QUESTIONÁRIO UMA MÃO LAVA A OUTRA PET-CBB

QUESTIONÁRIO UMA MÃO LAVA A OUTRA PET-CBB Dados Pessoais: Nome:. Sexo: ( ) M ( ) F Naturalidade (cidade onde nasceu):. Estado Civil:. Há quanto tempo mora na localidade:. Questionário Domiciliar: 1. Quantas pessoas moram na casa: ( ) Apenas uma ( ) Duas a quatro ( ) Cinco ou mais Moradores do domicílio: FAIXA ETÁRIA 00 a 04 anos 05 a 09 anos 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 anos ou mais NÚMERO DE PESSOAS

2. Tipo de casa: ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Mista ( ) Outra. Especificar:. 3. Qual é o consumo médio de água da residência em reais?. 4. Possui água tratada em casa? 5. Existe algum outro meio de abastecimento de água, além da SABESP? a. Se sim, qual?. 6. De onde vem a água que o(a) senhor(a) utiliza? ( ) Da rua ( ) Da caixa ( ) Ambas a. Se utiliza água da caixa-d água, de quanto em quanto tempo o(a) senhor(a) a limpa? ( ) De seis em seis meses ( ) Uma vez ao ano ( ) Uma vez a cada cinco anos ( ) Nunca limpou 7. Existe problema de falta de água na região?

a. Em caso de falta de água, quais os motivos relatados? ( ) Excesso de uso ( ) Problemas no encanamento ( ) Contaminação sabe informar 8. Qual o máximo de tempo que já passaram sem água? ( ) Menos de um dia ( ) De um a dois dias ( ) De três a sete dias ( ) Sete dias ou mais 9. O (a) senhor(a) tem o hábito de lavar... a.... seu carro? i. Se sim, como você lava? ( ) Balde ( ) Mangueira ( ) Lavadora de alta pressão b.... o quintal de sua casa? i. Se sim, como você lava? ( ) Balde ( ) Mangueira ( ) Lavadora de alta pressão ( ) Água reutilizável 10. Sua família tem o hábito de fechar a torneira quando escova os dentes?

11. Sobre os banhos da sua casa: a. Quantos ocorrem ao final de um dia? ( ) Um a dois ( ) Três a quatro ( ) Cinco a seis ( ) Sete ou mais b. Quanto tempo estes duram em média? ( ) Menos de cinco minutos ( ) De cinco a quinze minutos ( ) De quinze a vinte e cinco minutos ( ) De vinte e cinco a quarenta e cinco minutos ( ) Quarenta e cinco minutos ou mais 12. Sua família tem o hábito de fechar a torneira enquanto lava a louça? 13. Quanto às plantas em sua casa, onde elas estão presentes? ( ) Jardim ( ) Canteiros ( ) Vasos 14. Qual o tipo de descarga utilizado em seu vaso sanitário? ( ) Descarga acoplada ( ) Descarga acoplada com corda ( ) Válvula 15. Há cães em sua residência?

a. Quantos?. b. Se sim, com que frequência estes tomam banhos? ( ) Uma vez por semana ( ) Uma vez por mês ( ) Eventualmente ao ano 16. Quantos copos (de requeijão) de água o(a) senhor(a) consome por dia? ( ) Menos de dois copos ( ) De três a seis copos ( ) Mais que seis copos 17. O(a) senhor(a) costuma trocar água por outras bebidas? a. Se sim, por qual bebida? ( ) Suco ( ) Refrigerante ( ) Outros 18. O(a) senhor(a) lava as mãos antes de comer e preparar os alimentos? ( ) Às vezes 19. Como o(a) senhor(a) faz para lavar as mãos? ( ) Uso apenas água ( ) Uso água e sabão na maioria das vezes ( ) Uso água e sabão sempre

20. O(a) senhor(a) costuma lavar frutas, verduras e legumes antes de consumi-las? ( ) Às vezes 21. O que o(a) senhor(a) utiliza para lavar suas frutas, verduras e legumes? ( ) Somente água ( ) Água e sabão ( ) Água e água sanitária ou vinagre 22. O(a) senhor(a) e as demais pessoas da sua família costumam cobrir o alimento quando estão sendo preparadas as refeições e/ou durante as refeições? ( ) Às vezes 23. De onde vem a água que o(a) senhor(a) bebe? ( ) Torneira ( ) Torneira com fervura ( ) Filtro ( ) Comprada 24. De que tipo é o seu filtro? ( ) Filtro de barro ( ) Filtro de plástico ( ) Outro. Especifique:. 25. Com que frequência você troca a vela do seu filtro? ( ) Em até três meses ( ) Em até seis meses ( ) Um ano ou mais

26. Sua região sofre com enchentes? a. Se sim, com que frequência?. 27. O lixo deste domicílio: ( ) É coletado por serviço de limpeza ( ) É colocado em caçamba de serviço de limpeza ( ) É queimado na propriedade ( ) É enterrado na propriedade ( ) É jogado em terreno baldio ou logradouro ( ) É jogado em rio ou lago ( ) Tem outro destino 28. Quantos banheiros existem neste domicílio?. 29. O escoadouro deste sanitário é ligado a: ( ) Rede geral de esgoto ou pluvial ( ) Fossa séptica ( ) Fossa rudimentar ( ) Vala ( ) Rio ou lago ( ) Outro escoadouro sabe informar 30. A residência está ligada a rede de coleta de esgoto? a. Se NÃO, qual o tratamento de esgoto utilizado? ( ) Fossa ( ) Fossa Filtro ( ) Fossa Sumidouro

( ) Rede pluvial ( ) Rio possui sabe b. Se for fossa, limpa periodicamente? Questionário sobre saúde: 31. O(a) senhor(a) conhece algum sintoma de doenças transmitidas pela água? a. Se sim, quais?. 32. O(a) senhor(a) ou alguém da sua família já apresentou um quadro de diarreia? ( ) 00 a 04 anos ( ) 05 a 09 anos ( ) 10 a 19 anos ( ) 20 a 29 anos ( ) 30 a 39 anos ( ) 40 a 49 anos ( ) 50 a 59 anos ( ) 60 anos ou mais a. Se sim, procurou orientação médica?

i. Se sim, o que foi diagnosticado?. 33. O(a) senhor(a) ou alguém de sua família já apresentou alguma dessas doenças: ( ) Amebíase Idade:. ( ) Giardíase e Criptosporidíase Idade:. ( ) Gastroenterite Idade:. ( ) Febre tifoide e paratifoide Idade:. ( ) Hepatite infecciosa tipo A Idade:. ( ) Cólera Idade:. ( ) Esquistossomose Idade:. ( ) Ascaridíase (lombriga/bicha) Idade:. ( ) Teníase (solitária) Idade:. ( ) Oxiuríase/Enterobiose Idade:. ( ) Ancilostomíase (amarelão) Idade:. ( ) Algum verme não identificado Idade:. ( ) Dengue Idade:. ( ) Febre Amarela Idade:. ( ) Malária Idade:. ( ) Leptospirose Idade:. 34. O(a) senhor(a) e/ou alguém da sua família já apresentou algum quadro de virose? ( ) 00 a 04 anos ( ) 05 a 09 anos ( ) 10 a 19 anos ( ) 20 a 29 anos ( ) 30 a 39 anos ( ) 40 a 49 anos

( ) 50 a 59 anos ( ) 60 anos ou mais i. Se sim, com que frequência?. 35. O(a) senhor(a) e as demais pessoas da sua família costumam realizar exames de fezes? ( ) 00 a 04 anos ( ) 05 a 09 anos ( ) 10 a 19 anos ( ) 20 a 29 anos ( ) 30 a 39 anos ( ) 40 a 49 anos ( ) 50 a 59 anos ( ) 60 anos ou mais i. Se sim, com que frequência?. 36. O(a) senhor(a) e as demais pessoas da sua família costumam realizar exames de urina? ( ) 00 a 04 anos ( ) 05 a 09 anos ( ) 10 a 19 anos ( ) 20 a 29 anos ( ) 30 a 39 anos ( ) 40 a 49 anos ( ) 50 a 59 anos ( ) 60 anos ou mais

i. Se sim, com que frequência?.