Fio para dermossustentação retardando a ritidoplastia Gielle Karen Betezek Rodrigues gicabetezek@ig.com.br Medicina Estética Faculdade Tuiti do Paraná Resumo A pele é um órgão que sofre muito com o processo natural do envelhecimento, sofrendo com o passar do tempo perda da sua elasticidade e queda pelo efeito da gravidade. O tema desse trabalho visa informar aos leitores as técnicas cirúrgicas utilizadas hoje em nosso meio para retardar os efeitos normais do envelhecimento. Como início apresento a pele com suas particularidades e o processo natural do envelhecimento. Após explico suscintamente o fio de sustentação Russo, que foi desenvolvido cientista russo e cirurgião plástico Dr Marlen Sulamanidze, e pelo seu filho Dr Georges Sulamanidze, com objetivo de sustentar a pele que perdeu seu substrato natural e perda de sua sustentação, seguida pelo fio de sustentação Búlgaro, que foi desenvolvido cirurgião plástico Nikolay Serdev também com o objetivo de sustentar a pele flácida. Por último apresento a cirurgia conservadora chamada ritidoplastia, a qual consiste em um procedimento cirúrgico invasivo com corte da pele e reposicionamento dos tecidos em sua nova posição. Concluindo que um procedimento estaético não exclue o outro, mas que sim são complementares. 1. Introdução A pele ou cútis ou tez, é o órgão integrante do sistema tegumentar junto com seus anexos (pêlos, cabelos, unhas e glândulas) que tem por finalidade proteção dos tecidos subjacentes, regulação da temperatura corporal, reserva de nutrientes e contenção das terminações nervosas. A pele é o maior órgão do corpo humano, correspondendo a 16% do peso corporal, sendo o mais pesado. Este é o órgão que mais sofre com o processo natural do envelhecimento, ocorrendo a formação das rugosidades, sendo essas de dois tipos: as rugas de expressão que ocorrem por movimentos repetidos constantemente como franzir a testa por exemplo e as rugas de envelhecimento que ocorrem por afrouxamento da musculatura e da própria pele por força da gravidade. O tema desse trabalho visa informar aos leitores as técnicas cirúrgicas utilizadas hoje em nosso meio para retardar os efeitos normais do envelhecimento. Como início apresento a pele com suas particularidades e o processo natural do envelhecimento. Após explico suscintamente o fio de sustentação Russo, que foi desenvolvido cientista russo e cirurgião plástico Dr Marlen Sulamanidze, e pelo seu filho Dr Georges Sulamanidze, esse fio é produzido com polipropileno de alta densidade, que apresenta garras que produzem ao mesmo tempo tração e sustentação dos tecidos. Pode ser aplicado em qualquer tipo de pele. T Como mecanismo de ação tem-se a reação mecânica, a reação inflamatória e a reação granulomatosa. Com isso proporciona o objetivo de sustentar a pele que perdeu seu substrato natural e perda de sua sustentação. Em seguida o fio de sustentação Búlgaro, que foi desenvolvido cirurgião plástico Nikolay Serdev, sendo trazido para o Brasil pelo Dr Roberto Tullie e pelo Dr Helio Avelar em 2004.
O fio de sustentação Búlgaro é um fio de sutura de policaproamida, 100% reabsorvível em 2 a 3 anos e muito resistente. O fio de sustentação Búlgaro possui ancoramento para sustentação e tração. Tmbém pode ser aplicado na face e em outras partes do corpo. Por último apresento a cirurgia conservadora chamada ritidoplastia, a qual consiste em um procedimento cirúrgico invasivo com corte da pele e reposicionamento dos tecidos em sua nova posição. Concluindo que um procedimento estaético não exclue o outro, mas que sim são complementares. 2. Pele A pele ou cútis ou tez, é o órgão integrante do sistema tegumentar junto com seus anexos (pêlos, cabelos, unhas e glândulas) que tem por finalidade proteção dos tecidos subjacentes, regulação da temperatura corporal, reserva de nutrientes e contenção das terminações nervosas. A pele é o maior órgão do corpo humano, correspondendo a 16% do peso corporal, sendo o mais pesado. A pele histológicamente compreende-se de três camadas sendo a primeira e mais externa denominada de epiderme, que possue origem ectodérmica, a mais interna denomina-se derme, que possue origem na mesoderme e a terceira é uma camada adjacente chamada de hipoderme subcutânea que tembém tem origem mesodérmica. A epiderme é uma camada de profundidade diferente nas várias partes do corpo. É constituida de epitélio estratificado pavimentoso queratinizado, sendo sua principal célula os queratinócitos, os quais são responsáveis por produzirem a queratina. Está é uma proteína resistente e impermeável que tem como função a proteção propriamente dita. Na epiderme existem também células chamadas de melanócitos, os quais produzem melanina que é responsável pela pigmentação da pele e também existem células imunológicas, principalmente as células de Langerhans, responsáveis pela defesa. Nessa camada não existem vasos sanguíneos, os nutrientes e o oxigênio chegam por difusão à epiderme, através dos vasos existentes na derme. A epiderme possue várias camadas e a origem dessas células é na camada basal. A camada basal é a mais profunda da epiderme, estando em contato direto com a derme, é constituída por células cúbicas pouco diferenciadas e com pouca queratina que dividem-se constantemente originando as células das demais camadas. A camada espinhosa é formada por células cúbicas ou achatadas com um pouco mais de queratina que a camada basal, apresentam com características a formação de desmossomas e tight junctions ou junções celulares. A camada granulosa é formada por células achatadas com grânulos de queratina proeminentes e células produtoras de colágeno. A camada lúcida é formada por células achatadas hialinas eosinofílicas devido a muitos grânulos proteicos e apresentam como característica liberarem enzimas que as digerem. A mior parte dessas células está sem núcleo, consideradas mortas. Esta camada está presente na pele que não contém folículos pilosos. A camada córnea é constituida por células achatadas eosinofílicas sem núcleo com grande quantidade de filamentos, sendo os principais queratinas. Está é a camada mais superficial da pele. A junção entre a epiderme e a derma tem forma de papilas, as quais apresentam maior superfície de contato, ocasionando portanto maior resistência ao atrito da pele. A derme é o tecido conjuntivo que sustenta a epiderme. É constituído por elementos fibrilares, como o colágeno e a elastina, elementos da matriz extracelular como as proteínas estruturais, os glicosaminoglicanos, os íons e a água de solvatação. Os fibroblastos são as células produtoras de matriz extracelular. A derme é dividida em duas camadas a camada papilar e a camada reticular. A camada papilar é a que está em está em contato com a epiderme e é formada por tecido conjuntivo frouxo. A
camada reticular é constituída por tecido conjuntivo denso não modelado, onde existe a predominância de fibras de colágeno. Na derme existem vasos sanguíneos e linfáticos que vascularizam a epiderme e também os nervos e órgãos sensoriais. Existem vários tipos de órgãos sensoriais, que são: corpúsculo de Vater-Pacini, os quais são sensíveis à pressão, corpúsculo de Meissner, os quais determinam as diferentes pressões, corpúsculo de Krause, os quais são sensíveis ao frio, órgão de Ruffini, os quais são sensíveis ao calor, célula de Merckel, as quais são sensíveis ao tato e a pressão, folículo piloso, com terminações nervosas e as terminações nervosas livres, com dendritos livres sensíveis a dor e a temperatura. A hipoderme não faz parte da pele, mas é um tecido adjacente importante para sustentação da pele é constituída por tecido conjuntivo frouxo ou adiposo que faz conexão entre a derme reticular e a fascia muscular e tem como funções reservatório energético, isolante térmico, modela a superfície corporal, absorção de choque e fixação dos órgãos. Essa camada tem espessura variável dependendo de localização e de pessoa a pessoa. A hipoderme é dividida em três camadas, a areolar, a lâmina fibrosa e a lamelar. A camada areolar é superficial, contém adipócitos globulares e volumosos e numerosos e delicados vasos. A camada lâmina fibrosa separa a camada aerolar da lamelar. A camada lamelar é a mais profunda, é onde ocorre aumento da espessura, quando se tem ganho de peso, ocorrendo a hiperplasia das células. Existem vários tipos de pele dependendo do autor que se utiliza. Utilizo a classificação mais simples: pele eudérmica, pele graxa, pele alípica, pele desidratada, pele hidratada e pele mista. A pele eudérmica apresenta superfície lisa, flexível, lubrificada e umedecida. É aquela pele em que ocorre um equilíbrio entre o conteúdo hídrico e o conteúdo graxo. A pele graxa é aquela em que há predomínio de óleo, com aumento da secreção sebácea. A pele alípica é caracterizada por insuficiente produção do sebo, mas com secreção hídrica normal. A pele desidratada é caracterizada por produção insuficiente secreção hídrica, com secreção sebácea normal. A pele hidratada é caracterizada por aumento da secreção hídrica e secreção sebácea normal, é considerada hiperhidrose. A pele mista é caracterizada por aumento da secreção sebácea na zona central do rosto e pele com secreção sebácea insuficiente nas bochechas. A pele possue diversas funções, como: de proteção física para impedir que ocorram injúrias teciduais e que parasitas penetrem a pele, de proteção contra a desidratação, que ocorre através de dois mecanismos, as junções celulares como tight junctions e desmossomas fornecem coesão às células da epiderme e a sua superfície contínua de membrana lipídica que impede a saída de água, de regulação corporal, que ocorre através de diversos mecanismos, como: os vasos sanguíneos contraem-se com o frio e dilatam com o calor, com isso conseguem minimizar ou maximizar as perdas de calor, os folículos pilosos contraem seus músculos com o frio, provocando uma ereção do pêlo, as glândulas sudoríparas aumentam a secreção de líquidos aquosos diminuindo a temperatura corporal com a evaporação, o tecido adiposo protege contra o frio, pois é má condutora de calor, de órgão imunitário, que regulam a resposta imunológica e desenvolvem respostas específicas de defesa, levando os antígenos para os gânglios linfáticos que realizam a fagocitose, de funções metabólicas, onde ocorre a produção de vitamina D, de órgão dos sentidos, onde ocorre a sensação do tato, com capacidade de percepção de movimento, temperatura, pressão e dor. No ciclo celular a pele produz cerca de 1250 células por dia para cada centímetro quadrado e essas células são provenientes de 27000 células, quando a pele está doente por psoríase por exemplo ocorrerm 35000 novas células e essas provêm de 52000 células. A duração normal do ciclo celular é de 311 horas, quando na psoríase esse tempo se reduz para 36 horas. Quando ocorre o envelhecimento são formadas rugosidades, existem dois tipos: as rugas de expressão que ocorrem por movimentos repetidos constantemente como franzir a testa por exemplo, já as rugas de envelhecimento ocorrem por afrouxamento da musculatura e da própria pele por força da gravidade.
2. Fios para dermossustentação Os fios para dermossustentação são utilizados para redução das rugosidades e melhora do aspecto da pele. O fio Russo foi inventado em 1999 pelo cientista russo e cirurgião plástico Dr Marlen Sulamanidze, ele trabalhava com seu filho Dr Georges Sulamanidze, para desenvolver um método de rejuvenecimento facial não cirúrgico, o qual foi chamado de APTOS (APTOS= ANTI PTOSIS). Em 2001, o cirurgião plástico Dr José Antônio Beramendi, apresentou a técnica aqui no Brasil. O fio Russo é um produzido com polipropileno de alta densidade, que apresenta garras que produzem ao mesmo tempo tração e sustentação dos tecidos. Pode ser aplicado em qualquer tipo de pele.
O fio Russo de sustentação possue como características ser de estrutura inabsorvível, não biodegradável, biocompatível e resistente, obtido pela polimerização do polipropileno. Possue reação tissular mínima nos primeiros dias, até o seu encapsulamento que ocorre em decorrência do material, provocando menor reação. Mantém sua força tênsil indefinidamente, não sofrendo processo de degradação. Já está sendo usado em cirurgias cardiovasculares,
neurológicas, oftalmológicas entre outras. O design do fio é feito com garras que permitem erguer e sustentar os tecidos moles ptosados de diferentes partes do corpo. Possue como mecanismo de ação a reação mecânica, a reação inflamatória e a reação granulomatosa. A reação mecânica ocorre pela tração e pela sustentação ocasionada pelas garras, a reação inflamatória é ocasionada pela reação fagocítica do sistema imunológico pela ação dos histiócitos mononucleares e a reação granulomatosa ocorre devido a ação tardia exercida pela atividade dos fibroblastos, os quais ocasionam a formação de granulomas tubulares de fibras elásticas de própria força tênsil. As indicações são muitas entre elas: elevar os tecidos faciais, no início da ptose, a partir dos trinta anos de idade; otimizar uma ritidoplastia (setorial ou total) ou postergá-la; para melhorar o aspecto de uma paralisia facial; para flacidez no pescoço; fechamento da diastase da goteira bicipital (braço flácido); correção do umbigo triste, pós-lipo e pós-parto; elevação das mamas; para diabéticos e fumantes e idosos que não podem se submeter a cirurgia com anestesia geral e pode ser utilizado para todos os tipos de pele: branca, morena e negra. Apresenta como indicações na face o levantamento da face, a atenuação o sulco nasogeniano, atenua o queixo duplo, eleva a sobrancelha, melhora o terço médio da face, diminuindo a flacidez, reposiciona o pescoço, reposiciona o triângulo da beleza, reposiciona os tecidos ptosados e promove alívio do retorno venoso e drenagem linfática, com melhora da nutrição tecidual.
A técnica utilizada é bem simples, em ambulatório, realiza-se a marcação das linhas de passagem dos fios, seguida de anestesia tópica, assepsia e antissepsia, a anestesia é realizada por por punções múltiplas ou com cânula com solução de Klein, essa solução era inicialmente utilizada com soro fisiológico 0,9% 1000 ml, adrenalina 1mg/ml 1 ampola, bicarbonato de sódio 8,4% 10 ml e lidocaína 2% 20 ml, mas com o passar do tempo essa técnica de anestesia foi modificada, hoje utiliza-se uma ringer lactato 1000 ml e lidocaína 2% com vaso 20 ml. Realiza-se a perfuração da pele com agulha 40x12 ou lâmina de bisturi 11, após se realiza a passagem da cânula no tecido adiposo profundo acima da camada do tecido muscular, nos locais marcados, realiza-se a passagem do fio pela cânula. A retirada da cânula deve ser feita em movimentos helicoidais para que haja aderência do fio ao tecido subcutâneo. Deve-se cortar o excesso de fio e colocá-lo no subcutâneo, após colocar curativo com micropore. Os resultados são divididos em precoces, real e final. O resultado precoce é o que ocorre imediatamente após o procedimento até vinte e quatro horas, o real é o que se observa após duas semanas e o final ocorre de quatro a oito semanas, pois a pele já produziu todo o colágeno e toda a reação inflamatória.
As complicações imediatas são pequenos hematomas ou equimoses localizadas, lesões nervosas ou vasculares locais que raramente ocorrem e infecções também raras. As complicações tardias são a extrusão do fio, ruptura do fio com ptose dos tecidos, assimetrias, dor ou incômodo aos movimentos faciais, marca dos fios no Tecido Celular Subcutâneo que ocorrem quando colocados superficialmente, granulomas do tipo corpo estranho e resultado ineficaz frente ao paciente. O fio de sustentação Búlgaro foi inventado pelo cirurgião plástico Nikolay Serdev em 1998, presidente da Bulgarian Society of Cosmetic Sugery, sendo trazida para o Brasil pelo Dr Roberto Tullie e pelo Dr Helio Avelar em 2004.
O fio de sustentação búlgaro é um fio de sutura de policaproamida, 100% reabsorvível em dois a três anos, sintético, hipoalergênico, semielástico, flexível, antimicrobiano e muito resistente, por ser mais espesso como uma faixa, aplicado sem deslocamento da pele. Existe em várias espessuras, variando de 00 a 00-06. Podendo ser aplicado na face e em outras partes do corpo. O fio de sustentação Búlgaro possui ancoramento para sustentação e tração. A sua aplicação é realizada em ambulatório e é considerada uma pequena cirurgia fechada, com fixação estável em fáscias ou periósteo, sem cicatriz. A técnica utilizada é bem simples consiste na marcação das linhas de passagem dos fios, seguida de anestesia tópica, assepsia e antissepsia, a anestesia é realizada com lidocaína 2%. Realiza-se a perfuração da pele com agulha 40x12 ou lâmina de bisturi 11. Após com uma agulha de Reverdin penetra-se a pele no ponto A, vai em direção ao periósteo ou a fáscia muscular e faz-se uma fixação nesses, saindo pelo ponto B, já previamente delimitados, passa-se a primeira ponta do fio e retira a agulha, após penetra-se novamente pelo ponto inicial e mais superficialmente termina de fixar o tecido subcutâneo, passa-se a outra ponta e retira-se a agulha e procede-se a amarração. Pode-se necessitar de mais pontos quando é necessário elevar tecidos de maior volume, como é o caso de nádegas, mamas, orelhas e lifting facial, para correção de nariz negroide, elevação da ponta nasal, sobrancelhas normalmente dois pontos são suficientes.
Para o Dr Serdev, o fio é elástico para reduzir o trauma existente com a movimentação dos músculos. O fio de sustentação produz uma fibrose que se estabelece no prazo de 6 a 12 meses e o fio não deve ser fino para não produzir escalpe. 3. Ritidoplastia É uma cirurgia aberta, em centro cirúrgico, com anestesia que pode ser geral ou local com sedação. É indicada quando a flacidez da pele está exacerbada, com linhas e sulcos profundos. Apresenta como finalidade fornecer ao paciente uma aparência mais jovem, suavizando os efeitos da ação do tempo sobre a pele, como sulcos, rugas e facidez. Sem deixar a aparência de pele repuxada. O tratamento da musculatura é essencial para conservar a estrutura facial e manter as expresões naturais. Como pré-operatório são solicitados exames de sangue como hemograma, coagulograma, eletrocardiograma, radiografia de tórax e risco cirúrgico. Deve-se realizar consulta médica com a equipe de anestesia. O procedimento cirúrgico possue em média de duração três a quatro horas. As incisões são feitas na região anterior da orelha e atrás desta, tornando-se quase imperceptíveis. Descola-se a pele do rosto até os limites permitidos e reforçam-se os músculos. A pele em excesso é retirada em um movimento de rotação e não de tração, trazendo a pele à sua nova posição. A internação desse tipo de cirurgia é de 12 a 24 horas e o paciente deve ficar a maior parte do tempo com a face elevada, como sentado ou em pé para diminuir o edema. O pós-operatório Os hematomas e o edema são comuns, mas desaparecem progressivamente, assim como o prurido ou o ardor na região dos pontos, sendo esses retirados após o sexto até o décimo dias. Os resultados são permanentes, a pele que foi retirada não volta mais, mas o processo de
envelhecimento continua. Algumas pessoas sentem a necessidade de realizar outros procedimentos estéticos mesmo após a ritidoplastia. 4. Formatação de tabelas e figuras Lifting tradicional (Ritidoplastia) Fios de sustentação Ato cirúrgico complexo e longo Ato cirúrgico simples e rápido Hospitalização e reclusão do paciente Procedimento ambulatorial Anestesia geral ou local com sedação Anestesia local Sangramento/cicatrizes/edema Sem cortes/ sem cicatrizes/ sem sangramentos/ não traumático Pós-operatório delicado e longo Pós-operatório não agressivo Resultado definitivo e demorado a longo Resultado imediato e otimizado com o tempo prazo Inviabilidade de tratamento da face e do Possibilidade de tratar face e pescoço pescoço Alto custo Baixo custo 5. Conclusões O fio de sustentação não exclue a ritidoplastia e a ritidoplastia não exclue a colocação do fio de sustentação, são técnicas diferentes e utilizadas de formas diferentes, cada uma possue sua melhor indicação. Os fios de sustentação possuem como indicações elevar os tecidos faciais, no início da ptose, a partir dos 30 anos de idade, otimizar uma ritidoplastia (setorial ou total) ou postergá-la, melhorar o aspecto de uma paralisia facial, flacidez no pescoço. Podendo ser utilizada como alternativa para diabéticos, fumantes e idosos que não podem se submeter a cirurgia com anestesia geral. Pode ser utilizado para todos os tipos de pele: branca, morena e negra. A ritidoplastia é uma técnica cirúrgica que é bem indicada quando a flacidez da pele está exacerbada, com linhas e sulcos profundos. Apresenta como finalidade fornecer ao paciente uma aparência mais jovem, suavizando os efeitos da ação do tempo e da ação da gravidade sobre a pele, como sulcos, rugas e flacidez importantes. Sendo portanto complementares e não excludentes. Referências MARCUSSI, Sérgio. Segredos em Medicina Estética. São Paulo: Livraria Médica Paulista, 2008. PIMENTEL, Arthur dos Santos. Fio de sustentação e suas técnicas. São Paulo: Livraria Médica Paulista, 2007. SCARANARI, Elizabete A. B. Lifting Técnica Scaranari. São Paulo: Reproduz Artes Gráficas, 2005. YAMAGUCHI, Charles. Procedimentos estéticos mínimamente invasivos. São Paulo: Livraria Santos Editora Ltda, 2006. SASAKI, Gh. Cohen AT. Meloplication of the malar fat pads by percutaneous cable-suture techique for midface rejuvenation: Outcome Study. Plast Recons surg, 2002. AZULAY, David Rubem. Dermatologia. São Paulo: Guanabara, 2006.