Infeções por vírus respiratórios Ameaças emergentes

Infeções por vírus respiratórios Ameaças emergentes Patrocinado por:

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Directora do Curso M ạ José Alonso Osorio Farmacêutica Comunitária Especialista em Farmácia Galénica e Industrial Vogal de Plantas Medicinais do Colégio Oficial de Farmacêuticos de Barcelona Patrocinado por: Direcção editorial Avda. República Argentina, 165, pral. 1 a 08023 Barcelona D.L.: B-25.121-2012 Impressão: Vanguard Gràfic, S.A.

Índice Introdução: doenças emergentes e reemergentes... 5 4 Gripe A... 6 4.1. Antecedentes. Vírus gripais emergentes... 6 4.2. Gripe A H1N1/estirpe S-OIV... 6 4.1.1. Morbilidade e mortalidade... 7 4.3. Sintomas... 7 4.4. Período de incubação e contágio... 7 4.5. Evolução... 8 4.6. Tratamento... 8 4.6.1. Oseltamivir... 8 4.6.2. Zanamivir... 9 4.7. Precauções para evitar a transmissão. Conselhos para a população... 10 4.8. Vacinação... 11 5 Vírus emergentes que têm uma sintomatologia respiratória semelhante à do vírus sincicial respiratório: metapneumovírus humano, bocavírus humano e rinovírus... 13 5.1. Descrição dos vírus MPVh, HBoV e rinovírus.... 13 5.1.1. Metapneumovírus humano (MPVh)... 13 5.1.2. Bocavírus humano... 13 5.1.3. Rinovírus... 14 5.2. Epidemiologia das infeções respiratórias causadas por MPVh, HBoV e rinovírus... 14 5.3. Sintomas principais das infeções respiratórias causadas por MPVh, HBoV e rinovírus... 14 5.4. Período de incubação. Transmissão. Diagnóstico e evolução... 14 5.5. Tratamento das doenças respiratórias causadas por MPVh, HBoV e rinovírus... 14 5.5.1. Terapia complementar... 16 5.6. Precauções para evitar a transmissão. Conselhos para a população... 17 5.7. Vacinação... 17 [ ]

[ ] 6 Tuberculose: uma infeção bacteriana reemergente e co-infectante... 18 6.1. Epidemiologia... 18 6.1.1. Reemergência... 18 6.1.2. Infeção e doença tuberculosa... 18 6.1.3. Situação atual no mundo... 19 6.1.4. Situação em Portugal (Ministério da Saúde)... 19 6.2. Sintomas de tuberculose pulmonar... 19 6.3. Período de incubação e contágio da tuberculose pulmonar (transmissão)... 19 6.3.1. Transmissão... 19 6.3.2. Probabilidades aumentadas de transmissão... 20 6.4. Diagnóstico e evolução... 20 6.4.1. Técnica IGRA (QUANTIFERON)... 20 6.4.2. Diagnóstico específico de TB pulmonar... 21 6.5. Tratamento... 21 6.5.1. Medicamentos de primeira linha... 21 6.5.2. Fluoroquinolonas... 22 6.5.3. Medicamentos de segunda linha... 22 6.5.4. Duração e esquemas de tratamento... 22 6.5.5. Possíveis efeitos adversos dos principais medicamentos de primeira linha de tratamento da tuberculose pulmonar.... 22 6.6. Precauções para evitar a transmissão... 22 6.6.1. Medidas de prevenção... 23 6.7. Vacinação... 23 6.7.1. Novas vacinas.... 23 Bibliografia recomendada... 24 4

Introdução Doenças emergentes e reemergentes Historicamente, as doenças infecto-contagiosas foram uma das mais importantes causas de morbilidade e mortalidade na humanidade. Desde o final do século xix que o desenvolvimento da microbiologia, da imunologia e epidemiologia, a descoberta das vacinas e a implementação de terapias antimicrobianas e antivirais, conseguiram que muitas das doenças transmissíveis tenham sido controladas e em alguns casos erradicadas a nível mundial (varíola) ou praticamente erradicadas em várias zonas do planeta. Apesar de todos estes avanços e dos esforços das autoridades sanitárias dos diferentes países, as doenças infeciosas continuam a ser a primeira causa de morte no mundo e esta situação complicou-se nos últimos anos devido ao aparecimento de novos agentes patogénicos que fazem face aos tratamentos convencionais dando origem a doenças emergentes. Neste tipo de infeções, os vírus têm um papel prevalente. Deste modo, o panorama complica-se devido ao aparecimento de doenças reemergentes, isto é, aquelas doenças de transmissão conhecidas, que representaram problemas para a saúde pública no passado e que supostamente estão controladas ou praticamente extintas, crescem novamente ou reaparecem constituindo assim uma ameaça para a saúde devido à possibilidade de causarem novas epidemias. O impacto na área da saúde e social de muitas destas doenças é notável e depende de numerosos fatores, principalmente: Variações genéticas dos vírus, especialmente os vírus ARN (os que contêm ácido ribonucleico como material genético ou que necessitam do mesmo para a sua replicação), que constituem a maioria dos vírus atualmente considerados emergentes. Os reservatórios animais (aves, porcos, etc.) Tráfego de pessoas e mercadorias que origina, por vezes, o transporte de agentes patogénicos de umas zonas para outras. Alterações nos fatores climáticos e a utilização de terras e práticas agrícolas que possam implicar desequilíbrios ecológicos. No relatório da OMS de 2007 1, este organismo já demonstrava a sua preocupação com as doenças infeciosas emergentes e reemergentes, dado que, num mundo globalizado como aquele em que vivemos, estas doenças não encontram fronteiras e espalham-se facilmente por todo o mundo. Nos últimos vinte e cinco anos foram descobertos mais de 30 agentes patogénicos e de entre eles destacam-se vários vírus causadores de doenças emergentes que afetam o sistema respiratório e que têm especial relevância pela sua morbilidade e possível mortalidade, especialmente para diversos grupos de risco como são: pessoas com baixos níveis de imunidade (diversas imunodeficiências, entre elas infeções por VIH), pessoas em tratamentos quimioterapêuticos ou medicação por transplantes de órgãos, pessoas com problemas cardiovasculares, grávidas, crianças e idosos, entre outros. A seguir, são revistas a epidemiologia e as manifestações clínicas das principais doenças respiratórias emergentes causadas por vírus que podem afetar a população europeia, este conhecimento pode ajudar o farmacêutico a quem é feita uma consulta por um determinado sintoma respiratório, a distinguir se esse doente pode padecer de uma doença emergente ou reemergente que requer a sua ida imediata ao médico, e também a dar os conselhos mais adequados quando a doença for diagnosticada. Deste modo, e dado que tem uma relevância cada vez maior, será revista uma doença respiratória reemergente que, embora de origem bacteriana, deve ser conhecida e tida em conta para enviar o doente ao médico perante a menor suspeita devido ao seu elevado risco de contágio. Referimo-nos à Tuberculose, doença infeciosa e contagiosa, causada por micobactérias que, embora afetem principalmente os pulmões, podem propagar-se a outros órgãos e deve ser diagnosticada e tratada o mais rapidamente possível. 1. Relatório sobre a Saúde no mundo 2007- Um futuro mais seguro: Proteção da saúde pública mundial no século xxi. 5

4 Gripe A Os fornecedores de cuidados de saúde, entre os quais se encontram os farmacêuticos, têm um papel fundamental no controlo, tratamento e assistência à população durante a gripe sazonal mas ainda mais durante uma possível epidemia ou pandemia por gripes emergentes. Uma das principais pandemias por vírus emergentes dos últimos anos foi a da gripe originada pelo vírus emergente A H1N1/estirpe S-OIV que, em finais de Abril de 2009, levou a OMS a emitir um alerta mundial. Devido a esta pandemia criou-se na população um grande alarme que levou, em determinados momentos, ao colapso nas urgências dos centros hospitalares já que, na presença de qualquer sintoma de gripe comum, a população dirigia-se aos centros hospitalares com medo de ter contraído a chamada gripe A. 4.1. Antecedentes. Vírus gripais emergentes De alguma forma, todas as doenças infeciosas tiveram início nas condições que hoje consideramos como próprias das doenças emergentes. No que diz respeito à gripe, desde o aparecimento em 1918 de uma nova estirpe muito virulenta do vírus da gripe, que produziu a epidemia denominada «gripe espanhola» e que causou mais de 40 milhões de mortos, foram várias as epidemias e pandemias de gripe que se manifestaram em diversas partes do mundo devido à grande mutabilidade dos vírus da gripe. A pandemia de 1918 foi causada por um vírus H1N1 e a sua grande mortalidade deveu-se ao facto de naquela altura não se conhecerem os antibióticos, nem os antivirais. Embora os antibióticos não sejam eficazes contra os vírus, são eficazes contra as bactérias oportunistas que são a causa das principais complicações respiratórias, que mataram uma boa parte das pessoas que naquela época contraíram a infeção viral. Quando em 1957 ocorreu a denominada «gripe asiática», causada pelo vírus H2N2, com muito pouca resistência cruzada com o vírus anterior, a mortalidade mundial ascendeu a menos de 5 milhões de pessoas, devido a uma menor patogenia do que a causada em 1918 e porque já existiam medidas de controlo e terapêuticas. Em 1968, a «gripe de Hong Kong», causada pelo vírus H3N2, teve efeitos ainda menores dado que tinha a mesma variante de neuraminidase (NA) (uma importante glicoproteína de superfície destes vírus) e parte da população tinha alguma imunidade. Em 1997, em Hong Kong, o vírus H5N1 causou uma doença respiratória grave a 18 pessoas, seis das quais faleceram. Este surto coincidiu com uma epidemia de gripe aviária muito patogénica, causada por essa mesma estirpe, na população de aves domésticas de Hong Kong. Este acontecimento criou um alarme entre as autoridades sanitárias, por ser a primeira vez que era detetado que um vírus da gripe aviária podia ser transmitido diretamente para o homem e causar uma doença grave com elevada mortalidade. Em 2003 e 2004 surgiram novamente alarmes ao serem registados 62 mortos de 122 casos humanos (mortalidade à volta dos 51%) em diversos países afetados (Indonésia, Coreia, Cambodja, Tailândia e Vietname). 4.2. Gripe A H1N1/estirpe S-OIV No final de abril de 2009, a OMS emitiu um alerta de pandemia sobre outro vírus emergente causador da gripe que no início foi chamada de «gripe porcina» e «nova gripe». Embora o vírus que provocou em 1918 a chamada «gripe espanhola» fosse também do tipo A H1N1, este vírus verificou-se ser de um novo subtipo: A H1N1/estirpe S-OIV, que não tinha circulado anteriormente na espécie humana. O vírus, contagioso, propagou-se facilmente pelas pessoas, e entre países. No mês de julho do mesmo ano, foram notificados 30.000 casos confirmados em 74 países, o que obrigou a OMS a elevar o grau de alerta do grau inicial 5 para o grau 6. 6

4 Gripe A 4.2.1. Morbilidade e mortalidade: Nos primeiros meses da pandemia, detetou-se em alguns dos países afetados cerca de 2% de casos graves e alguns destes casos complicaram-se rapidamente com pneumonia grave. Outro motivo de alarme foi o facto de a maioria das infeções graves e mortais terem ocorrido em adultos entre os 30 e os 50 anos, indicador que era significativamente diferente do observado nas epidemias de gripe sazonal, em que a mortalidade afeta maioritariamente os idosos. Além disso, muitos dos casos graves, embora nem todos, ocorreram em pessoas com doenças crónicas, sobretudo respiratórias (especialmente asma), doenças cardiovasculares, diabetes, doenças autoimunitárias e pessoas obesas. No entanto, o balanço final, quando a OMS deu por terminada a pandemia em agosto de 2010, foi o de uma «pandemia moderada» dado que a maioria dos indivíduos que padeceram da doença tiveram uma evolução favorável, sem necessidade de hospitalização e com uma mortalidade baixa. No entanto, deve ter-se em conta que: Embora o H1N1/ S-OIV tenha deixado de ser o vírus dominante, continua presente entre os vírus sazonais. Um grande número de pessoas tem agora imunidade contra o mencionado vírus como resultado da infeção, da exposição ao vírus ou das campanhas de vacinação, mas este vírus ainda irá circular durante vários anos. Convém destacar que durante a temporada de gripe de 2010-2011, não originou infeções generalizadas como aconteceu em 2009-2010. 4.3. Sintomas Os sintomas da gripe A são geralmente os mesmos ou parecidos com os causados pela gripe sazonal ( TABELA 4-1 ), a única forma eficaz de se determinar qual é o vírus em questão é através de testes de laboratório. As principais diferenças para a gripe sazonal observadas até à data indicam que se produzem grandes surtos fora da época habitual da gripe e em que o vírus provocou, segundo a OMS, um surpreendente e não usual indicador de morbilidade grave e mortes entre pessoas jovens. Além disso, muitas das mortes ocorreram devido a uma pneumonia viral, de tipo particularmente agressivo, indicador que não se observa habitualmente durante a gripe sazonal. 4.4. Período de incubação e contágio Enquanto que na gripe sazonal o período de incubação é de entre 1 e 4 dias, na gripe A pode chegar aos 7 dias. O período de contágio em adultos, para a gripe sazonal é de 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas. No caso da gripe A, este vai desde 1 dia antes Tabela 4-1 Sintomas gerais Sintomas da gripe A Febre alta (>38º) que dura mais de três dias e calafrios. (Por vezes, aparecimento súbito de 39º ou mais). Mal-estar generalizado e debilidade Dor de cabeça e dores musculares intensas (costas, braços, pernas) Doenças respiratórias nas vias superiores: congestionamento nasal (pouco frequente), tosse (seca e contínua), dor de garganta (costuma ser leve). Perda de apetite Perturbações digestivas (em alguns casos): diarreia, náuseas, vómitos. Sintomas que requerem intervenção médica urgente Febre alta (>38º) que persiste por mais de três dias apesar do tratamento. Aspeto azulado da pele e/ou lábios Dor torácica Dificuldade em respirar, sensação de falta de ar quer seja em repouso ou em movimento. Expetoração purulenta Agravamento brusco ou melhoria após 7 dias de doença Outros sintomas de alarme: Tonturas ou alterações da consciência. Descida da tensão arterial Nas CRIANÇAS, constituem sinais de ALARME: respiração acelerada, dificuldade em respirar, dificuldade em acordar, não querer brincar. 7

Infeções por vírus respiratórios. Ameaças emergentes de aparecerem os sintomas até passados 7 dias. Em crianças e imunodeprimidos estes períodos podem estender-se. 4.5. Evolução Salvo complicações, a gripe A deve evoluir de forma favorável em 2 a 4 dias, embora a tosse possa prolongar-se por mais de uma semana, assim como a sensação de cansaço e debilidade. No entanto, tal como referido anteriormente, a gripe A pode dar lugar, em alguns casos, a complicações graves, sobretudo a pneumonia particularmente agressiva e potencialmente mortal, por isso devem ter-se em conta os sintomas que alertam para uma ida urgente ao médico (ver TABELA 4-1 ). Os grupos de pessoas com maior probabilidade de apresentar complicações e que por isso devem ser objeto da máxima vigilância e que devem ir ao médico mesmo antes de aparecerem os sintomas de alarme são os detalhados na TABELA 4-2. 4.6. Tratamento No início, o tratamento da gripe A é o mesmo que o tratamento para a gripe sazonal, isto é, tratamento sintomático para aliviar a febre e as dores musculares, (analgésicos/antipiréticos), a tosse (antitussícos, expetorantes e mucolíticos fluidificadores do muco como n-acetilcisteína, quando os sintomas o indicam), o congestionamento nasal, etc. A gripe é causada por um vírus, pelo que os antibióticos não estão indicados. Só são úteis, sempre com prescrição médica, no caso de ocorrerem complicações bacterianas. Os tratamentos antivirais (oseltamivir e zanamivir) não curam a infeção, embora atuem para diminuir a duração da doença em aproximadamente um dia e diminuindo a possibilidade de complicações. Só estão indicados em pessoas com gripe que requerem hospitalização ou nas pessoas que apresentem uma maior probabilidade de sofrer complicações. Estes medicamentos têm efeitos secundários e contra-indicações pelo que devem ser sempre prescritos por médicos que avaliem o benefício/risco da sua utilização. A sua utilização irresponsável pode contribuir para criar resistências ao vírus e assim reduzir a sua eficácia quando necessários. 4.6.1. Oseltamivir O oseltamivir é um pró-fármaco antiviral seletivo contra o vírus influenza. A sua ação baseia-se na inibição das neuraminidases presentes no vírus da gripe. Posologia No tratamento Adolescentes (dos 13 aos 17 anos de idade) e adultos: 75 mg assim que possível após a prescrição médica. Continuar com 75 mg duas vezes por dia (pequeno-almoço e jantar) durante 5 dias. É importante completar o tratamento de 5 dias, inclusive se os sintomas já tiverem diminuído. O médico pode prescrever como alternativa cápsulas de 30 mg e 45 mg. Crianças de 1 a 12 anos de idade: Salvo outra prescrição facultativa, durante 5 dias Peso 15 kg, 30 mg, 2 vezes por dia. Peso 15 a 23 kg, 45 mg, 2 vezes por dia. Peso 23 a 40 kg, 60 mg, 2 vezes por dia. As crianças com um peso superior a 40 kg e que possam engolir as cápsulas podem tomar cápsulas de 75 mg duas vezes por dia. Tabela 4-2 População com maior risco de sofrer complicações Doentes cardíacos (não se inclui a hipertensão). Doentes com diabetes mellitus tipo I e tipo II com tratamento farmacológico. Doentes com hepatopatias crónicas avançadas. Doentes com extirpação do baço. Doentes com doenças neuromusculares graves. Obesos mórbidos (IMC 40). Grávidas. Doentes com doenças respiratórias crónicas: displasia broncopulmonar, a fibrose quística e a asma moderada-grave persistente. Doentes com insuficiência renal moderada a grave. Hemoglobinopatias e anemias moderadas a graves. Imunodeprimidos (por fármacos, transplantados e VIH-sida). Menores de 18 anos com tratamento crónico com AAS. Doentes oncológicos tratados com quimioterapia. 8

4 Gripe A Na prevenção depois de estar em contacto com um indivíduo infetado Adolescentes (dos 13 aos 17 anos de idade) e adultos: 75 mg uma vez por dia durante 10 dias. O melhor é tomar esta dose de manhã com o pequeno-almoço. Crianças de 1 a 12 anos de idade: Salvo outra prescrição, durante 10 dias, de preferência com o pequeno-almoço Peso 15 kg, 30 mg, 1 vezes por dia. Peso 15 a 23 kg, 45 mg, 1 vezes por dia. Peso 23 a 40 kg, 60 mg, 1 vezes por dia. As crianças com peso superior a 40 kg e que possam deglutir as cápsulas podem tomar 75 mg uma vez por dia. Efeitos adversos Os efeitos adversos mais frequentes ( TABELA 4-3 ) ocorrem geralmente após a administração da primeira dose de medicamento, desaparecendo ao longo do período de tratamento. A sua frequência é reduzida se tomar o medicamento com alimentos. No que se refere aos efeitos adversos menos frequentes ( TABELA 4-3 ), não está clara a sua relação com o tratamento uma vez que muitos deles podem ser devidos à própria patologia e também ocorrem em doentes com gripe não tratados com oseltamivir. Tabela 4-3 Efeitos adversos do oseltamivir Mais frequentes Digestivos: náuseas, vómitos, diarreia, dores de estômago. Dores de cabeça. Menos frequentes Digestivos: sensação de enfartamento na parte superior do abdómen, hemorragia no trato gastrointestinal. Respiratórios: bronquite, infeções do trato respiratório superior. Neuropsiquátricos: convulsões e delírio (com sintomas como alteração dos níveis de consciência, confusão, comportamento anormal, transtornos delirantes, alucinações, agitação, ansiedade, pesadelos), que em raras ocasiões tiveram como resultados lesões por acidente com um desfecho mortal. Desconhece-se a contribuição do oseltamivir para estes acontecimentos já que também foram comunicados em doentes com gripe que não estavam em tratamento. Outros: tonturas, cansaço, dificuldade em dormir, reações na pele, alterações da função hepática de leves a graves, transtornos da visão e alterações do ritmo cardíaco. 4.6.2. Zanamivir É igualmente um inibidor da neuraminidase utilizado no tratamento da gripe comum e na profilaxia do vírus A e B. Ajuda a reduzir a duração dos sintomas e evita a propagação da doença. Não deve ser utilizado em crianças com menos de 5 anos. O medicamento é apresentado em pó para inalações. Tem de ser inalado (inspirado) para os pulmões porque se for ingerido apresenta uma muito baixa biodisponibilidade. Em doentes com asma ou outras doenças respiratórias tratados com medicamentos em inaladores deve ter-se em conta que: O doente deve continuar o seu tratamento habitual, utilizando esta medicação alguns minutos antes do Zanamivir. O doente deve certificar-se de que tem o seu inalador de emergência de ação rápida (por exemplo salbutamol) quando utilizar o Zanamivir. Se quando utilizar o Zanamivir sentir uma pressão na garganta e no peito ou dificuldade em respirar deve interromper a utilização do mesmo, utilizar o inalador de emergência de ação rápida para o ajudar a respirar e consultar o serviço de urgência mais próximo. Posologia No tratamento Adultos e crianças (com 5 anos ou mais): a dose habitual é de 2 inalações (2 alvéolos) duas vezes por dia durante 5 dias. Deve iniciar-se a medicação o mais rápido possível, nos adultos no espaço de 48 horas após o aparecimento dos sintomas; nas crianças ( 5 anos) no espaço de 36 horas após o aparecimento dos sintomas. Na prevenção depois de estar em contacto com um indivíduo infetado Adultos e crianças ( 5 anos): a dose habitual é de 2 inalações (2 alvéolos) uma vez por dia durante 10 dias. Se ocorrer um surto epidémico na comunidade: Adultos e crianças ( 5 anos): a dose recomendada é de 2 inalações (2 alvéolos) uma vez por dia durante 28 dias. 9

Infeções por vírus respiratórios. Ameaças emergentes Efeitos adversos Os sintomas a que deve estar atento quanto tomar o Zanamivir estão relatados na TABELA 4-4. 4.7. Precauções para evitar a transmissão. Conselhos para a população As farmácias para além de serem responsáveis pela distribuição dos medicamentos e por zelar pela sua utilização racional, são a fonte de informação sobre a saúde mais próxima do cidadão, por isso o seu papel é muito importante na educação sanitária e é uma plataforma idónea para a prevenção. Perante uma epidemia de gripe sazonal ou de gripe A, o seu papel é fundamental ao dar à população os conselhos oportunos de prevenção e precauções a ter para evitar a transmissão. Estes conselhos centram-se principalmente em: Lavar as mãos com frequência. Tapar a boca e o nariz com um lenço de papel quando espirrar ou tossir e depois deitar o lenço de papel no lixo. Limpar mais frequentemente as superfícies de móveis, puxadores das portas, objetos... com os produtos de limpeza habituais e arejar mais vezes a casa abrindo as janelas. Evitar tocar no nariz, olhos e boca sem lavar as mãos depois de ter estado em contacto com superfícies e objetos que possam estar contaminados. Por vezes, os objetos são uma fonte de contaminação. Evitar os beijos e o contacto muito próximo, assim como partilhar copos, talheres e outros objetos que possam ter estado em contacto com saliva ou secreções. Se tem sintomas de gripe não vá trabalhar nem vá para a escola. Permaneça em casa, repouse, vá ao serviço de urgência e mantenha uma distância de pelo menos um metro quando falar com outras pessoas. Para chegar mais amplamente à população com estes conselhos de educação sanitária, podem utilizar-se os materiais que se podem transferir e imprimir e que são colocados à disposição dos diferentes profissionais de saúde, os Ministérios da Saúde de cada país da união europeia. Em Portugal encontram-se na página web de Saúde Pública: http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/ enciclopedia+da+saude/saude+publica/gripe/ virus+h1h1.htm#a20 Tabela 4-4 Efeitos adversos do zanamivir Efeitos adversos pouco frequentes. Que afectam 1 em cada 1000 pessoas Reações alérgicas graves Se ocorrerem são motivo de urgência médica Reações graves da pele Requer a interrupção do tratamento e contactar imediatamente o médico Outros efeitos adversos pouco frequentes Que afectam 1 em cada 100 pessoas. Requerem a suspensão da ingestão do medicamento e contactar imediatamente o médico. Erupção avultada e com ardor (bolhas). Inchaço da cara, boca ou garganta que pode causar dificuldade em respirar. Colapso. Erupção cutânea, com bolhas que parecem pequenos alvos (ponto central escuro rodeado por uma área mais pálida, com um anel escuro à volta do rebordo); erupção generalizada com bolhas e escamação da pele, particularmente à volta da boca, nariz, olhos e genitais (síndrome de Stevens-Johnson); escamação geral da pele em grande parte da superfície corporal (necrólise epidérmica tóxica). Sensação de pressão na garganta ou no peito, dificuldade em respirar que pode ocorrer de repente. Os doentes com EPOC ou asma, estão mais propensos a sofrer este sintoma, por isso devem estar sob controlo médico enquanto estiverem a usar o Zanamivir. Inflamação da cara, boca ou garganta. Erupção na pele ou rugosidade (inchaço na pele com ardor). Desmaios e tonturas. Efeitos adversos neuropsiquiátricos Desconhece-se a contribuição do Zanamivir para estes acontecimentos já que também foram comunicados em doentes com gripe que não estavam em tratamento. Alterações repentinas no comportamento (confusões, indiferença), alucinações e convulsões (que podem levar à perda de consciência). Os pais devem prestar especial atenção ao aparecimento destes sintomas nas crianças com gripe. 10

Direcção-Geral da Saúde www.dgs.pt Ministério da Saúde 4 Gripe A Exemplos de material gráfico de educação sanitária que pode ser entregue à população para a prevenção: GRIPEA (H1N1) Dois gestos de protecção! 1 2 Cubra a boca quando tossir ou espirrar Quando espirrar ou tossir, deve cobrir a boca e o nariz, usando sempre um lenço de papel. Nunca as mãos! Os lenços de papel devem ser imediatamente colocados no lixo. Lave as mãos Lave as mãos sempre que se assoar, espirrar ou tossir. Lave frequentemente as mãos com água e sabão/sabonete líquido ou utilize uma solução de base alcoólica. SOBRE A GRIPE A (H1N1) A nova estirpe de vírus da gripe transmite-se pelo ar, de pessoa para pessoa, através de gotículas de saliva de um indivíduo doente, sobretudo através da tosse e dos espirros, mas também por contacto das mãos com objectos e/ou superfícies contaminados. Trata-se de uma gripe humana e os sintomas desta doença são os mesmos da gripe comum: febre, tosse, dor muscular, dificuldade respiratória e, nalguns casos, vómitos e diarreia. O Ministério da Saúde accionou o Plano de Contingência para este tipo de situações e encontra-se permanentemente a acompanhar a evolução da situação, divulgando informação útil aos cidadãos sempre que necessário. SAÚDE 24 808 24 24 24 O número que o liga à saúde. CUIDADOS A TER Evitar o contacto próximo com pessoas que apresentem sintomas de gripe: febre, tosse, dores de garganta, dores no corpo ou musculares, dores de cabeça, arrepios e fadiga; Cobrir a boca e nariz quando espirrar ou tossir, usando um lenço de papel. Nunca as mãos; Utilizar lenços de papel uma única vez, colocando-os no lixo. O QUE FAZER Se manifestar sintomas de gripe deve permanecer em casa, ligar para a LINHA SAÚDE 24 808 24 24 24 e seguir as instruções que lhe forem dadas. As pessoas que venham de áreas afectadas ou que tenham tido contacto próximo com alguém com gripe, se apresentarem sintomas, deverão ligar para a LINHA SAÚDE 24 808 24 24 24 Lavar as mãos ajuda a reduzir a probabilidade de transmissão da infecção. Evitar tocar nos olhos, nariz e boca sem ter lavado as mãos, porque o contacto com superfícies e/ou objectos contaminados é uma forma de transmissão frequente; Limpar superfícies sujeitas a contacto manual muito frequente (como, por exemplo, as maçanetas das portas, corrimãos, telefones, computadores) com um produto de limpeza comum; O cumprimento destas indicações é igualmente adequado no que respeita a crianças. Mais informação em www.dgs.pt e www.portaldasaude.pt Se tiver dúvidas, telefone para a LINHA SAÚDE 24 808 24 24 24 4.8. Vacinação Para que a vacinação contra a gripe seja eficaz, é preciso utilizar sempre a vacina correspondente à época que estiver a decorrer, já que a composição pode ser diferente todos os anos em função da variabilidade dos vírus causadores. Deve repetir-se anualmente com a vacina adequada a cada época (no hemisfério norte geralmente é no quarto trimestre). Para a época 2011-2012, a vacina trivalente antigripal recomendada pela OMS para o hemisfério norte contém as seguintes estirpes: Estirpe análoga para A/California/7/2009 (H1N1). Estirpe análoga para A/Perth/16/2009 (H3N2)*. Estirpe análoga para B/Brisbane/60/2008. As autoridades portuguesas de saúde recomendam a vacinação contra a gripe para os grupos listados na TABELA 4-5. 11

Infeções por vírus respiratórios. Ameaças emergentes Tabela 4-5 Pessoas para as quais está recomendada a vacinação contra a gripe Critérios de inclusão nos grupos-alvo para vacinação por ordem de prioridades1 (Grupo A, B ou C), tendo em atenção o desempenho de funções essenciais, o risco para complicações pós-infecção e a disponibilidade de vacinas. Pessoas a vacinar, 1.ª fase Profissionais de saúde: - que, pelo seu número, pela especialização e especificidade das suas funções, sejam dificilmente substituíveis; - que prestem cuidados a doentes de alto risco (por ex. em unidades de transplantes); - do INEM e ambulâncias do Sistema Integrado de Urgência Médica (profissionais envolvidos na prestação directa de cuidados); - do Instituto Português do Sangue (profissionais envolvidos na colheita de sangue); - da Linha Saúde 24 (enfermeiros agentes de linha); Grávidas nos 2.º e 3.º trimestres (> 12ª semana de gestação), com patologia associada; Titulares de órgãos de soberania e profissionais que desempenhem funções essenciais (1.ª linha) 2,3. Pessoas a vacinar, 2.ª fase Pessoas <65 anos Qualquer idade Outros grupos Asma moderada a grave, Obesidade mórbida actual: Grávidas 6 sem patologia sob terapêutica crónica - Crianças <10 anos: IMC 25; 10 anos e 18 anos: associada, dos 2.º e 3.º pelo menos 3 meses, nos IMC 35; Adultos: IMC 40. trimestres (>12ª semana). últimos 12 meses, com Doença respiratória crónica desde a infância Coabitantes de crianças corticóides inalados (ex: fibrose quística, displasia broncopulmonar). com idade <6 meses em doses médias/altas 4 Doença neuromuscular com compromisso da função portadoras de doença ou sistémicos 5 e/ou respiratória (ex: distrofia neuromuscular). grave. internamento por asma Imunodepressão: transplantação, terapêuticas biológicas em 2009. ou neoplasias hematológicas. Excepcionalmente, outras pessoas portadoras de doença crónica grave, por analogia com as situações contempladas nos pontos anteriores. Prioridade Todas as crianças (com ou sem patologia) com idades 6 meses e < 24 meses. Outras pessoas a vacinar Pessoas <65 anos Qualquer idade Outros grupos Grupo alvo A Grupo alvo B Grupo alvo C Diabetes mellitus em tratamento com insulina. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e outras doenças respiratórias crónicas com insuficiência respiratória crónica (ex: fibrose pulmonar, sequelas de tuberculose, pneumoconioses). Doença cardiovascular: cardiopatia congénita, isquémica, hipertensiva, insuficiência cardíaca congestiva; excluindo hipertensão arterial isolada. Doença hepática: atrésia biliar, cirrose, hepatite crónica com alteração da função hepática e/ou terapêutica anti-viral. Doença renal: insuficiência renal crónica, principalmente em doentes em diálise. Doença hematológica: hemoglobinopatias major. Asma (doentes não integrados no Grupo A). Terapêutica mantida com salicilatos em pessoas com idade 18 anos (ex: doença reumática auto-imune, doença de Kawasaki). Imunodepressão: primária, secundária (VIH), doentes não integrados no Grupo A. Excepcionalmente, outras pessoas portadoras de doença crónica grave, por analogia com as situações contempladas nos pontos anteriores. Doença crónica, à semelhança do recomendado para a vacinação sazonal Obesidade (IMC 29). Excepcionalmente, outras pessoas portadoras de doença crónica grave, por analogia com as situações contempladas nos pontos anteriores. Profissionais de saúde, não incluídos no grupo A, em contacto directo com doentes. Profissionais que desempenham funções essenciais (2.ª linha) 12. Crianças 2 anos e 12 anos (ou 5 anos). Dadores de sangue 7. Estudantes de medicina e enfermagem (anos clínicos). Profissionais com funções essenciais (3.ª linha) 12. 1 Proposta efectuada com base na opinião de peritos da DGS, da Comissão Técnica de Vacinação, de Sociedades Científicas e de outros peritos, nomeadamente de obstetrícia; 2 Profissionais que desempenham actividades essenciais ao normal funcionamento da sociedade e que, pela especificidade das suas funções, sejam imprescindíveis e insubstituíveis; 3 A declaração para os profissionais que desempenham funções essenciais é emitida pela DGS ou ARS ou DRS dos Açores e da Madeira; 4 Considera-se corticoterapia inalada em doses médias/ altas: Adultos: dose superior a 500μg/dia de beclometasona, 400μg/dia de budesonida ou 250μg/dia de fluticasona ou equivalentes para as formas de apresentação com HFA. Crianças: dose superior a 200μg/dia de beclometasona, budesonida ou fluticasona; 5 Considera-se corticoterapia sistémica em doses altas: Peso <10 Kg: 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente, diário ou em dias alternados, durante 14 ou mais dias. Peso 10 Kg: 20 mg/dia de prednisona ou equivalente, diário ou em dias alternados, durante 14 ou mais dias; 6 Em cada mês, cerca de 9 000 grávidas passam do 1.º para o 2.º trimestre de gravidez e deverão ser vacinadas. 7 Duas dádivas nos últimos 12 meses - Declaração emitida pelo Serviço de Sangue onde habitualmente faz a dádiva. 12