PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO H1N1 ORIENTAÇÕES GERAIS SANTA CASA DE MISERICÓRIDA DE CAPÃO BONITO COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR JULHO 2009
PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DA INFLUENZA Em atendimento às recomendações do Informe Técnico Conjunto da CVS/CVE - 1/2009, publicado no Diário Oficial do Estado Nº 135 DOE de 23/07/09 p. 23 e a Norma técnica de 27/7/2009 da Secretaria de Estado da Saúde - Coordenadoria de Controle de Doenças - Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac (ver partes dos textos abaixo), a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Capão Bonito vem elaborar e manter disponíveis, normas e rotinas dos procedimentos recomendados na prestação de serviços de atenção à saúde de pacientes com casos suspeitos e confirmados de infecção por Influenza A (H1N1). INTRODUÇÃO Transmissão: a gripe causada pelo novo vírus Influenza A/H1N1 (inicialmente chamada de gripe suína) é uma doença transmitida de pessoa a pessoa através de secreções respiratórias. A transmissão pode ocorrer quando houver contato próximo (aproximadamente um metro), principalmente em locais fechados, com alguém que apresente sintomas de gripe (febre, tosse, coriza nasal, espirros, dores musculares). Período de incubação: 1 a 7 dias (em média, 4 dias). Período de transmissibilidade: Adultos de um (1) dia antes a, aproximadamente, cinco (5) até sete (7) dias após o início dos sintomas; Crianças de um (1) dia antes a, aproximadamente, 10 dias após o início dos sintomas; Imunocomprometidos graves podem permanecer semanas ou meses eliminando o vírus. No cenário atual (pandemia em progressão), o foco de estratégia deve ser sobre: - Medidas que visem reduzir a disseminação; - Manter os sistemas de saúde em ALERTA ; - Priorização da assistência aos casos graves ou com potencial de complicação, com atenção especial aos grupos de risco para o desenvolvimento de óbitos relacionados à influenza, notadamente as grávidas; - Prover informações aos profissionais de saúde e à população quanto às medidas de prevenção e controle efetivas, no sentido de minimizar o impacto social e econômico.
DEFINIÇÃO DOS CASOS DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (DRAG): 1) indivíduo de qualquer idade com doença respiratória aguda caracterizada por febre superior a 38ºC, tosse e dispnéia, acompanhada ou não de dor de garganta ou mialgia ou cefaléia ou manifestações gastrointestinais. 2) Sinais e sintomas que devem ser observados: Confusão mental Aumento da freqüência respiratória (> 30 irpm); PA diastólica < 60 mmhg ou PA sistólica < 90 mm Hg; De forma geral, as principais complicações são as infecções bacterianas secundárias, principalmente as pneumonias pneumocócicas. Pacientes de risco podem descompensar condições clínicas de base. A pneumonia viral também pode ocorrer, levando muitas vezes a quadros graves de insuficiência respiratória aguda. Outras complicações são descritas, tais como miocardite, pericardite, miosite, Síndrome do Choque Tóxico, Síndrome de Guillain-Barré. O quadro clínico de infecção respiratória em crianças menores de cinco anos é de difícil distinção entre os agentes etiológicos envolvidos, principalmente em lactentes onde os sintomas podem restringir-se a febre e prostração, sem outros sinais e sintomas típicos de síndrome gripal.em crianças além dos itens acima, observar também: estado geral comprometido e toxemia; presença de comorbidade;, batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal; desidratação, vômitos e inapetência; dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente. O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações nos exames complementares: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação no RX de tórax. 3) Condutas (no indivíduo com manifestações clínicas compatíveis com DRAG): Recomenda-se fortemente internar o paciente, dispensando-lhe os cuidados que o caso requer. Avaliar clinicamente a necessidade de coleta de amostras respiratórias e tratamento específico nos casos com DRAG. Alerta: deve ser dada atenção especial a essas alterações quando ocorrerem em pacientes que apresentem fatores de risco para a complicação por influenza. Usar equipamentos de proteção individual conforme orientações;
Grupos de risco para complicações por influenza: - crianças menores de 05 anos e, principalmente, os menores de 02 anos; - adultos ou superior a 60 anos de idade; - pessoas com as seguintes condições crônicas DPOC e asma, por exemplo, hemoglobinopatias, diabetes, cardiopatias, pneumopatias, doenças renais crônicas e obesidade mórbida; - Imunocomprometidos - por exemplo, pacientes com câncer, em tratamento para aids ou em uso regular de medicação imunossupressora; - Gestação. - residentes em instituições asilares coletar amostra de secreção nasofaringeana e de sangue, até o 7º dia de início dos sintomas; Importante: Para menores de 18 anos de idade é contra-indicado o uso de salicilatos em casos suspeitos ou confirmados de infecção por vírus influenza, por causa do risco de desenvolvimento da Síndrome de Reye. 4) Aspectos laboratoriais: diante de um caso suspeito de doença respiratória aguda grave ou em indivíduo com síndrome gripal com fator de risco para complicações) poderão ser coletadas (ver adiante técnicas de coleta) amostras clinicas de: Secreção nasofaringeana: para detecção de vírus influenza As amostras de secreções respiratórias devem ser coletadas preferencialmente no 3º (terceiro) dia após o início dos sintomas e no máximo até o 7º (sétimo) dia. Sangue para hemocultura: para realização de pesquisa de agentes microbianos e avaliação da resistência antimicrobiana. devem ser realizadas para diagnóstico diferencial nos laboratórios dos hospitais de atendimento. As cepas isoladas deverão ser encaminhadas ao IAL Central para identificação. Sangue para sorologia e outras amostras clínicas: serão utilizadas em casos especiais para monitoramento da evolução clínica do paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial, conforme hipóteses elencadas pelo médico assistente do caso e sob orientação do centro de vigilância epidemiológica. Quando for indicada a coleta para diagnóstico diferencial, duas amostras de sangue para sorologia, sendo uma na fase aguda e outra na fase convalescente (15 dias após início dos sintomas). Uma vez obtido o soro, estes devem ser congelados a 20 C e encaminh ados ao laboratório de referência. As amostras deverão ser encaminhadas exclusivamente para o Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP) em São Paulo. A técnica de diagnóstico preconizada pela OMS para confirmação laboratorial do novo vírus Influenza A(H1N1) é o RT-PCR. Os agentes infecciosos prioritários para investigação etiológica são
os vírus influenza e os agentes etiológicos responsáveis por quadros de pneumonia bacteriana. A coleta de amostras de material humano deve ser realizada rigorosamente dentro das normas de biossegurança preconizadas para essa situação. O Ministério da Saúde alerta aos profissionais de saúde e aos familiares de indivíduos com DRAG que o exame laboratorial para diagnóstico específico de influenza A (H1N1) somente está indicado para o acompanhamento do caso, segundo avaliação do médico assistente, e que as condutas clínicas não dependem do resultado do exame laboratorial específico para influenza A(H1N1). 5) Uso do oseltamivir: indicação: para indivíduos com DRAG ou que apresentem fatores de risco para as suas complicações. Se for afastado o diagnóstico de infecção por qualquer vírus influenza, suspender a administração do oseltamivir; observação: tão importante quanto o tratamento específico para a DRAG é a adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico ao paciente, segundo avaliação médica de cada caso, além do uso de medidas não farmacológicas. O Ministério da Saúde alerta que todos os indivíduos com síndrome gripal que apresentam fator de risco para as complicações de influenza, requerem - obrigatoriamente - avaliação e monitoramento clínico constante de seu médico assistente, para indicação ou não de tratamento com oseltamivir, além da adoção de todas as demais medidas terapêuticas. Modo de utilização: o medicamento deve ser utilizado em, no máximo, até 48 horas a partir da data de início dos sintomas, observando-se as recomendações do fabricante constantes na bula do medicamento (atentar para as interações medicamentosas, as contra-indicações formais e os efeitos colaterais). Este medicamento pode ainda induzir resistência dos vírus influenza, se utilizado de forma indiscriminada. Segundo a orientação do fabricante, o oseltamivir deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto. 6) Dosagem recomendada: O fosfato de oseltamivir (Tamiflu ), suspensão oral -12mg/mL, é utilizado a partir de um ano de idade e a dose relaciona-se com o peso (ver tabela abaixo), durante cinco dias. Em situações especiais, poderá ser utilizado nos menores de um ano, porém seu uso nesta faixa etária não está licenciado no país. Nos adultos, a partir de 13 anos, utiliza-se a apresentação em cápsula de 75 mg, duas vezes ao dia, durante cinco dias. Atenção especial deve ser dada aos portadores de insuficiência renal, tendo em vista que a eliminação do oseltamivir processa-se por via renal. A dose deve ser ajustada ao clearance de creatinina.
Tabela de dosagem por peso e freqüência diária Peso Dose Freqüência Crianças < 3 meses 12 mg Duas vezes ao dia Crianças 3-5 meses 20 mg Duas vezes ao dia Crianças 6-11 meses 25 mg Duas vezes ao dia Menos de 15 kg 30mg Duas vezes ao dia De 15 a 23 kg 45mg Duas vezes ao dia De 23 a 40 kg 60mg Duas vezes ao dia Acima de 40 kg 75mg Duas vezes ao dia Importante: na ficha de notificação, atualizar ou incluir no campo informações adicionais as atualizações sobre data de início do tratamento com oseltamivir e as medidas complementares adotadas. 7) Quimioprofilaxia: Está absolutamente contra indicado o uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia em larga escala. O uso deste medicamento para profilaxia está indicado APENAS nas seguintes situações: profissionais de laboratório que tenham manipulado amostras clínicas que contenham a nova Influenza A(H1N1) sem o uso de EPI ou que utilizaram de maneira inadequada; trabalhadores de saúde que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção pela nova Influenza A(H1N1) sem ou uso de EPI ou que utilizaram de maneira inadequada. Dosagem recomendada: 75 mg uma vez ao dia, por 10 (dez) dias. 8) indicações de transferência (para os casos de DRAG)(discutir com hospital de referência) : Adultos: confusão mental; freqüência respiratória > 30 mrm PA diastólica < 60 mmhg ou PA sistólica < 90 mmhg idade > 65 anos de idade Crianças: cianose; batimento de asa de nariz; taquipnéia: 2 meses a menor de 1 ano (>50 irpm); 1 a 5 anos (>40 irpm); toxemia; tiragem intercostal; desidratação/vômitos/inapetência; dificuldade para ingestão de líquidos ou amamentar; estado geral comprometido; dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente;
presença de co-morbidades/imunodepressão. 9) Critérios de alta: Conceder alta somente após avaliação clínica criteriosa, com base na evolução e resposta ao tratamento instituído, cumprindo-se sete dias de isolamento respiratório após o início dos sintomas. Caso seja realizado descarte laboratorial ou outro diagnóstico durante a internação e o paciente tenha condições clínicas, a alta poderá ser antecipada. SÍNDROME GRIPAL NÃO-DRAG: Indivíduos com sintomas de gripe (febre, dor de garganta, tosse, dor de cabeça, dor muscular, dor nas articulações) sem dificuldade respiratória: Recomendações: Evitar contato próximo com outras pessoas. Lavar as mãos freqüentemente, principalmente após tossir ou espirrar. Cobrir o nariz e a boca com lenço descartável ao tossir ou espirrar. Descartar o lenço, em recipiente adequado para resíduos, imediatamente após o uso. Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal. Permanecer em casa durante dez dias, utilizando máscara cirúrgica descartável; Reduzir contatos sociais desnecessários; Procurar imediatamente serviço de saúde para reavaliação se os sintomas acima persistirem ou piorarem. FONTE DE CONSULTA: Norma técnica de 27/7/2009 da Secretaria de Estado da Saúde - Coordenadoria de Controle de Doenças - Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac