MALÁRIA. ANA MARIA VENTURA Instituto Evandro Chagas/Pará Universidade do Estado do Pará

Transcrição

1 MALÁRIA ANA MARIA VENTURA Instituto Evandro Chagas/Pará Universidade do Estado do Pará

2 AGENDA Malária no Mundo e no Brasil Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Quimioprofilaxia Medidas de proteção Perspectivas de vacinação

3 MALÁRIA NO MUNDO TRANSMISSÃO DA MALÁRIA EM 97 PAÍSES E TERRITÓRIOS E 7 COM REINTRODUÇÃO DA DOENÇA ENDÊMICA EM 104 PAÍSES E TERRITÓRIOS

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5 MALÁRIA ESTIMATIVA DE 207 MILHÕES DE CASOS E DE ÓBITOS - ÁFRICA- 80% CASOS 90% DOS ÓBITOS MAIORIA DOS ÓBITOS (77% EM CRIANÇAS, MENORES DE 5 ANOS DE IDADE) Fonte: World Malaria Report 2013 (WHO)

6 DIA MUNDIAL CONTRA MALÁRIA

7 CASOS DE MALÁRIA NOTIFICADOS NA REGIÃO AMAZÔNICA EM 2012 E 2014

8 Amazônia Legal: distribuição de casos de malária por espécie parasitária, no ano de 2013 Formas Mistas= 2% (2.469) P. falciparum= 16% (29.235) Não falciparum (teste rápido)=1,5% (2.664) P. malariae= 32 casos P. ovale=1 caso P. vivax= 81% ( ) Fonte: DATASUS _SIVEP_MALÁRIA/MS

9 DISTRIBUIÇÃO DE CASOS DE MALÁRIA POR FAIXA ETÁRIA NA AMAZÔNIA, 2013 ADULTOS 54% ANOS ANOS 5-9 ANOS 46% 1-4 ANOS <1 ANO EXTRA-AMAZÖNIA=19 CASOS Fonte: DATASUS _SIVEP_MALÁRIA/MS

10 INCIDÊNCIA PARASITÁRIA ANUAL Fonte: Programa Nacional de Controle de Malária Ministério da Saúde

11 ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL ( IPA) 2012 (número de lâminas positivas para malária/população residente x 1000 habitantes) Alto Risco Médio Risco Baixo Risco Sem Risco IPA 50 IPA= 10 a 49,9 IPA= 0,1 a 9,9 IPA= 0 Região Amazônica = 9,5 Pará = 10,9 Fonte: SISMAL-SIVEP, Malária. SVS/MS

12 AMAZÔNIA: MEIO AMBIENTE NATURAL TOPOGRAFIA TIPO DE SOLO HIDROGRAFIA CLIMA Quente e úmido - condições ideais para o ciclo de vida dos mosquitos

13 AMAZÔNIA: INTEGRAÇÃO, SEGURANÇA NACIONAL (A partir de 1940) IMPLANTAÇÃO DE PROJETOS CENTRADOS EM: AGRICULTURA EXTRAÇÃO MINERAL CRIAÇÃO DE GADO FIXAÇÃO DO HOMEM À REGIÃO TRANSFORMAÇÕES ECOLÓGICAS MALÁRIA

14 AMAZÔNIA: MEIO AMBIENTE NATURAL MODIFICADO - AÇÃO DO HOMEM QUALIDADE DA HABITAÇÃO: casas sem paredes LOCAL DA MORADIA:proximidade entre e a casa e a floresta, igarapés, rios ) EXPOSIÇÃO AO VETOR CONTAMINADO PELO PLASMÓDIO HOMEM VETOR- PLASMÓDIO MEIO AMBIENTE MALÁRIA

15 PADRÃO PLUVIOMÉTRICO maior risco de transmissão no início e no final das estações chuvosas CRIADOUROS DE MOSQUITOS NAS MARGENS DOS RIOS E IGARAPÉS

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17 Receptividade - Presença de Vetor Fonte: Sivep- MS

18 MALÁRIA NA EXTRA-AMAZÔNIA AUTÓCTONE PRESENÇA DE VETORES PRESENÇA DO PLASMÓDIO ÁREAS DE MATA INDIVÍDUO SUSCETÍVEL - Medidas para eliminar o foco de transmissão NÃO AUTÓCTONE FLUXO MIGRATÓRIO REINTRODUÇÃO DA MALÁRIA

19 EPIDEMIOLOGIA POUCO VALORIZADA RETARDO NO DIAGNÓSTICO

20 GOIÂNIA: OUTUBRO/2014 Ministério da Saúde descarta epidemia de malária em Goiânia. Órgão disse que município agiu com rapidez diante dos primeiros casos. Já foram registrados sete casos da doença nos últimos 12 dias na capital Parque Flamboyant, Goiânia

21 Espécies de Plasmódio que parasitam o Homem - P. falciparum - P. vivax - P. malariae - P. ovale (de transmissão natural apenas na áfrica) - P. knowlesi (ocorre apenas no Sudeste Asiático.)

22 FEBRE PERIÓDICA = CICLO ERITROCÍTICO DO PLASMÓDIO FEBRE TERÇÃ MALIGNA P. falciparum= 48 horas FEBRE TERÇÃ BENIGNA P. vivax= 48 horas Periodicidade febril nem sempre presente FEBRE QUARTÃ P. malariae = 72 horas

23 FEBRE Doença infecciosa? MALÁRIA?

24 Sinais e Sintomas (D0) * MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM MALÁRIA VIVAX, ATENDIDAS NO LECEM/IEC/SVS/MS Esplenomegalia (12; 14,8%) Hepatomegalia (8; 9,9%) Icterícia (5; 6,2%) Palidez palmar (72; 88,9%) Urina escura (53; 65,4%) Dor abdominal (40;49,4%) Anorexia (68; 84,0%) Astenia (66; 81,5%) Cefaléia (63;77,8%) Calafrio (73; 90,1%) Febre (75; 92,6%) Número de Pacientes Dados de tese de doutorado. Crianças e adolescentes com malária vivax ( ) Fonte: LECEM/IEC/SVS/MS

25 Escolares 29,0% Adolescentes 37,0% Rn ou lactentes 13,0% MALÁRIA POR Plasmodium vivax NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA -ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS E LABORATORIAIS PERCENTUAL DE ANEMIA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM MALÁRIA VIVAX Pré-escolares 21,0% % % Anêmicas Não Anêmicas Dissertação de mestrado em crianças e adolescentes com malária vivax Fonte: LECEM/IEC/SVS/MS

26 ANEMIA em crianças (> de 5 anos) e adolescentes com malária vivax= 75% Pacientes 18 Anemia Moderada (30,5%) ANEMIA EM ADULTOS = 33,3% 2 39 Anemia Leve (66,1%) Anemia Grave* (3,4%) * Hb menor que 7g% ANEMIA LEVE Tese de Doutorado: Maria Deise Ohnishi Fonte: LECEM/IEC/SVS/MS Grupo Controle=52,5% (anemia leve) * Anemia moderada/grave, p<0,05, teste exato de Fisher) Dados de tese de doutorado. Fonte: LECEM/IEC/SVS/MS

27 ANEMIA NA MALÁRIA: MULTIFATORIAL MECÂNICA IMUNOLÓGICA Participação da imunidade humoral, celular, autoanticorpos, citocinas) Lise de eritrócitos parasitados Parasitismo intraeritrocitário P. vivax: reticulócitos (preferencialmente) Ruptura de eritrócitos parasitados Parasitismo de novos eritrócitos Lise de eritrócitos com complexo imune (antígeno:parasita e/ou parasita-induzido) Sequestro esplênico Alterações na eritropoiese (supressão, diseritropoiese) Pigmento malárico

28 ANEMIA NA MALÁRIA CAUSAS ASSOCIADAS Infecções bacterianas HIV Parasitose intestinal Supressão ou eritropoiese deficiente - Resposta reticulocitária deficiente (apesar da anemia grave) Desregulação na resposta inflamatória - exacerbada frente ao parasita

29 RESPOSTA IMUNE: produtos do parasita (Antígenos parasitários, GPI, hemozoína) HEMOZOÍNA X SUPRESSÃO DA ERITROPOIESE -PIGMENTO MALÁRICO = o parasita utiliza a globina como fonte de aminoácido. O radical heme rico em ferro é desprezado formando a ferriprotoporfirina IX Produto tóxico para o parasita, que utiliza a Hemepolimerase para formar a HEMOZOÍNA (liberada na circulação e fagocitada por monócitos, macrofágos e neutrófilos) Deposição na MEDULA ÓSSEA Pigmento malárico intraleucocítico marcador de malária grave Severe Malarial Anemia: Innate Immunity and Pathogenesis (Perkins et al, 2011)

30 Na MALÁRIA, pode ocorrer Febre, tosse, sensação de falta de ar, dispnéia Diarréia, vômitos Urina de coloração escura Icterícia Febre, calafrio, dor lombar Não confundir com Pneumonia Gastroenterite Hepatite Infecção do Trato Urinário

31 MALÁRIA POR P. vivax POR P. falciparum MALÁRIA MISTA (P. vivax + P. falciparum) MAIORIA QUADROS BENIGNOS... MAS AS VEZES, EVOLUEM PARA FORMAS GRAVES

32 CRITÉRIOS - MALÁRIA GRAVE (OMS): malária falciparum * SINAIS CLÍNICOS: Modificações de comportamento, confusão mental, alterações da consciência, coma,convulsões, prostração Dificuldade respiratória, edema pulmonar Colapso circulatório, choque Icterícia; Hemoglobinúria Sangramento LABORATÓRIO: Hipoglicemia; Acidose metabólica; Anemia normocítica (Hto<20%; Hb<5 g%); Elevação do lactato, uréia e creatinina; Hiperparasitemia Por malária ou por outra patologia? Co-morbidades? * Diagnosis and management of severe falciparum malaria (Who/CDS/CPE/SMT- GENEBRA, 2000)

33 Malária Grave: P.falciparum Rápida expansão do número de hemácias parasitadas Obstrução microvascular Processo inflamatório Destruição de hemácias infectadas e não infectadas REDUÇÃO DA PERFUSÃO TECIDUAL COMPLICAÇÕES Malária cerebral, Insuficiência renal, anemia grave, acidose...

34 E o P. vivax, PODE CAUSAR COMPLICAÇÕES? RELACIONADAS AO PARASITA Anemia grave, pneumonite, edema agudo de pulmão, óbito INFECÇÕES SECUNDÁRIAS Pneumonia, gastroenterite, septicemia... C0-INFECÇÕES Dengue, febre tifóide, hepatites, doença de Chagas...

35 SEVERE Plasmodium vivax MALARIA, BRAZILIAN AMAZON Alexandre MA, Ferreira CO, Siqueira AM, Magalhães BL, Mourão MPG, Lacerda MV, Alecrim MG.

36 EVOLUÇÃO FATAL DE MALÁRIA vivax EM ADOLESCENTE RELATO DE CASO E.P.S, 15 anos, procedente da ilha do Marajó, internada em Hospital de Referência de Doenças Infecciosas, após 11 dias de febre, cefaléia e urina com aspecto hematúrico. Na admissão (07/03/2011)- consciente, orientada normotensa, desconforto respiratório (taquipnéia), dor abdominal Gota espessa positiva para P. vivax Fez concentrado de hemácias Iniciado cloroquina e primaquina EVOLUÇÃO: 08 e 09/03/2011- febre, piora do desconforto respiratório, vômitos biliosos, icterícia, anasarca

37 EVOLUÇÃO FATAL DE MALÁRIA vivax EM ADOLESCENTE 10/03/2011 paciente na UTI, em ventilação assistida Antimaláricos + cefepime + clindamicina Recebeu concentrado de hemácias 11-13/03/2011- Permanece grave na UTI, ictérica, piora do quadro pulmonar, insuficiência renal 14/03/2011-7º dia de internação - ÓBITO EXAMES LABORATORIAIS: Hemoglobina = 10.5 g% 9.3g% 9.1 g% 8.1 g% Plaquetas = Creatinina = 2,8 4,8 6,0 7,0 Bilirrubina total = 5,7 3,2 3,3 Direta/indireta = 3,4/2,3 1,9/1,3 1,9/1,4

38 EVOLUÇÃO RADIOLÓGICA: Rx de tórax no momento da admissão (07/03)

39 EVOLUÇÃO RADIOLÓGICA: Rx de tórax- congestão pulmonar (admissão na UTI)

40 EVOLUÇÃO RADIOLÓGICA: Rx de tórax (14/03) derrame pleural, congestão pulmonar

41 COMO SUSPEITAR DE MALÁRIA? Dados epidemiológicos CASOS AUTÓCTONES ZONA URBANA ZONA RURAL

42 DOENÇAS TROPICAIS AGUDAS EM VIAJANTES Am. J. Trop. Med. Hyg.(88(2), 2013:

43 Malária importada (em viajantes) 89% dos casos na região extra-amazônica Consequências Aspectos epidemiológicos Surtos, introdução e reintrodução da doença em região receptiva Aspectos terapêuticos Atraso no diagnóstico: especialmente Plasmodium falciparum Malária autóctone de Mata Atlântica

44 Oportunidade de tratamento 0 a 3 dias: 12,6% 4 e 9 dias: 33,9% 10 e 30 dias: 43% > 30 dias: 10,5% Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 43(1):52-58, jan-fev, 2010 (Couto et al)

45 E HÁ RETARDO DE DIAGNÓSTICO NA AMAZÔNIA? Tempo para diagnóstico= dias (média=12,5 dias). Correlação negativa significativa entre o atraso de diagnóstico e anemia Ventura e col., Jornal de Pediatria, 1999;75(3): Tempo para diagnóstico= 1-45 dias (média= 6,5 dias) n= 81 crianças e adolescentes com malária vivax Ventura, AM., Dissertação de doutorado, 2010 Retardo no diagnóstico ( 2 semanas): 33,7% n= 247 pacientes com malária vivax, idade entre anos. Ohnishi, MD., Dissertação de doutorado,2014

46 Letalidade por Malária, Fonte: SINAN/SVS/MS

47 GOTA ESPESSA: PADRÃO OURO Visualização do plasmódio- microscopia óptica Análise da morfologia do parasita Análise dos estágios de desenvolvimento do parasito VANTAGENS DESVANTAGENS Simples, eficaz Baixo custo,fácil realização Maior facilidade para encontro do parasita (5 a 8 camadas de sangue) Treino e experiência do microscopista Fonte de eletricidade

48 LABPECEM/IEC/SVS/MS Laboratório do Programa de Ensaios Clínicos em Malária

49 GOTA ESPESSA: MALÁRIA Gametócito de P. falciparum Esquizonte de P. vivax Malária mista P. falciparum: gametócitos (seta fina) P. vivax: formas irregulares (seta grossa)

50 GOTA ESPESSA NEGATIVA Pode ser malária Valorização da história clínico- epidemiológica Baixa parasitemia Usual detecção de 50 a 500 parasitas/μl (0,01-0,001%) Experiência do microscopista: Se excelente - diagnóstico na ordem de 5 a 50 parasitas/μl (0,001% - 0,0001% parasitemia). Uso de antibióticos REPETIR GOTA ESPESSA! aumentar número de campos examinados

51 ALTERAÇÕES LABORATORIAIS Hemograma: podemos encontrar ANEMIA LEUCOPENIA PLAQUETOPENIA Provas de função hepática: as vezes, discreto aumento das aminotransferases e elevação da bilirrubina

52 PLAQUETOPENIA Media de plaquetas= ± plaquetas/mm 3 Valor mínimo= plaquetas/mm3. Ausência de hemorragia. D0= 75,8% apresentaram plaquetopenia D14= maioria retorno à normalidade (p< , teste G). n= 247 pacientes com malária vivax (15-60 anos) Ohnishi, MD., Dissertação de doutorado,2014

53 Testes imunocromatográficos: enzimas do parasita Proteína rica em histidina (P. falciparum) Desvantagens: - limitado em parasitemia baixa - falso (+) naqueles já tratados. Desidrogenase láctica (DHL) Malária falciparum (Pf-DHL) x Malária não falciparum (P DHL)-P. vivax, P. malariae Desvantagens: - limitado em parasitemia baixa - não diagnostica infecção mista - qualidade do kit

54 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO: IMUNOFUORESCÊNCIA INDIRETA (IFI) Inquéritos epidemiológicos Pesquisas DIAGNÓSTICO MOLECULAR: Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) Alto custo, indicado principalmente em pesquisas e em situações especiais: esclarecimento diagnóstico

55 OPORTUNIDADE DE DIAGNÓSTICO: DOENÇA DE CHAGAS Trypanosoma cruzi. Gota espessa Distendido sanguíneo

56 MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Guia prático de tratamento da malária no Brasil Serie A. Normas e Manuais Técnicos

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59 PREVENÇÃO DA MALÁRIA

60 GUIA PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE PREVENÇÃO DE MALÁRIA EM VIAJANTES/MS, 2008 No Brasil, não se indica a QUIMIOPROFILAXIA para viajantes em território nacional, devido - - Baixa Incidência Parasitária Anual (IPA) nos principais pontos turísticos - Predomínio de P.vivax em toda a área endêmica - Ampla distribuição da rede de diagnóstico e tratamento para malária

61 GUIA PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE PREVENÇÃO DE MALÁRIA EM VIAJANTES/MS, 2008 MAS a Quimioprofilaxia excepcionalmente, pode ser recomendada para viajantes que visitarão regiões de alto risco de transmissão de P. falciparum na Amazônia Legal que permanecerão na região por tempo maior que o período de incubação da doença em locais cujo acesso ao diagnóstico e tratamento de malária estejam a mais de 24 horas Ao prescrever a quimioprofilaxia para malária lembrar que o viajante (seu paciente) está assintomático, posslbilidade de eventos adversos, decisão mútua ponderada, não é uma medida 100% eficaz

62 MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Profilaxia de contato. -Uso de Repelente. -Telar portas e janelas. -Uso de mosquiteiro impregnado.

63 MEDIDAS DE PROTEÇÃO COLETIVA - - COMBATE AO VETOR * Borrifação -COMBATE ÀS LARVAS * Aplicação de larvicidas - SANEAMENTO BÁSICO * Evitar a formação de criadouros de mosquitos -MELHORIA CONDIÇÕES DE VIDA DA POPULAÇÃO * Através da formação, educação e comunicação mudanças de atitude da população para os fatores que facilitam a exposição a transmissão.

64 VACINA CANDIDATA PROMISSORA VACINA RTS,S/ASO1 R = região central repetida da CSP T= epítopos de células T S= antígeno de superfície do vírus da hepatite B (matriz carreadora) S= co-expressa em Saccaromyces cerevisiae ASO1= sistema adjuvante lipossomal CSP= proteína de superfície do esporozoíto do P. falciparum Esporozoítos- glândula salivar de mosquitos, corados com Giemsa

65 Eficácia Segurança 7 Países Africanos Imunogenicidade

66 RESULTADOS PRELIMINARES Vacina RTS,S/ASO1 X Vacina não malárica crianças em duas faixas etárias, em 11 centros de 7 países subsaarianos a) 6 a 12 semanas de vida b) 5 a 17 meses Avaliar eficácia : - MALÁRIA CLÍNICA - MALÁRIA GRAVE RESULTADOS MALÁRIA CLÍNICA: Eficácia de 55,8% episódios de malária ( crianças -5 a 17 meses, quatorze meses após a 1ª dose da vacina) MALÁRIA GRAVE:34,8%, (ambas as faixas etárias) em um follow-up médio de 11 meses

67 VACINA RTS,S/ASO1 Qual o tempo de proteção dado pela vacina?? - Dose booster aos 18 meses (disponível em 2014)?? Qual eficácia segundo intensidade da transmissão Custo da vacina Parece haver risco maior de febre e convulsão febril Necessário estudos de FASE IV- ampliação de segurança e eficácia

68 ... e para o P. vivax, quais as perspectivas de uma vacina? Platform for Plasmodium vivax vaccine discovery and development Valencia SH, Rodríguez DC, Acero DL, Ocampo V, Arévalo-Herrera M. Mem Inst Oswaldo Cruz Aug;106 Suppl 1: a 100 milhões de casos /ano- Américas e Ásia Lento progresso na busca de vacinas candidatas - proteína de ligação ao fator Duffy (receptor na hemácia) Ensaios clínicos de fase I (P. falciparum fase III)

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70 O B R I G A D A! anaventura@iec.pa.gov.br Instituto Evandro Chagas Universidade do Estado do Pará