químicos acima referidos;

LISTA Produtos CÓ 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 I II V V LISTA Solventes, CÓ 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 I II V V LISTA Fármacos, CÓ 035 036 037 038 039 040 041 042 043 044 045 046 047 048 049 I II V LISTA Ácidos CÓ 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 I II V V LISTA Bases CÓ 060 061 062 063 064 I II ADENDO - Os produtos químicos constantes desta lista estão sujeitos a controle e fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, inclusive quando se tratar de importação, exportação ou reexportação; - Também estão sujeitos a controle e fiscalização as misturas e resíduos dos produtos químicos acima referidos; - São isentas de controle as soluções à base de solventes orgânicos cuja concentração total das substâncias químicas controladas não ultrapasse 60% (sessenta por cento), exceto cloreto de etila, sujeito a controle em qualquer concentração; - São isentas de controle as soluções de éter etílico fabricadas para uso médicohospitalar, cuja concentração total de substância química controlada não ultrapasse 60% (sessenta por cento) e que sejam destinadas ao varejo em embalagens de até 500 (quinhentos) mililitros; - Deverão ser observadas as disposições contidas na Seção III, do Capítulo V, desta Portaria, que tratam das situações de isenções ANEXO I LISTA DE PRODUTOS QUÍMICOS CONTROLADOS I químicos, precursores de drogas, sujeitos a controle e fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer concentração D I G O PRODUTO QUÍMICO 1-FENIL-2-PROPANONA 3, 4 - M E T I L E N O D I OX I F E N I L - 2 - P R O P A N O N A 4-ANILINO-N-PHENETHYLPIPERIDINE - ANPP ÁCIDO ANTRANÍLICO ÁCIDO FENILACÉTICO ÁCIDO LISÉRGICO ÁCIDO N-ACETILANTRANÍLICO ANIDRIDO ANTRANÍLICO ANIDRIDO PROPIÔNICO EFEDRINA ERGOMETRINA E R G OT A M I N A ETAEFEDRINA GAMA-BUTIROLAC TONA ISOSAFROL METILERGOMETRINA N-METILEFEDRINA N-METILPSEUDOEFEDRINA N-PHENETHYL-4-PIPERIDINONE - NPP ÓLEO DE SASSAFRÁS, OUTROS ÓLEOS ESSENCIAIS SIMILARES OU PREPARAÇÕES CONTENDO SAFROL E/OU PIPERONAL PIPERIDINA PIPERONAL PSEUDOEFEDRINA SAFROL ADENDO - Os produtos químicos constantes desta lista estão sujeitos a controle e fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer concentração, inclusive quando se tratar de importação, exportação ou reexportação; - Também estão sujeitos a controle e fiscalização as misturas e resíduos dos produtos químicos acima referidos; - Os produtos farmacêuticos e as formulações diluídas de artigos de perfumaria, fragrâncias e aromas estão isentas de controle, de acordo com o art 57 desta Portaria - O óleo de sassafrás e outros óleos essenciais similares ou preparações contendo safrol e/ou piperonal com concentração individual igual ou inferior a 4% (quatro por cento), estão isentos de controle, conforme o art 58 desta Portaria; - Deverão ser observadas as disposições contidas na Seção III, do Capítulo V, desta Portaria, que tratam das situações de isenções II capazes de serem empregados na preparação de drogas, sujeitos a controle e fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro D I G O PRODUTO QUÍMICO 1, 2 - D I C LO R O E T A N O ACETATO DE ETILA AC E T O N A CLORETO DE ETILA CLORETO DE METILENO C LO R O FÓ R M I O ÉTER ETÍLICO M E T I L E T I LC E T O N A TETRAHIDROFURANO T O LU E N O III adulterantes e diluentes capazes de serem empregados na preparação de drogas, sujeitos a controle e fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer concentração D I G O PRODUTO QUÍMICO AMINOPIRINA BENZOCAÍNA CAFEÍNA D I LT I A Z E M DIPIRONA F E N AC E T I N A H I D R OX I Z I N A LEVAMISOL LIDOCAÍNA MANITOL P A R AC E T A M O L PROCAÍNA T EO F I L I N A T E T R AC A Í N A TETRAMISOL ADENDO - Os produtos químicos constantes desta lista estão sujeitos a controle e fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer concentração, inclusive quando se tratar de importação, exportação ou reexportação; - Também estão sujeitos a controle e fiscalização as misturas e resíduos dos produtos químicos acima referidos; - Aplica-se o controle desta lista à mistura racêmica conhecida como TETRAMISOL; - Deverão ser observadas as disposições contidas na Seção III, do Capítulo V, desta Portaria, que tratam das situações de isenções IV capazes de serem empregados na preparação de drogas, sujeitos a controle e fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer concentração D I G O PRODUTO QUÍMICO ÁCIDO ACÉTICO ÁCIDO BENZÓICO ÁCIDO BÓRICO ÁCIDO BROMÍDRICO ÁCIDO CLORÍDRICO ÁCIDO CLOROSULFÔNICO ÁCIDO FÓRMICO ÁCIDO HIPOFOSFOROSO ÁCIDO IODÍDRICO ÁCIDO SULFÚRICO ADENDO - Os produtos químicos constantes desta lista estão sujeitos a controle e fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer concentração, inclusive quando se tratar de importação, exportação ou reexportação; - Também estão sujeitos a controle e fiscalização as misturas e resíduos dos produtos químicos acima referidos; - Ao Ácido Sulfúrico também se aplica o controle à sua forma conhecida como fumegante; - São isentas de controle as soluções eletrolíticas de bateria formuladas à base de até 40% de ácido sulfúrico, destinadas ao varejo e em embalagens de até 1 (um) litro, sendo o limite de isenção para pessoa jurídica a quantidade de 200 (duzentos) litros e para a pessoa física a quantidade de 5 (cinco) litros, por mês; - Deverão ser observadas as disposições contidas na Seção III, do Capítulo V, desta Portaria, que tratam das situações de isenções V capazes de serem empregadas na preparação de drogas, sujeitas a controle e fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer concentração D I G O PRODUTO QUÍMICO BICARBONATO DE POTÁSSIO CARBONATO DE POTÁSSIO FORMIATO DE AMÔNIO HIDRÓXIDO DE AMÔNIO HIDRÓXIDO DE POTÁSSIO ADENDO - Os produtos químicos constantes desta lista estão sujeitos a controle e fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer concentração, inclusive quando se tratar de importação, exportação ou reexportação; - Também estão sujeitos a controle e fiscalização as misturas e resíduos dos produtos químicos acima referidos; - Deverão ser observadas as disposições contidas na Seção III, do Capítulo V, desta Portaria, que tratam das situações de isenções

LISTA Reagentes CÓ 065 066 067 068 069 070 071 072 073 074 075 076 077 078 079 080 081 082 083 084 085 086 087 I II LISTA Produtos CÓ 088 089 090 091 092 093 094 095 096 097 1 RAZÃO 2 E 3 CERTIFICADO AUTORIZAÇÃO CERTIFICADO 4 (Preencher No OUTROS * 5 No EMAIL T Observações Este LO BA A Os ALTERAÇÃO Ao DOCUMENTO O 098 099 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 I VI ÁLCOOL ISOPROPÍLICO capazes de serem empregados na preparação de drogas, sujeitos a controle e ÁLCOOL METÍLICO fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer concentração ÁLCOOL n-butílico D I G O PRODUTO QUÍMICO ÁLCOOL n-propílico ANIDRIDO ACÉTICO ÁLCOOL sec-butílico BOROHIDRETO DE SÓDIO AMÔNIA BROMOBENZENO BENZALDEIDO BUTILAMINA BENZENO CIANOBOROHIDRETO DE SÓDIO BICARBONATO DE SÓDIO CLORETO DE AMÔNIO CARBONATO DE CÁLCIO CLORETO DE MERCÚRIO II CARBONATO DE SÓDIO CROMATO DE POTÁSSIO CARVÃO ATIVADO DICROMATO DE POTÁSSIO CIANETO DE BENZILA DICROMATO DE SÓDIO CIANETO DE BROMOBENZILA DIETILAMINA C I C LO E X A N O ETILAMINA C I C LO E X A N O N A FENILETANOLAMINA CIMENTO PORTLAND ou do tipo PORTLAND FO R M A M I DA CLORETO DE ACETILA FÓSFORO VERMELHO CLORETO DE ALUMÍNIO HIDRETO DE LÍTIO E ALUMÍNIO CLORETO DE BENZILA H I D R OX I L A M I N A CLORETO DE CÁLCIO (anidro) IODO DIACETONA ÁLCOOL METILAMINA DIÓXIDO DE MANGANÊS NITROETANO ÉTER DE PETRÓLEO N - M E T I L FO R M A M I DA PENTACLORETO DE FÓSFORO GASOLINA PERMANGANATO DE POTÁSSIO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO ADENDO HIDRÓXIDO DE SÓDIO - Os produtos químicos constantes desta lista estão sujeitos a controle e fiscalização a HIPOCLORITO DE SÓDIO partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer concentração, inclusive quando METABISSULFITO DE SÓDIO se tratar de importação, exportação ou reexportação; M E T I L I S O B U T I LC E T O N A - Também estão sujeitos a controle e fiscalização as misturas e resíduos dos produtos n-heptano químicos acima referidos; n-hexano - Deverão ser observadas as disposições contidas na Seção III, do Capítulo V, desta ÓLEO DIESEL Portaria, que tratam das situações de isenções ÓXIDO DE CÁLCIO ÓXIDO DE MANGANÊS VII PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO químicos capazes de serem empregados na preparação de drogas, sujeitos a PIRIDINA controle e fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer PROPIOFENONA concentração QUEROSENE D I G O PRODUTO QUÍMICO SULFATO DE SÓDIO (anidro) ACETATO DE ISOAMILA T E T R AC LO R O E T I L E N O ACETATO DE ISOBUTILA T R I C LO R O E T I L E N O ACETATO DE ISOPROPILA URÉIA ACETATO DE n-butila XILENOS (isômeros orto, meta, para e misturas) ACETATO DE n-propila ADENDO ACETATO DE sec-butila - Os produtos químicos constantes desta lista somente estão sujeitos a controle e ÁCIDO ORTO-FOSFÓRICO fiscalização a partir de 1 (um) grama ou 1 (um) mililitro, em qualquer concentração, AGUARRÁS MINERAL e qualquer outro produto similar, à base de mistura de quando se tratar de exportação ou reexportação para Bolívia, Colômbia e Peru; hidrocarbonetos alifáticos - Deverão ser observadas as disposições contidas na Seção III, do Capítulo V, desta ÁLCOOL ETÍLICO Portaria, que tratam das situações de isenções ÁLCOOL ISOBUTÍLICO ANEXO II REQUERIMENTO PARA ASSUNTOS DE CRC, CLF E AE - DADOS DO REQUERENTE - TIPO DE REQUERIMENTO M I S S ÃO R E N OV AÇ ÃO A LT E R AÇ ÃO RENOVAÇÃO COM ALTERAÇÃO CANCELAMENTO - ASSUNTO DE REGISTRO CADASTRAL (CRC) DE LICENÇA DE FUNCIONAMENTO (CLF) ESPECIAL (AE) - ALTERAÇÃO CADASTRAL somente se assinalada a opção de ALTERAÇÃO ou RENOVAÇÃO COM ALTERAÇÃO no quadro 2-TIPO DE REQUERIMENTO) formulário cadastral, deverá(ão) ser preenchido(s) somente o(s) campo(s) correspondente(s) à(s) alteração(ões) indicada(s) abaixo ENDEREÇOS DE UTILIZAÇÃO* REPRESENTANTE LEGAL Restrito a órgãos públicos, universidades, produtores rurais e pesquisadores científicos - ALTERAÇÃO DE INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR (Preencher somente se assinalada a opção de ALTERAÇÃO ou RENOVAÇÃO COM ALTERAÇÃO no quadro 2-TIPO DE REQUERIMENTO) formulário cadastral, deverá(ão) ser preenchido(s) somente o(s) campo(s) correspondente(s) à(s) alteração(ões) indicada(s) abaixo RESPONSÁVEL TÉCNICO INCLUSÃO / EXCLUSÃO DE ATIVIDADE E L E FO N ES S I T ES INCLUSÃO / EXCLUSÃO DE PRODUTO CONTROLADO Importantes PEDE DEFERIMENTO Anexo II deverá ser assinado por responsável legal devidamente autorizado em ato ALTERAÇÃO DE ENDEREÇO constitutivo ou procuração com poderes específicos, levando em consideração a determinação de assinatura em conjunto, quando for o caso G R A D O U R O I R R O CEP validade da licença de funcionamento é de 1 (um) ano, devendo ser observado o prazo de renovação do CLF MUNICÍPIO UF Mapas de Controle deverão ser encaminhados até o 15º dia do mês subsequente DE REPRESENTANTE LEGAL NOME suspender as atividades com produtos químicos, deverá ser solicitado o cancelamento do cadastro e da licença por meio deste Anexo II DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº acompanhamento do processo está disponível para consulta Acesse: wwwpfgovbr CPF EMAIL Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico http://wwwingovbr/autenticidadehtml, pelo código 05152019031400045 45 Documento assinado digitalmente conforme MP nº 2200-2 de 24/08/2001, que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil

ALTERAÇÃO DENTIDADE A Declaro REPRESENTANTE / LO 1 RAZÃO 2 21 FEDERAL 22 EMPRESA AU 23 CO A OUTRA, 3 M 4 ATIVIDADE ATIVIDADE(S) 41 CO P 5 E BA DDD EMAIL ENDEREÇO Nº DDD EMAIL 6 61 BRASILEIRA NOME DOCUMENTO ENDEREÇO BA DDD 611 PROPRIETÁRIO NVENTARIANTE DE RESPONSÁVEL TÉCNICO NOME PROFISSIONAL (Nº-ÓRGÃO-UF) CPF EMAIL estar ciente da legislação de controle de produtos químicos, instituída a partir da Lei 10357, de 27 de dezembro de 2001 LEGAL (1) REPRESENTANTE LEGAL (2), se houver RESPONSÁVEL TÉCNICO, se houver / C A L DAT A FORMULÁRIO CADASTRAL ANEXO II-A - IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA OU DA PESSOA FÍSICA NOME FANTASIA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA DIRETA - NATUREZA JURÍDICA ES T A D U A L MUNICIPAL ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA INDIRETA PÚBLICA ECONOMIA MISTA T A R Q U I A F U N DAÇ ÃO INICIATIVA PRIVADA O P E R AT I V A SOCIEDADE ANÔNIMA (S/A) SOCIEDADE POR COTA DE PARTICIPAÇÃO S S O C I AÇ ÃO L I M I T A DA MEI/EIRELI ESPECIFICAR: - TIPO DE ESTABELECIMENTO AT R I Z FILIAL - ATIVIDADE ECONÔMICA PRINCIPAL (DE ACORDO COM CLASSIFICAÇÃO CNAE FISCAL) CÓDIGO CNAE FISCAL ECONÔMICA(S) SECUNDÁRIA(S) (DE ACORDO COM CLASSIFICAÇÃO CNAE FISCAL) CÓDIGO CNAE FISCAL ATIVIDADE COM PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO M E R C I A L I Z AÇ ÃO U T I L I Z AÇ ÃO I M P O R T AÇ ÃO E X P O R T AÇ ÃO FA B R I C AÇ ÃO R O D U Ç ÃO T R A N S FO R M AÇ ÃO A R M A Z E N AG E M TRANSPORTE - LOCALIZAÇÃO N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O TEL SITE INTERNET ÁREA DO TERRENO ÁREA CONSTRUÍDA DE ATIVIDADE COM PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO (preencher somente no caso de requerimento para AE) CO M P L E M E N T O BA TEL SITE INTERNET ÁREA DO TERRENO ÁREA CONSTRUÍDA ANEXO II-A - CONTINUAÇÃO FORMULÁRIO CADASTRAL - PESSOA FÍSICA N AC I O N A L I DA D E - QUADRO SOCIETÁRIO DA REQUERENTE OUTRA PAÍS DA PESSOA FÍSICA CPF DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº RESIDENCIAL Nº CO M P L E M E N T O TEL EMAIL - RELAÇÃO SOCIAL SÓCIO P R ES I D E N T E REPRESENTANTE LEGAL DE SÓCIO MENOR DIRETOR OUTRO, ESPECIFICAR:

62 RAZÃO E BA DDI 621 6211 EMPRESA 6212 CO A OUTRA, 7 nformar 71 711 RAZÃO 712 BRASILEIRA NOME DOCUMENTO ENDEREÇO BA DDD 713 PROPRIETÁRIO NVENTARIANTE 72 721 RAZÃO 722 RAZÃO E BA DDD 723 7231 EMPRESA 7232 CO A OUTRA, 8 nformar BRASILEIRA NOME DOCUMENTO ENDEREÇO - PESSOA JURÍDICA SOCIAL PAÍS CNPJ N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O DDD TEL SITE INTERNET EMAIL - NATUREZA JURÍDICA - ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA INDIRETA PÚBLICA AU T A R Q U I A ECONOMIA MISTA F U N DAÇ ÃO - INICIATIVA PRIVADA O P E R AT I V A SOCIEDADE ANÔNIMA (S/A) SOCIEDADE POR COTA DE PARTICIPAÇÃO S S O C I AÇ ÃO L I M I T A DA FIRMA INDIVIDUAL ESPECIFICAR: ANEXO II-A - CONTINUAÇÃO FORMULÁRIO CADASTRAL - QUADRO SOCIETÁRIO DA SÓCIA JURÍDICA NACIONAL todos os representantes, quando se tratar de representação em conjunto - PESSOA FÍSICA - IDENTIFICAÇÃO DA SÓCIA JURÍDICA NACIONAL SOCIAL DA SÓCIA JURÍDICA NACIONAL CNPJ - IDENTIFICAÇÃO DO QUADRO SOCIETÁRIO - PESSOA FÍSICA N AC I O N A L I DA D E OUTRA PAÍS DA PESSOA FÍSICA CPF DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº RESIDENCIAL Nº CO M P L E M E N T O TEL EMAIL - RELAÇÃO SOCIAL SÓCIO P R ES I D E N T E REPRESENTANTE LEGAL DE SÓCIO MENOR DIRETOR OUTRO, ESPECIFICAR: - PESSOA JURÍDICA - IDENTIFICAÇÃO DA SÓCIA JURÍDICA NACIONAL SOCIAL DA SÓCIA JURÍDICA NACIONAL CNPJ - IDENTIFICAÇÃO DO QUADRO SOCIETÁRIO - PESSOA JURÍDICA SOCIAL PAÍS CNPJ N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O TEL SITE INTERNET EMAIL - NATUREZA JURÍDICA - ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA INDIRETA PÚBLICA AU T A R Q U I A ECONOMIA MISTA F U N DAÇ ÃO - INICIATIVA PRIVADA O P E R AT I V A SOCIEDADE ANÔNIMA (S/A) SOCIEDADE POR COTA DE PARTICIPAÇÃO S S O C I AÇ ÃO L I M I T A DA FIRMA INDIVIDUAL ESPECIFICAR: ANEXO II-A - CONTINUAÇÃO FORMULÁRIO CADASTRAL N AC I O N A L I DA D E - REPRESENTANTE LEGAL DA REQUERENTE (com poderes para administrar a pessoa jurídica requerente) todos os representantes, quando se tratar de representação em conjunto OUTRA PAÍS DO REPRESENTANTE LEGAL CPF DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº RESIDENCIAL Nº CO M P L E M E N T O

BA DDD 9 (designação 91 RAZÃO 911 BRASILEIRA NOME DOCUMENTO ENDEREÇO BA DDD 10 CNPJ CNPJ CNPJ CNPJ CNPJ CNPJ CNPJ CNPJ 11 NCM NCM NCM NCM NCM 12 NCM NCM NCM NCM NCM 121 RAZÃO 122 E 123 Descrever 1 RAZÃO 2 TEL EMAIL - REPRESENTANTE LEGAL DA(S) SÓCIA(S) JURÍDICA(S) ESTRANGEIRA(S) por procuração pública, com tradução juramentada e poderes para administrar da pessoa jurídica requerente) - IDENTIFICAÇÃO DA SÓCIA JURÍDICA ESTRANGEIRA SOCIAL CNPJ - IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL N AC I O N A L I DA D E OUTRA PAÍS DO REPRESENTANTE LEGAL CPF DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº RESIDENCIAL Nº CO M P L E M E N T O TEL EMAIL - FILIAL(IS) ANEXO II-A - CONTINUAÇÃO FORMULÁRIO CADASTRAL - ESPECIFICAÇÃO DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) (somente para assuntos de CLF) NOME DO PRODUTO QUÍMICO AT I V I DA D E NOME DO PRODUTO QUÍMICO AT I V I DA D E NOME DO PRODUTO QUÍMICO AT I V I DA D E NOME DO PRODUTO QUÍMICO AT I V I DA D E NOME DO PRODUTO QUÍMICO AT I V I DA D E - ESPECIFICAÇÃO DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) (somente no caso de requerimento para AE) NOME DO PRODUTO QUÍMICO CO N C DENS QTD (KG) QTD (L) NOME DO PRODUTO QUÍMICO CO N C DENS QTD (KG) QTD (L) NOME DO PRODUTO QUÍMICO CO N C DENS QTD (KG) QTD (L) NOME DO PRODUTO QUÍMICO CO N C DENS QTD (KG) QTD (L) NOME DO PRODUTO QUÍMICO CO N C DENS QTD (KG) QTD (L) - DADOS DO FORNECEDOR (somente no caso de requerimento para AE) SOCIAL CNPJ - ENDEREÇO DO FORNECEDOR (somente no caso de requerimento para AE) N D E R EÇO CO M P L E M E N T O BA I R R O CEP MUNICÍPIO UF - JUSTIFICATIVA DAS ATIVIDADES E DOS PRODUTOS QUÍMICOS ENVOLVIDOS (somente no caso de requerimento para AE) todas as atividades, desde o início ao fim, que serão desempenhadas com todos os produtos químicos controlados DECLARAÇÃO DE NÃO ALTERAÇÃO CADASTRAL OU ESTATUTÁRIA ANEXO II-B - IDENTIFICAÇÃO DO declarante NOME - REPRESENTANTE LEGAL (1)

DOCUMENTO 3 DOCUMENTO 4 DENTIDADE Declaro 5 CPF A 1 RAZÃO 2 21 E BA DDD 22 E BA DDD 3 CPF A 1 E 2 3 RAZÃO CNPJ E BA DDI 4 RAZÃO CNPJ E BA DDI DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº CPF NOME - REPRESENTANTE LEGAL (2) - verificar cláusula de administração/representação DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº CPF NOME - RESPONSÁVEL TÉCNICO (se houver) PROFISSIONAL (Nº-ÓRGÃO-UF) CPF que a pessoa jurídica/física acima identificada não sofreu qualquer alteração cadastral, bem como mudança de atividade sujeita a controle e fiscalização, conforme disciplinado na portaria vigente Estou ciente de que a omissão ou declaração falsa poderá constituir infração definida no inciso II do artigo 12 da Lei n 10357/2001 e o cometimento de crime previsto em legislação específica - RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO NOME DOCUMENTO DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº COMUNICADO DE ALTERAÇÃO DE ENDEREÇO ANEXO II - C - DADOS DA ALTERAÇÃO - ENDEREÇO ANTERIOR N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O T E L E FO N E EMAIL - ENDEREÇO ATUAL N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O T E L E FO N E EMAIL - RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO NOME DOCUMENTO DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº ANEXO III - COMÉRCIO EXTERIOR REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA - TIPO DE REQUERIMENTO M I S S ÃO SUBSTITUTIVA A LT E R AÇ ÃO P R O R R O G AÇ ÃO Nº LI - ASSUNTO - AUTORIZAÇÃO PRÉVIA M P O R T AÇ ÃO IMPORTAÇÃO POR CONTA E ORDEM Nº LI SUBSTITUTIVA - IMPORTADOR SOCIAL / NOME DA PESSOA FÍSICA PAÍS / CPF CLF / AE N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O DDD TEL EMAIL - DESTINATÁRIO FINAL (NACIONAL) SOCIAL / NOME DA PESSOA FÍSICA PAÍS / CPF CLF / AE N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O DDD TEL EMAIL

5 RAZÃO CNPJ E BA DDI 6 CÓDIGO SÓLIDO 7 ROTA DIRETA 1 RAZÃO 2 21 CÓDIGO NOME 211 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 22 CÓDIGO 221 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 23 231 Compra Fa Armazenagem Remessa Transferência Vendas Destruição Ev 232 Compra Fa Armazenagem Remessa Transferência Vendas Destruição Ev - EXPORTADOR SOCIAL / NOME DA PESSOA FÍSICA PAÍS / CPF CLF / AE N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O DDD TEL EMAIL - DESCRIÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO NCM/DESTAQUE NOME NOME COMERCIAL ESTADO FÍSICO LÍQUIDO GASOSO CO N C E N T R AÇ ÃO D E N S I DA D E QUANTIDADE (KG) QUANTIDADE (L) V A LO R TIPO DE EMBALAGEM FATURA / PRÓ-FORMA - DETALHES DO TRANSPORTE MEIO DE TRANSPORTE LOCAL DE SAÍDA DATA DE SAÍDA NOME E Nº DO TRANSPORTE LOCAL DE ENTRADA DATA DE ENTRADA DE ENVIO INDIRETA PAÍSES DE TRÂNSITO ANEXO IV-A MAPA DE CONTROLE GERAL DE PRODUTO QUÍMICO MAPA NORMAL MAPA RETIFICADOR M ÊS ANO - DEMONSTRATIVO GERAL - IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO (no caso de solventes, somente acima de concentração de 60%) NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO CO N C DENS UN COMERCIAL DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO F I N A L I DA D E - SUBSTÂNCIA(S) QUÍMICA(S) CONTROLADA(S) PRESENTE(S) NO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO (quantas existirem na fórmula) - IDENTIFICAÇÃO DO RESÍDUO CONTROLADO (no caso de solventes, somente acima de concentração de 60%) NCM NOME DO RESÍDUO CONTROLADO - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO RESÍDUO CONTROLADO (quantos existirem na fórmula) - CONTROLE DE ESTOQUE - CONTROLE DE ESTOQUE ANTERIOR - QUILOGRAMA (KG) OU LITRO (L) Venda Importação Exportação Estoque Total b r i c a ç ã o Utilização Produção Transformação Remessa para Armazenagem Devolução/Retorno de Produto Armazenado Recebimento de Produto Armazenado de Produto para Industrialização Recebimento de Produto Industrializado Recebimento de Produto para Industrialização Devolução/Retorno de Produto Industrializado Recebimento de Transferência Doação Recebimento de Doação Varejo Reaproveitamento Outras Remessas Outros Recebimentos Furto Extravio Roubo a p o r a ç ã o Perda Apreensão (PF) Restituição (PF) - CONTROLE DE ESTOQUE ATUAL - QUILOGRAMA (KG) OU LITRO (L) Venda Importação Exportação Estoque Total b r i c a ç ã o Utilização Produção Transformação Remessa para Armazenagem Devolução/Retorno de Produto Armazenado Recebimento de Produto Armazenado de Produto para Industrialização Recebimento de Produto Industrializado Recebimento de Produto para Industrialização Devolução/Retorno de Produto Industrializado Recebimento de Transferência Doação Recebimento de Doação Varejo Reaproveitamento Outras Remessas Outros Recebimentos Furto Extravio Roubo a p o r a ç ã o Perda Apreensão (PF) Restituição (PF)

3 31 311 CÓDIGO 32 321 CÓDIGO 33 331 CÓDIGO 332 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 34 341 CÓDIGO 342 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 35 351 CÓDIGO 352 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 36 361 CÓDIGO 362 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 37 PRESTAR 4 41 411 CÓDIGO 42 421 CÓDIGO 422 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 43 431 CÓDIGO 432 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 44 441 CÓDIGO 442 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 45 451 CÓDIGO 452 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 46 PRESTAR - RESULTADO DA UTILIZAÇÃO DE PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO CONSUMO DE PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO - ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO CONSUMIDO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO CONSUMIDO (COMERCIAL) DAT A DENS QTD UN TRANSFORMAÇÃO DE PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO - ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO TRANSFORMADO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO TRANSFORMADO (COMERCIAL) DAT A DENS QTD UN PRODUÇÃO DE PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO - ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO PRODUZIDO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO PRODUZIDO (COMERCIAL) DAT A DENS QTD UN - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO PRODUZIDO PRODUÇÃO DE RESÍDUO CONTROLADO (no caso de solventes, somente acima de concentração de 60%) - ESPECIFICAÇÃO DO RESÍDUO CONTROLADO PRODUZIDO NCM NOME DO RESÍDUO CONTROLADO PRODUZIDO DAT A DENS QTD UN - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO RESÍDUO CONTROLADO PRODUZIDO PRODUÇÃO DE PRODUTO QUÍMICO ISENTO (declarar somente se enquadrado no art 55 ou 56) - ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO ISENTO PRODUZIDO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO PRODUZIDO DAT A DENS QTD UN - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO PRODUTO ISENTO PRODUZIDO PRODUÇÃO DE PRODUTO QUÍMICO NÃO CONTROLADO - ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO NÃO CONTROLADO PRODUZIDO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO PRODUZIDO DAT A QTD UN - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) UTILIZADO(S) PARA PRODUÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO NÃO CONTROLADO PRODUÇÃO DE RESÍDUO NÃO REUTILIZÁVEL INFORMAÇÕES SOBRE O PROCEDIMENTO (EX LIMPEZA, TRATAMENTO DE SUPERFÍCIE-SECAGEM, PINTURA ETC) - RESULTADO DA UTILIZAÇÃO DE RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO (no caso de solventes, somente acima de concentração de 60%) CONSUMO DE RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO - ESPECIFICAÇÃO DO RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO CONSUMIDO NCM NOME DO RESÍDUO QUÍMICO CONSUMIDO (COMERCIAL) DAT A DENS QTD UN PRODUÇÃO DE PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO - ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO PRODUZIDO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO PRODUZIDO DAT A DENS QTD UN - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO PRODUZIDO PRODUÇÃO DE RESÍDUO CONTROLADO (no caso de solventes, somente acima de concentração de 60%) - ESPECIFICAÇÃO DO RESÍDUO CONTROLADO PRODUZIDO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO PRODUZIDO DAT A DENS QTD UN - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO RESÍDUO CONTROLADO PRODUZIDO PRODUÇÃO DE PRODUTO QUÍMICO ISENTO (declarar somente se enquadrado no art 55 ou 56) - ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO ISENTO PRODUZIDO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO PRODUZIDO DAT A DENS QTD UN - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO PRODUTO ISENTO PRODUZIDO PRODUÇÃO DE PRODUTO QUÍMICO NÃO CONTROLADO - ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO NÃO CONTROLADO PRODUZIDO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO PRODUZIDO DAT A DENS QTD UN - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) UTILIZADO(S) PARA PRODUÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO NÃO CONTROLADO PRODUÇÃO DE RESÍDUO NÃO REUTILIZÁVEL INFORMAÇÕES SOBRE O PROCEDIMENTO (EX LIMPEZA, TRATAMENTO DE SUPERFÍCIE-SECAGEM, PINTURA ETC)

5 51 511 CÓDIGO 6 61 611 CÓDIGO NOME 612 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 613 DATA OBSERVAÇÕES/JUSTIFICATIVAS 7 71 711 CÓDIGO NOME 712 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 713 PADRÃO OBSERVAÇÕES/JUSTIFICATIVAS 8 9 CPF A 1 RAZÃO 2 o CFOP CNPJ Nº 3 31 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 32 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 321 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 4 41 o CNPJ 42 E BA 5 51 o CNPJ 52 CNPJ 53 E BA - FABRICAÇÃO DE PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO FABRICAÇÃO DE PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO - ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO FABRICADO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO FABRICADO (COMERCIAL) DAT A DENS QTD UN - PERDA DE PRODUTO/RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO PERDA DE PRODUTO/RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO - ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO/RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO CONTROLADO PERDIDO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO CO N C DENS UN COMERCIAL DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO - SUBSTÂNCIA(S) QUÍMICA(S) CONTROLADA(S) PRESENTE(S) NO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO (quantos existirem na fórmula) - INFORMAÇÕES SOBRE A PERDA DO FATO (descrever detalhadamente as circunstâncias do fato) - EVAPORAÇÃO DE PRODUTO/RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO EVAPORAÇÃO DE PRODUTO/RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO - ESPECIFICAÇÃO DO PRODUTO/RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO CONTROLADO EVAPORADO NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO CO N C DENS UN COMERCIAL DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO - SUBSTÂNCIA(S) QUÍMICA(S) CONTROLADA(S) PRESENTE(S) NO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO (quantos existirem na fórmula) - INFORMAÇÕES SOBRE A EVAPORAÇÃO DE NORMALIDADE (descrever detalhadamente as circunstâncias do fato) - OBSERVAÇÕES NOME - RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO (vinculado no cadastro do declarante) DOCUMENTO DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº MAPA DE MOVIMENTAÇÃO NACIONAL DE PRODUTO QUÍMICO ANEXO IV-B MAPA NORMAL MAPA RETIFICADOR M ÊS ANO E N T R A DA o S A Í DA TIPO DE OPERAÇÃO (código fiscal) CFOP (descrição) / CPF DO ADQUIRENTE/FORNECEDOR RAZÃO SOCIAL/NOME DO ADQUIRENTE/FORNECEDOR DA NOTA FISCAL DATA EMISSÃO DA NF - DADOS DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) / RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - DADOS DE ORIGEM - RESPONSÁVEL PELA ARMAZENAGEM ADQUIRENTE o FO R N EC E D O R o T E R C E I R I Z A DA / CPF DA ARMAZENADORA RAZÃO SOCIAL / NOME DA ARMAZENADORA - ENDEREÇO DO LOCAL DE ARMAZENAGEM N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O - DADOS DE DESTINO - RESPONSÁVEL PELO TRANSPORTE ADQUIRENTE o FO R N EC E D O R o T E R C E I R I Z A DA / CPF DA TRANSPORTADORA RAZÃO SOCIAL / NOME DA TRANSPORTADORA - LOCAL DE ENTREGA DIFERENTE? o SIM o N ÃO / CPF DO LOCAL DE ENTREGA RAZÃO SOCIAL / NOME DO LOCAL DE ENTREGA - ENDEREÇO DO LOCAL DE ENTREGA N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O

6-7 CPF A 1 RAZÃO 2 21 o o Nº CNPJ 22 CÓDIGO 3 4 CPF A 1 RAZÃO 2 o CNPJ Nº CFOP 3 31 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 32 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 321 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 4 5 CPF A 1 RAZÃO 2 CNPJ OBSERVAÇÕES - RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO (com vínculo no cadastro do declarante) NOME DOCUMENTO DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº MAPA DE MOVIMENTAÇÃO INTERNACIONAL DE PRODUTO QUÍMICO ANEXO IV-C MAPA NORMAL MAPA RETIFICADOR M ÊS ANO - AUTORIZAÇÃO PRÉVIA CONCRETIZADA I M P O R T AÇ ÃO Nº DA LI DATA RESTRIÇÃO EMBARQUE DATA CONHECIMENTO EMBARQUE Nº DA DI DATA DA DI E X P O R T AÇ ÃO Nº DA DUE DATA RESTRIÇÃO EMBARQUE DATA CONHECIMENTO EMBARQUE DA NOTA FISCAL (NF) DATA EMISSÃO DA NF C FO P DESCRIÇÃO DO CFOP / CPF DO TRANSPORTADOR EM TERRITÓRIO NACIONAL PAÍS DE ORIGEM (IMPORTAÇÃO) PAÍS DE DESTINO (EXPORTAÇÃO) - DADOS DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO - OBSERVAÇÕES NOME - RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO (vinculado no cadastro do declarante) DOCUMENTO DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº MAPA DE ARMAZENAGEM DE PRODUTO QUÍMICO (empresa de armazenagem) ANEXO IV-D MAPA NORMAL MAPA RETIFICADOR M ÊS ANO E N T R A DA o S A Í DA DATA DE ENTRADA E SAÍDA / CPF DA EMPRESA CONTRATANTE RAZÃO SOCIAL / NOME DA EMPRESA CONTRATANTE DA NOTA FISCAL DATA EMISSÃO DA NF (código fiscal) CFOP (descrição) - DADOS DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) / RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) ARMAZENADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - OBSERVAÇÕES NOME - RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO (vinculado no cadastro do declarante) DOCUMENTO DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº MAPA DE TRANSPORTE DE PRODUTO QUÍMICO (empresa de transporte) ANEXO IV-E MAPA NORMAL MAPA RETIFICADOR M ÊS ANO / CPF DA EMPRESA CONTRATANTE RAZÃO SOCIAL / NOME DA EMPRESA CONTRATANTE

Nº 21 Nº MODAL RESPONSÁVEL 22 CNPJ LOCAL CNPJ E BA 23 CNPJ LOCAL CNPJ E BA 3 31 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 32 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 321 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 4 5 CPF A 1 RAZÃO 2 21 o CNPJ 22 23 E BA DDD 3 31 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 32 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 321 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 4 LAUDO 5-6 CPF A DA NOTA FISCAL DATA EMISSÃO DA NF - CONHECIMENTO DE CARGA DO CONHECIMENTO DE CARGA DATA DO CONHECIMENTO DE CARGA DE TRANSPORTE o R O D OV I Á R I O o AQ U AV I Á R I O o F E R R OV I Á R I O o A É R EO PELO RECEBIMENTO DA CARGA DATA DO RECEBIMENTO DA CARGA - RETIRADA / CPF DE ORIGEM DA CARGA RAZÃO SOCIAL / NOME DE ORIGEM DA CARGA DE RETIRADA o PRÓPRIO o ARMAZENAGEM TERCEIRIZADA / CPF DA TERCEIRIZADA RAZÃO SOCIAL / NOME DA TERCEIRIZADA N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O - ENTREGA / CPF DE DESTINO DA CARGA RAZÃO SOCIAL / NOME DE DESTINO DA CARGA DE ENTREGA o PRÓPRIO o ARMAZENAGEM TERCEIRIZADA / CPF DA TERCEIRIZADA RAZÃO SOCIAL / NOME DA TERCEIRIZADA N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O - DADOS DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) / RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) TRANSPORTADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - OBSERVAÇÕES - RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO (vinculado no cadastro do declarante) NOME DOCUMENTO DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº MAPA DE DESTRUIÇÃO DE PRODUTO E RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO ANEXO IV-F MAPA NORMAL MAPA RETIFICADOR M ÊS ANO - RESPONSÁVEL PELA DESTRUIÇÃO PRÓPRIA EMPRESA o EMPRESA TERCEIRIZADA DATA DA DESTRUIÇÃO / CPF DA EMPRESA RAZÃO SOCIAL / NOME DA EMPRESA - HOUVE ACOMPANHAMENTO DA POLÍCIA FEDERAL? o SIM o N ÃO - ENDEREÇO DO LOCAL DE DESTRUIÇÃO N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O T E L E FO N E EMAIL - DADOS DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) / RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) DESTRUÍDO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS DE DESTRUIÇÃO AUTO DE DESTRUIÇÃO OBSERVAÇÕES - RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO (com vínculo no cadastro do declarante) NOME DOCUMENTO DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº

1 RAZÃO 2 o LOCAL Nº OBJETO 3 31 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 32 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 321 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 4 5-6 CPF A 1 RAZÃO 2 21 o CNPJ 22 E BA DDD 3 31 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 32 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 321 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 4 NÚMERO NÚMERO NÚMERO 5 6 CPF A 1 RAZÃO 2 o LOCAL ANEXO IV-G MAPA DE FURTO, ROUBO E EXTRAVIO DE DOCUMENTO, PRODUTO E RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO MAPA NORMAL MAPA RETIFICADOR M ÊS ANO FURTO o ROUBO o E X T R AV I O DATA DA OCORRÊNCIA DA OCORRÊNCIA DO BOLETIM DE OCORRÊNCIA DATA DO BOLETIM DE OCORRÊNCIA DA OCORRÊNCIA: o PRODUTO OU RESÍDUO CONTROLADO o DOCUMENTO DE CONTROLE - DADOS DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) / RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) FURTADO(S), ROUBADO(S) OU EXTRAVIADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) DOCUMENTO(S) DE CONTROLE (quando for o caso) HISTÓRICO DA OCORRÊNCIA (descrever detalhadamente as circunstâncias do(s) fato(s)) - RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO (com vínculo no cadastro do declarante) NOME DOCUMENTO DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº COMUNICADO DE DESTRUIÇÃO DE PRODUTO E RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO ANEXO V - RESPONSÁVEL PELA DESTRUIÇÃO PRÓPRIA EMPRESA o EMPRESA TERCEIRIZADA DATA DA DESTRUIÇÃO / CPF DA EMPRESA RAZÃO SOCIAL / NOME DA EMPRESA - ENDEREÇO DO LOCAL DE DESTRUIÇÃO N D E R EÇO Nº CO M P L E M E N T O T E L E FO N E EMAIL - DADOS DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) E/OU RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) DESTRUÍDO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO CO N C QTD (KG) QTD (L) NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO CO N C QTD (KG) QTD (L) NCM NOME DO PRODUTO QUÍMICO CONTROLADO CO N C QTD (KG) QTD (L) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - DADOS DE NOTAS FISCAIS ASSOCIADAS AOS PRODUTOS (campos não obrigatórios) DA NOTA FISCAL DATA DE EMISSÃO DA NOTA FISCAL DATA DE EMISSÃO DA NOTA FISCAL DATA DE EMISSÃO - OBSERVAÇÕES NOME - RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº COMUNICADO DE FURTO, ROUBO E EXTRAVIO DE DOCUMENTO, PRODUTO E RESÍDUO QUÍMICO CONTROLADO ANEXO VI FURTO o ROUBO o E X T R AV I O DATA DO FATO DA OCORRÊNCIA

Nº OBJETO 3 31 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 32 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 321 CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO 4 NÚMERO NÚMERO NÚMERO 5 6-7 CPF A 1_MJSPB_14_001 1_MJSPB_14_002 1_MJSPB_14_003 DO BOLETIM DE OCORRÊNCIA DATA DA OCORRÊNCIA DA OCORRÊNCIA: o PRODUTO OU RESÍDUO CONTROLADO o DOCUMENTO DE CONTROLE - DADOS DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) / RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) FURTADO(S), ROUBADO(S) OU EXTRAVIADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) - IDENTIFICAÇÃO DO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - PRODUTO(S) QUÍMICO(S) CONTROLADO(S) PRESENTE(S) NO(S) RESÍDUO(S) CONTROLADO(S) - DADOS DE NOTAS FISCAIS ASSOCIADAS AOS PRODUTOS (campos não obrigatórios) DA NOTA FISCAL DATA DE EMISSÃO DA NOTA FISCAL DATA DE EMISSÃO DA NOTA FISCAL DATA DE EMISSÃO - IDENTIFICAÇÃO DO(S) DOCUMENTO(S) DE CONTROLE (quando for o caso) HISTÓRICO DA OCORRÊNCIA (descrever detalhadamente as circunstâncias do(s) fato(s)) - RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO (com vínculo no cadastro do declarante) NOME DOCUMENTO DE IDENTIDADE - TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - Nº