Gabarito Classe Médica e Miosan: muitos anos de dedicação, levando a sério a credibilidade e o respeito no tratamento dos pacientes. AVANÇADA TERAPÊUTICA MIORRELAXANTE (1) Indicações: (1,2,3) Lombalgias Torcicolos Dores músculo-esqueléticas Fibromialgia Apresentações: Caixas com 30 comprimidos revestidos. Cada comprimido contém 5 mg ou 10 mg de cloridrato de ciclobenzaprina. Posologia: A dose usual é de 20 mg a 40 mg ao dia, em 2 a 4 administrações. Estudos recentes demonstram que doses menores (5 mg 3 vezes ao dia), apresentam resposta terapêutica favorável. (1,2,3) www.fibromialgia.com.br Referências Bibliográficas: 1) Lofland JH, Szarlej D et al. Cyclobenzaprine hydrochloride is a commonly prescribed centrally acting muscle relaxant. Clin J Pain 2001 17(1) pags 103-104. 2) Browning R, Jackson JL, O Malley PG. Cyclobenzaprine and Back Pain: a metaanalysis Arch Intern Med 2001 161, pags 1613-1620. 3) Nance P.W.; Young R.R. Antispasticity medications. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North American 1999, 10(2) p. 337-55 MIOSAN - cloridrato de ciclobenzaprina USO ADULTO FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES: Caixa com 30 comprimidos revestidos contendo 5 mg ou 10 mg de cloridrato de ciclobenzaprina. INDICAÇÕES: MIOSAN é indicado no tratamento dos espasmos musculares associados com dor aguda e de etiologia músculo-esquelética, como nas lombalgias, torcicolos, fibromialgia, periartrite escapuloumeral, cervicobraquialgias. O produto é indicado como coadjuvante de outras medidas para o alívio dos sintomas, tais como fisioterapia e repouso. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a ciclobenzaprina ou a qualquer outro componente da fórmula do produto. Nos pacientes que apresentam glaucoma ou retenção urinária. Uso simultâneo de IMAO (inibidores da monoaminoxidase). - Fase aguda pós-infarto do miocárdio. Pacientes com arritmia cardíaca, bloqueio, alteração da conduta, insuficiência cardíaca congestiva ou hipertireoidismo. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas que podem ocorrer com maior freqüência são: sonolência, secura de boca e vertigem. As reações relatadas em 1 a 3% dos pacientes foram fadiga, debilidade, astenia, náuseas, constipação, dispepsia, sabor desagradável, visão borrosa, cefaléia, nervosismo e confusão. Estas reações somente requerem atenção médica se forem persistentes. - Com incidência em menos de 1% dos pacientes foram relatadas as seguintes reações: síncope e mal estar. Cardiovasculares: taquicardia, arritmias, vasodilatação, palpitação, hipotensão. Digestivas: vômitos, anorexia, diarréia, dor gastrointestinal, gastrite, flatulência, edema de língua, alteração das funções hepáticas, raramente hepatite, icterícia e colestase. Hipersensiblidade: anafilaxia, angioedema, prurido, edema facial, urticária e rash. Músculo-esqueléticas: rigidez muscular. Sistema nervoso e psiquiátricas: ataxia, vertigem, disartria, tremores, hipertonia, convulsões, alucinações, insônia, depressão, ansiedade, agitação, parestesia, diplopia. Pele: sudorese. Sentidos especiais: ageusia, tinitus. Urogenitais: Freqüência urinária e/ou retenção. Estas reações, embora raras, requerem supervisão médica. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do álcool, dos barbituratos e dos outros depressores do SNC. - Os antidepressivos tricíclicos podem bloquear a ação antihipertensiva da guantidina e de compostos semelhantes. - Antidiscinéticos e antimuscarínicos podem ter aumentada a sua ação, levando a problemas gastrointestinais e a íleo paralítico. - Com inibidores da monoaminoxidase é necessário um intervalo mínimo de 14 dias entre a administração dos mesmos e da ciclobenzaprina, para evitar as possíveis reações. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: A utilização de MIOSAN por períodos superiores a duas ou três semanas deve ser feita com o devido acompanhamento médico. Gravidez: Não há estudos adequados e bem controlados sobre a segurança do uso de ciclobenzaprina em mulheres grávidas. Como os estudos em animais nem sempre reproduzem a resposta em humanos, não se recomenda a administração de MIOSAN durante a gravidez. Amamentação: Não é conhecido se a droga é excretada no leite materno. Como a ciclobenzaprina é quimicamente relacionada aos antidepressivos tricíclicos, alguns dos quais são excretados no leite materno, cuidados especiais devem ser tomados quando o produto for prescrito a mulheres que estejam amamentando. Pediatria: Não foi estabelecida a segurança e a eficácia de ciclobenzaprina em crianças menores de 15 anos. POSOLOGIA: Adultos - A dose usual é de 20 a 40 mg ao dia, em duas a quatro administrações. - A dose máxima diária é de 60 mg. O uso do produto por períodos superiores a duas ou três semanas, deve ser feito com o devido acompanhamento médico Reg. MS nº 1.0118.0129 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Material destinado exclusivamente à classe médica.
Fibromialgia, dor, diagnóstico diferencial e tratamento Florence Kerr-Corrêa
Fibromialgia, dor, diagnóstico diferencial e tratamento Florence Kerr-Corrêa Professora Titular do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP) Introdução A dor, uma das principais queixas que levam as pessoas aos serviços de atenção à saúde, é considerada o quinto sinal vital, juntamente às freqüências respiratória e cardíaca, à temperatura e à pressão arterial. Sendo a fibromialgia (FM) uma doença cujo principal sintoma é a dor, será o tema abordado. Estima-se que essa síndrome, que acomete 20 mulheres para cada homem, atinja entre 6% e 10% dos indivíduos em salas de espera de serviços médicos. Fibromialgia A FM foi reconhecida como entidade definida do ponto de vista clínico há cerca de 30 anos. Nessa ocasião, foram publicados os primeiros relatos sobre os distúrbios do sono na FM e que permitiram pesquisas etiopatogênicas. Os critérios diagnósticos de FM definidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (1990) incluem dois componentes: a anamnese, com queixas de dores generalizadas há pelo menos três meses; o exame físico, com pontos dolorosos na palpação digital, com pressão equivalente a quatro quilos, correspondendo àquela necessária para empalidecer o leito subungueal do polegar ou pelo dolorímetro, em 11 ou mais de 18 pontos, a seguir discriminados: inserção dos músculos occipitais; coluna cervical baixa (C5-C6); músculo trapézio; borda medial da espinha da escápula; quadrantes externos superiores das nádegas; proeminências dos trocânteres maiores do fêmur; segunda junção costocondral; epicôndilo lateral do cotovelo; coxim adiposo medial do joelho. Sintomas e condições associadas Os pacientes com FM citam vários sintomas (Quadros 1 e 2), como ansiedade, depressão, cefaléia, distúrbio do sono, rigidez matinal, parestesia digital, dores na parede torácica, síndrome do cólon irritável (SCI) e cistite intersticial. É documentada a sobreposição clínica de FM a inúmeras patologias, como mioclonia noturna, hipotireoidismo, síndrome dolorosa miofascial, síndrome da fadiga crônica, aids, além de condições reumáticas como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren. A dor na FM envolve componentes fisiológicos de nocicepção, de modo que a antiga percepção de que os pacientes seriam simuladores foi suplantada pelo reconhecimento de anormalidades relevantes em exames laboratoriais. Quadro 1. Principais sintomas de fibromialgia Dor Predominantemente axial (pescoço e costas), podendo ser generalizada Agravada por estresse, frio e atividade Associada, por vezes, à rigidez matinal generalizada Pode ocorrer edema subjetivo de extremidades Parestesia e disestesia (mãos e pés) Fatigabilidade após mínimo esforço Prejuízo da concentração e da memória Irritação, choro fácil Sono não reparador com cansaço matinal Hábito intestinal variável Cefaléia Dor abdominal difusa Urgência urinária Dismenorréia Quadro 2. Principais achados clínicos Discordância entre sintomas, incapacidade e achados objetivos Inexistência de sinais objetivos como fraqueza, sinovite e anormalidade neurológica Múltiplos pontos de hiperalgesia (axial e membros inferiores e superiores) Sensibilidade a deslizamentos sobre a pele (trapézio) Hiperemia cutânea após palpação de pontos dolorosos ou deslizamento sobre a pele Pontos de hiposensibilidade (por exemplo, na fronte e no antebraço distal) Anormalidades bioquímicas As principais anormalidades laboratoriais encontradas nos pacientes com FM (> 80%) são níveis elevados e estáveis de substância P (SP) no líquido cefalorraquidiano (LCR). As aminas biogênicas que regulam a liberação de SP estão de-
ficientes no LCR de indivíduos com FM. Também há evidências de anormalidades no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e gonadal. É possível que algumas alterações, se não todas, resultem de anormalidades em aminas biogênicas e em neuropeptídeos. Finalmente, como na artrite reumatóide, o nível de ácido hialurônico sérico matutino pode se elevar, e a mudança de tais níveis desde a manhã até o final da tarde teria correlação com a gravidade da rigidez matinal do paciente. Diagnóstico diferencial Outras condições que se apresentam com dor generalizada, fraqueza ou fadiga devem ser excluídas (Quadro 3). A fibromialgia pode se sobrepor a transtornos dolorosos preexistentes como osteoartrite ou câncer, mas geralmente afeta indivíduos sem outro diagnóstico. Quadro 3. Diagnóstico diferencial e investigação Diagnóstico diferencial Hipotireoidismo Lúpus eritematoso sistêmico Miopatia inflamatória Hiperparatireoidismo Osteomalácia Tratamento Investigação A estratégia mais comum de tratamento da FM é multidisciplinar, incluindo educação do paciente, apoio psicológico e psicoterapia e modalidades físicas, como exercícios e medicações. A terapia medicamentosa da FM envolve analgésicos, miorrelaxantes e antidepressivos, mas raramente a monoterapia traz alívio completo aos pacientes. Terapias não-farmacológicas Provas de função tireoidiana Hemograma Velocidade de hemossedimentação Fator antinúcleo Concentração de creatina quinase Concentração de cálcio Concentração de fosfatase O manejo de pacientes com FM deve contemplar a discussão do diagnóstico, do curso natural da doença, dos fatores de melhora/piora e do tratamento. Conhecer a própria condição diminui a ansiedade, aumenta a capacidade de enfrentamento e a adesão ao tratamento, freqüentemente precária. Pacientes e familiares devem ser esclarecidos de que não se trata de patologia que leva à invalidez; embora crônica, há terapias efetivas, ainda que não a cura. Eventos estressantes podem piorar a FM. A inclusão da terapia cognitivo-comportamental costuma melhorar o funcionamento global dos pacientes. Sabe-se ainda que exercícios são importantes. O trabalho aeróbico é o mais efetivo na redução de sintomas gerais no fibromiálgico e mesmo caminhadas são benéficas. Outras abordagens não-farmacológicas devem ser consideradas como complementares. Terapia farmacológica O tratamento farmacológico da FM tem a função de melhorar a qualidade do sono, o que pode ser obtido com o uso de medicações como a ciclobenzaprina ou os antidepressivos, como a amitriptilina em baixas doses. Inibidores da recaptação de serotonina, como a fluoxetina, a paroxetina ou a sertralina, podem ser associados ao esquema terapêutico com efeito aditivo. Os antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs), como a duloxetina, de ação dupla, têm-se mostrado eficientes em diferentes quadros dolorosos, inclusive FM. O uso prolongado de benzodiazepínicos leva à dependência, aumenta o risco de convulsões na retirada e interfere na estrutura do sono. Assim, recomenda-se evitar esses medicamentos no tratamento da FM. Analgésicos e relaxantes musculares como o carisoprodol podem ser úteis no controle dos sintomas e no início do tratamento, porém a resposta aos antiinflamatórios nãohormonais (AINEs) costuma ser desfavorável e seu uso é desaconselhado. Os corticosteróides não fazem parte do arsenal terapêutico utilizado na FM. É preciso tomar cuidado especial com o acetaminofeno, por sua hepatotoxicidade, em pacientes que fazem uso de álcool, e com o tramadol em pacientes com história de dependência ou uso nocivo de substâncias. Como regra geral, deve-se desencorajar o consumo de analgésicos narcóticos na FM. Leitura recomendada Kurita GP, Pimenta CAM. Adesão ao tratamento da dor crônica: estudo de variáveis demográficas, terapêuticas e psicossociais. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61 (2-B): 416-425. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB et al. Physical symptoms in primary care. Predictors of psychiatric disorders and functional impairment. Arch Fam Med 1994; 3: 774-779. Roizenblatt S, Modlofsky H, Benedito-Silva AA, Tufik S. Alpha sleep characteristics in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2001; 44: 222-230. Von Korff M, Simon G. The relationship between pain and depression. Br J Psychiatry Suppl 1996; 101-108. Weidebach WFS. Fibromialgia: evidências de um substrato neurofisiológico. Atualização. Rev Associação Médica Brasileira 2006. Weigent DA, Bradley LA, Blalock JE, Alarcon GA. Current concepts in the pathophysiology of abnormal pain perception in fibromyalgia. Am J Med Sci 1998; 315: 405-412. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172.