Rev. bras. fisioter. Vol. 5 No. 2 (2001), 73-86 Associação Brasileira de Fisioterapia AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA: CONCORDÂNCIA DAS MENSURAÇÕES DA GIBOSIDADE E CORRELAÇÕES COM MEDIDAS RADIOLÓGICAS Ferreira, D. M. A. 1 e Defino, H. L. A. 2 'Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia de Presidente Prudente, Unesp 2 Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP Correspondência para: Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Ciências e Tecnologia, Unesp, Rua Roberto Simonsen, 305, Centro Educacional, CEP 19060-900, Presidente Prudente, SP Recebido: 09/08/00- Aceito: 03/05/01 RESUMO A escoliose é uma deformidade que afeta a coluna vertebral nos três planos, sendo o desvio lateral no plano frontal, a rotação vertebral no plano axial e a l01 dose no plano sagital, que produz uma topografia irregular na superfície do tronco, fato que tem levado vários autores a pesquisarem métodos para mensurar este fenômeno. Portanto, o presente estudo foi realizado com o propósito de avaliar a relação da deformidade anatômica estrutural pela rotação vertebral com a magnitude da curva na escoliose idiopática, por meio da mensuração da gibosidade feita em três posições e por três examinadores e também por meio de suas correlações com medidas radiológicas. Foram avaliados 52 pacientes com escoliose idiopática a fim de comparar as mensurações da gibosidade, realizadas com uma régua e um nível d'água em três posições e por três examinadores: posição I. flexão anterior da coluna com os membros superiores em pêndulo; posição 2. flexão anterior da coluna com as mãos unidas; e posição 3. flexão anterior da coluna na posição sentada. Também foi estudado o coeficiente de correlação linear de Pearson (valor de r) entre essas medidas, com a avaliação radiológica na posição ortostática e de decúbito dorsal, por meio das medidas do ângulo de Cobb e da rotação vertebral pelo método de Nash & Moe e pelo método de Raimondi. Os resultados mostraram uma alta concordância das medidas da gibosidade entre os três examinadores (teste de hipótese, teste t de Student com nível de significância = 5%), e, quanto às três posições, a posição 1 apresentou melhor concordância para mensurar gibosidade quando comparada à posições 2 e 3, que não mostraram s significativas. A correlação das medidas da gibosidade com o ângulo de Cobb foi excelente (r= 0,90 e r= 0,91 nas posições 1 e 2, respectivamente), bem como com a rotação vertebral, pelo método de Raimondi (r= 0,85 nas posições I e 2), com o método de Nash & Moe a correlação foi boa (r= 0,77 e r= 0,74 nas posições I e 2, respectivamente) somente para as curvas torácicas e na avaliação radiológica na posição ortostática. A correlação do ângulo de Cobb com a rotação vertebral pelo método de Raimondi foi melhor do que pelo método de Nash & Moe nas curvas torácicas (r= 0,90 e r= 0,65, respectivamente) e tóraco-lombares (r= 0,66 e r= 0,57, respectivamente). O método não invasivo utilizado para mensurar gibosidade pode ser recomendado com segurança para detectar escolioses torácicas, principal-mente na posição I; mas em escolioses lombares ou tóraco-lombares, o método não se mostrou confiável, mas fornece um registro quantitativo que pode ser usado para acompanhamento de tratamento conservador nas escolioses leves e moderadas, porém deve ser intercalado, obrigatoriamente, com medidas radiológicas. Palavras-chave: coluna, escoliose, gibosidade, ângulo de Cobb, rotação vertebral. ABSTRACT Scoliosis is a deformity that affects the spine in the three planes being the lateral deviation in the front plane, vertebral rotation in the axial plane anda lordosis in the profile plane, which provides an irregular topography in the surface of the back, a fact that has taken severa] authors to search methods for measuring this phenomenon. Hence, the prcsent study was performed to evaluate the relation of the structural anatomical deformity through vertebral rotation with the magnitude of the curve in the idiopathic scoliosis, through of the measurement of the gibbosity performed in three positions and by three examiners and also their correlation with radiologics measurements. Fifty two patients with idiopathic scoliosis were evaluated to the comparison with the measurements of the gibbosity performed with a levei plane adjusted with a ruler in three positions: Position I. forward bending of the spine with the upper Iimb in pendulum, position 2. forward bending of the spine with the hands together and position 3. forward bending of the spine in a sitting
74 Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A. Rev. bras..fisiota position; and by three examiners. This work also studied the Pearson linear correlation coefficient (r value) among these measurements with the radiologic assessment in erect and supine position through the measurements of Cobb angle and the vertebral rotation for the Nash & Moe and the Raimondi methods. The results showed a high concordance of the measurements of the gibbosity among the three examiners (Test hypothesis, Student's t test, with significant levei = 5% ); and as for the three positions, the position 1 showed a better concordance to measure gibbosity, and when compared with the position 2 and 3 it showed no significant difference. The correlation of the measurements of the gibbosity with the Cobb angle was excellent (r= 0.90 and r= 0.91 at the I and 2 positions, respectively) and with vertebral rotation for the Raimondi method was excellent (r= 0.85 at the 1 and 2 positions) and with the Nash & Moe method was good (r= 0.77 and r= 0.74 at the I and 2 positions, respectively) only for the thoracic curve and in radiologic assessment in erect position. Correlation of Cobb angle with vertebral rotation for the Raimondi method was better than for the Nash & Moe method at the thoracic curves (r= 0.90 and r= 0.65, respectively) and thoracolumbar curves (r= 0.66 and r= 0.57, respectively). Noninvasive method utilized to measure gibbosity, can be recommended safely, to detect thoracic scoliosis, mainly at the position I; but in Jumbar or thoracolumbar scoliosis the method not was trustful, but supplies a quantitative record that might be used to accompanying the conservative treatment at the light to moderate scoliosis, yet it must be interpolated, obligately, with radiologics measurements. Key words: spine, scoliosis, gibbosity, Cobb angle, vertebral rotation. INTRODUÇÃO O conceito de escoliose tem mudado na última década, provavelmente devido ao maior entendimento da natureza tridimensional dessa patologia, o que levou a escoliose a ser definida como uma deformidade nos três planos, sendo o desvio lateral no plano frontal, a rotação vertebral no plano axial e a lordose no plano sagital (Deacon et al., 1984; Smith & Dickson, 1987; Dickson, 1988; Dickson & Leatherman, 1988; Cruickshank et al., 1989; Dickson & Leatherman, 1990; Kojima & Kurokawa, 1992; Perdriolle et al., 1993; Lopez-Sosa et al., 1995). A total incidência de escoliose registra extremos de 1 o/o a 13% por todo o mundo, embora a incidência de escoliose com mais de 10 seja de, aproximadamente, 2%. É necessária uma estimativa mais exata da incidência de escoliose, pois as avaliações são realizadas somente em algumas das grandes cidades. Os métodos de avaliação e o registro dos resultados dos estudos de pacientes com escoliose necessitam ser padronizados (Brooks et al., 1975; Liu & Huang, 1996). A flexão anterior da coluna, para observar e medir a gibosidade, também conhecida como teste de Adams, transformou-se na posição-padrão para detectar escoliose e parece produzir uma acentuação da deformidade na superfície do tronco, a qual é associada a uma deformidade vertebral subjacente nesses pacientes. O teste de Adams é a base para avaliação de escoliose em escolares e é empregado extensivamente por todo o mundo (Stokes & Moreland, 1987). A gibosidade na região torácica é uma proeminência das costelas sobre a convexidade da curva da coluna vertebral, geralmente devido à rotação vertebral, a qual é melhor observada com a flexão anterior da coluna (Terminology, 1976). Na região lombar, a gibosidade é uma maior proeminência ou volume da musculatura dessa região, e ambas podem se correlacionar com a magnitude da deformidade vertebral (Thulbourne & Gillespie, 1976; Stokes et al., 1988; Stokes, 1989). Cobb, em 1948 (Dickson & Leatherman, 1988), elaborou um método conhecido como ângulo de Cobb para mensurar o tamanho da curva na escoliose, utilizando radiografia-padrão. Para realizar essa mensuração, identificase a vértebra superior e inferior da curva, aquelas com a máxima inclinação para a concavidade. Uma linha é traçada paralela à borda superior da vértebra superior e outra linha paralela à borda inferior da vértebra inferior. O ângulo de Cobb é formado pela intersecção dessas linhas. Se a curva é de pequena magnitude, então as duas linhas não se encontram sobre o filme da radiografia e, portanto, será necessário traçar perpendiculares a essas linhas, até que as mensurações possam ser feitas sobre a radiografia. A importância da rotação vertebral na etiologia e no tratamento da escoliose é bem reconhecida. Cobb, em 1948 (Nash & Moe, 1969), descreveu uma técnica-padrão para mensurar a rotação vertebral com base na posição do processo espinhoso em relação à base do corpo vertebral. Posteriormente, Nash & Moe ( 1969) perceberam que esse método não era seguro, devido ao desenvolvimento assimétrico do processo espinhoso da coluna escoliótica. Esses autores introduziram seu próprio método, que determina o grau de rotação de um segmento vertebral pela posição dos pedículos em relação à margem lateral do corpo vertebral. O método é determinado pela relação entre a sombra dos pedículos observada nas radiografias ântero-posterior e a margem lateral do corpo vertebral. O exame radiológico é a maneira mais exata de avaliar o grau de deformidade no diagnóstico e no tratamento de escoliose. Devido ao fato de os pacientes passarem por um longo período de tratamento, são necessárias periódicas avaliações radiológicas, o que tem aumentado a preocupação com os riscos de radiação. Alguns estudos foram realizados no sentido de detectar e diminuir os riscos que aradiação pode causar nesses pacientes (Nash et al., 1979; Ardran et al., 1980; Kogutt et al., 1989). O uso de métodos não invasivos de mensuração de escoliose também pode ser uma alternativa para acompanhar a evolução das escolioses
Vo\. 5 No. 2, 2001 Avaliação Quantitativa da Escoliose Idiopática 75 idiopáticas, diminuindo, assim, o uso das radio-grafias, porém elas nunca poderão ser excluídas dos programas de avaliação de escoliose. Clinicamente, uma idéia qualitativa da rotação axial pode ser obtida de radiografia-padrão no plano frontal. Geralmente é aceito que esses métodos, na grande maioria, são baseados na sombra dos pedículos, tendo uma precisão de aproximadamente 5, o resultado é melhor se a rotação axial for menor do que 40. No entanto, a necessidade de precisão é bem maior quando as mensurações são feitas para propósitos de pesquisa (Skalli et al., 1995). Weiss ( 1995) descreveu o uso do método de Raimondi para medir a rotação vertebral. O autor mensurou a rotação vertebral de 40 curvas em 20 radiografias ântero-posterior pelo torsiômetro de Perdriolle e pelo método de Raimondi e testou a precisão dessas medidas. Ambos os métodos demostraram ser ferramentas úteis para o acompanhamento de rotação vertebral quando projetados de radiografias-padrão por clínicos experientes. Adams, em 1865, usou moldes de gesso da superfície do tronco como um método primário para registrar a deformidade na escoliose e demonstrar os efeitos do tratamento (Stokes & Moreland, 1989). Um método simples de mensurar a deformidade das costelas foi usado por meio de um instrumento com uma série de faixas móveis, que acompanham um nível d'água e que era colocado na superfície do tronco do paciente e a medida era feita com flexão anterior da coluna e mãos juntas (Thulbourne & Gillespie, 1976; Burwell et al., 1983). Vários autores usaram técnicas de bioestereometria, ou seja, as aplicações da fotogrametria à curta distância no campo da medicina para medir formas e dimensões do corpo humano (Newton, 1980). Algumas pesquisas foram realizadas em pacientes com escoliose ou outras deformidades da coluna (Stokes & Moreland, 1987; Stokes et al., 1988; Stokes, 1989; Stokes et al., 1989; Stokes & Moreland, 1989; Frobin & Hierholzer, 1991; Stokes, 1991 ). Esses autores realizaram uma técnica de mensuração tridimensional para análise e avaliação da superfície da coluna vertebral por meio de um procedimento computadorizado sem contato, baseado nos princípios da raster-estereofotografia, ou seja, pelo uso de câmara de vídeo, de fotografia, retro-projetor ou pela análise numérica dos topogramas de Moiré. Vercauteren et al. (1982) investigaram a assimetria do tronco em 270 escolares com um nível d'água e uma régua para medir a gibosidade (com flexão anterior) e a altura discrepante dos ombros, escápulas e cristas ilíacas (em ortostático). Os resultados constataram que uma gibosidade torácica que não excede 0,8 em e uma lombar com 0,5 em podem ser consideradas fisiológicas. Bunnell & Delaware (1984) e Bunnell (1993) desenvolveram um aparelho chamado escoliômetro para mensuração do ângulo de rotação do tronco. O aparelho é colocado na superfície do tronco e, portanto, se baseia no deslocamento dos elementos posteriores, fornecendo o ângulo de inclinação torácica e lombar. Vários autores testaram a validade e a precisão do escoliômetro, por meio da correlação com medidas radiológicas. O instrumento também foi utilizado para avaliar estudantes, por meio do teste de Adams (Amendt et al., 1990; Murrell et al., 1993; Korovessis & Stamatakis, 1996; Huang, 1997; Côté et al., 1998). Duval-Beaupere & Lamireau (1985) e Duval-Beaupere ( 1992), utilizando uma régua e um nível d'água, declararam a importância de detectar o tamanho do ângulo da curva na posição de decúbito dorsal, a altura da gibosidade, o padrão escoliótico e o estado de maturação para determinar o índice de progressão da escoliose. O conhecimento desses parâmetros foram usados para fazer prognósticos em aproximadamente 95% dos pacientes estudados, que apresentaram ângulo de Cobb em decúbito dorsal inicial maior que 17, ou gibosidade maior que 11 mm, mostrando que estes podem apresentar escoliose progressiva. Nissinen et al. (1989) utilizaram um nível d'água e o inclinômetro em escolares para avaliar a assimetria do.tronco e a escoliose por meio do teste de Adams, e a radiografiapadrão para mensurar o ângulo de Cobb. O tamanho da gibosidade em milímetros e em graus era maior em garotas e a maioria das crianças (61 %) tinha gibosidade de 1-5 mm; 20%, aproximadamente, tinha gibosidade de 6 mm ou mais. Nissinen et al. (1993), usando uma régua e um nível d'água para medir gibosidade durante três anos em escolares, declararam que, em garotos e garotas, a medida da assimetria do tronco pelo teste de Adams é o mais poderoso determinante de incidência de escoliose. Pearsall et al. ( 1992) realizaram uma pesquisa com 14 pacientes com esco Jiose idiopática do adolescente, que foram submetidos a três métodos não invasivos para mensurar a gibosidade. Utilizaram o escoliômetro, um aparelho para medir o contorno do tronco (hack contour device), a imagem topográfica de Moiré e correlacionaram com medidas radiológicas do ângulo de Cobb em ântero-posterior. Os resultados sugerem que a técnica pode proporcionar uma estimação válida da curvatura lateral da coluna na região torácica, mas não na região lombar, e acrescentam que estas técnicas de mensuração não invasivas podem ser utilizadas como parte de um programa de avaliação física objetiva para a precoce detecção da escoliose, entretanto, para um diagnóstico clínico exato de toda a coluna, a investigação radiológica ainda é necessária. Duval-Beaupere (1996), em pesquisa mais recente, observou que muitos casos de escoliose com ângulo de Cobb na posição de decúbito dorsal ou ortostática e a medida da gibosidade abaixo do valor-limite, I r, 24 e 11 mm, respectivamente, demonstraram uma maior progressão, conseqüentemente, nenhum prognóstico deve ser feito com base nesses parâmetros, e a monitoração é necessária, especialmente se a criança está atravessando a puberdade, neste caso as avaliações deveriam ser a cada três meses. Scutt et al. ( 1996) investigaram 27 pacientes com escoliose idiopática do adolescente, realizando medidas do ângulo de inclinação torácica com um escoliômetro em três posições: flexão
76 Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A. Rev. bras.. fisiota anterior na posição ortostática, flexão anterior sentado e em decúbito ventral sobre uma maca especial. O ângulo de Cobb foi mensurado nas radiografias em ântero-posterior, a rotação vertebral usando o torsiômetro de Perdriolle e a rotação do processo espinhoso usando o aparelho de Bunnel modificado. Os resultados mostraram que a maior deformidade da superfície do tronco nem sempre coincide com a maior deformidade radiológica. O estudo concluiu que as medidas dos ângulos de inclinação torácica na posição de decúbito ventral demonstraram uma melhor coitelação com as mensurações radiológicas da rotação vertebral e do ângulo de Cobb em curvas duplas. Soucacos et al. (1997) estudaram a prevalência de escoliose em escolares e utilizaram, inicialmente, o teste de Adams com os membros superiores pendentes e relaxados, apenas observando assimetrias no tronco e, posteriormente, foram mensurados com uma régua e um nível d'água, em que se utilizou um critério que, quando a era maior do que cinco milímetros, se considerava um achado positivo no teste de Adams. Em seguida, estas crianças foram avaliadas radiologicamente para confirmar o resultado positivo do teste. As curvas de 1 o o ou mais foram consideradas escoliose estrutural. A avaliação de crianças com escoliose usando um teste simples parece ser um efetivo meio para a precoce detecção e tratamento não operatório de escoliose e outras deformidades vertebrais. Por ser um tema tão abrangente, a escoliose tem conduzido pesquisas, principalmente no que diz respeito à deformidade produzida na superfície corporal, à sua relação com a deformidade anatômica estrutural pela rotação dos corpos vertebrais e à magnitude da angulação na curva escoliótica. Portanto, este estudo tem o propósito de determinar a concordância das mensurações da gibosidade e correlacionar com os aspectos estruturais das medidas radiológicas em indivíduos com escoliose idiopática, estabelecendo os seguintes objetivos específicos: Sujeitos concordância das mensurações da gibosidade realizadas em pacientes com escoliose idiopática em três posições diferentes e por três examinadores distintos; cojtelação das medidas da gibosidade com a avaliação radiológica na posição ortostática e em decúbito dorsal, por meio das medidas do ângulo de Cobb e da rotação vertebral pelos métodos de Nash & Moe e de Raimondi; correlação das medidas do ângulo de Cobb com a rotação vertebral pelos métodos de Nash & Moe e de Raimondi, em posição ortostática e em decúbito dorsal. MATERIAL E MÉTODOS Foram avaliados 52 pacientes diagnosticados com escoliose idiopática, 18 do sexo masculino e 34 do sexo feminino (Tabela 1 ), encaminhados por médicos ortopedistas da cidade de Presidente Prudente e da região, sendo submetidos, inicialmente, a um exame clínico, após assinarem o termo de consentimento para participação em pesquisa científica. Do total, 48 pacientes foram submetidos a exame radiológico, sendo 43 em posição ortostática e decúbito dorsal, e 5 realizaram apenas a radiografia em posição ortostática. Tabela 1. Média (X), desvio-padrão (SD) e limites de idade (anos), peso (kg) e altura (m) dos 52 pacientes com escoliose idiopática. X SD Limites Idade 19,56 7,44 8-34 Peso 55,84 12,54 30-92 Altura 1,65 0,11 1,32-1,95 Todos os casos de escoliose encaminhados (n = 52) foram avaliados sem critérios de exclusão, pois o interesse era conseguir um número amostrai satisfatório e como um dos objetivos da pesquisa era testar a concordância das medidas da gibosidade por três examinadores e em três posições distintas, foi importante realizar a análise com gibosidades de vários tamanhos, tendo em vista que as grandes gibosidades são facilmente visíveis e mensuráveis. Seis pacientes apresentavam assimetria no comprimento dos membros inferiores constatados por meio do escanograma (o escanograma foi solicitado apenas aos pacientes que apresentaram no comprimento dos membros inferiores acima de 1 em, acusada pela medida real realizada com uma fita métrica). Dois pacientes apresentaram 0,3 em de encurtamento; dois pacientes, I em; um paciente, 1,2 em; e um paciente, I,6 em de encurtamento. Material Os materiais utilizados para realizar as mensurações da gibosidade, o comprimento dos membros inferiores e as medidas radiológicas foram: a) um instrumento para medir gibosidade clínica, segundo orientação de Surós ( 1977), é constituído por um nível d'água de madeira de 35,8 em de comprimento, 5,4 em de largura e 2,2 em de espessura, que é adaptado com um orifício que permite o encaixe de uma régua de madeira de 30 em, sobre o mesmo estão fixadas duas réguas de 20 em de ambos os lados, para orientação das mensurações (Figura 1 ); b) uma folha quadrada de papel cartão, com o desenho da impressão plantar, separada por uma distância de 1 O em e paralela; c) um banco de madeira com assento quadrado e aproximadamente 50 em de altura; d) uma fita métrica com 150 em de comprimento para medir o comprimento dos membros inferiores;
Vol. 5 No. 2, 2001 Avaliação Quantitativa da Escoliose ldiopática 77 e) uma régua de Raimondi para medir rotação vertebral (Figura 2A); f) uma régua com transferidor para medir o ângulo de Cobb (Figura 2B). Figura 1. Instrumento usado para medir gibosidade (em). Método A coleta dos dados foi realizada por meio de uma ficha de avaliação para escoliose, elaborada especificamente para esta pesquisa, que consta dos seguintes dados: a) Dados pessoais São os dados referentes a nome, idade, sexo, peso, altura, endereço, profissão, diagnóstico, número do registro geral (RG) e nome do médico responsável. b) Exame clínico I) Menarca- registrar a idade em que ocorreu a primeira menstruação. 2) Mensuração dos membros inferiores- foi realizada a medida real dos membros inferiores -, em que o paciente permanecia em decúbito dorsal sobre uma superfície plana e o comprimento era registrado com uma fita métrica apoiada na crista ilíaca ântero-superior até o maléolo interno (Hoppenfeld, 1980). Aos pacientes que apresentavam assimetria maior que 1,O em na medida real dos membros inferiores foi solicitado um escanograma para quantificação mais exata da assimetria constatada. 3) Mensuração da gibosidade- constou de inspeção visual, com o tronco despido, em seguida a gibosidade clínica foi mensurada com um nível d'água adaptado a uma régua, em três posições, por três examinadores, sendo estes alunos do 4 12 ano do curso de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Unesp, Campus de Presidente Prudente, e pela autora da pesquisa. Os examinadores foram selecionados ao acaso e não podiam presenciar ou ter conhecimento das medidas realizadas entre eles. Os examinadores foram orientados previamente pela autora da pesquisa para realizar a mensuração da gibosidade com o nível d'água apoiado horizontalmente ao lado convexo da curva (mantendo a bolha de ar sempre no centro) e no ponto mais elevado da gibosidade (G), identificava-se a distância até a coluna (DI), em seguida a régua, encaixada no nível d'água, era apoiada perpendicularmente ao lado côncavo da curva usando a mesma distância em relação ao lado da A Gradi di rotazione Distanza in mm dai bordo vertebraie All'asse maggiore dei peduncoio Larghezza dei corpo vertebraie Reg oi o Raimond.i B I o i Medida da curva 1 VertebramfenOJ aúttimacauda,cujaext:remidade inferiorsedirlgeparaa(oncavida.dedacurva. 1.1'efpendiculartr.!lçadadaborda inferior. 3. Vértebra superior. Vértebrama.iselevadacuJaextfe.. midadesuperiorsedirigeparaa concavidade da curva. 4.f'efpendicularãbotdadavértebra rupooo<. S. Mediroângulodeint~o. Figura 2A. Régua de Raimondi para medir rotação vertebral (graus). B. Régua com transferidor para medir o ângulo de Cobb (graus).
78 Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A. Rev. bras.. fisiote1: gibosidade (D2) e, então, deslocando a régua, se necessário, registrava-se (em centímetros) somente o valor da maior gibosidade clínica (AG) (Figura 3). A gibosidade era classificada em Torácica (direita ou esquerda) ou Lombar (direita ou esquerda). Figura 3. Esquema utilizado para medir gibosidade clínica, O I = distância da coluna ao ponto mais alto da gibosidade, 02 = mesma distância registrada en1 O I, AG =altura da gibosidade e R= rotação. (Fonte: Surós, 1977.) As mensurações da gibosidade foram realizadas em três posições, segundo as orientações de Dickson & Leatherman (1990); Duval-Beaupere (I 992, I 996); Scutt et al. (I 996): Posição 1 -(membros superiores em pêndulo) paciente na posição ortostática com os pés paralelos e afastados apro- ximadamente 10 em e colocados sobre um desenho da impressão plantar com o objetivo de aumentar a base de sustentação e melhorar o equilíbrio. Solicitava-se a flexão anterior da coluna até aproximadamente 90 com os membros superiores ao longo do corpo livremente (membros superiores em pêndulo). A seguir, era realizada a mensuração da gibosidade da coluna torácica ou lombar com um nível d'água adaptado a uma régua e registrada somente a maior medida da coluna torácica ou lombar (Figura 4A). Posição 2- (mãos unidas) paciente na posição ortostática, como na posição 1, com flexão anterior da coluna de aproximadamente 90 e juntando as palmas das mãos (palma contra palma e dedos contra dedos, simetricamente). A seguir, a gibosidade era medida como na posição 1 (Figura 4B). Posição 3- (sentado) paciente sentado em um banco quadrado, de aproximadamente 50 em de altura, com flexão anterior da coluna impedindo a elevação do quadril do banco, deixando os membros superiores ao lado do corpo e nivelados com o chão e lateralmente a seus pés. A seguir, a gibosidade era medida como na posição I (Figura 4C). A seqüência das posições para realizar as medidas foi: primeiro a Posição I, em seguida a Posição 3 e finalizavase com a Posição 2. A posição 3 (sentada) foi intercalada para que o paciente pudesse descansar das medidas realizadas na posição ortostática. As mensurações nas três posições foram realizadas por três examinadores sem intervalos, ou seja, o primeiro examinador realizou as medidas nas três posições, A B c Figura 4. A) Posição I para medir gibosidade com um nível d'água e uma régua (flexão anterior da coluna e membros superiores em pêndulo). B) Posição 2 para medir gibosidade (flexão anterior da coluna com as mãos unidas). C) Posição 3 para medir gibosidade (flexão anterior da coluna na posição sentada).
Vol. 5 No. 2, 2001 Avaliação Quantitativa da Escoliose Idiopática 79 em seguida, o segundo examinador também realizava as medidas nas três posições e, finalmente, o terceiro examinador realizava as três medidas nas três posições, sem ter conhecimento das medidas dos outros examinadores. c) Exame radiológico Nesse procedimento foram utilizadas duas radiografias, sendo uma ântero-posterior em posição ortostática e outra em decúbito dorsal, de acordo com as normas internacionais de radiologia. As radiografias foram solicitadas pelos médicos responsáveis pelos pacientes logo após as mensurações da gibosidade, e os registros, realizados assim que o exame radiológico estivesse de posse do autor da pesquisa (período máximo de um mês). Os registros e as mensurações realizados nesses exames foram feitos somente pela autora da pesquisa e constaram de: 1. Padrão da curva: O padrão da curva foi determinado de acordo com a seguinte classificação: curva simples: torácica, tóraco-lombar e lombar; curva dupla: torácica e lombar, torácica e tóracolombar e tóraco-lombar e lombar; curva tripla: apresentava três curvas ao longo da coluna torácica, tóraco-lombar e lombar; localização: definida pela localização da vértebra apical da curva (torácica, tóraco-lombar e lombar); extensão: definida pela vértebra superior e inferior da curva; vértebra apical: identificava a vértebra com maior rotação da curva escoliótica; lado da curva: definida pelo lado da convexidade da curva. 2. Medida do ângulo de Cobb: A curvatura vertebral foi mensurada pelo método de Cobb (Dickson & Leatherman, 1988), conforme a padronização da "Scoliosis Research Society" (Terminology, 1976). 3. Medida da rotação vertebral: A rotação vertebral foi mensurada pelo método de Nash & Moe (Nash & Moe, 1969) e pelo método de Raimondi (Weiss, 1995). No método de Nash & Moe, o grau de rotação vertebral é classificado de Grau I ( +) até Grau IV ( + + + + ), com base na imagem do pedículo vertebral na radiografia em ânteroposterior (Tabela 2). No método de Raimondi, como mostra o esquema da Figura 5, era medida a largura do corpo vertebral em uma radiografia ântero-posterior em seu ponto mais estreito. O pedículo do lado convexo era dividido ao meio em seu eixo longitudinal. Para determinar a distância pedicular, considerava-se a distância da linha que o dividia ao meio até o lado convexo, no ponto mais estreito do corpo vertebral, sendo essa distância registrada. Depois dessa mensuração, o valor da largura do corpo vertebral obtido anteriormente (em milímetros) era colocado em uma abertura da régua de Raimondi, e o valor da distância pedicular já registrado (também em milímetros) era localizado acima dessa abertura e, ao lado desse valor, era obtido o correspondente grau de rotação vertebral (Weiss, 1995). Tabela 2. Determinação da rotação vertebral pelo método de Nash & Moe. Grau Convexo Pedículo Côncavo Neutro Sem assimetria Grau+ Migra dentro do ~ ' ' '",,, ~ Sem assimetria Pode iniciar o 1" segmento, ' desaparecimento, '" inicia a distorção '" inicia a distorção Grau++ Migra para o 2" Grau Migra para o \f:'~ Desaparece segmento gradualmente +++ meio do ' segmento Grau Migra passando "',,, \1t(l,,, @l ++++ da linha média I para o lado côncavo do corpo vertebral Fonte: Nash & Moe (1969).,,, ''' Não é visível Não é visível Análise Estatística dos Dados (Berquó, 1981; Costa Neto, 1977; Sounis, 1985) a) Concordância das mensurações da gihosidade por diferentes examinadores (interavaliador) Para verificar a existência ou não de uma significativa entre os examinadores, foi aplicado o teste de hipótese (a normalidade e a variabilidade dos dados foi verificada em nível de 5%). Para esse caso foi utilizado o teste t, de Student, em que t é o t crítico, obtido em função a= 5% e I% (nível de significância) com (n - I) graus de liberdade; e o t" é o t observado. Como o teste é bilateral (considera os valores positivos e negativos), aceitase H" se t" observado estiver contido na região de aceitação (-t::õ:tl\::õ:t). Quando no mínimo dois examinadores observaram a mesma gibosidade (torácica ou lombar) na mesma posição, foi feita a comparação entre os examinadores. b) Concordância das mensurações da gihosidade nas posições 1, 2 e 3 ( intra-avaliador) Para verificar se havia significativa entre as posições I, 2 e 3, foi aplicado o teste de hipótese para as medidas de duas posições correlatas. Para essa análise também foi utilizado o teste t de Student e o nível de significância adotado foi de 5% (a normalidade e a variabilidade dos dados foi verificada em nível de 5%). Nesse teste é verificada a entre duas medidas, ou seja, se há entre as medidas de gibosidade da posição
', 80 Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A. Rev. bras..fisilller 1 menos a posição 2, ou da posição 1 menos a posição 3 ou ainda da posição 2 menos a posição 3. Quando a é igual a zero, as medidas das posições que estão sendo comparadas são iguais, aceitando-se, assim, a hipótese nula H c) Correlação entre mensurações da gihosidade e medidas radiológicas A correlação (valor de r) das mensurações da gibosidade com as medidas radiológicas do ângulo de Cobb e da rotação vertebral pelos métodos de Nash & Moe e pelo método de Raimondi, em posição ortostática e em decúbito dorsal, foi realizada empregando-se o coeficiente de correlação linear de Pearson, que quantificao relacionamento entre duas variáveis, denotado por r. Esse coeficiente pode variar entre -,1 e +1. Com r= -1 há uma correlação linear negativa perfeita; r= +1 indica que há uma correlação linear positiva perfeita; e r= O pode significar apenas que as duas variáveis não estão linearmente COITelacionadas. A correlação das medidas da gibosidade com as medidas radiográficas foram feitas nas três posições, com a medida -I e +I. Com r= -1 há uma correlação linear negativa perfeita; r=+ I indica que há uma correlação linear positiva perfeita; e r= O pode significar apenas que as duas variáveis não estão linearmente correi acionadas. A correlação das medidas da gibosidade com as medidas radiográficas foram feitas nas três posições, com a medida de um único examinador e/ou com a média das medidas de dois ou três examinadores, desde que houvesse cor- 0 relação com as medidas radiológicas, considerando a região da coluna (torácica, lombar e tóraco-lombar), o lado da gibosidade e do ângulo de Cobb (direito e esquerdo) e a rotação vertebral (vértebra apical). Nesta pesquisa o coeficiente de correlação de Pearson também foi usado para correlacionar a medida do ângulo de Cobb com a medida da rotação vertebral pelos métodos de Nash & Moe e de Raimondi, em posição ortostática e em decúbito dorsal. RESULTADOS Considerações Gerais As medidas da gibosidade foram extraídas dos 52 pacientes por três examinadores em três posições diferentes (posição I - membros superiores em pêndulo, posição 2 - mãos unidas e posição 3- sentado). As gibosidades torácicas apresentaram extremos de O, I a 2,8 em e as lombares de O, I a I,8 em. A Tabela 3 mostra a média (X ) e o desvio-padrão (SD) dos valores da gibosidade pelos três examinadores nas três posições. O ângulo de Cobb c a rotação vertebral foram medidos de 48 radiografias em ântero-posterior, sendo que 43 em posição ortostática e em decúbito dorsal e 5 realizaram a radiografia apenas na posição ortostática. A distribuição dos tipos de curvas foram: curvas simples: torácica (n = 5), tóraco-lombar (n = 14) e lombar (n = 2); curvas duplas: torácica e tóraco-lombar (n = 16), tóracolombar e lombar (n = 6) e torácica e lombar (n = 3); curvas triplas (n = 2). Dezoito pacientes apresentavam curvas < I 0, porém o restante apresentou curvas :2: I 0. Grau de rotação vertebral Distância em mm da '--- borda vertebral até a metade do,.---- pedículo (distância pedicular) Figura 5. Esquema utilizado para medir a rotação vertebral pelo método de Raimondi. O exemplo da figura mostra que a largura do corpo vertebral é de 44 mm, a distância pedicular é de 12 mm e o valor da rotação vertebral é de 24 graus. (Fonte: Weiss, 1995.)
Vol. 5 No. 2, 2001 Avaliação Quantitativa da Escoliose ldiopática 81 Tabela 3. Média (X) e desvio-padrão (SD) das medidas da gibosidade em em nas regiões torácica, direita e esquerda, e lombar, direita e esquerda, realizadas nas posições 1, 2 e 3. Posições Torácica Torácica Lombar Lombar direita esquerda direita esquerda X SD X SD X SD X SD (em) (em) (em) (em) 1 0,71 0,49 0,47 0,46 0,55 0,32 0,60 0,37 2 0,72 0,52 0,45 0,50 0,50 0,30 0,54 0,30 3 0,68 0,41 0,46 0,48 0,56 0,26 0,54 0,35 Concordância das mensurações da gibosidade por três examinadores (interavaliador) A análise utilizada na Tabela 4 mostra que não houve significativa nos níveis de 5% e I% de significância entre os examinadores nas posições I, 2 e 3 e nos diferentes tipos de localização da gibosidade: torácica direita (D) e esquerda (E); lombar direita (D) ou esquerda (E). Verificandose, portanto, uma alta concordância das medidas da gibosidade entre os três examinadores. Tabela 4. Valores obtidos por meio do teste de hipótese, nas posições I, 2 e 3, usando a medida da gibosidade torácica direita (D) e esquerda (E) ou lombar direita (D) e esquerda (E), obtida pelos três examinadores. Torácica direita Torácica esquerda Lombar direita Lombar esquerda Posição 1 n= 10 t., = 0,30 n=6 t., = 0,33 n=8 t., =O, 10 aceita-se H,, n=6 t., = 0,32 Posição 2 n= 10 t., = 0,40 Posição3 n=ll t., = 2,82 n=s t., = 1,02 n=7 t., =O, 18 n=6 t., = 0,49 n=6 t., = 0,97 n=7 t., = 0,05 n=s t., = 0,32 Obs.: Quando no mínimo dois examinadores identificaram a mesma gibosidade (torácica ou lombar) na mesma posição (n = 20), foi feita a comparação entre os examinadores, portanto, o n é variável, diferindo do n total (n =52). Concordância das mensurações da gibosidade nas posições 1, 2 e 3 (intra-avaliador) Na análise utilizada na Tabela 5 para verificar se há significativa entre as posições 1, 2 e 3, temos que Da= de amplitude das medidas da gibosidadc da posição 1 menos a posição 2; Db = de amplitude das medidas da gibosidade da posição 1 menos a posição 3 e De = de amplitude das medidas da gibosidade da posição 2 menos a posição 3. Tabela 5. Valores obtidos do resultado do teste de hipótese, nas posições I, 2 e 3, usando a amplitude da medida da gibosidade torácica De E ou lombar D e E, obtida pelos três examinadores. Torácica direita Torácica esquerda Lombar direita Lombar esquerda Da n = 18 t., = -0,74 n=8 t., = 0,35 n=8 t., = -0,15 n = 11 t., = -1,84 Db De n = 17 n = 17 t., = 0,62 t., = 0,9 1 n=8 n=8 t., = -1,35 t., = 2,51 rejeita-se H., há * n=8 n=8 t., = 1,2 t., = 1,22 aceita-se Ho n = 12 n = 12 t., = 0,21 t., = 2,53 rejeita-se H., há ** Obs.: Quando no mínimo dois examinadores identificaram a mesma gibosidade (torácica ou lombar) na mesma posição (n = 20), foi feita a comparação entre as posições, portanto, o n é variável, diferindo do n total (n =52). *Para o n = 8 há significativa, porém excluindo um paciente (n = 7), que apresentou gibosidade além do padrão, significativa entre as posições (t., = 2,09); aceita-se H,,. **Aplicando o teste e excluindo um paciente (n = 11), que apresentou gibosidade acima do padrão, permaneceu uma significativa entre as posições (t.. = -3,35); rejeita-se H,,. Observamos que há significativa da posição 2 (mãos unidas) com a posição 3 (sentado), nas gibosidades torácica E e lombar E, pois rejeita-se em nível de 5% a hipótese de H", enquanto para as gibosidades torácica D e lombar D não houve significativa entre as posições, conforme demonstrado na Tabela 5.
82 Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A. Rev. bras..fisiota A posição 1 (membros superiores em pêndulo) foi a única que não apresentou significativa, pois nas comparações entre as posições 1-2, 1-3 e 2-3, ou seja, quando se compara a posição 1 com as posições 2 e 3, significativa, mas quando se compara a posição 2 com a posição 3 há significativa. Correlação das mensurações da gibosidade com as medidas radiológicas do ângulo de Cobb em posição ortostática e em decúbito dorsal As Tabelas 6, 7 e 8 mostram os valores da correlação das medidas da gibosidade com as medidas radiológicas. Segundo a classificação de Cicchetti & Sparrow ( 1981 ), também citada por Mio reta!. ( 1996), o coeficiente de correlação pode ser considerado insatisfatório (I) quando o valor é menor do que 0,55; moderado (M) de 0,55 a 0,64; bom (B) de 0,65 a 0,76; e maior do que 0,77, a correlação é considerada excelente (E). A correlação também pode ser negativa (N), seguindo a mesma classificação. Tabela 6, Correlação (valor de r) da medida da gibosidade (em) realizada nas posições I, 2 e 3 com o ângulo de Cobb (graus) em posição ortostática e em decúbito dorsal nas escolioses torácica, lombar e tóraco-lombar D e E. Ortostática Decúbito dorsal Curvas Torácica Lombar Tóraco- Torácica Lombar Tóracolombar lombar Posições 0,90 (E) 0,33 (I) 0,18 (I) 0,84 (E) 0,43 (I) 0,22 (I) 2 0,91 (E) 0,37 (!) 0,18 (!) 0,86 (E) 0,45 (I) 0,21 (I) 3 0,60(M) -0,05 (N) 0,17 (!) 0,54 (!) 0,04 (I) 0,35 (I) Correlação (valor de r): (E) excelente; (B) bom; (M) moderado; (I) insatisfatório; (N) negativo. Tabela 7. Correlação (valor de r) da medida da gibosidade (em) realizada nas posições I, 2 e 3 com rotação vertebral pelo método de Raimondi (graus) em posição ortostática e em decúbito dorsal nas escolioses torácica, lombar e tóraco-lombar D e E. Ortostática Decúbito dorsal Curvas Torácica Lombar Tóraco- Torácica Lombar Tóracolombar lombar Posições 1 0,85 (E) 0,45 (!) 0,33 (I) 0,69 (B) 0,78 (E) 0,18 (!) 2 0,85 (E) 0,21 (I) 0,38 (I) 0,71 (B) 0,55 (M) 0,28 (I) 3 0,44 (!) 0,05 (!) 0,11 (I) 0,45 (!) 0,56(M) 0,10 (I) Correlação (valor de r): (E) excelente; (B) bom; (M) moderado;(!) insatisfatório; (N) negativo. Os valores da Tabela 6 mostram uma cottelação excelente da gibosidade com o ângulo de Cobb para as escolioses torácicas nas posições I e 2, na ottostática e em decúbito dorsal (r= 0,90, r= 0,91, e r= 0,84, r= 0,86, respectivamente), enquanto na posição 3 em ortostática a correlação foi moderada (r= 0,60) e os demais valores são considerados insatisfatórios. Observa-se um valor de correlação negativa (r= -0,05) nas curvas lombares na posição 3 em ortostática. Tabela 8. Correlação (valor de r) da medida da gibosidade (em) realizada nas posições I e 2 e com rotação vertebral pelo método de Nash & Moe (graduação+) em posição ortostática e em decúbito dorsal nas escolioses torácica, lombar e tóraco-lombar D e E. Ortostática Decúbito dorsal Curvas Torácica Lombar Tóraco- Torácica Lombar Tóracolombar lombar Posições 1 0,77 (B) 0,11 (I) 0,48 (I) 0,45 (I) 0,32 (!) 0,38 (I) 2 0,74 (B) -0,05 (N) 0,49 (I) 0,46 (I) 0,10 (I) 0,44 (!) 3 0,50 (I) -0,03 (N) 0,22 (!) 0,15 (I) 0,20 (!) 0,35 (!) Correlação (valor de r): (E) excelente; (B) bom; (M) moderado; (I) insatisfatório; (N) negativo. Na Tabela 7 observamos que a correlação da gibosidade com a rotação vertebral foi excelente pelo método de Raimondi para as curvas torácicas na posição I e 2 em ortostática (r= 0,85) e nas curvas lombares na posição I em decúbito dorsal (r= 0,78); nas curvas torácicas, nas posições I e 2 em decúbito dorsal, a correlação foi considerada boa (r= 0,69 e r= 0,71, respectivamente); nas curvas lombares nas posições 2 e 3 em decúbito dorsal foi moderada (r= 0,55 e r= 0,56, respectivamente) e os demais valores são i nsati sfatóri os. A Tabela 8 mostra apenas valores de correlação da gibosidade com a rotação vertebral boa pelo método de Nash & Moe para as curvas torácicas nas posições I e 2 em ortostática (r= 0,77 e r= 0,74, respectivamente); os demais valores são insatisfatórios e com valores negativos para as curvas lombares nas posições 2 e 3 em ortostática (r= -0,05 e r= -0,03, respectivamente). Correlação das medidas do ângulo de Cobb com a rotação vertebral pelos métodos de Nash & Moe e de Raimondi em posição ortostática e em decúbito dorsal A Tabela 9 mostra que o coeficiente de correlação do ângulo de Cobb com a rotação vertebral pelo método de Raimondi foi excelente apenas nas curvas torácicas (r= 0,90), foi bom para as curvas tóraco-lombares em posição ortostática (r= 0,66), foi bom em decúbito dorsal para as curvas torácicas (r= 0,72) e moderado para as curvas tóraco-lombares (r= 0,57), porém, aparece um índice negativo nas curvas lombares (r= -0,27); pelo método de Nash & Moe a correlação foi apenas boa nas curvas torácicas na ortostática (r = 0,65), e os demais valores foram insatisfatórios.
Vol. 5 No. 2. 2001 Avaliação Quantitativa da Escoliose ldiopática 83 Tabela 9. Correlação (valor de r) do ângulo de Cobb (graus) com a rotação vertebral pelos métodos de Raimondi (graus) e pelo método de Nash & Moe (graduação ±) em posição ortostática e em decúbito dorsal nas escolioses torácica, lombar e tóraco-lombar D e E. Ort os tática Decúbito dorsal Curvas Torácica Lombar Tóraco- Torácica Lombar Tóracolombar lombar Rotação vertebral Raimondi 0,90 (E) -0,27 (N) 0,66 (B) 0,72 (B) O, 16 (I) 0,57(M) Nash& 0,65 (B) 0,18 (I) 0,32 (I) 0,40 (I) 0,41 (I) 0,33 (I) Moe Correlação (valor de r): (E) excelente; (B) bom; (M) moderado; (I) insatisfatório; (N) negativo. DISCUSSÃO Os valores médios da gibosidade observados nessa pesquisa (Tabela 3) mostram que as escolioses estudadas podem, em sua maioria, ser consideradas deformidades estruturais, pois medem 0,5 em ou mais e correspondem aproximadamente aos valores das pesquisas de Vercauteren et al. (1982), que observaram que valores de gibosidade torácica e lombar acima de 0,8 em e 0,5 em, respectivamente, são considerados assimetrias estruturais. Duval-Beaupere & Lamireau ( 1985) encontraram um valor médio da gibosidade torácica e lombar de 0,66 em (SD = 0,64 em) quando mensurado na posição sentada. Para Nissinen et al. (1989, 1993), os valores da gibosidade acima de 0,6 em podem indicar uma escoliose de 10 ou mais. Soucacos et al. (1997) consideravam um resultado positivo para escoliose estrutural quando a gibosidade era maior que 0,5 em na região torácica e tóraco-lombar e o ângulo de Cobb como sendo :2 I 0. A comparação das medidas da gibosidade entre os examinadores foi realizada nessa pesquisa (Tabela 4) e o instrumento usado demostrou uma alta concordância entre eles. Amendt et al. (1990), Murrell et al. (1993), Scutt et al. ( 1996) e Côté et al. ( 1998) também testaram a precisão de métodos não invasivos para mensurar gibosidade e os resultados mostraram alta concordância entre as medidas quando realizados por vários examinadores, o que permite uma monitoração segura por diferentes terapeutas. A comparação das três posições (posição I -membros superiores em pêndulo; posição 2- mãos unidas; e posição 3- sentado) utilizadas nesta pesquisa foi realizada inclusive com o uso da posição sentada para excluir as escolioses por desigualdade do comprimento dos membros inferiores ou assimetrias da pelve (Burwell et al., 1983; Duval-Beaupere, 1992) e, segundo Vercauteren et al. (1982), uma assimetria dos membros inferiores ou da pelve de 1,5 em pode ser considerada fisiológica. A Tabela 5 mostra que, quando se compara a posição 3 (sentado) com a posição 2 (mãos unidas), há significativa entre elas, mas somente nas curvas para o lado esquerdo; também observamos que há uma melhor concordância quando se compara a posição 1 (membros superiores em pêndulo) com a posição 2 (mãos unidas) e com a posição 3 (sentado), portanto a posição I é a única que não apresenta significativa em relação a outras posições, o que nos leva a crer que ela seja a posição com menor variação e mais confiável para medir gibosidade clínica. A gibosidade também foi medida em três posições (em posição ortostática com flexão anterior, em posição sentada com flexão anterior e em decúbito ventral), porém os autores enfatizam que a posição deve ser padronizada, sendo que os resultados mostraram que a posição de decúbito ventral apresentou melhor correlação com as medidas radiológicas (Scutt et al., 1996). As Tabelas 6, 7, 8 e 9 mostram os valores de correlação obtidos nesta pesquisa, que concordam com a maioria dos valores encontrados na literatura em que os autores que usaram um instrumento de contorno do tronco relatam que nenhuma relação linear clara foi encontrada nas medidas da gibosidade com medidas radiológicas do ângulo de Cobb e da rotação vertebral pelo método de Nash & Moe (Thulbourne & Gillespie, 1976). Burwell et ai. (1983), usando o mesmo instrumento, obtiveram uma correlação de r= 0,42 com o ângulo de Cobb e r= 0,35 com a rotação vertebral usando o torsiômetro e na pesquisa de Pearsall et al. (I 992) a correlação com o ângulo de Cobb foi boa somente para a região torácica (r= 0,70) e na região lombar foi insatisfatória (r= O, 17). Quando a gibosidade foi medida com um escoliômetro os valores de correlação com o ângulo de Cobb e com a rotação vertebral na posição ortostática foram de r= 0,88 (Bunnell & Delaware, 1984); r= 0,46 a 0,54 com o ângulo de Cobb e com a rotação vertebral pelo método de Nash & Moe obteve extremos de r = 0,32 a 0,46 (Amendt et al., 1990); r= 0,59 para a região torácica e r= 0,20 para a região lombar (Pearsall et al., 1992); r= 0,41 para a região torácica e r= 0,64 para a região lombar (Korovessis & Stamatakis, 1996); r= 0,74 e r= 0,66 para ambos os componentes torácico e lombar de duplas curvas, sendo que a medida da gibosidade só demonstrou correlação significativa na posição de decúbito ventral (Scutt et a!., 1996). A análise de correlação por técnicas de raster-estereofotografia foi US.ilda por vários autores (Stokes & Moreland, I 987; Stokes et al., 1988; Stokes, 1989; Stokes et al., 1989; Stokes & Moreland, 1989; Stokes, 1991) e os valores obtidos nessas pesquisas mostraram extremos de r = -0,81 a r= 0,98 quando realizavam a correlação de medidas da deformidade na superfície do tronco com o desvio lateral ou com a rotação vertebral pelo método de Stokes et al. (1986). As pesquisas que também mediram gibosidade em centímetros com um nível d'água e uma régua, como Duval-Beaupere & Lamireau (1985), estudaram a evolução da escoliose por meio da correlação de medidas da gibosidade, na posição sentada, com o ângulo de Cobb em posição ortostática (r = 0,45) e em
84 Ferreira, D. M. A. e Defino, H. L. A. Rev. bras..fisiota decúbito dorsal (0,54), mas para curvas lombares não houve relação entre gibosidade e evolução da escoliose. Nissinen et a!. (1989), usando o mesmo instrumento para medir gibosidade, um inclinômetro para medir o ângulo de rotação do tronco em graus e a técnica topográfica de Moiré, obtiveram uma correlação da gibosidade com ângulo de rotação do tronco de r= 0,74; da gibosidade com ângulo de Cobb (r= 0,20); da gibosidade com a técnica de Moi ré (r= 0,16) em curvas torácicas baixas; e da técnica de Moiré com ângulo de Cobb (r = O, 14 ). Duval-Beaupere ( 1992) ainda correlacionou o índice de progressão da escoliose com a gibosidade (r = 0,52) e com o ângulo de Cobb em decúbito dorsal (r= 0,59). O mesmo autor, em 1996, observou r= 0,68, r= 0,68 e r= 0,56, respectivamente, para ângulo de Cobb em decúbito dorsal, ângulo de Cobb em ortostática e gibosidade quando correlacionados com a progressão da escoliose. Os resultados desta pesquisa comparam favoravelmente com relatos encontrados na literatura, em que a correlação das medidas da gibosidade em graus ou em centímetros para as curvas torácicas é melhor do que para curvas lombares (Duval Beaupere & Lamireau, 1985; Stokes et a!., 1988; Pearsall et al., 1992), sendo que nesta pesquisa a correlação foi melhor nas posições 1 (membros superiores em pêndulo) e 2 (mãos unidas), principalmente nas radiografias em posição 01tostática. Quanto às curvas tóraco-lombares, a correlação é baixa e na literatura a classificação das curvas é somente em torácica e lombar ou curvas superiores e inferiores, portanto, parâmetros para comparação com esse resultado. Outro dado importante a ser considerado é o fato de a escoliose ser uma deformidade tridimensional, ou seja, apresenta deformidades nos três planos (Deacon et al., 1984; Smith & Dickson, 1987; Dickson & Leatherman, 1988; Cruickshank et al., 1989; Dickson & Leatherman, 1990) e, portanto, a medida da gibosidade na região tóraco-lombar pode ser influenciada e dificultada pela inversão de curvas no plano sagital que ocorre nesta região, pois a coluna torácica apresenta uma cifose com forte componente de deformidade para uma retificação ou até uma inversão da cifose e coluna lombar com a presença de uma lordose com chances de incremento. Na pesquisa de Bunnell & Delaware (1984), os autores sugeriram três diferentes angulações de flexão anterior da coluna para o teste de Adams ao mensurar a gibosidade. Se o paciente inclinava 45, o examinador visualizava o tronco em nível da coluna torácica, quando inclinava um pouco mais para diante, o examinador observava a coluna tóracolombar e quando o paciente estava flexionado em ângulo reto, a coluna lombar era melhor visualizada. Esses parâmetros de angulações poderiam ser considerados quando se utiliza medidas da gibosidade não invasivas, principalmente na região lombar e tóraco-lombar, pois auxiliariam os examinadores na determinação da região e do ponto mais alto da gibosidade no momento de efetuar a medida. O teste de flexão anterior tem se mostrado insensível na forma mais comum de escoliose, que ocorre na coluna tóraco-lombar (Brooks et al., 1975), e as gibosidades tóracolombares na pesquisa de Duval-Beaupere (1992) geralmente não eram progressivas, ou seja, à medida que a deformidade aumentava, a gibosidade, como era de se esperar, não aumentava na mesma proporção, o que poderia mostrar um caráter não linear desse tipo de escoliose. A correlação das medidas da gi bosidade com as medidas radiológicas em decúbito dorsal foi discretamente melhor em algumas curvas lombares e tóraco-lombares (Tabelas 6, 7, 8 e 9), inclusive com uma única correlação excelente das curvas lombares em decúbito dorsal (r= 0,78, Tabela 7). A posição 3 (sentado) foi usada para evitar algumas influências citadas anteriormente e a correlação com a radiografia em decúbito dorsal deveria ser melhor, pois também evitaria essas influências que, normalmente, ocorrem na radiografia em ortostática, porém os resultados mostraram urna correlação insatisfatória da posição 3 com as medidas radiológicas em decúbito dorsal, com urna única exceção na coluna lombar, que mostrou urna correlação moderada (r = 0,56, Tabela 7). A presença do coeficiente de correlação negativo nas posições 2 (mãos unidas) e 3 (sentado) de curvas lombares (r= -0,05 e r= -0,03, Tabelas 6 e 8), pode ser explicada pelas três fontes de inconsistência de rnensuração citadas por Wright & Feinstein ( 1992), ou seja, a variabilidade dos pacientes que apresentavam curvas lombares; a do procedimento, pois a posição 3 (sentado) foi a que apresentou os índices mais baixos de correlação; e a variabilidade entre os examinadores, tendo em vista que a gibosidade lombar é menos visível, portanto, mais difícil de ser rnensurada. Os valores da correlação da Tabela 9 mostram que o método de Rairnondi correlaciona melhor com o ângulo de Cobb do que o método de Nash & Moe, com exceção apenas das curvas lombares, tanto em ortostática corno em decúbito dorsal. Arnendt et a!. ( 1990) também correlacionaram o ângulo de Cobb em ortostática com a rotação vertebral pelo método de Nash & Moe com extremos de r= 0,48 a 0,70 e esses valores se aproximaram dos observados nesta pesquisa, com extremos de r= O, 18 a 0,65 em posição ortostática e r = 0,33 a 0,4 I em decúbito dorsal. Na correlação do ângulo de Cobb com a rotação vertebral, novamente um índice negativo está presente (r= -0,27, Tabela 9), que pode ser justificado por um comportamento diferente das curvas lombares, pois estas sofrem a influência mais de perto do posicionamento da bacia e dos membros inferiores durante as medidas da gibosidade e as tornadas radiográficas na posição ortostática (Stokes & Moreland, 1987). Outro fato a ser considerado é que nessa região o volume dos tecidos moles que determina a gibosidade pode ser influenciado por espasmos devido à dor, ao encurtamento muscular ou mesmo a urna maior quantidade de tecido adiposo (Duval-Beaupere, 1992).
Vo\. 5 No. 2, 2001 Avaliação Quantitativa da Escoliose Jdiopática 85 O método não invasivo utilizado nesta pesquisa para mensurar gibosidade pode ser recomendado com segurança para detectar escolioses torácicas, principalmente na posição 1 (membros superiores em pêndulo); mas em escolioses lombares ou tóraco-lombares o método não se mostrou confiável, entretanto, fornece um registro quantitativo que pode ser usado para acompanhamento de tratamento conservador nas escolioses leves e moderadas, porém não como único parâmetro de mensuração, deve ser intercalado, obrig~toriamente, com medidas radiológicas. Em relação às escolioses lombares e tóraco-lombares, é importante que mais pesquisas sejam realizadas com medidas não invasivas e que estas se preocupem com o máximo de esclarecimentos dos pontos de referências utilizados, do posicionamento do paciente e do equipamento, a fim de reduzir a variabilidade entre as medidas. CONCLUSÕES Foi observada uma alta concordância das medidas da gibosidade entre os três examinadores, pois não houve s significativas entre eles; Quanto às três posições para medir gibosidade, a posição I (membros superiores em pêndulo) apresentou melhor concordância, pois, quando comparada às posições 2 (mãos unidas) e 3 (sentado), não mostrou significativa, enquanto a comparação da posição 2 com a 3 mostrou significativa. A correlação da gibosidade com o ângulo de Cobb mostrou melhores resultados nas curvas torácicas, principalmente nas posições I (membros superiores em pêndulo) e 2 (mãos unidas) e nas radiografias na posição ortostática. A correlação da gibosidade com a rotação vertebral pelo método de Raimondi foi melhor nas curvas torácicas, nas posições 1 (membros superiores em pêndulo) e 2 (mãos unidas) nas radiografias em posição ortostática, e nas curvas lombares na posição 1 (membros superiores em pêndulo) nas radiografias em decúbito dorsal. A correlação da gibosidade com a rotação vertebral pelo método de Nash & Moe foi melhor nas curvas torácicas nas posições I (membros superiores em pêndulo) e 2 (mãos unidas) nas radiografias em posição ortostática. A correlação do ângulo de Cobb com a rotação vertebral pelo método de Raimondi foi melhor do que pelo método de Nash & Moe nas curvas torácicas e tóraco-lombares, tanto nas radiografias na posição ortostática quanto em decúbito dorsal. A mensuração da gibosidade utilizando um nível d'água e uma régua para detectar escolioses torácicas, principalmente na posição 1 (membros superiores em pêndulo), mostrou-se uma medida segura; mas nas escolioses lombares ou tóracolombares o método não se mostrou confiável, entretanto, fornece um registro quantitativo que pode ser usado para acompanhamento de tratamento conservador nas escolioses leves e moderadas, devendo, necessariamente, ser intercalado com medidas radiológicas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMENDT, L. E., AUSE-ELLIAS, K. 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