III-090 - A CARACTERIZAÇÃO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE COMO FERRAMENTA PARA O MONITORAMENTO DE SISTEMAS DE GESTÃO DESTES RESÍDUOS EM ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES Vania Elisabete Schneider (1) Bióloga pela Universidade de Caxias do Sul (UCS). Mestre em Hidráulica e Saneamento pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Doutoranda em Gerenciamento de Recursos Hídricos e Saneamento Ambiental (IPH/UFRGS). Professora e Pesquisadora do Instituto de Saneamento Ambiental (DCEN/ISAM/UCS / RS). Viviane Caldart Engenheira Química e Especialista em Gestão do Meio Ambiente pela Universidade de Caxias do Sul. Consultora e Assessora em Meio Ambiente, Engenharia e Qualidade da Empresa Global Engenharia S/C LTDA. Maria Eugenia Turra Gastaldello Licenciada em Filosofia, Pedagogia e Orientação Educacional pela Universidade de Caxias do Sul. Mestre em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Assessora Científico Pedagógica do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS/UCS). Professora e Pesquisadora da Universidade de Caxias do Sul. Endereço (1) : Rua Francisco Getúlio Vargas, 1130 - Bairro Petrópolis - Cidade Universitária - Caxias do Sul - RS - CEP: 95001-970 - Brasil - Tel.: (54) 212-1133 - e-mail: veschnei@ucs.tche.br RESUMO O manejo inadequado dos resíduos sólidos de serviços da saúde (RSSS) oferece risco potencial à saúde pública e ao meio ambiente. A caracterização quanti-qualitativa dos resíduos gerados, bem como seu monitoramento, assumem caráter de relevância para a definição de programas de gerenciamento de RSSS.A caracterização permite a identificação de possibilidades de minimização da geração de RSSS através da reciclagem de alguns de seus componentes; diminuição de contaminação da massa total de resíduos gerados; identificação de inadequações quanto à segregação na fonte; dimensionamento de espaços físicos para o manejo de diferentes tipos de resíduos; decisões sobre alternativas técnicas a serem utilizadas para cada fração componente; seleção de equipamentos e dispositivos mais adequados ao manejo e disposição desses resíduos. Através da caracterização é possível monitorar o sistema de gestão em estabelecimentos hospitalares, verificar os problemas decorrentes do manejo interno dos RSSS, fomentar programas de educação permanente, diminuir riscos à saúde pública e controlar a infecção hospitalar. PALAVRAS-CHAVE: Resíduos de Serviços de Saúde, Caracterização de Resíduos, Gerenciamento de Resíduos Sólidos. INTRODUÇÃO Os resíduos sólidos de serviços de saúde (RSSS) constituem um problema com dois espectros: O intrahospitalar, no que tange ao controle de infecções, e o extra-hospitalar, no que se refere aos aspectos de saúde pública e impacto ambiental. Sob o ponto de vista da legislação brasileira, a NBR 10.004 confere a algumas classes de RSSS o caráter de periculosidade devido ao seu potencial patogênico. Embora estudos tenham relatado que o potencial de geração de resíduos infectantes no âmbito hospitalar não ultrapassa a taxa de 15%, este índice merece contínua e cuidadosa investigação. Mais de 80% dos RSSS são potencialmente caracterizados como resíduos comuns, entretanto a referida norma preconiza cuidados com outra classe de resíduos denominados especiais, entre os quais encontram-se aqueles contaminados quimicamente como é o caso dos resíduos farmacêuticos, resíduos de análises laboratoriais, resíduos radiativos e produtos químicos de ordem geral. Problemas com a segregação, o acondicionamento e o transporte interno, podem provocar acidentes envolvendo os responsáveis pelo manejo ou provocando a contaminação do ambiente hospitalar por patógenos de diferentes espécies. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 1
No aspecto extra-hospitalar, ainda que sob o argumento de que organismos patogênicos não resistam por muito tempo no meio, há que se considerar o risco à saúde pública, particularmente no que diz respeito às pessoas diretamente envolvidas com a coleta, o transporte e a disposição final destes resíduos. A nível geral, quando se trata da disposição inadequada, a maior ameaça recai sobre a população do entorno, atingindo especialmente os catadores, devido ao perigo de contágio com estes materiais. Estudos técnico-científicos sobre impacto ambiental, causados pela disposição inadequada de qualquer classe de resíduos, tem demonstrado comprometimento com a qualidade da água do solo e do ar. A segregação na origem assume papel fundamental na gestão dos RSSS, não só no sentido de minimizar a quantidade de geração dos mesmos, tendo em vista diminuir custos de tratamento, mas acima de tudo eliminando riscos à saúde individual, ocupacional e coletiva como também evitando danos ambientais. A caracterização quali-quantitativa dos RSSS fornece subsídios decisivos para a elaboração de qualquer programa de gerenciamento desses resíduos. Desta forma, a segregação na fonte, segundo sua origem, apresenta-se como uma ferramenta importante, pois além de minimizar o volume de resíduos infectantes diminui consequentemente a contaminação da massa total de RSSS além de potencializar a geração de recicláveis. A caracterização dos RSSS funciona, desta forma, como um instrumento básico para o seu gerenciamento. Permitirá que se dimensione espaços físicos necessários para manejar os diferentes tipos de resíduos, que se decida satisfatoriamente sobre quais alternativas técnicas serão utilizadas para o tratamento de cada fração componente e que se selecione os equipamentos e dispositivos mais convenientes para tal propósito. Fundamentalmente, a caracterização, da forma como foi proposta neste trabalho, permite o monitoramento do sistema de gestão possibilitando, a intervenção no processo de geração e segregação, além de fornecer subsídios para programas de educação permanente, visando a otimização crescente do sistema. O presente estudo desenvolvido num Hospital Geral apresenta os resultados obtidos no processo de caracterização e avalia a eficiência do sistema de gestão de resíduos implantado quando da instalação do referido hospital, estabelecendo comparações com informações obtidas pela literatura quanto às taxas de geração de resíduos no Brasil, na América Latina, na América do Norte e na Europa (Tabela 3). O hospital em estudo possuía, no momento da realização deste estudo, 171 leitos ativos, com capacidade potencial de 250 leitos assim distribuídos: 28 na Unidade de Internação Obstétrica, 28 na Unidade de Internação e Tratamento Intensivo Neonatal, 37 na Unidade de Internação Pediátrica, 39 na Unidade de Internação Clínica, 10 na Unidade de Tratamento Intensivo Adulto, 11 na Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrica e 18 no Hospital-Dia. METODOLOGIA Inicialmente, verificou-se a sistemática adotada pelo hospital em estudo para o gerenciamento de seus resíduos quanto à segregação, ao acondicionamento, ao fluxo de coleta, à coleta interna e externa, ao transporte, à disposição final e outros aspectos considerados relevantes. A caracterização dos resíduos foi levada a efeito, com o objetivo de especificar os aspectos quali-quantitativos dos RSSS, determinando-se a composição gravimétrica das diferentes classes de resíduos durante o período de sete dias consecutivos. Foram realizadas três coletas diárias de resíduos: no início e no fim da manhã e outra no final da tarde. Durante a coleta os diferentes sacos foram identificados com o nome do setor/unidade do hospital onde foram gerados, a fim de tornar possível a determinação da quantidade gerada pelos mesmos. Após a coleta, os resíduos foram encaminhados para o abrigo a eles destinado, onde procedeu-se a pesagem de cada dispositivo, individualmente, realizando-se em seqüência a análise qualitativa dos resíduos coletados, verificando-se o interior dos sacos para se obter a identificação dos materiais presentes e analisar a eficiência da segregação. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 2
No intuito de determinar a taxa de geração de resíduos/leito/dia, foram contabilizados os leitos ocupados durante a semana da caracterização. Os dados foram sistematizados em tabelas para serem submetidos à análise e discussão. RESULTADOS Quando da instalação do estabelecimento em estudo, a Universidade de Caxias do Sul prestou consultoria técnica, no sentido de definir o modelo de gestão a ser adotado pelo referido hospital. Neste estágio procurouse obedecer os critérios da gestão avançada adotada em muitos países, os quais consistem na minimização da geração de resíduos perigosos e na maximização da segregação dos resíduos recicláveis. Buscou-se igualmente atender a legislação nacional e estadual vigente e as normas da ABNT para resíduos de serviços de saúde. O resultado deste trabalho foi a padronização de condutas setoriais de segregação, a definição de cores de sacos para os diferentes tipos de resíduos, a definição do sistema de tratamento, bem como os dispositivos de armazenamento e transporte interno e externo. O sistema de gestão proposto facilitou a definição da metodologia para a caracterização, uma vez que esta foi conseqüência dos critérios de segregação adotados. Os referidos critérios aumentaram a probabilidade de confiabilidade dos dados obtidos., uma vez que os resíduos foram acompanhados desde seu ponto de origem até o momento da caracterização sem que houvesse mistura dos mesmos com outras classes de resíduos ou com resíduos oriundos de setores diversos. A Tabela 1 apresenta os resultados obtidos neste estudo, organizados segundo as classes preconizadas pelas normas da ABNT, em resíduos infectantes, especiais e comuns, sendo que destes últimos, foi estabelecida uma subclasse para recicláveis. Os resultados são analisados ainda segundo a geração média/dia nos 21 setores existentes no referido hospital. Tabela 1: Demonstrativo da geração de resíduos segundo sua classe. Geração de resíduos Tipo de Resíduo Semanal Diária Total (kg) % Média kg/dia Média kg/leito/dia Comum 1005,1 48,0 143,6 1,25 Infectante 850,6 40,7 121,5 1,06 Reciclável 164,2 7,8 23,5 0,20 Especial 72,6 3,5 10,4 0,09 Total 2092,5 100 299,0 2,60 Os resultados expressos na Tabela 1 chamam a atenção para os índices tanto de infectantes (40,7%) como de especiais (3,5%) que futuramente podem ser otimizados com a minimização da geração. Os resultados obtidos para os recicláveis (7,8%) podem ser maximizados, uma vez que estes foram mesclados às demais classes de resíduos, especialmente aos comuns (48%) Num estudo comparativo preliminar, os dados obtidos através da gestão clássica de RSSS pela Bélgica, Reino Unido e França (1,5 a 2,0 Kg/leito/dia),. comparados aos do Brasil (1,2 a 3,8 Kg/leito/dia), segundo dados apresentados por Joffre et al. (1993), demonstram um relativo paralelismo. Entretanto, ao utilizar o processo de gestão avançada de RSSS, cujo propósito é a minimização dos resíduos infectantes e/ou especiais, os dados encontrados pelo presente estudo (média do conjugado infectantes/especiais de 1,15 Kg/leito/dia) poderão ser otimizados, visto que a Alemanha, a Holanda, o Canadá, a Áustria e a Suécia apresentam uma taxa dos referidos resíduos entre 0,05 a 0,40 Kg/leito/dia (Tabela 2). A Tabela 2 apresenta o comparativo entre o que Joffre (1993) classifica como gestão clássica e gestão avançada e a quantidade gerada de RSSS em diversos países. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 3
Tabela 2: Gestão de Resíduos de Serviços de Saúde versus quantidade gerada. Tipo de Descrição Básica Gestão Gestão Clássica Gestão Avançada Fonte: Joffre, 1993 Na sua totalidade, os RSSS são considerados especiais (resíduos de pacientes com infecções virulentas, de pacientes com infecções de transmissão oral-fecal, de pacientes com infecções de transmissão por aerossóis, de resíduos perfurantes ou cortantes, cultivos e reservas de agentes infecciosos, resíduos de animais infecciosos, sangue humano e resíduos anatômicos humanos) Na sua totalidade, os RSSS são considerados como infectantes (Classe A) e como especiais (Classe B) QUANTIDADE (KG/LEITO/DIA) 1,5-2,0 Somente uma pequena porcentagem dos RSSS são considerados infectantes e/ou especiais. 0,05-0,4 Países Reino Unido França Bélgica 1,2-3,8 Brasil Alemanha Holanda Canadá Áustria Suécia A análise comparativa dos resultados obtidos nesses estudos deve ser feita levando-se em conta a diversidade de metodologias em cada caso, inclusive as definições básicas adotadas. Analisando-se o estudo realizado por Monreal (1993), observa-se que as taxas obtidas para a geração de resíduos infectantes no hospital em estudo está abaixo da média encontrada para todos os países elencados e dentro do que é considerada a taxa de geração mínima para o Brasil. Convém mais uma vez salientar que estes estudos carecem de maiores informações quanto aos procedimentos metodológicos adotados em cada um dos trabalhos utilizados como referência. Tabela 3: Taxa de geração de resíduos sólidos hospitalares em alguns países da América Latina. Geração (Kg/leito/dia) País Ano do Estudo Mínima Média Máxima Chile 1973 0,97-1,21 Venezuela 1976 2,56 3,10 3,71 Brasil 1978 1,20 2,63 3,80 Argentina 1982 0,82-4,20 Peru 1987 1,60 2,93 6,00 Argentina 1988 1,85-3,65 Paraguai 1989 3,00 3,80 4,50 Fonte: Monreal, 1993 A análise da geração setorial pode apontar problemas de manejo específicos em cada setor, bem como as diferenças nas taxas de geração das classes de resíduos, apontando igualmente para as ações a serem tomadas. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 4
A Tabela 4 indica a média de resíduos gerados por dia e por setor do hospital em estudo. Tabela 4: Média de resíduos gerados por dia por setor. Resíduo Comum Resíduo Reciclável Resíduo Infectante Resíduos Especiais Setores Média % Média % Média % Média % Cozinha 68,4 47,5 0,3 - - 1,4 - - Lancheria 5,3 3,7 1,3 - - 5,5 - - Lavanderia 1,2 0,8-1,8 1,5 - - - Recepção 0,7 0,5 - - - - - - Administração 4,0 2,8 0,01 - - 0,2 - - Manutenção 2,8 1,9 0,4 - - 1,8 0,77 1,10 Almoxarifado 0,70 0,5 0,6 - - 2,6 2,10 2,89 Caldeira 0,3 0,2 - - - - - - Farmácia 0,4 0,3 4,0 - - 17,3 8,75 12,0 Agência Transfusional 0,6 0,5 0,1 0,9 0,8 0,6 - - Laboratório de Análises Clínicas 1,4 0,9 0,2 2,9 2,4 1,1 6,95 9,5 CME - Centro de Mat. Esterilizados 0,2 0,1 0,7 - - 2,9 - - RX - Raio X 0,9 0,6 - - - - 1,98 2,73 Hospital Dia 9,8 6,8 1,3 5,0 4,2 5,7 3,37 4,64 UIC - Unidade de Internação Clínica 11,2 7,8 2,5 33,3 27,6 10,7 12,20 16,8 UIP - Unidade de Internação Pediátrica 8,0 5,5 1,5 18,2 15,1 6,6 10,25 14,13 UIO - Un. de Internação Obstétrica 5,4 3,8 1,0 5,9 4,9 4,2 4,15 7,71 CO - Centro Obstétrico 4,9 3,4 2,7 15,9 13,3 11,4 8,53 11,74 CTI - Neonatal 8,5 5,9 1,9 14,0 11,6 8,2 3,78 5,21 CTI - Pediátrica 5,1 3,5 1,0 7,8 6,5 4,2 2,00 2,75 CTI - Adulto 4,1 2,9 3,6 14,6 12,1 15,6 7,80 10,74 TOTAL 144,0 100,0 23,4 100,0 120,4 100,0 72,63 100,00 Com relação aos resultados setoriais, observou-se que na cozinha do Hospital predominaram os resíduos comuns (68,4 kg, correspondendo a 47,5% da geração de RSSS). Na farmácia predominaram resíduos recicláveis (4,0kg correspondendo a um percentual de 17,3% de RSSS). A Unidade de Internação Clínica gerou o maior índice de resíduos infectantes (33,3 kg num total de 27,6% de RSSS) predominando neste mesmo setor os resíduos especiais (12,2kg correspondendo a 16,8% de RSSS). Os dados sugerem a necessidade de uma nova etapa de intervenção, visando o monitoramento setorial no sentido de se estabelecer índices mínimos de geração para cada setor, segundo os procedimentos adotados o que possibilitaria o cruzamento de informações por via setorial, com outras instituições,. Considere-se aqui o fato de que cada estabelecimento possui suas peculiaridades. CONSIDERAÇÕES FINAIS Ao analisar e discutir os dados obtidos nas investigações, é oportuno que se avalie igualmente os aspectos metodológicos adotados, sob pena de não ser possível estabelecer correspondências entre diferentes âmbitos de investigação. Os resultados aqui demonstrados podem ser confrontados com os obtidos por outros critérios metodológicos utilizados em estudos citados pela literatura, muitos dos quais, utilizam-se da mesma metodologia adotada para resíduos sólidos urbanos. Estas metodologias partem de uma amostragem de resíduos que após misturados e quarteados são caracterizados e analisados conforme a composição química de seus componentes. Ocorre, que após a mistura de todos os resíduos torna-se impossível quantificar o potencial de resíduos infectantes, por exemplo. Dos resultados obtidos por estes estudos derivam as discutíveis extrapolações sobre os potenciais de infectividade, periculosidade e reciclabilidade bem como de tratabilidade. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 5
Outras inferências poderão ainda ser realizadas a partir dos dados aqui apresentados comparativamente a outros estudos realizados no Brasil, e em outros países, podendo trazer à tona novos referenciais para a escolha de metodologias segundo o contexto em que está sendo estudado o problema. Considerando a alta taxa de resíduos segregados como infectantes (40,6%), torna-se imprescindível investimentos em educação permanente, visando a conscientização do quadro funcional do estabelecimento em estudo para a transformação da informação em conduta, a fim de garantir o gerenciamento adequado dos RSSS. É oportuno realizar análises microbiológicas dos resíduos infectantes segregados no hospital em estudo, com o intuito de conhecer mais detalhadamente o grau de infectibilidade e patogenicidade dos mesmos. Sugere-se especial atenção quanto à intensificação de análises acerca do tratamento e disposição final dos resíduos infectantes, com ênfase na maximização do uso de tecnologias limpas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BRASIL - Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 12808; Resíduos de Serviços da Saúde: Classificação. São Paulo, 1993. 2. BRASIL - Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 12810; Coleta dos Resíduos de Serviços da Saúde: Procedimento. São Paulo, 1993. 3. BRASIL - Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 10004; Resíduos Sólidos: Classificação. São Paulo, 1987. 4. BRASIL - Resolução CONAMA N.º 05 de 15 de Junho de 1988. Dispõe sobre o controle de licenciamentos de atividade industriais geradoras de resíduos. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, junho 1988. 5. BRASIL - Resolução CONAMA N.º 05 de 05 de Agosto de 1993. Define as normas mínimas para tratamento de resíduos sólidos oriundos de serviços de saúde, portos e aeroportos e terminais rodoviários e ferroviários. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, n.º 166, 31 agosto 1993, seção I, p. 12997. 6. BRASIL - Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde. Reforsus - Reforço à Reorganização do SUS, Análises e Procedimentos Ambientais. Volume 1, Brasília, 1996. 7. CALDART, V. Caracterização de resíduos de serviços de saúde - Estudo de Caso: Hospital geral de Caxias do Sul - Universidade de Caxias do Sul. Monografia apresentada ao Curso de Gestão do Meio Ambiente da Universidade de Caxias do Sul. Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul: 1999 8. CASAGRANDE, L. D. R. & TAKAYANAGUI, A. M. M. O Estado da Arte do Gerenciamento de Resíduos de Serviços da Saúde: de Alguns Países do Primeiro Mundo ao Brasil de Hoje. In: Anais do Seminário Internacional de Resíduos Sólidos Hospitalares. Cascavel, Paraná, 1993. 9. FERREIRA, T. M. Gerenciamento Intra-Hospitalar de Resíduos de Serviços da Saúde. In: Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Serviços da Saúde, CETESB, São Paulo, 1995. 10. FORMAGGIA, D. M. E. Resíduos de Serviços da Saúde. In: Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Serviços da Saúde, CETESB, São Paulo, 1995. 11. FUGMANN, C. F. M. Infecção Hospitalar a Partir dos Resíduos Gerados no Próprio Serviço de Saúde. In: Anais do Seminário Internacional de Resíduos Sólidos Hospitalares. Cascavel, Paraná, 1993. 12. MONREAL, J.. Consideraciones sobre el Manejo de Resíduos de Hospitales en America Latina. In: Anais do Seminário Internacional sobre Resíduos Sólidos Hospitalares (Anexos 2). Paraná, 1993. 13. RÊGO, R. C. E. & NODA, R. Caracterização Preliminar de Resíduos Sólidos de Estabelecimentos de Saúde. In: Anais do Seminário Internacional de Resíduos Sólidos Hospitalares. Cascavel, Paraná, 1993. 14. RIO GRANDE DO SUL - Lei n.º 10099 de 07 de fevereiro de 1994. Dispõe sobre os resíduos sólidos provenientes de serviços da saúde e da outras providências. Diário Oficial do Estado do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 07 de fevereiro de 1994. 15. RIO GRANDE DO SUL - Decreto nº 38356 de 01 de abril de 1998. Aprova e regulamenta a Lei n.º 9921 de 27 de julho de 1993, que dispõe sobre a gestão dos resíduos sólidos no estado do Rio Grande do Sul. Diário Oficial do Estado do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 02 de abril de 1998, p. 6-9. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 6
16. RISSO, W. M. Gerenciamento de Resíduos de Serviços da Saúde: a caracterização como instrumento básico para abordagem do problema. Tese de mestrado apresentada ao Departamento de Saúde Ambiental da Faculdade de Saúde Pública da USP (SP):Universidade de São Paulo, 1993. 17. SANCHES, P. S. Caracterização dos Riscos nos Resíduos de Serviços de Saúde e na Comunidade. In: Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Serviços da Saúde, CETESB, São Paulo, 1995. 18. STEDILE, N. L. R., Sistematização de fontes geradoras de resíduos sólidos de serviços de saúde como subsídio para proposição de programas de gerenciamento em estabelecimentos de assistência primária e secundária. In: Anais do IX Simpósio Luso-Brasileiro de Saneamento Ambiental, ABES, Porto Seguro, 2000. 19. TAKAYANAGUI, A. M. M. Trabalhadores de Saúde e Meio Ambiente: Ação Educativa do Enfermeiro na Conscientização para Gerenciamento de Resíduos Sólidos. Tese de Doutorado apresentada ao Programa Interunidades, Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo, 1993. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 7