver tolerando bem a transfusão. Às vezes, em situações de emergência, essas recomendações não podem ser seguidas à risca. O monitoramento da temperatura do paciente deve ser feito em todo momento, a freqüência respiratória e estado mental devem ser avaliados a cada hora. Parâmetros vitais devem ser avaliados cada 15-30 minutos na primeira hora, e depois toda hora até o final da transfusão. Quando terminar a transfusão deve-se colocar NaCl 0,9% até o equipo mostrar-se límpido de sangue. Após tranfusão Quando terminada, desconecte a bolsa de sangue e introduza pelo catéter o flush (solução salina heparinizada) Colha sangue até 1 hora depois da transfusão para medir hematócrito.
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS As reações imunológicas podem ser AGUDAS ou TARDIAS. 1. AGUDAS 1.1 Hemolítica aguda A principal e a mais temida é a reação transfusional hemolítica aguda devido à Incompatibilidade entre os grupos sanguíneos é caracterizada por uma hemólise aguda que se manifesta, normalmente, na primeira meia hora de transfusão podendo levar o animal a óbito em conseqüência de uma insuficiência renal que se instala. As manifestações clínicas são: febre, taquipnéia, taquicardia, emese, hipotensão, urina de coloração escura (hemoglobinúria), oligúria, choque. Como prevenção temos: teste de compatibilidade ou tipagem sanguínea antes da realização da transfusão. O uso de medicamentos como corticóides não previne este tipo de reação. A severidade da reação é diretamente proporcional ao número de hemácias transfundidas sendo assim é recomendado que a administração seja bem lenta na primeira meia hora (0,25 ml/kg/h). Monitorar a transfusão principalmente em relação à temperatura corpórea cuja elevação é o primeiro sinal de manifestação. Tratamento (suporte): Interromper a transfusão Fluidoterapia Monitorar fluxo urinário (> 1-2 ml/kg/h) Oxigenioterapia Diuréticos (em caso de oligúria) Antieméticos Dexametasona: 1 mg/kg (para minimizar as manifestações clínicas) 1.2 - Reações transfusionais não hemolíticas febris Resultam de reações imunomediadas contra leucócitos, plaquetas e proteínas. Clinicamente, são definidas quando há a elevação de 1 C da temperatura corpórea durante a transfusão. A fisiopatologia destas reações não está totalmente elucidada. Podem ser manifestadas com a administração de sangue total ou de componentes sanguíneos como o plasma e o concentrado de plaquetas. Além da febre, podem ocorrer manifestações clínicas como urticária, angioedema, prurido, emese, diarréia, dispnéia e mais raramente anafilaxia. Tratamento: Interromper a transfusão Difenidramina: 0,5 1 mg/kg/sc ou IM (não administrar IV) Dexametasona: 0,5-1 mg/kg SC, IM ou IV 2. TARDIAS São caracterizadas principalmente por uma hemólise tardia em conseqüência da redução da vida média das hemácias transfundidas. O período médio esperado das hemácias transfundidas é de 21 a 48 dias. A hemólise tardia resulta de uma vida média das hemácias de 2 a 5 dias.
ALTERAÇÕES NÃO IMUNOLÓGICAS Reação Transfusional Causas Manifestações Clínicas Reação anafilactóide Sobrecarga circulatória Contaminação microbiana Hipotermia Intoxicação por citrato (anticoagulante da bolsa) Policitemia A Infusão rápida degranulação de mastócitos Administração de volume excessivo de sangue total ou hemocomponente Sangue total ou hemocomponentes contaminados com bactérias ou fungos Administração de produtos sanguíneos frios (grandes volumes, pacientes pequenos e anestesiados) Administração de grandes volumes de produtos sanguíneos Transfusões de sangue total para tratamento de doenças hemostáticas (sem anemia concomitante) Urticária, angioedema, dispnéia Taquipnéia Bradicardia Edema pulmonar Taquipnéia, Taquicardia, Febre, Emese, Choque, Colapso Depressão, Tremores Arritmias Choque Parada cardiorespiratória Sinais e sintomas de hipocalcemia: tremores, febre, arritmias cardíacas, emese, convulsões Aumento da viscosidade sanguínea Trombose Isquemia Tratamento Interromper a transfusão. Administrar epinefrina (IV), antihistamínicos (SC ou IM) e corticóides (IV) Interromper a transfusão. Diuréticos. Optar por concentrado de hemácias em pacientes nefropatas ou cardiopatas Interromper a transfusão. Coletar amostras de sangue das bolsa se do receptor para culturaatb e fluidoterapia IV Interromper a transfusão. Administrar fluidos aquecidos. Aquecer o paciente durante a transfusão Administrar gluconato de cálcio a 10% (1 mg/kg/iv, lentamente) Monitorar com ECG Flebotomia (20 ml/kg) No próximo boletim falaremos sobre os hemocomponentes e como fazer a escolha conforme o caso.