2013 Edição especial Fique em dia com o boletim médico SALOMÃOZOPPI DIAGNÓSTICOS em dia confiabilidade em diagnósticos Obstetras e gestantes agora contam com o MAMI Novo serviço em Medicina Fetal do Salomão Zoppi oferece amplo conjunto de exames diferenciados e apoio profissional especializado. Págs. 4 a 6 REPRODUÇÃO ASSISTIDA GANHA NOVO PERFIL Gravidez em idade mais avançada impacta na demanda Pág. 2 SALOMÃOZOPPI NOS EVENTOS CIENTÍFICOS Pioneirismo no desenvolvimento da medicina diagnóstica Pág. 6 COMPLEXIDADE DAS DOENÇAS DA VULVA Curso sobre o assunto é um sucesso entre os médicos Pág. 7
medicina e qualidade Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi Formado há 33 anos em ginecologia e obstetrícia, atua desde o início dos anos 90 de forma especializada em reprodução assistida, área em que se tornou referência no Brasil e atendeu aproximadamente 10 mil pacientes. As novidades da reprodução assistida ED: Fale sobre o perfil da mulher que procura a reprodução assistida. ASC: O perfil vem mudando com o tempo. Há 10 anos, as mulheres com 37 anos ou mais constituíam aproximadamente 15% do público atendido em nossa clínica. Hoje, esta cifra está por volta de 60%. ED: O que tem atraído estas pacientes? ASC: A atual tendência das mulheres terem filhos em idade mais avançada tem encontrado um importante respaldo na reprodução assistida. Hoje, por exemplo, é plenamente possível congelar material genético para posterior fecundação. Muitos casais estão optando por este caminho. Tal como já é do conhecimento geral, já está consolidada a tendência das mulheres se decidirem pela gravidez em idade mais avançada, depois da estabilização da vida profissional. Ocorre que muitas imaginam que a boa saúde física derivada de bons hábitos pode retardar o envelhecimento ovariano e isso não é verdade. Um modo seguro de planejar uma gravidez em idade avançada com óvulos jovens é por meio da reprodução assistida. ED: Quais as taxas de sucesso? ASC: A taxa de sucesso na fertilização de óvulos congelados cresceu de 10% para 40% nos últimos dez anos. No mesmo período, o percentual de resultados positivos na fertilização de embrião congelado aumentou de 30% para 60%. Isto ocorre porque, atualmente, o rápido processo de congelamento minimiza o risco de formação de cristais líquidos que podem prejudicar o óvulo ou embrião. ED: Quais outros fatores estão motivando a procura pela reprodução assistida? ASC: O atual estágio de desenvolvimento da reprodução assistida permite a seleção de embriões sem a presença de doenças genéticas associadas com alterações em cromossomos, tal como a Síndrome de Down, cujo risco é particularmente elevado em mulheres com mais de 35 anos. Além disso, os tratamentos oncológicos tendem a prejudicar a fertilidade de homens e mulheres em uma proporção ao redor de 20%. Por isso, o congelamento de material genético constitui um caminho interessante também para as pessoas com indicação para este tipo de terapia. ED: Qual a mais recente inovação no setor? ASC: Existem muitas novidades, mas podemos falar da epigenética. Esta ciência nos está permitindo entender como o meio externo age sobre o embrião, fazendo com que ele adquira características da gestante, ainda que o A epigenética permite entender como o meio externo age sobre o embrião, fazendo com que ele adquira características da gestante, ainda que o óvulo seja doado por outra mulher. óvulo seja doado por outra mulher. Isto ocorre porque a especificidade final do ser humano não é expressa apenas pelos genes, mas também por um mecanismo que liga e desliga a ação destes mesmos genes durante a interação com o meio ambiente. Ao levarmos em conta que o meio ambiente do feto é a própria mulher que o gera, podemos afirmar que a receptora do óvulo também determina como será o seu filho em nível genético. ED: O que o Dr. acha da iniciativa do SalomãoZoppi lançar um atendimento diferenciado para as gestantes? ASC: Acho a ideia excelente, pois as gestantes necessitam de um atendimento cuidadoso e individualizado. As mulheres que estão tendo filhos em idade mais avançada, em especial, têm risco aumentado para parto prematuro, hipertensão arterial e diabetes. Se bem acompanhadas, elas podem desfrutar de uma gestação idêntica a de uma mulher jovem. 2 Em dia edição especial - 2013
em dia confiabilidade em diagnósticos 2013 Edição especial Conselho Editorial Dr. Luís Salomão, Dr. Paulo Zoppi, Dr. Gianfranco Zampieri, Mário Sérgio Pereira, Telma de Mônaco, Daniela Spimpolo e Cristina Doria REPORTAGENS, TEXTOS E FOTOS DIZ Comunicações PROJETO GRÁFICO E ARTE Adesign JORNALISTA RESPONSÁVEL Zeca de Carvalho (MTB 15.811) Tiragem: 5.000 exemplares Envie sua sugestão por e-mail: marketing@szd.com.br Endereço: Av. Divino Salvador, 876 3º andar * A revista confiabilidade EM DIAgnósticos é uma publicação trimestral de SalomãoZoppi Diagnósticos, inscrito no CREMESP sob nº 01.259. Todos os direitos autorais reservados. Todas as informações técnicas são de responsabilidade dos respectivos autores. É proibida cópia ou reprodução do conteúdo deste material em qualquer meio de comunicação eletrônico ou impresso, sem autorização prévia, por escrito, da revista. Por que inovamos com o MAMI editorial Novo serviço reúne amplo conjunto de exames e apoio profissional para casos com diversas complexidades a fim de conferir máxima segurança para a gestação. Estamos lançando o MAMI a fim de proporcionar o máximo de segurança e apoio para a gestante e seu obstetra. Este novo serviço oferece um amplo conjunto de exames específicos para esta importante fase da vida da mulher, ao mesmo tempo em que são atualizados com os mais avançados recursos da medicina diagnóstica. Além disso, quando ocorrer casos mais complexos, tais como as malformações, o MAMI apresenta uma inovação: nestas ocasiões, o obstetra que atende a gestante em seu consultório terá à sua disposição um apoio técnico especializado e a paciente poderá obter, pessoalmente, conforto e orientação profissional. A paciente vai perceber o MAMI assim que chegar a uma unidade do SalomãoZoppi, quando será atendida por profissionais treinados para lidar com as principais situações que podem surgir na gravidez. Com relação à equipe médica, nós não medimos esforços para continuar proporcionando diagnósticos extremamente confiáveis, inclusive nos casos mais complexos que poderão surgir. Para tanto, nossas equipes foram recicladas e receberam reforços de especialistas para estarem atualizadas com o que há de mais moderno em Medicina Fetal e Genética, no Brasil e no Mundo. A equipe de ultrassonografia do Mami é inteiramente composta por médicos com formação em obstetrícia. Graças a este nível de conhecimento, a equipe já está oferecendo inovações como o apoio ao diagnóstico de importantes riscos tais como o parto prematuro e a pré-eclâmpsia que constituem as principais causas de morbidade em gestantes. Daqui a alguns anos, será também possível o diagnóstico do risco de diabetes na gravidez por meio do ultrassom. Alguns dos exames disponibilizados pelo MAMI constituem novidades recém-lançadas mundialmente. São inovações que permitem, por exemplo, o diagnóstico de malformações cromossômicas no embrião já a partir da nona semana de gravidez exame que exige apenas uma amostra de sangue da gestante. A oferta da medicina diagnóstica de alta confiabilidade para a saúde da mulher constitui uma das principais vocações do SalomãoZoppi. Por isso, estamos muito satisfeitos com a chegada do MAMI. Nós convidamos você para conhecer mais este lançamento nas páginas internas desta edição especial do EM DIA. Caso você queira mais esclarecimentos, por favor, entre em contato conosco. Se preferir, solicite uma visita de nossa equipe de Apoio a Consultórios, pois teremos prazer em também atendê-lo pessoalmente. Dr. Paulo Zoppi e Dr. Luís Salomão fundaram o SalomãoZoppi em 1981, estabelecendo como prioridades a confiabilidade nos diagnósticos e o atendimento humanizado. Em dia edição especial - 2013 3
Matéria de Capa MAMI inicia serviço O MAMI, Centro de Diagnósticos em Medicina Fetal do SalomãoZoppi, oferece um conjunto de exames com as tecnologias mais atualizadas em medicina fetal. diferenciado no Brasil O MAMI oferece um ambiente adequado para as gestantes, agilidade nos processos e um amplo conjunto de exames atualizados. O SalomãoZoppi está lançando o MAMI - Centro de Diagnóstico em Medicina Fetal, a fim de proporcionar um serviço diferenciado para gestantes e obstetras. O MAMI oferece um ambiente adequado para essas pacientes, agilidade nos processos e um amplo conjunto de exames atualizados com a evolução da medicina diagnóstica. Para os casos em que o diagnóstico revelar anomalia fetal, este novo serviço do SalomãoZoppi oferecerá a Consulta Integrada, que proporcionará tanto para a gestante quanto para o médico um suporte profissional especializado uma novidade no País. O MAMI foi desenhado, sobretudo, para auxiliar o médico obstetra no manejo e nos cuidados específicos dos casos com anomalias, que não são frequentes, destaca a Dra. Sílvia Herrera, coordenadora de Medicina Fetal do SalomãoZoppi. O MAMI concede uma atenção diferenciada para a gestante, desde a sua chegada ao SalomãoZoppi. Du- rante a gestação, a paciente é recepcionada por profissionais treinados especificamente para lidar com os diferentes quadros, observando um atendimento humanizado e acolhedor. Mesmo os exames de ultrassom mais simples exibem um perfil diferenciado: A equipe que realiza estes procedimentos é composta por médicos obstetras especializados em medicina fetal, observa a Dra. Sílvia. Novidade A assessoria profissional especializada ao médico obstetra e à gestante, em caso de anomalia fetal, constitui uma novidade no Brasil. Por não ser invasivo, o teste de DNA Fetal no Sangue Materno está mudando paradigmas na medicina fetal, sobretudo com relação ao diagnóstico de possíveis alterações cromossômicas no embrião. Lançamentos mudam paradigmas Em termos de diagnósticos, uma das principais novidades é o teste de DNA Fetal no Sangue Materno, que surgiu em 2012, nos Estados Unidos e já se encontra integrado ao MAMI. Esta técnica consiste na análise do DNA fetal livre que circula no sangue materno, sem qualquer influência de outras gestações. 4 Em dia edição especial - 2013
Lançamento O novo exame PLGF é um dos marcadores mais precisos no rastreamento de pré-eclâmpsia, a doença que mais provoca óbitos em gestantes no Brasil. Por não ser invasivo, este novo exame está mudando paradigmas na medicina fetal, sobretudo com relação ao diagnóstico de possíveis alterações cromossômicas no embrião. Este exame pode ser realizado por gestantes de qualquer idade que queiram um maior grau de certeza em relação às alterações cromossômicas. Trata-se de um procedimento mais sensível que os exames convencionais de rastreamento, pois apresenta maior taxa de detecção para alterações cromossômicas em relação ao rastreamento que combina a ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre com marcadores bioquímicos maternos. Malformações estruturais Embora o DNA Fetal no Sangue Materno seja hoje o exame de maior sensibilidade para síndromes genéticas, a ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre continua sendo fundamental. Com ela, detecta-se um amplo número de malformações estruturais, cuja prevalência é de 1% a 2% dos nascimentos, observa a Dra. Sílvia Herrera. Por meio desta técnica, pode- -se observar, por exemplo, possíveis malformações no sistema nervoso central, tais como anencefalia e mielomeningocele, além de anomalias cardíacas, urológicas, abdominais, nos membros e outras. Mais lançamentos O MAMI inclui outros diagnósticos que estão sendo lançados pelo SalomãoZoppi, tais como os exames de Sexagem e de RH Fetal. Outra novidade é o Perfil Bioquímico para o rastreamento de síndromes, composto pelos exames ßHCG Livre e PAPP-A, que pode ser realizado entre 11 e 14 semanas - mas que oferece performance ideal na 10ª semana. Este procedimento aumenta a sensibilidade no processo de detecção de Síndrome de Down, que é de 90% na ultrassonografia e passa para 95% com a nova técnica combinada. Em breve, o MAMI vai lançar mais um diagnóstico que constitui novidade no Brasil: o Fator de Crescimento Placentário, denominado PLGF. Este é o principal marcador no rastreamento de pré-eclâmpsia, quando associado à medida da pressão arterial materna, juntamente com avaliação dopplervelocimétrica das artérias uterinas no primeiro trimestre. Ainda hoje a pré-eclâmpsia é a doença que mais causa óbitos em gestantes no Brasil, afirma a Dra. Sílvia Herrera. Os procedimentos invasivos para avaliação dos cromossomos (cariótipo) por meio da biópsia de vilo corial e amniocentese também constam no MAMI e são realizados nas próprias unidades do SalomãoZoppi. O procedimento de amniocentese, em especial, pode ainda auxiliar na pesquisa de casos de toxoplasmose no líquido amniótico, entre outras indicações. Serviço inédito para gestações com anomalias Para os casos em que o embrião for diagnosticado com anomalia genética, o MAMI concede uma inédita assessoria ao obstetra, ao mesmo tempo em que acolhe a paciente ou o casal, discutindo possíveis caminhos a seguir. Este apoio está sendo concedido diretamente pela Dra. Denise Pedreira, médica especialista em cirurgia fetal e pioneira neste procedimento por via endoscópica. Para os casos de anomalia, a doutora pode indicar os melhores procedimentos ao longo da gravidez, com preferência para as técnicas mais modernas e conservadoras. Quando necessário, ela também sugere tratamento pós-natal, com a eventual participação de outros especialistas. A assessoria está assim estruturada: 1. Avaliação fetal combinada Consulta em medicina fetal, acompanhada por ultrassom e aconselhamento da gestante ou do casal, com duração de 1 hora, no SalomãoZoppi. Será indicada em casos como: Gestações gemelares monocoriônicas com complicações, como Transfusão feto-fetal, RCIU isolado, feto acárdico e complicações na gemelar monoamniótica indicação de cirurgia fetal; Hérnia diafragmática, obstrução Até mesmo os exames mais simples de ultrassom são realizados por médicos obstetras especializados em medicina fetal. Em dia edição especial - 2013 5
Matéria de Capa Eventos urinária baixa, CHAOS, brida amniótica, teratomas fetais, corioangiomas, meningomielocele indicação de cirurgia fetal; Infecções congênitas IgM positiva ou suspeita clínica, diagnóstico e terapia (citomegalovírus); Acretismo placentário investigação e preparo para parto; Aloimunização fetal diagnóstico e terapia; Marcadores de aneuploidia fetal presentes: TN aumentada, golf-ball, pieloectasia, osso nasal curto ou ausente, etc.; Malformações passíveis de terapia pós-natal: gastrosquise, obstruções urinárias, malformação adenomatoide cística pulmão, sequestro pulmonar, hérnia diafragmática de bom prognóstico, teratoma sacroco ccígeo,ventriculomegalia, mal- -formações cardíacas. 2. intervenções em ambiente hospitalar ressonância Magnética Fetal; Cirurgia fetal; Cirurgia neonatal. Diagnósticos específicos Entre outros exames de rotina, o MAMI disponibiliza estes diagnósticos específicos para gestantes: Primeiro trimestre 1. ßHCG exame de sangue que confirma a gravidez; 2. Sexagem fetal 6 semanas; 3. RH fetal 6 semanas; 4. DNA fetal 9 semanas; 5. Perfil bioquímico ßHCG Livre / PAPP-A 10 semanas; 6. Avaliação obstétrica inicial transvaginal entre 5 e 11 semanas; 7. Exame morfológico de primeiro semestre 12 semanas; 8. Cariótipo Punção (Amniocentese ou Vilo Corial); 9. Avaliação de colo via transvaginal para rastreamento de trabalho de parto prematuro; 10. Doppler das artérias uterinas avaliação do risco para pré-eclâmpsia e doenças hipertensivas específicas da gravidez; 11. PLGF marcador pré-eclâmpsia (em breve). Segundo trimestre 12. Exame morfológico de segundo trimestre entre 20 e 24 semanas; 13. Ultrassom transvaginal risco de parto prematuro; 14. Doppler das artérias uterinas; 15. Imagens em 3D /4D entre 26 e 30 semanas; 16. Ecocardiograma fetal. Terceiro trimestre 17. Ultrassonografia obstétrica (pode também ser feita em outra fase da gravidez); 18. Avaliação dopplervelocimétrica; 19. Perfil biofísico fetal geralmente a partir de 28 semanas; 20. Cardiotocografia geralmente a partir de 32 semanas. SalomãoZoppi nos eventos de medicina O SalomãoZoppi realizou um cuidadoso planejamento para interagir com médicos de diferentes setores nos principais eventos de medicina ao longo do segundo semestre de 2013. No XVIII Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia SOGESP, em particular, a organização estará participando com um estande para fazer o lançamento do MAMI, Centro de Diagnósticos em Medicina Fetal do SalomãoZoppi. Durante o evento, a equipe de Apoio a Consultórios também estará presente para tirar dúvidas e interagir com o público presente. No início de agosto, o SalomãoZoppi realizou na unidade do Ibirapuera um simpósio que tratou de alguns dos procedimentos ligados ao MAMI: técnicas não invasivas para o diagnóstico pré-natal. Na oportunidade, a bióloga norte-americana Sallie Lou McAdoo, doutora em genética humana, mostrou por que o exame de DNA Fetal apresenta sensibilidade de 99%. Durante o encontro, o Dr. Ciro Martinhago, médico geneticista responsável pelo Centro de Genética do SalomãoZoppi, discorreu sobre o histórico e perspectivas do diagnóstico das doenças genéticas por métodos não invasivos. Na ocasião, foi também mostrado por que a ultrassonografia já pode diagnosticar riscos importantes que ameaçam a gestante, tais como parto prematuro e pré-eclâmpsia. Este último assunto foi abordado por Denise Araújo Lapa Pedreira, mestre e doutora em Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Entre setembro e novembro, o SalomãoZoppi vai realizar várias ações a fim de divulgar avanços em vários setores da medicina diagnóstica. 6 Em dia edição especial - 2013
Educação Continuada AUMENTO Em 2008, cerca de 25% das solicitações de exames colposcópicos no SalomãoZoppi também contemplaram vulvoscopia. Em 2013, esta cifra deverá chegar a 50%. Doenças na vulva revelam complexidade Curso no SalomãoZoppi mostra por que a vulva supera a vagina e o colo de útero em variedade de patologias. No último dia 10 de agosto, foi realizado no anfiteatro do SalomãoZoppi o Curso Interinstitucional de Doenças da Vulva. O encontro foi organizado por iniciativa da Prof. Dra. Neila Maria de Góis Speck, da Unifesp e SalomãoZoppi, e das Dras. Adriana B. Campaner, da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo, e Maria dos Anjos, do SalomãoZoppi. Com programação bastante abrangente, as aulas foram ministradas por 12 médicos - entre eles, os especialistas que atuam no SalomãoZoppi e convidados que lecionam em universidades da Grande São Paulo. Na grande maioria das vezes, a vulvoscopia é feita para verificar uma possível presença do vírus HPV. Contudo, quando existe uma patologia diferente, o diagnóstico pode se tornar complexo e de difícil definição, diz o Prof. Dr. José Focchi, responsável pela área de Patologia do Trato Genital Inferior do SalomãoZoppi. Uma das razões deste problema reside no fato de que a superfície vulvar é mais de 90% constituída por pele e, por isso, às vezes exige conhecimentos mais aprofundados em dermatologia, ciência que raramente faz parte da formação do médico ginecologista, complementa, justificando a importância daquele evento de educação continuada. De acordo com o professor, a vulva supera em muito a vagina e o colo de útero em variedade de patologias. Em decorrência desta complexidade, a classificação das doenças vulvares vem sendo revista e modificada praticamente a cada 5 anos pela a Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças da Vulva (ISSVD). O Prof. Dr. Focchi destaca que a demanda pelos exames de Tendo em vista a complexidade dos problemas abordados, as aulas atraíram um grande número de médicos ginecologistas. vulvoscopia aumentou de forma significativa nos últimos anos. Em 2008, cerca de 25% das solicitações de exames colposcópicos no SalomãoZoppi contemplaram também a vulvoscopia. Em 2013, esta cifra deverá chegar a 50%, relata. Segundo ele, esta variação ocorre porque a sintomatologia vulvar passou a representar 15% das queixas relatadas nos consultórios de ginecologia e obstetrícia. Este índice era de apenas 2 a 3% há 30 anos, ressalta. Tendo em vista a complexidade dos problemas abordados, o Curso Interinstitucional de Doenças da Vulva atraiu um grande número de médicos ginecologistas. Na ocasião, foram discutidos temas como técnicas atualizadas em vulvoscopia, tipos de lesão, técnicas de diagnóstico e tratamento, uso de vacinas contra HPV entre outros. Prevenindo com vacinas A prevenção primária da infecção por HPV na região da vulva pode ser feita pela vacina quadrivalente, que imuniza contra os principais tipos oncogênicos do vírus (16 e 18) e os não oncogênicos (6 e 11), responsáveis por 90% das verrugas genitais. O tema foi abordado no evento por Dra. Cintia Parellada, doutora em medicina pela USP, e gerente médica da Merck. Segundo ela, os estudos ainda não estabeleceram conclusão sobre uma eventual necessidade de realizar dose de reforço. Curso Interinstitucional de Doenças da Vulva Médicos palestrantes Dr. José Focchi (Unifesp SalomãoZoppi Diagnósticos) Dra. Adriana B. Campaner (Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo) Dra. Cintia Parellada (MSD) Dra. Fernanda Kesselring Tso (Unifesp) Dr. Gustavo Focchi (Unifesp SalomãoZoppi Diagnósticos) Dra. Lana Aguiar (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) Dra. Márcia Cardial (Faculdade de Medicina ABC) Dra. Maria dos Anjos N. Sampaio Chaves (SalomãoZoppi Diagnósticos) Dra. Mariza Kobata (Unifesp) Dra. Neila Maria de Góis Speck (Unifesp SalomãoZoppi Diagnósticos) Dra. Thais Heinke (Unifesp SalomãoZoppi Diagnósticos) Em dia edição especial - 2013 7