MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES CARDIOPATAS EM PERIODONTIA REVISÃO DE LITERATURA Clinical management of cardiopatas patients in Periodontia

R. Periodontia - Dezembro 2009 - Volume 19 - Número 04 MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES CARDIOPATAS EM PERIODONTIA REVISÃO DE LITERATURA Clinical management of cardiopatas patients in Periodontia Everane Cristina dos Santos Melo 1, Cristiana Carina de B.L. Dantas 1, Adelmo Farias Barbosa 2 RESUMO As doenças cardiovasculares permanecem sendo as principais causas de morte na população. Enquanto, as doenças periodontais encontram-se entre as que mais afetam a população. Existem muitas evidências de que a doença periodontal pode influenciar a saúde geral e a susceptibilidade para modificações sistêmicas, particularmente as doenças cardiovasculares. Além disso, os problemas cardiovasculares se destacam dentre as várias modificações sistêmicas, pois podem ter seu risco aumentado devido a problemas periodontais. Tendo em vista que os pacientes cardiopatas são pacientes diferenciados que necessitam de um manejo clínico compatível com suas necessidades, é objetivo deste trabalho elucidar que os mesmos podem ser atendidos com segurança, desde que sejam consideradas suas alterações sistêmicas e seguido um protocolo de atendimento específico. E propor um protocolo de tratamento a esse grupo de pacientes. UNITERMOS: Periodontite, cardiopatias, medicina periodontal. R Periodontia 2009; 19:30-36. 1 Cirurgiã-dentista pela FOUFAL 1 Especializanda em Periodontia da ABO-AL 2 Professor Adjunto de Periodontia da FOUFAL Recebimento: 14/05/09 - Correção: 27/10/09 - Aceite: 01/12/09 INTRODUÇÃO Para (Borges, 2004) a doença coronária (DC) é, entre as doenças cardiovasculares (DCV), a de maior expressão tanto no nível de prevalência quanto no de morbimortalidade. É representada por um amplo espectro clínico que varia desde a doença aterosclerótica assintomática, passando por quadros de angina estável ou angina de esforço, até os quadros mais graves de infarto agudo do miocárdio. Na verdade, todas essas entidades são manifestações da mesma doença, embora em intensidade e gravidade marcadamente diferentes. Já as doenças periodontais (DPs), segundo o mesmo autor, são condições inflamatórias das gengivas e dos tecidos ósseos e conjuntivos circunvizinhos, induzidas por infecção de bactérias anaeróbias gram negativas e por produtos bacterianos. Atualmente é considerada como provável fator de risco para DCV, posteriormente serão citados mecanismos biológicos que relacionam estas patologias. De acordo com (Feliciano, 2004), a Medicina Periodontal é considerada um ramo da Periodontia e existem vários trabalhos científicos demonstrando a forte associação entre saúde periodontal e saúde ou doença sistêmica. Portanto, na relação bidirecional 30

segundo a qual as DPs podem influenciar negativamente a saúde geral das pessoas, tanto quanto diversas patologias gerais podem afetar o início e a progressão das DPs, ou mesmo fazer parte do quadro de manifestações de uma doença sistêmica. Porém, a relação entre as duas patologias nem sempre é bidirecional, e os mecanismos que ligam as DCs e DPs ainda não são totalmente conhecidos. Tendo em vista que os pacientes cardiopatas são pacientes diferenciados que necessitam de um manejo clínico compatível com suas necessidades, é objetivo deste trabalho elucidar a prática clínica diária proporcionando ao cirurgião dentista (CD) subsídios que o auxilie no tratamento desses pacientes, tendo como base evidências científicas. REVISÃO DE LITERATURA Segundo (Weidlich et al, 2008), o conhecimento da etiologia e patogenia da DP e sua natureza crônica, inflamatória e infecciosa necessita admitir a possibilidade dessa infecção influenciar eventos em outras partes do corpo. Ao mesmo tempo, reconhecendo a interação entre doenças orais e algumas condições sistêmicas, acarreta que dentistas e especialmente os periodontistas devem direcionar suas práticas e conhecimentos não só para eventos estritamente relacionados com a cavidade oral, mas também, considerar condições sistêmicas e doenças que podem mudar ou interferir na abordagem preventiva e terapêutica. Os autores (Conrado et al, 2007) consideram que os pacientes portadores de doença arterial coronariana e que necessitam de tratamentos odontológicos específicos, constituem um grupo especial por múltiplos aspectos. Trata-se de afecção que pode apresentar, durante o procedimento odontológico, complicações graves, como a manifestação de arritmias, angina pectoris instável, crises hipertensivas e até mesmo infarto agudo do miocárdio. O autor ainda afirma que para realizar tratamento odontológico nesses cardiopatas, o CD precisa, portanto, estar familiarizado com alguns aspectos concernentes à área médica, como interações medicamentosas, tipo de doença cardíaca e sua gravidade, repercussões cardiovasculares desse acometimento, além do perfeito conhecimento da hemostasia. Por este motivo, para (Andrade & Ranali, 2004) a anamnese ou exame subjetivo é importante pré-requisito de uma consulta odontológica. É quando se obtém muitas informações úteis, não somente para o diagnóstico, mas também para identificar experiências desagradáveis ocorridas em tratamentos odontológicos anteriores, que deverão ser cuidadosamente analisadas para prevenir sua recorrência. Este exame consiste de uma avaliação pré-anestésica, avaliação do estado físico, estado respiratório, estado cardiovascular, sistema nervoso, distúrbios metabólicos e endócrinos. O autor ainda declara que quando o paciente relata qualquer anormalidade ou doenças sistêmicas, a anamnese deve ser direcionada ao problema. Indivíduos hipertensos, cardiopatas, devem ser questionados sobre o controle atual da doença. A anamnese ainda admite identificar os medicamentos que o paciente faz uso que podem interagir de forma indesejável com as soluções anestésicas locais, ou fármacos de uso comum na prática odontológica, causando reações adversas, algumas delas de caráter emergencial. Além disso, (Newman, 2004) considera que algumas alterações no periodonto, como aumento gengival, podem ser observadas devido ao uso de bloqueadores de canais de cálcio, tais como nifedipina, verapamil, diltiazem e valproato de sódio. Conforme Queluz, 2001, os pacientes com DCVs devem ser tratados com extremo cuidado, pois estão sujeitos durante o tratamento a problemas cardíacos, picos hipertensivos, quadros hemorrágicos e às interferências medicamentosas. Para (Araújo et al, 2007) a melhor conduta do CD frente a um paciente hipertenso seria a obtenção de uma anamnese bem detalhada ressaltando aspectos importantes como a idade, a hereditariedade e os hábitos de vida desse paciente. Em concordância com outros autores, (Barros, 2002) relata que o pedido de exames laboratoriais recentes também se reveste de grande importância e deve fazer parte da rotina na prática clínica em geral. O exame de urina leva à hipótese de diabetes mellitus não compensada que pode ser bastante crítica no momento da intervenção. O exame de sangue deve ser solicitado como medida de segurança já que muitos pacientes podem omitir estas informações quando indagados ou são oferecidas fichas de anamnese para que as preencham por si. Em acréscimo, cita, ainda, que a contagem dos leucócitos (normal de 5 a 10.000/mL) orienta quanto à presença ou não de processos inflamatórios e/ou infecciosos, já a dos eritrócitos, quando baixa, sinaliza ocorrência de anemia. Os procedimentos cirúrgicos não devem ser realizados quando o nível de hemoglobina for de 10 g/dl ou menor, e os hematócritos sugerirem estados anêmicos ou de perda sanguínea. Ainda na questão hemorrágica, o autor considera que havendo suspeitas, quando são citados problemas em parentes, de sangramento espontâneo no nariz, boca e outros orifícios ou de outros casos de hemorragias bucais por inter- 31

venções odontológicas, o profissional deve pedir os exames de contagem de plaquetas, tempo de sangramento, tempo parcial de tromboplastina (TPT) e tempo de protrombina (TP). Estes quatro testes fornecem um bom perfil da coagulação, que poderia ser desconhecido até o momento, valendo a idéia de colaboração entre o CD e o médico, para o bem estar do indivíduo. O autor Araújo et al, 2007 expõe que um fator de importante relevância diz respeito à redução do grau de estresse, bem como o controle da ansiedade e do medo frente a um tratamento odontológico, principalmente diante de pacientes cardiopatas e hipertensos, este fator também está relacionado ao horário de atendimento ao paciente. Outro fator, a endocardite bacteriana (EB) que é uma infecção que ocorre na superfície endocárdica do coração. Diversos autores concordam que a maioria dos casos de endocardite desencadeada por patógenos bucais não tem início nos procedimentos odontológicos, mas nas bacteremias espontâneas, como as decorrentes da escovação dental e da mastigação. Entende-se que os frequentes surtos de bacteremias transitórias de origem bucal podem representar risco no estabelecimento de DCVs em determinados pacientes. Cabe salientar que a intensidade e a frequência das bacteremias transitórias estão relacionadas com a magnitude da lesão focal, com a densidade da flora microbiana, principalmente com a existência de infecção (Borges, 2004). Em caso de história de EB, ou quando o paciente se enquadra no grupo de moderado a alto risco, ou seja, presença de defeitos congênitos no coração, prolapso da válvula mitral, presença de válvulas cardíacas protéticas, diabéticos, doentes renais, portadores de hepatite crônica ou ativa e imunodeprimidos, (Sampaio, 2007) atenta para a profilaxia antibiótica que deve ser realizada. Esta é dispensável em pacientes com marcapasso e desfibliladores implantados. As recomendações da American Heart Association (AHA) para antibioticoterapia profilática específica no tratamento dentário foram amplamente publicadas. Para a maioria dos adultos, recomenda-se a administração oral de 2g de amoxicilina, 1 hora antes dos procedimentos odontológicos e 50 mg/kg para crianças. Em caso de impossibilidade por via oral faz-se o uso de ampicilina 2g via intramuscular ou endovenosa 30 minutos antes do procedimento. A clindamicina, 600 mg, 1 hora antes dos procedimentos odontológicos, cefalexina/cefadroxil ou a azitromicina/ claritromicina são recomendadas para pacientes alégicos à penicilina ou com impossibilidade de uso por via oral (Sampaio et al, 2007). Quanto ao uso de anestésicos locais com vasoconstritores em coronariopatas, (Conrado et al, 2007) lembra que ainda é muito controverso na literatura. (Willemann, 2002), menciona que é da rotina clínica que o CD se depare com pacientes cardiopatas que necessitando de exodontias, procedimentos cirúrgicos, tragam a recomendação do cardiologista responsável de que o tratamento indicado seja realizado sob anestesia local sem o uso de vasopressores, particularmente adrenalina e noradrenalina. Essa situação clínica acarreta um impasse para o profissional de Odontologia: se não atender à recomendação médica, estará assumindo os riscos presumíveis que as soluções anestésicas com vasoconstritores possam eventualmente impor aos portadores de doenças isquêmicas do coração; por outro lado, se não utilizar esse tipo de anestésico, terá um procedimento em que as hemorragias serão mais abundantes e a analgesia menos profunda e menos duradoura. Os médicos utilizam maiores concentrações de vasoconstritor do que os usados na Odontologia. Por isso, muitas vezes eles contra-indicam o uso de adrenalina, em Odontologia, para pacientes com distúrbios cardio-circulatórios. A dose comumente empregada em cirurgias bucais não causa, por si só, efeitos cardiovasculares significativos. Com relação à posição do paciente na cadeira odontológica, (Barros, 2002) considera que não se deve atender pacientes idosos na posição horizontal (deitado), a cadeira odontológica deverá estar em posição de Fowler ligeiramente inclinada para frente, a fim de evitar desconfortos respiratórios, principalmente os ocasionados por anestésicos locais, pois costumam provocar alterações respiratórias e às vezes até depressões respiratórias importantes, na dependência da quantidade usada e da toxicidade da droga. Uma outra consideração do autor com relação à posição da cadeira odontológica, é que o espaldar deve ficar a cerca de 45º, evitando sempre posições do tipo ergonômicas, pois na terceira idade sempre há o perigo da hipotensão postural, bem como o risco de fragmentos, sangue ou gaze escorrerem para a garganta do paciente provocando engasgo e até ocorrerem tonturas, quando do retorno de uma posição ergonômica para os 90º. O autor Mello, 2005 sugere que os portadores de insuficiência cardíaca congestiva sentem um maior conforto durante o tratamento odontológico com o encosto da cadeira menos inclinado, pois eles apresentam dificuldades respiratórias quando estão deitados. O autor (Peterson, 2005) chama a atenção para os casos em que durante o transoperatório ocorre o aparecimento de desconforto torácico em um paciente cardíaco, pois 32

necessita de rápida identificação de forma que se possam tomar medidas apropriadas. Em caso de paciente com suspeita de angina pectoris, o tratamento deve ser suspenso, obtém-se os sinais vitais e inicia-se a administração de oxigênio 3 a 5L por minuto, e nitroglicerina sublingual 0,4mg a cada cinco minutos por no máximo três doses. E (Andrade & Ranali, 2004) acrescentam que persistindo a dor, suspeitar de infarto do miocárdio, neste caso, deve-se administrar 2 a 3 comprimidos de ácido acetilsalicílico 100mg e acionar o serviço de atendimento médico de urgência. Pacientes hipertensos ao passarem da posição horizontal para a vertical podem sentir-se tontos, atordoados e podem até mesmo desmaiar. Assim, (Araújo et al, 2007) considera importante aferir a PA do paciente em posição horizontal e evitar mudanças bruscas de posição. Os pacientes devem ser avisados para se erguerem lentamente e balançar as pernas antes de levantar, terminado o tratamento. Os autores (Moraes & Serano, 2005) sugerem que os medicamentos usados pelos pacientes cardiopatas devem ser conhecidos pelos CDs, como os do controle de PA, os quais podem favorecer a diminuição de fluxo salivar, provocar alterações significativas na capacidade de coagulação e alterar a capacidade imunoinflamatória. Para Serra, 2002, no pós-operatório, a antibioticoterapia deve ser bem realizada para impedir que ocorra resistência bacteriana. Podem-se utilizar doses posológicas por maior tempo, mas nunca inferior a 5 dias de medicação. Ou, ainda, megadoses de ataque, geralmente maciças, de 3 a 4 vezes a dose posológica normal, em uma tomada antes e imediatamente após a intervenção. A penicilina como antibiótico de escolha, prescrever 500mg de oito em oito horas por no mínimo sete dias, é recomendada por Newman e Volpato, 2004. Em caso de alergia, pode-se fazer uso da eritromicina 500mg de seis em seis horas. Ou ainda, a clindamicina 300 mg de doze em doze horas. No entanto Cruz, 2004 acredita que independente da via de administração, de ínicio uma dose de ataque um pouco maior ou igual ao dobro da dose de manutenção deve ser administrada. Esta dose visa estabelecer níveis sanguíneos ideais, o mais rapidamente possível. No que se refere aos anti-inflamatórios, Volpato, 2004 afirma que o de primeira escolha é o Benzidamina (Benflogin, Benzitrat, Eridamin) 50 mg de seis em seis horas. O de segunda escolha é o ácido mefenâmico (Ponstan) 500 mg de oito em oito horas. Os Diclofenacos, Piroxicams e Corticóides devem ser evitados, pois geram retenção hídrica e podem aumentar a PA do paciente. Quando o paciente se apresenta no consultório com dor, ou com um limiar muito baixo, Marques, 2000 sugere a elevação do limiar da dor, pela pré-medicação. Essa pré-medicação não é feita com a intenção de substituir a anestesia, no entanto, ajuda a aumentar a eficácia da solução anestésica. Já em caso de dor leve a moderada ou no pós-operatório, Mello, 2005 aconselha que se devem utilizar medicamentos de hábito do paciente. A seleção do analgésico apropriado é também influenciada pela polifarmácia, intensidade da dor, custo econômico e disponibilidade no mercado. O paracetamol e a dipirona podem ser prescritos, mas deve ser evitada a prescrição de aspirina por possuir ação anticoagulante. DISCUSSÃO Com relação ao melhor horário do dia para o tratamento de pacientes hipertensos e cardiopatas, tem sido recomendado que as consultas sejam marcadas no período da manhã, quando a pressão arterial (PA) é mais baixa, ou no horário que o paciente estiver menos estressado (Haidámus, 2008). Isso porque a ansiedade é uma das grandes responsáveis pela elevação da PA, pois o estado de estresse aumenta de 20 a 40 vezes a produção de adrenalina. Além disso, Barros (2002) acrescenta que este período é o de maior preferência devido a menor incidência de problemas cardiovasculares. Entretanto, das seis às doze horas temos uma grande quantidade de plaquetas e linfócitos agregados facilitando a formação de trombos e consequentemente o surgimento de êmbolos, aumentando a área isquêmica que é a principal causa de morte celular (Haidámus, 2008). Quanto ao controle da ansiedade, este pode ser realizado por métodos não farmacológicos com o óxido nitroso (N2O/O2) e/ou métodos farmacológicos com o uso de Benzodiazepínicos de ação curta como, por exemplo, o Lorazepam (1mg), administrando-se um comprimido duas horas antes do procedimento ou um comprimido na noite anterior mais um comprimido duas horas antes do procedimento. Também Volpato, 2004 acrescenta que caso o paciente já faça uso, deve-se ajustar o horário para coincidir com o tratamento. O autor Marques, 2000 considera ainda, que do ponto de vista odontológico, o estresse é o fator mais relevante para desencadear crises de angina pectoris, e cita que alguns cuidados devem ser tomados, como a pré-medicação com nitroglicerina sublingual, em pacientes com história de angina pectoris ou infarto do miocárdio, que deve ser reali- 33

zada cinco minutos antes da administração da solução anestésica, a qual deve ser injetada na quantidade mínima possível. Deve-se administrar de preferência aquela usada habitualmente pelo paciente, pois 10% deles podem apresentar reação, quando medicados com dose diferente daquela a que estão acostumados. Caso este não leve seu medicamento ao consultório, o CD deve utilizar nitroglicerina de 0,3 mg. Com relação ao uso de anestésicos, o autor (Araújo et al, 2007) defende que a administração de anestésicos associados a vasoconstritores adrenérgicos não deve ser indicada a hipertensos que fazem uso de medicação, pois estes pacientes podem ser susceptíveis a possíveis precipitações de episódios hipertensivos. Um tubete anestésico com adrenalina contém apenas 0,018 mg, portanto, essa dose oferece muitas vantagens e poucas desvantagens, por esse motivo Rettore, 2000 e outros autores consideram contra-indicada, em Odontologia, apenas em casos bastante específicos. Segundo (Willemann, 2002) as contra-indicações absolutas para o uso de anestésicos com vasoconstritores referem-se a pacientes com hipertensão grave ou maligna, não tratados ou não controlados, com infarto agudo do miocárdio a menos de seis meses ou histórico de angina pectoris e/ou arritmias não controlados. Nestes casos, Rettore, 2000 sugere optar pelas soluções anestésica à base de mepivacaína 3% sem vasoconstritor, que proporciona uma anestesia pulpar de até 20 minutos nas injeções infiltrativas e de até 30 a 40 minutos nos bloqueios regionais ou seccionais.deve-se tomar cuidados especiais, como aspiração prévia, injeção lenta da solução, além de não ultrapassar a dose máxima recomendada (Willemann, 2002). Mello, 2005 e outros autores também não contra-indicam o uso de vasoconstritores nas soluções anestésicas, podendo ser usadas a felipressina ou a adrenalina (1:100000 ou mais diluída) em doses pequenas, com injeção lenta e aspiração prévia, o ideal é não ultrapassar 2 tubetes por sessão. Já (Wannmacher & Ferreira et al, 1999) considerou que em cardiopatas, a dose limite por sessão era de 3 a 6 tubetes com concentrações respectivas de 1:100000 ou 1:200000. Segundo Serra, 2002, o anestésico de primeira escolha é a Prilocaína com vasoconstrictor (Citanest, Citocaína, Biopressin). Seu uso é recomendado, sempre que possível, pois a quantidade de vasopressor é tão ínfima e seus efeitos são tão benéficos, no sentido do controle da dor. O ideal é comunicar ao Cardiologista que será utilizada a Prilocaína, citando que o vasoconstritor é sintético. Desta forma, Mello, 2005 recomenda que a Prilocaína, na quantidade máxima de dois tubetes, pode ser utilizada com algumas precauções, devido ao risco de ocorrência de metemoglobinemia, em especial quando existir alteração da série vermelha no sangue, e/ou se o paciente estiver sendo medicado com paracetamol ou fenacetina. Para Willemann, 2002, mais importante do que a concentração do vasoconstritor utilizado é a quantidade de catecolaminas endógenas liberadas devido ao estresse do paciente que é submetido a um procedimento cirúrgico. Portanto, toda atenção deve ser dada para reduzir os níveis de estresse do paciente, promover o conforto físico e psicológico necessário e promover o tratamento dentário de urgência, visto que a própria dor pode causar um aumento da liberação de catecolaminas e agravar o problema. A dose total de anestésico com vasoconstritor injetada é menor que a quantidade de epinefrina e norepinefrina liberadas endogenamente, se o paciente estiver estressado por uma inadequada anestesia. Ainda quanto à escolha da solução anestésica local, Rettore, 2000 reafirma que se deve levar em consideração o risco das interações medicamentosas indesejáveis, já que os diabéticos, hipertensos e cardiopatas normalmente fazem uso contínuo de medicamentos, sendo que alguns deles podem interagir com os vasoconstritores adrenérgicos e provocar efeitos adversos. Quanto a outro fator, (Andrade & Ranali et al, 2004) chama a atenção para os vasoconstritores agregados à lidocaína nas soluções anestésicas locais pertencem ao grupo das aminas simpatomiméticas, que possuem ação sobre o sistema cardiovascular. Em pacientes com distúrbios cardiológicos, hipertensos, entre outras patologias, (Vasques, 2008) considera obrigatória a autorização do médico que o assiste, sendo este o responsável pela liberação do procedimento e suspensão de medicações tais como anticoagulantes, que levariam ao risco de sangramento no ato cirúrgico. De acordo com (Dias, 2002), pacientes que fazem uso de anticoagulantes, aconselha-se marcar as cirurgias ou raspagens profundas após consultar o cardiologista sobre a suspensão desses medicamentos por pelo menos três dias antes da intervenção odontológica. No entanto, Moraes & Serrano, 2005 afirmam que em procedimentos odontológicos mais complexos e invasivos, os medicamentos anti-hipertensivos podem provocar algumas influências. Por este motivo, deve-se suspender antitrombóticos, como o AAS, clopidogrel, ou outros anticoagulantes, cinco a sete dias antes de cirurgias para diminuir o sangramento. Também Barros, 2002 chama a atenção para outros anticoagulantes, como por exemplo a heparina, que podem estar sendo administrados a pacientes submetidos a 34

cirurgias cardíacas (safenas, válvulas, infartados,etc). O efeito destes fármacos pode inviabilizar a terapêutica cirúrgica pelo risco eminente de hemorragias. A compensação desse estado depende da avaliação da necessidade e do risco da não intervenção e somente pode ser realizada pela equipe médica que a instituiu. Por outro lado, Moreira, 2007 cita que segundo o Instituto Nacional de Cardiologia (INC), a realização do tratamento odontológico em pacientes cardiopatas é permitida sem a suspensão do anticoagulante. Confirmando a opinião de Cormack, 2001, que já afirmava ser de grande risco descontinuar a terapia com anticoagulantes, por isso, é melhor manter a medicação e se preparar para um sangramento mais prolongado. CONCLUSÃO Com base em literatura especializada, é possível concluir que durante os procedimentos odontológicos periodontais em paciente cardiopata alguns cuidados são necessários. O manejo clínico destes pacientes em periodontia pode ser executado com segurança quando se considera as alterações sistêmicas e se segue um protocolo de atendimento específico. ABSTRACT Cardiovascular diseases are still the leading causes of death in the population. In the meantime, the periodontal diseases are among those that most affect the population. There is much evidence that periodontal disease may influence the overall health and susceptibility to systemic changes, particularly cardiovascular diseases. Moreover, cardiovascular problems stand out among the various systemic changes, they may have a higher risk because of periodontal problems. Considering that the patients with heart disease are patients who need a different clinical management compatible with their needs, it s objective of this work elucidate that they can have assistence safely if are considered its systemic changes and followed a protocol of specific care. And propose a treatment protocol in this group of patients. UNITERMS: Periodontitis, heart defects, periodontal medicine. 35

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