UTILIZAÇÃO DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS AUTÓLOGO NA RINOPLASTIA PRIMÁRIA

UTILIZAÇÃO DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS AUTÓLOGO NA RINOPLASTIA PRIMÁRIA USE OF PLATELET-RICH PLASMA AUTOLOGOUS RHINOPLASTY IN PRIMARY VINICIUS JULIO CAMARGO 1 RESUMO Introdução: A concordância existente para a utilização de preparados de plasma rico em plaquetas autólogo em cirurgias plásticas oferece um forte embasamento para que outras cirurgias estéticas também possam ser aprimoradas. Objetivo: Avaliar o potencial efeito do plasma rico em plaquetas autólogo na redução das equimoses e do edema após a rinoplastia primária.método: Foram avaliados 18 casos consecutivos de rinoplastia primária associando a aplicação de plasma rico em plaquetas autólogo nas áreas de descolamento e osteotomias do nariz. Resultados: Demonstrou-se a possibilidade de redução no grau de equimoses e o rápido desaparecimento destas após a cirurgia. O benefício em impedir a formação do edema é menor, mas este se apresentou em grau leve na maioria dos casos. Conclusão: A utilização do plasma rico em plaquetas autólogo como agente redutor dos sinais decorrentes da rinoplastia foi demonstrada pelas manifestações brandas do edema e das equimoses, permitindo um pequeno tempo de recuperação até o seu completo desaparecimento. DESCRITORES: ABSTRACT 1. Rinoplastia; 2. Plaquetas; 3. Nariz. Introduction: The existing agreement for the use of preparations of autologous platelet-rich plasma in plastic surgery offers a strong foundation for other cosmetic surgeries can also be improved. Objective: To evaluate the potential effect of autologous platelet-rich plasma in reducing bruising and swelling after primary rhinoplasty. Method: We evaluated 18 consecutive cases of primary rhinoplasty involving the application of autologous platelet-rich plasma in the areas of detachment and osteotomies nose. Results: The results confirm the possibility of reducing the degree of bruising and rapid loss of these after surgery. The benefit in preventing the formation of edema is lower, but this is presented as mild in most cases. Conclusion: 1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica The use of autologous platelet-rich plasma as a reducing agent of the signals arising from events rhinoplasty was demonstrated by mild edema and ecchymoses, allowing little time to recover to its complete deletion. KEYWORDS: 1. Rhinoplasty; 2. Platelet; 3. Nose. INTRODUÇÃO A cirurgia estética do nariz ainda envolve um considerável risco de deslocamento das estruturas ósseas e um longo período de recuperação até o completo desaparecimento das equimoses e do edema na região operada. Como um problema persistente, essas manifestações podem causar desconforto e dificuldade na exposição pessoal dos pacientes submetidos à cirurgia (1). Concomitante a isso, inúmeros são os benefícios atribuídos aos derivados plasmáticos plasma rico em plaquetas (PRP) e plasma pobre em plaquetas (PPP) mas, seu maior destaque, é na aceleração do processo de hemostasia e na cicatrização de tecidos (2,3,4,5). Atualmente, a concordância existente para a utilização de preparados de plasma rico ou plasma pobre em plaquetas nas cirurgias de ritidoplastia (6), micro transplante capilar (7) e enxertias de gordura (2) oferece um forte embasamento para que outras cirurgias estéticas também possam ser aprimoradas com esses recursos. OBJETIVO Este estudo tem por objetivo avaliar o potencial efeito do plasma rico em plaquetas autólogo na redução das equimoses e do edema após a rinoplastia primária e sua participação no processo de estabilização das estruturas ósseas mobilizadas durante a cirurgia. MÉTODOs Neste estudo, definiu-se por avaliar casos consecutivos de rinoplastia primária associando a aplicação de plasma rico em plaquetas autólogo 10

nas áreas de descolamento e osteotomias do nariz. Após a consulta inicial, com a avaliação geral e o planejamento cirúrgico, todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica/cardiológica, sendo considerados aptos para o procedimento. Preferencialmente no dia anterior à intervenção cirúrgica, fez-se a documentação fotográfica inicial e esclarecimento de dúvidas aos pacientes. PREPARAÇÃO DO PLASMA RICO EM PLAQUETAS A coleta do sangue para preparação do PRP foi realizada anes do início da cirurgia.com o auxilio de seis tubos de 4,5 ml carregados a vácuo, contendo citrato de sódio (anticoagulante), obteve-se cerca de 30 ml de sangue total. Os tubos foram distribuídos de maneira simétrica na centrifuga (Centribio 80-2B) e se programou a centrifugação com força de 200g, adaptando o número de rotações de acordo com o raio da centrífuga (8), por 10 minutos.removeu-se o plasma sobrenadante, distribuindo o material aspirado em outros dois frascos, sem anticoagulante, para uma nova centrifugação. Figura 2 Aplicação do plasma rico em plaquetas autólogo nas linhas de fraturas mediais e no dorso nasal. Figura 3 Acesso pela incisão realizada na abertura piriforme para aplicação do PRP na linha de osteotomia lateral. Figura 1 Porção correspondente ao terço inferior do plasma, contendo maior concentração de plaquetas (PRP), após a centrifugação e aspiração dos dois terços superiores. Esses frascos foram colocados na centrífuga em posições opostas e fez-se a centrifugação com força de 400g, por 10 minutos. A porção superior do plasma centrifugado possui menor número de plaquetas (PPP). Depois da sua retirada (2/3 superiores) por aspiração resta a porção inferior, com maior concentração de plaquetas (PRP) (Figura 1). Embora todas as porções pudessem ser utilizadas, dependendo do objetivo proposto, para este estudo deu-se preferência somente à porção correspondente ao PRP. Na rinoplastia, após a correção das deformidades anatômicas apresentadas em cada caso, a revisão rigorosa da hemostasia e a certificação de que todas as estruturas estavam adequadamente tratadas, foi realizada a aplicação do PRP. Procedeu-se o revestimento da linha das fraturas mediais dos ossos nasais com PRP, dando preferência a sua forma em gel (Figura 2). O PRP foi utilizado em forma líquida nos túneis laterais, facilitando também a sua aplicação (Figura 3). O gel pode se liquefazer mediante agitação do recipiente (8). Foram utilizados 1,5 a 2 ml em cada lado, dependendo do volume de PRP disponível. As suturas internas foram realizadas após o posicionamento do PRP no dorso nasal e antes da aplicação nos túneis das osteotomias laterais. Utilizou-se como rotina na cirurgia: profilaxia antibiótica, anti-inflamatório não esteroide, analgésico e dose única de corticoide (Hidrocortisona 500 mg) endovenosos. Os níveis tensionais foram mantidos estáveis durante todo o procedimento e não se utilizou fármacos que pudessem interferir diretamente na coagulação. A imobilização foi realizada com fitas de micropore e tala termo moldável O tamponamento nasal foi mantido até o momento da alta hospitalar, geralmente ao final do dia da cirurgia. No pós-operatório, todos os pacientes receberam orientações como: repouso, manter a cabeça elevada ao deitar e a utilização de compressas com soro fisiológico gelado sobre os olhos. Recomendava-se não ficar exposto excessivamente à luz ou permanecer em frente a telas de computador e televisão. Medicamentos orais foram utilizados rotineiramente, 11

incluindo anti-inflamatório não esteroide e analgésico, nos cinco dias subsequentes à cirurgia. Indicouse o uso de descongestionante nasal em períodos regulares. Para avaliar precisamente a recuperação, não foram usadas pomadas, cremes ou outros recursos terapêuticos para redução das equimoses e do edema nos casos estudados. Coleta de dados: A evolução pós-operatória foi acompanhada através de avaliações e registros fotográficos realizados no 7º, 15º e 30º dias, respectivamente. As avaliações foram feitas de forma objetiva, observando as manifestações clínicas de equimose, edema e mobilidade óssea, classificando-as de acordo com o seu grau: ausente, leve, moderado e severo. Os resultados foram submetidos à análise estatística, utilizando o Teste Qui Quadrado com correção de Yates, o Teste exato de Fisher e o Teste de hipótese para a proporção binomial. Equi = equimose; Edem= edema; I oss= Instabilidade óssea; A= ausente; L= leve; M=moderada A pouca presença de equimoses foi evidente, apresentando evolução similar nos dois lados da face de cada paciente, na maioria dos casos. Observou-se diferença no grau de equimoses nas duas primeiras avaliações (realizadas no 7º e 15º dias após a cirurgia) em dois pacientes, sendo considerado o lado mais acometido para análise dos resultados. Figura 4 Pós-operatório de 7 dias, demonstrando a presença de equimose em grau leve. RESULTADOS Foram incluídos no estudo 18 pacientes, submetidos à rinoplastia primária com osteotomias. O perfil epidemiológico dos pacientes e os resultados estão demonstrados a seguir (Tabela 1). Tabela 1 Perfil epidemiológico, cirurgias realizadas e evolução pós-operatória. F= feminino; M= masculino; Queixa Princ.= queixa principal; D= dorso; P= ponta; Osteótom.= osteótomo; Corr. Func.= correção funcional do nariz; Pr. Assoc.= procedimento associado; Ment+LS= mentoplastia +lipoaspiração de submento; LS= lipoaspiração de submento; Alta Hosp.= alta hospitalar; Dif. Resp= dificuldade respiratória. Na série examinada (Tabela 2), houve uma evolução com sinal leve de equimose em onze casos, alcançando 61,1% (Figura 4). A presença de equimose moderada após sete dias da cirurgia esteve presente em quatro casos, índice de 22,2%. Tabela 2 Evolução pós-operatória de equimose, edema, dor e instabilidade óssea. Avaliações objetivas realizadas no 7º, 15º e 30º dias. 12

Figura 5 Pós-operatório de 7 dias, demonstrando a ausência de equimose. Três casos (16,6%) não apresentaram sinais de pigmentação na pele no primeiro controle pósoperatório (Figura 5), sendo estatisticamente significativo para a amostra (p-valor = 0,0075). No controle de 15 dias, três (16,6 %) pacientes apresentavam equimoses, sendo considerada de grau leve. Nenhum dos casos avaliados apresentava sinais de pigmentação cutânea no controle de 30 dias. O edema da região periocular e nasal esteve presente em todos os casos, com resolução progressiva e tendo sido considerado leve no segundo controle após a cirurgia (realizado no 15º dia) em dez (55,5%) casos. Oito pacientes (44,4%) apresentavam edema leve no controle de 30 dias. Quando foram relacionadas às manifestações de equimose, edema e instabilidade óssea a presença ou ausência de dor, verificou-se o seguinte: no grupo com presença de dor no primeiro controle pós-operatório encontraram-se os casos com maior grau de equimose quando comparado ao grupo sem relato de dor (p-valor = 0,023). Além disso, os três pacientes que não apresentavam equimoses não referiram dor no primeiro controle pós-cirúrgico. Não foram registrados episódios de hemorragia e surgimento de hematoma severo na série estudada. DISCUSSÃO A cirurgia estética do nariz costuma evoluir com significativo grau de equimose e edema. Além disso, o risco de deformidades tardias consequente à instabilidade óssea após osteotomias ainda é um fator preocupante. Seguindo as recomendações já estabelecidas da aplicação do plasma rico em plaquetas autólogo em ritidoplastias e observando os resultados favoráveis obtidos com esse recurso, decidiu-se por estender a sua utilização para os casos de rinoplastia primária com osteotomias, na expectativa que as manifestações dela decorrentes pudessem ser reduzidas pela atuação das plaquetas. Os relatos iniciais de utilização do plasma rico em plaquetas envolviam uma estrutura complexa de equipamentos e pessoal. Atualmente essa utilização é mais prática e menos onerosa. Sendo que vários estudos demonstraram possibilidades distintas de uso, com diferentes técnicas de preparação (4,6,9). Considera-se que o PRP pode atingir uma concentração plaquetária três a seis vezes maior que a do sangue (3). Com a evolução das pesquisas e o esforço em criar uma padronização do método, Vendramin (10) definiu as três variáveis importantes que influenciam na qualidade do plasma rico em plaquetas: força de centrifugação, tempo de centrifugação e redução do volume plasmático. Aplicou-se neste estudo a força de 200g (10 minutos) na primeira e força de 400g (10 minutos) na segunda centrifugação. A redução do volume plasmático foi de dois terços, mantendo assim o padrão de preparo PRP e facilitando a obtenção de volume suficiente para o objetivo proposto. No processo de separação do plasma, devese observar o desejo de utilizar o plasma com baixa concentração de plaquetas (PPP, cola de fibrina autóloga) ou a porção rica em plaquetas (PRP/ gel de plaquetas). A aplicação do gel de plaquetas e da cola de fibrina em cirurgias cosméticas acelera a cicatrização, reduz o tempo cirúrgico, elimina a utilização de drenos e diminui a dor no pósoperatório (2). O uso de plasma pobre em plaquetas ou cola de fibrina autóloga em ritidoplastias com descolamento de retalho proporciona resultados pós-operatórios satisfatórios, com bom retorno às atividades diárias, menos edema, poucas equimoses e livre de intercorrências importantes (6). O gel proveniente do plasma rico em plaquetas oferece o benefício adicional de acelerar a cicatrização tecidual, pela presença de altas concentrações de fatores de crescimento e citocinas presente nas plaquetas (11). O pretendido recurso hemostático da utilização do PRP não isenta os cuidados durante a cirurgia. A exatidão em rinoplastia exige hemostasia. A falha em estabelecer uma boa hemostasia no começo da operação desencadeia uma cascata 13

de eventos negativos e influencia na morbidade de curto prazo e os resultados de longo prazo (12). A abordagem aberta é fortemente encorajada em três situações: deformidades pós-traumáticas, cirurgias secundárias ou quando são necessárias modificações complexas da ponta nasal (13,14). Na série apresentada, esta foi a principal indicação, pelo alto índice de necessidade de atuação na ponta nasal. Contudo, a rinoplastia fechada não esteve relacionada à maior grau de edema e equimose. Nesta série de pacientes submetidos à rinoplastia e tratados com PRP ocorreram equimoses. Mas, quando presentes, apresentaram-se em grau leve a moderado. A utilização do PRP durante a cirurgia pode ajudar a reduzir o surgimento de equimoses, permitindo a simplificação dos cuidados locais e, principalmente, facilitando a exposição pessoal dos pacientes submetidos a essa cirurgia. Nos casos estudados, o emprego do PRP não impediu o surgimento do edema, o qual pode durar por vários meses após a cirurgia (15), mas obviamente reduziu a sua gravidade nos primeiros dias depois da intervenção. Conforme os dados obtidos, o PRP agiu de forma mais evidente na redução das equimose. A aplicação do PRP nos túneis subperiostais pode exercer a função hemostática e regenerativa, reduzindo o sangramento nos focos de fraturas laterais, mas não corrige eventuais falhas ocorridas na manipulação óssea durante as osteotomias nasais. CONCLUSÃO A utilização do plasma rico em plaquetas autólogo como agente redutor dos sinais decorrentes da rinoplastia foi demonstrada pelas manifestações brandas do edema e das equimoses, permitindo um pequeno tempo de recuperação até o completo desaparecimento destas. Além de facilitar a exposição pessoal precoce, sem as restrições impostas pelos curativos, a estabilidade óssea em curto prazo verificada neste estudo abre perspectivas para o menor surgimento de deformidades após a cirurgia estética do nariz com a utilização do PRP. Ressalta-se, todavia, que o emprego do PRP deve sempre ser precedido de um adequado planejamento cirúrgico, criterioso manejo das estruturas e cuidado exaustivo com a hemostasia. grafts. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1998; 85(6):638-46. 4. Eppley BL, Pietrzak WS, Blanton M. Platelet-rich plasma: a review of biology and applications in Plastic surgery. Plast Reconst Surg 2006;118(6):147e- 59e. 5. Saltz R, Sierra D, Feldman D, Saltz MB, Dimick a, Vasconez LO. Experimental and clinical applications of fibrina glue. Plast Reconst Surg 1981;88:1005. 6. Almeida ARH, Menezes JA, Araújo GKM, Mafra AVC. Utilização de plasma rico em plaquetas, plasma pobre em plaquetas e enxerto de gordura em ritidoplastias: análise de casos clínicos. Rev Bras Cir Plást. 2008;23(2):82-8. 7. Uebel CO, silva JB, Cantarelli D, Martins P. The role of platelet plasma growth factors in male pattern baldness surgery. Plast Reconst Surg 2006;118(6):1458-66. 8. Rossi JR, Souza Filho MAP. Obtenção de trombina autógena proposta em um protocolo simplificado e de fácil reprodução clínica. Ver Paul Odontol. 2004;26(5):4-9. 9. Vendramin FS, Franco D, Franco TR. Utilização do plasma rico em plaquetas autólogo nas cirurgias de enxerto cutâneo em feridas crônicas. Rev Bras Cir Plást. 2010;25(4):589-94. 10. Vendramin FS, Franco D, Franco TR. Método de obtenção de plasma rico em plaquetas autólogo. Rev Bras Cir Plást. 2009;24(2):212-8. 11. Pierce GF, Mustoe TA, Sltrock BW, Deuel TF, Thomason A. Role of Platelet-derived factor in wound healing. J Cell Biochem. 1991;45:319. 12. Tebbets J. Rinoplastia Primária A nova abordagem lógica das técnicas. Rio de Janeiro: Di-Livros;2002. 13. Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic Rhynoplasty. St. Louis, MO: Mosby; 1987. 14. Janis JE, Rohrich JR Rhinoplasty. In: Thorne CHM, et al.. Grabb & Smith`s Plastic Surgery. 5-ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.p517-32. 15. Kelley BP, Kossy J, Hatef D, Hollier L, Stal S. Packing and postoperative rhinoplasty Management: A survey report. Aesthetic Plast Surg 2011;31(2):184-9. REFERÊNCIAS 1. Anderson JR. Minimizing hemorrhage and edem in rhinoplasty. Laringoscope. 1963; 72:232-9. 2. Man D, Plosker H, Winland-Brown JE. The use of autologous platelet-rich plasma (platelet gel) and autologous platelet-poor plasma (fibrin glue) in cosmetic surgery. Plast Reconst Surg 2001;107:229-39. 3. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM et al. Platelet-rich plasma: Growth fator enhacement for bone ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA RUA TOCANTINS 2320 SALA 701 - CENTRO CEP 85501-010 PATO BRANCO PR 14