ESTUDO DA INCIDÊNCIA DE DOENÇAS DIARREICAS DE VEICULAÇÃO HÍDRICA EM MUNICÍPIO DO SEMIÁRIDO PERNAMBUCANO Anne Kallyne Bezerra da Silva 1 * & Paulo César Ferreira da Silva¹ & Maria Mariah M. W. E. Costa de Farias 2 *& Cícera Robstânia L. dos Passos 2 & Maurício Pimenta Cavalcanti 2 Resumo Esta pesquisa objetivou investigar a relação entre a ocorrência de doenças diarreicas agudas, que são causadas pela presença de microrganismos patogênicos na água, com os aspectos sanitários, principalmente a qualidade da água distribuída, na área urbana do município de Afogados da Ingazeira, sertão de Pernambuco. Adotou-se uma metodologia com abordagem quantitativa, baseada no levantamento de dados a partir de documentos oficiais dos órgãos de saúde. Em uma segunda fase da pesquisa, serão realizados experimentos para verificar a qualidade microbiológica da água e o teor de cloro residual. Os dados obtidos indicam que as crianças entre 0 e 9 anos são mais vulneráveis à ocorrência de DDA. Também foi possível observar que algumas localidades do município são mais susceptíveis à ocorrência da doença: bairros São Braz, Sobreira, Padre Pedro Pereira, São Francisco e Centro, que são os bairros mais populosos, onde se observa déficit nos serviços de saneamento. Não foi possível relacionar o volume de chuvas com os casos da doença, entretanto observou-se uma maior incidência no início do período chuvoso na região. Palavras-Chave Saneamento inadequado, monitoramento de DDA, epidemiologia. ANALYSIS OF DIARRHEA DISEASE OCCURRENCE IN A CITY OF SEMIARID REGION OF PERNAMBUCO STATE Abstract This research aimed to investigate the relationship between the occurrence of acute diarrheal disease (ADD), that are caused by the presence of pathogenic microorganisms in the water with sanitation aspects, specially the water quality that has been distributed in the urban area of Afogados da Ingazeira, located at Sertão of Pernambuco state. A quantitative methodology was used, based on data collection from official documents of health agencies. In a second phase of research, experiments will be carried out to check the microbiological quality of water and the residual chlorine content. The results show that children between 0 and 9 years old are most vulnerable to the occurrence of ADD. It was also observed that some areas of the city are more susceptible to disease occurrence: São Braz, Sobreira, Padre Pedro Pereira, San Francisco and Centro, which are the most populated districts, where it is observed deficit in sanitation services. It was not possible to relate the rainfall with cases of the disease, however there was a higher incidence in the beginning of the rainy season in the region. Keywords Inadequate sanitation, Diarrhea Disease Monitoring Program, epidemiology 1 Discentes do curso Técnico em Saneamento, Instituto Federal de Pernambuco Campus Afogados da Ingazeira, aninhakallyne@gmail.com 2 Docentes do curso Técnico em Saneamento, Instituto Federal de Pernambuco Campus Afogados da Ingazeira, mariah.farias@afogados.ifpe.edu.br * Autor Correspondente XXI Simpósio Brasileiro de Recursos Hídricos 1
INTRODUÇÃO Desde a conferência de OTTAWA (1986), o conceito de promoção de saúde, proposto pela World Health Organization (WHO) é visto como o princípio orientador das ações de saúde em que, consequentemente conclui-se que um dos fatores mais importantes determinantes da saúde são as condições ambientais (BRASIL, 2006). Partindo desse pressuposto, é possível destacar como um dos fatores determinantes para a saúde, o saneamento, que compreende um conjunto de diversas ações, tais como: abastecimento de água, esgotamento sanitário, limpeza pública, drenagem pluvial e controle de vetores (HELLER e PÁDUA, 2010). Segundo a WHO (2011), saneamento constitui o controle de todos os fatores do meio físico do homem, que exercem ou podem exercer efeitos deletérios sobre seu estado de bem estar físico, mental ou social. Assim sendo, o controle efetivo desses fatores pressupõe proteção à saúde. Dentre as ações de saneamento já citadas, o abastecimento de água é o foco desta pesquisa, visto que vários estudos evidenciam a relação direta entre este fator e a melhoria da saúde pública, sendo um dos trabalhos mais conhecidos nesta área o de Snow (1990), onde o autor investigou a ocorrência de mortes por cólera em Londres no ano de 1854, e a relação dessas mortes com a qualidade da água que abastecia a cidade. Foi possível identificar que o número de mortes em cada 10 mil moradias era maior nas localidades abastecidas com água da Companhia Southwark e Vauxhall, que captava água do rio Tamisa em um ponto a jusante de onde eram lançados os esgotos de Londres. A contaminação da água por microrganismos patogênicos possui como principal veículo de propagação o lançamento inadequado de excretas de origem humana e animal nos mananciais, especialmente os esgotos domésticos sem tratamento. A pesquisa de microrganismos patogênicos na água requer procedimentos complexos e longos, sendo necessária a utilização de organismos indicadores de contaminação fecal para avaliar a qualidade bacteriológica da água. Dentre os principais estão os coliformes totais, coliformes fecais, Escherichia coli (E. coli) e estreptococos fecais. No entanto os padrões bacteriológicos de qualidade da água em nível nacional e internacional estão baseados principalmente na detecção e enumeração de coliformes totais, fecais e E. coli (AMORIM e PORTO, 2001). Segundo a Portaria nº 2.914/11 do Ministério da Saúde, coliformes totais (CT) podem ser definidos como grupo de bactérias gram-negativas, que não formam esporos e são associadas à decomposição da matéria orgânica em geral (BRASIL, 2011). Já os coliformes fecais (CF), chamados também de coliformes termotolerantes (CTerm.), constituem um grupo que apresenta como habitat primário o intestino de animais de sangue quente (DUARTE, 2011). Para que um organismo seja considerado um indicador de eficiência do tratamento de água, ele deve ser mais resistente aos processos de tratamento do que os patógenos, e também o mecanismo de remoção de ambos deve ser semelhante (BRASIL, 2006). No Brasil, o principal processo de desinfecção aplicado durante o tratamento de água é a cloração. O cloro tem alto poder germicida, além de uma característica relevante para o tratamento de água, que é a de formar compostos que permanecem na água, proporcionando um residual desinfetante ativo que permanece ao longo das tubulações da rede de distribuição e até mesmo nos reservatórios domiciliares (LIBÂNIO, 2010). A inativação dos microrganismos por cloração se dá em função da dose aplicada e do tempo de contato. XXI Simpósio Brasileiro de Recursos Hídricos 2
A presença de organismos patogênicos na água representa risco à saúde humana e pode causar diversas doenças relacionadas à ingestão de água contaminada, como infecções por vírus, bactérias, protozoários e helmintos (HELLER e PÁDUA, 2010). Destacam-se nesta pesquisa as doenças diarreicas agudas (DDA), como a febre tifoide, cólera, salmonelose, shigelose, poliomielite, hepatite A, verminoses, amebíase e giardíase. Na Tabela 1 são destacados alguns dos agentes patogênicos causadores de DDA, bem como a sua importância para a saúde, o grau de persistência na água e sua capacidade de resistir ao cloro. Tabela 1 Organismos patogênicos transmitidos pela água e sua importância para o abastecimento de água. Adaptado de WHO (2011). Agente patogênico Importância para a saúde Persistência na água Resistência ao cloro Bactérias Escherichia coli patogênica Salmonella typhi Shigella spp. Vibrio cholerae Vírus Adenovírus Enterovírus Hepatite A Rotavírus Protozoários Entamoeba hystolitica Giardia intestinalis Breve Breve a prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Baixa Baixa Baixa Baixa Segundo Pereira e Cabral (2008), a DDA é uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil nos países em desenvolvimento, fato usualmente relacionado a questões de disponibilidade qualitativa e quantitativa de água. Nos países de clima quente as diarreias ocorrem mais durante a estação chuvosa, e tanto as inundações quanto as secas aumentam o risco de ocorrência dessas doenças, tais como a cólera, giardíase, infecção por shiguella, febre tifóide, infecção por E. coli, entre outras. No Brasil, as doenças de transmissão feco-oral, especialmente as diarreias, representam em média mais de 80% das doenças relacionadas ao saneamento ambiental inadequado (IBGE, 2012). Em 2013, segundo o Ministério da Saúde (DATASUS), foram notificadas mais de 340 mil internações por infecções gastrintestinais no país e cerca de 2.135 pessoas morreram no hospital por causa das infecções gastrintestinais. Segundo o referido levantamento, se todos tivessem saneamento básico haveria redução de 329 mortes (15,5%). Segundo Briscoe (1985), embora os efeitos do abastecimento de água e do esgotamento sanitário não possam ser mensurados a curto prazo, a longo prazo seus efeitos sobre a saúde são superiores aos de intervenções médicas, fato reafirmado por Heller (1997), que relacionou o saneamento básico e a saúde pública, sendo possível afirmar que os indicadores de saúde melhoram em função da melhoria da cobertura por serviços de saneamento. Nesse contexto, o objetivo principal desta pesquisa é identificar a localização das ocorrências de DDA, buscando uma relação entre os casos notificados e a qualidade microbiológica da água distribuída na rede de abastecimento da cidade de Afogados da Ingazeira PE, bem como avaliar a influência da sazonalidade e da ocorrência de chuvas, e quais as faixas etárias de maior incidência da doença. XXI Simpósio Brasileiro de Recursos Hídricos 3
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Caracterização da área de estudo Para o desenvolvimento da pesquisa, levou-se em conta a área urbana do município de Afogados da Ingazeira, que corresponde à área abastecida com água proveniente do serviço público ofertado pela Companhia Pernambucana de Saneamento COMPESA. O município de Afogados da Ingazeira está localizado na microrregião do Pajeú, parte setentrional da mesorregião do sertão pernambucano, conforme mostrado na Figura 1. A área total do município é de 384,4 km² e o mesmo apresenta uma taxa de urbanização da ordem de 78% (IBGE, 2010). A população total em 2010 era de 35.088 habitantes, o que representou um crescimento populacional de 6,5% em relação ao censo anterior. Entretanto, na área urbana, o crescimento populacional no mesmo período foi da ordem de 18%, indicando a ocorrência de eventos migratórios da área rural para a urbana. Segundo dados do CONDEPE-FIDEM (2014), dos 10.876 domicílios particulares permanentes que existiam no município em 2010, aproximadamente 69% apresentava saneamento ambiental considerado adequado, ou seja, abastecimento de água por rede geral, esgotamento sanitário por rede geral ou fossa séptica, e coleta de lixo. Figura 1 Localização da bacia hidrográfica do Pajeú em Pernambuco e do município de Afogados da Ingazeira na bacia e na microrregião do Pajeú Em relação aos aspectos fisiográficos, o município está inserido na unidade geoambiental da Depressão Sertaneja, que representa a paisagem típica do semiárido nordestino. A vegetação é basicamente composta por Caatinga Hiperxerófila com trechos de Floresta Caducifólia. O clima é do tipo Tropical Semiárido, com chuvas de verão (CPRM, 2005). Coleta de dados Para obtenção dos dados relacionados aos casos de Doença Diarreica Aguda no município de Afogados da Ingazeira para o ano de 2014, foram feitas visitas na Secretaria de Saúde Municipal, na Gerência Regional de Saúde X GERES (âmbito estadual), e também nas unidades básicas de saúde, localizadas nos diversos bairros do município. Os dados foram obtidos na forma de tabelas, provenientes da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), e transpostos para o Microsoft Excel, onde foi feito o tratamento estatístico, para melhor visualização da ocorrência de DDA por faixa etária, por semana epidemiológica, por mês e por localidade (bairros). Foram obtidos também dados pluviométricos para o ano de 2014, disponibilizados no sítio do Instituto Agronômico de XXI Simpósio Brasileiro de Recursos Hídricos 4
Pernambuco IPA, com o objetivo de verificar a existência de relação entre os eventos chuvosos e a ocorrência de DDA. Foram utilizados os indicadores epidemiológicos de incidência e de prevalência, para caracterizar a ocorrência de DDA por faixa etária e na população em geral. RESULTADOS E DISCUSSÃO Das unidades de saúde existentes no município, apenas 10 têm o monitoramento de doença diarreica aguda (MDDA) implementado. Os dados obtidos nesta pesquisa correspondem às notificações de agravo informadas por essas unidades. Os dados obtidos junto aos órgãos de saúde são apresentados por semana epidemiológica, das semanas 1 a 53, vide Figura 2. Observa-se que os maiores picos de incidência da doença são observados nas semanas 4 e 9, que correspondem ao período chuvoso na região. Nº de casos 140 120 100 80 60 40 20 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 Semanas epidemiológicas Figura 2 Distribuição dos casos de DDA por semana epidemiológica no município de Afogados da Ingazeira Para facilitar o entendimento, foi feito o agrupamento das semanas em meses, com os respectivos números de casos, conforme mostrado na Tabela 2. Tabela 2 nº de caos de DDA por mês e agrupamento das semanas epidemiológicas. Mês Semana Nº de casos de DDA Janeiro 1 a 5 348 Fevereiro 6 a 9 358 Março 10 a 13 176 Abril 14 a 18 215 Maio 19 a 22 230 Junho 23 a 26 139 Julho 27 a 31 208 Agosto 32 a 35 224 Setembro 36 a 39 280 Outubro 40 a 44 202 Novembro 45 a 48 167 Dezembro 49 a 53 181 XXI Simpósio Brasileiro de Recursos Hídricos 5
Em 2014, foram notificados 2728 casos de DDA no município, o que representa uma incidência de 77 casos de DDA a cada grupo de mil habitantes. Em relação à faixa etária, a maioria dos casos (53%), aconteceu no grupo de 10 anos ou mais, conforme mostrado na Figura 3. O grupo etário que apresentou a menor prevalência foi o de menores de um ano, fato que, segundo Busato et al.(2013), pode estar relacionado à alimentação, que nessa idade é quase exclusivamente o aleitamento materno. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10% 25% 12% 53% < 1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 anos ou + Figura 3 Distribuição dos casos de doença diarréica aguda na população do município de Afogados da Ingazeira, segundo a faixa etária. Foi feito também o agrupamento das faixas etárias em dois grupos: menores de 10 anos e com 10 anos ou mais. Considerando-se a população específica para esses grupos etários, observou-se que, embora os valores absolutos indiquem uma maior incidência de DDA na população acima de 10 anos, os valores relativos demonstram que as crianças com idade entre 0 e 9 anos são as mais afetadas pela DDA, conforme mostrado na Tabela 3, onde aproximadamente 25% da população apresentou casos da doença no ano de 2014. Já entre os adultos (pessoas com 10 anos ou mais), este indicador cai para 4%. Tal fato confirma a maior vulnerabilidade das crianças em relação à DDA, fato confirmado por NIEHAUS et al. (2002) e MEISEN et al. (2011). Tabela 3 - Ocorrência de DDA por faixa etária em valores relativos Faixa etária População total por Nº de casos de DDA Valor relativo faixa etária¹ por faixa etária² 0 a 9 anos 5225 1274 24,4% 10 anos ou mais 29863 1454 4,8% ¹Fonte: Censo demográfico de 2010 (IBGE, 2010); ²Fonte: SVS, 2014 Em relação aos planos de tratamento utilizados, destaca-se que em 63% dos casos os pacientes foram submetidos à Terapia de Reidratação Oral (TRO), pois apresentavam desidratação, e apenas 5% dos casos foram considerados desidratação grave e necessitaram se submeter ao plano de tratamento C, com aplicação de hidratação venosa, conforme mostrado na Figura 4. XXI Simpósio Brasileiro de Recursos Hídricos 6
5% 63% 32% A B C Figura 4 Distribuição dos casos de DDA em função do plano de tratamento a que o paciente foi submetido Quanto à distribuição espacial, consideraram-se apenas os casos ocorridos na área urbana do município de Afogados da Ingazeira, que é atendido por serviços de saneamento, como distribuição de água, coleta de esgoto e de resíduos sólidos. Dos 2728 casos notificados em 2014, 78% foram na área urbana da cidade, o que nos leva a inferir que existe precariedade na oferta dos serviços de saneamento. A área urbana do município de Afogados da Ingazeira está dividida em 16 bairros: Costa, São Braz, Padre Pedro Pereira (Ponte), Borges, Centro, São Francisco, São Cristóvão, Sobreira, Brotas, São Sebastião, Vila Pitombeira, Conjunto Laura Ramos, COHAB, Nova Brasília, Vila Bom Jesus e Manoela Valadares. Os bairros com o maior número de casos da doença foram: São Braz e São Francisco, com 15% dos casos cada; Centro, com 16%; Padre Pedro Pereira, com 19%; e Sobreira, com 10%, que são os bairros mais populosos e onde os problemas relacionados ao saneamento ambiental inadequado são facilmente percebidos, conforme mostrado na Figura 5. (a) Padre Pedro Pereira (b) São Braz (c) São Francisco (d) Centro Figura 5 Exemplos de saneamento inadequado nos bairros de Afogados da Ingazeira. Fonte: Silva, 2015 XXI Simpósio Brasileiro de Recursos Hídricos 7
Procurou-se também estabelecer uma relação entre os casos de DDA notificados e a ocorrência de eventos chuvosos, conforme mostrado na Figura 6. Não foi possível estabelecer relação direta entre o aumento do número de casos e as chuvas no ano de 2014, fato também observado por Portela et al. (2013). 400 160,0 350 140,0 300 120,0 Nº de casos DDA 250 200 150 100 100,0 80,0 60,0 40,0 Pluviometria 50 20,0 0 jan fev mar abr maio jun jul ago set out nov dez Nº da casos de DDA 348 358 176 215 230 139 208 224 280 202 167 181 Pluviometria 16,0 130,5 87,0 142,6 104,0 43,5 16,0 3,0 0,0 4,5 2,5 15,5 0,0 Figura 6 Casos de DDA x ocorrência de chuvas em Afogados da Ingazeira CONCLUSÃO Até o momento, os dados obtidos não são conclusivos, tendo em vista que a pesquisa encontra-se em andamento. É possível identificar a existência de um grupo e de áreas de risco para ocorrência de DDA. As crianças entre 0 e 9 anos são mais susceptíveis, e os bairros com maior incidência coincidem com os bairros onde observa-se o saneamento inadequado. Na próxima fase da pesquisa, será feita complementação dos dados coletados, e espacialização desses dados em ambiente SIG, com a criação de um banco de dados que possa oferecer subsídios ao poder público e à companhia de saneamento. Além disso, serão feitas análises microbiológicas da água nos diversos pontos da rede de distribuição, para verificar a influência do teor de cloro residual na ocorrência da doença. REFERÊNCIAS AMORIM, M. C. C. de (2001). Avaliação da qualidade bacteriológica das águas de cisternas: estudo de caso no município de Petrolina PE. In Anais do 3º Simpósio Brasileiro de Captação de Água de Chuva no Semiárido, Campina Grande, 2001. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE (2006). Vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano. Brasília: MS, 2006. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE (2011). Portaria n 2.914 de 12 de dezembro de 2011. Dispõe sobre os procedimentos de controle e de vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade. Brasília: MS, 2011. BRISCOE, J. (1985). Evaluating water supply and other health programs: short-run vs long-run mortality effects. Public Health 99 (3), pp. 142-145. XXI Simpósio Brasileiro de Recursos Hídricos 8
BUSATO, M. A.; LUTINSKI, J. A.; SOUZA, M. F. de; CECHIN, F.; GENNARI FILHO, D.; PERIPOLLI, C.; MARANGONI, S. R.; CONSTANCI, S. R. (2013). Distribuição das doenças diarreicas agudas em municípios do estado de Santa Catarina. Revista Brasileira de Geografia Médica e da Saúde. Hygeia 9 (16), pp19-27 CONDEPE-FIDEM (2014). Perfil Municipal. Disponível em <http://www.bde.pe.gov.br > Acesso em nov/2014 CPRM - Serviço Geológico do Brasil (2005). Projeto cadastro de fontes de abastecimento por água subterrânea. Diagnóstico do município de Afogados da Ingazeira, estado de Pernambuco / Organizado [por] João de Castro Mascarenhas, Breno Augusto Beltrão, Luiz Carlos de Souza Junior, Manoel Julio da Trindade G. Galvão, Simeones Neri Pereira, Jorge Luiz Fortunato de Miranda. Recife: CPRM/PRODEEM, 2005. DUARTE, P. B. (2011) Microrganismos indicadores de poluição fecal em recursos hídricos. Monografia (Especialização em microbiologia) Instituto de Ciências Biológicas, Universidade Federal de Minas Gerais HELLER, L. (1997). Saneamento e Saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde. HELLER, L.; PÁDUA, V. L (2010). Abastecimento de água para consumo humano. 2ª edição. Belo Horizonte: Ed. UFMG, 2010. IBGE (2010). Censo Demográfico 2010. Disponível em: <http://www.censo2010.ibge.gov.br> Acesso em jan 2015 LIBÂNIO, M (2010). Fundamentos de qualidade e tratamento de água. 3ª edição. Campinas, SP: Editora Átomo, 2010. MEISEN, M. N., BOHN, N., TAVARES, L. B. B., PINHEIRO, A. (2011). Análise de correlação da ocorrência de doenças diarreicas agudas (DDA) com a qualidade da água para consumo humano no município de Pouso Redondo SC. Revista de estudos ambientais REA, Blumenau, v. 13, n.2. NIEHAUS, M.D., MOORE, S. R., PATRICK,, P. D., DERR, L., LORNTZ, B.; LIMA, A. A., GUERRANTE, R. L. (2002) Early childhood diarrhea is associated with diminished cognitive function 4 to 7 years later in children in a north-east Brazilian shantytown. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.66, n. 5, pp 590-593. PEREIRA, I.V.; CABRAL, I.E. (2008). Diarréia Aguda em crianças menores de um ano: subsídios para o delineamento do cuidar. Esc Anna Nery Rev Enferm. 12(2), pp 224-229. PORTELA, R. A., LEITE, V. D., PEREIRA, C. F., ROCHA, E. M. F. de M. (2013) Comportamento das doenças diarreicas nas mudanças sazonais no município de Campina Grande PB. Hygeia, Uberlândia, dez, 2013. SNOW, J. (1990) Sobre a maneira de transmissão do cólera. São Paulo: Hucitec/Abrasco, 1990. WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO (2011). Guidelines for drinking water quality. 4 th edition. Switzerland: WHO Press, 2011. XXI Simpósio Brasileiro de Recursos Hídricos 9