RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA

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1 1 UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA GRADUAÇÃO Carla Gabriela Bender Ijuí, RS, Brasil 2015

2 2 RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA Carla Gabriela Bender Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na área de Clínica Médica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária. Orientadora: Prof.ª MV. MSc. Cristiane Elise Teichmann Ijuí, RS, Brasil 2015

3 3 Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul Departamento de Estudos Agrários Curso de Medicina Veterinária A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova o Relatório de Estágio da Graduação RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA elaborado por Carla Gabriela Bender como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária COMISSÃO EXAMINADORA: Cristiane Elise Teichmann, MSc. (UNIJUÍ) (Presidente/Orientadora) Cristiane Beck, MSc. (UNIJUÍ) (Banca) Ijuí, 07 de dezembro de 2015

4 4 "No que diz respeito ao empenho, ao compromisso, ao esforço, à dedicação, não existe meio termo. Ou você faz uma coisa bem feita ou não faz. (Ayrton Senna)

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, pelo dom da vida e pela família que a mim confiou, pois sem ela, eu jamais teria chegado até aqui. Agradeço aos meus pais, Carlos e Ivani, que abdicaram de tantas coisas para que pudéssemos juntos, realizar esse sonho. Obrigada por embarcarem comigo em todos os desafios e nunca desistirem. Vocês são o meu esteio! Eu os amo incondicionalmente. Agradeço os meus irmãos, Kristiany e Cleber, meus exemplos, meus alicerces, minhas certezas. Sei que sempre apostaram em mim. Sei que sempre estarão comigo. Amo vocês. Agradeço a minha sobrinha Mariana, que vindo ao mundo, deu novo sentido às coisas. Agradeço aos meus familiares e amigos que estiveram me acompanhando, ainda que de longe, acreditando nas minhas escolhas e tornando a caminhada mais leve e divertida. Agradeço a minha família tradicionalista, que é responsável por boa parte da pessoa que me tornei. Sempre juntos, nas dificuldades e nas vitórias. Agradeço ao meu namorado Fernando Rigon, pela paciência, pelo companheirismo, pelas palavras de incentivo e pelos abraços silenciosos nos momentos de precisão. Agradeço aos meus queridos professores, que durante a graduação tornaram-se mais que educadores, foram exemplos, foram amigos, foram uma segurança. Em especial agradeço a minha orientadora, Prof.ª MSc. Cristiane Teichmann, pela dedicação em tornar esse trabalho digno de ser defendido. Agradeço a Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, pela oportunidade de aprender a profissão que escolhi para minha vida. Carregarei com orgulho o nome da Instituição de Ensino que me fez Médica Veterinária. Agradeço a toda equipe do Hospital Veterinário da Unijuí, que me proporcionou conhecimento prático, teórico e uma formação ética profissional. Serei sempre grata, e os levarei sempre comigo. Agradeço a equipe do Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, por tão caloroso acolhimento durante a realização do estágio final. As lições que aprendi serão extremamente válidas em minha vida profissional. Por fim, agradeço àqueles que são os verdadeiros responsáveis por minha escolha: os animais. Eles, que são minha inspiração diária para seguir em frente e buscar a cada dia ser um ser humano melhor.

6 6 RESUMO Relatório de Graduação Curso de Medicina Veterinária Departamento de Estudos Agrários Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA AUTORA: CARLA GABRIELA BENDER ORIENTADORA: CRISTIANE ELISE TEICHMANN Data e Local da Defesa: Ijuí, 07 de dezembro de 2015 O estágio final é uma grande oportunidade de afirmarmos nossas escolhas, tem como principal objetivo a aplicação prática dos conhecimentos teóricos que o aluno adquiriu durante o curso. Nele, é possível ver na rotina clínica tudo o que aprendemos e avaliar nosso conhecimento, além de reafirmamos nossa conduta, que daqui para frente, será de profissional e não mais de estudante. Nesse momento, a escolha por um local bem conceituado é indispensável. O Estágio Final em Medicina Veterinária foi realizado no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, na área de pequenos animais, com ênfase em Clínica Médica, sob orientação da Prof.ª MSc. Cristiane Teichmann e supervisão interna da MV. Camila Linck. Na rotina do HV-UPF foi possível acompanhar e auxiliar os atendimentos clínicos, ambulatoriais, da internação e exames diagnósticos de imagem, além de auxiliar e realizar a coleta e encaminhamento de exames laboratoriais. Também foi possível participar em procedimentos cirúrgicos, e ainda atuar na preparação dos pacientes e nos cuidados pósoperatórios. Para o relatório de conclusão de curso, foram relatados dois casos clínicos. O primeiro, Hipotireoidismo primário em canino da raça Schnauzer gigante e, o segundo, Instabilidade atlantoaxial congênita em canino da raça Poodle. Dessa forma, o estágio final foi uma experiência enriquecedora, a qual trouxe uma visão mais ampla da profissão escolhida. Objetivos como, viver na prática o conhecimento adquirido em sala de aula, ampliar conhecimentos, traçar novas metas e afirmar a área de atuação, foram alcançados. Palavras-chave: Pequenos animais. Clínica. Estágio final.

7 7 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Procedimentos ambulatoriais específicos realizados e/ou acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnósticos clínicos estabelecidos de acordo com os diferentes sistemas orgânicos e doenças infectocontagiosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas cardiovascular e respiratório durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema digestório e glândulas anexas e doenças infectocontagiosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas endócrino, nervoso e oftálmico durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema musculoesquelético durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas reprodutivo e urinário durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema tegumentar e seus anexos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de

8 8 Tabela 9 Tabela 10 Procedimentos cirúrgicos realizados e/ou acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Exames complementares solicitados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de

9 9 LISTA DE ABREVIATURAS % = porcentagem C1 = atlas C2 = áxis HV-UPF = Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo IAA = instabilidade atlantoaxial IV = intravenoso kg = quilogramas mcg = microgramas mg = miligramas ml = mililitro mm = milímetro MSc. = mestre em ciência MV. = médica veterinária n = número NaCl = cloreto de sódio ng = nanograma NMS = neurônio motor superior PMMA = polimetilmetacrilato PO = processo odontoide Prof.ª = professora R1 = residente primeiro ano R2 = residente segundo ano SC = subcutâneo T 3 = triiodotironina T 4 = tiroxina TRH = hormônio liberador de tireotropina TSH = hormônio estimulante da tireoide VO = via oral

10 10 LISTA DE ANEXOS Anexo1 Anexo 2 Canino com hipotireoidismo primário onde se observa: A Alopecia da região dorsal do focinho; B Alopecia na face caudal do membro pélvico direito; C Alopecia na região axilar do membro torácico esquerdo Radiografia em projeção lateral do canino com subluxação atlantoaxial onde se visualiza relação angular entre a lâmina de C1 e a espinha dorsal de C

11 11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DESENVOLVIMENTO Caso Clínico 1: Hipotireoidismo primário em canino da raça Schnauzer gigante RESUMO INTRODUÇÃO METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Caso Clínico 2: Instabilidade atlantoaxial congênita em canino da raça Poodle RESUMO INTRODUÇÃO METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 41

12 12 1. INTRODUÇÃO O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária é uma excelente oportunidade de vivenciar situações que preparam o aluno para a vida profissional. Tudo aquilo que é aprendido durante a graduação se coloca a prova no dia-a-dia da rotina médica. Por isso, a importância em escolher um local que seja referência na área, já que a visualização da conduta dos profissionais que lá atuam servirá de guia para o profissional recém-formado. A rotina de atendimentos e procedimentos nos é mostrada em sua total realidade. Dificuldades como a manipulação de animais bravios ou com dor intensa, ou a falta de cooperação dos proprietários são vivenciadas diariamente. O que nos permite assumir certas responsabilidades e uma postura ética com relação aos pacientes que são deixados aos nossos cuidados, e ainda para com os proprietários. Para tanto, optou-se por realizar o estágio final no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo (HV-UPF), na área de clínica médica de pequenos animais, sob orientação da Prof.ª MSc. Cristiane Teichmann e supervisão interna da MV. Camila Linck, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de 2015, totalizando 150 horas. O HV-UPF foi inaugurado em 02 de junho de 2000, localiza-se dentro das dependências do campus da Universidade de Passo Fundo, na BR 285, bairro São José, CEP na cidade de Passo Fundo/RS. Serve prioritariamente às atividades de ensino da Medicina Veterinária da Universidade. A relação dos alunos acontece de forma direta. Em 2001, a graduação recebeu do Conselho Regional de Medicina Veterinária, o prêmio de Destaque no Ensino em Medicina Veterinária do Rio Grande do Sul. Tem por objetivo promover saúde, bem estar e qualidade de vida aos animais, buscando a satisfação dos responsáveis e a qualificação dos acadêmicos. Conta com um bloco cirúrgico que contém uma central de esterilização, farmácia, sala para preparação dos cirurgiões, uma sala para procedimentos cirúrgicos gerais em grandes animais e quatro salas para pequenos animais, sendo uma para cirurgias de tecidos moles, uma para procedimentos ortopédicos e neurológicos, uma para procedimentos vídeolaparoscópicos e uma para endoscopia, além de uma sala de técnica cirúrgica para aulas práticas; quatro consultórios, sendo que um é destinado somente para atendimento de doenças infectocontagiosas e um para aulas práticas; internação de animais silvestres com 20 leitos; 90 leitos para internação de pequenos animais, com centro de tratamento e terapia intensiva; 20

13 13 leitos na internação de grandes animais; setor de isolamento com 14 leitos para pequenos animais e três leitos para grandes animais; sala de emergência; setor de farmácia; seis laboratórios, sendo eles: de análises clínicas, de bacteriologia, de parasitologia veterinária, de reprodução, de diagnóstico veterinário e virologia e de patologia animal; diagnóstico por imagem (radiologia e ultrassonografia) e serviço de endoscopia. Atende ao público externo 24 horas para urgências e emergências. Os casos de emergências são definidos pelo médico veterinário e detêm prioridade, já que a vida do paciente está em risco. Recebe as aulas práticas dos cursos de Medicina Veterinária e de pósgraduação, com o programa de Residência Integradora em Medicina Veterinária e, promove a extensão universitária, por meio de serviços prestados para a comunidade. Conta, atualmente, com um quadro de 13 médicos veterinários, sendo que sete atuam na clínica médica de pequenos animais, um na clínica cirúrgica de pequenos animais, um na anestesia, dois na área de diagnóstico por imagem, um na patologia animal e, um na clínica e cirurgia de grandes animais. Ainda conta com sete residentes R2, dois na clínica médica de pequenos animais, um na clínica cirúrgica de pequenos animais, um na anestesia, um na patologia clínica e dois na patologia animal. Nesse ano iniciaram os residentes R1, num total de oito, sendo três na clínica médica de pequenos animais, dois na clínica cirúrgica de pequenos animais, um na anestesia, um na clínica de ruminantes e um na clínica de equinos. Na unidade de internação há técnicos em enfermagem e vários estagiários contratados, curriculares e voluntários da Universidade de Passo Fundo. A escolha do HV-UPF para realização do estágio final foi em função do grande número de atendimentos e procedimentos realizados diariamente, também por se tratar de um dos centros de referência na área médico-veterinária no Estado do Rio Grande do Sul e ainda por contar com programas como o de Residência Integradora em Medicina Veterinária. O estágio final teve como objetivos a aplicação prática dos ensinamentos teóricos adquiridos durante a graduação, troca de experiências, acompanhamento dos atendimentos e procedimentos realizados a fim de conhecer diferentes condutas e posturas profissionais.

14 14 2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária ocorreu na área de clínica médica de pequenos animais no HV-UPF. Cada estagiário tinha sua área de predileção, contudo, foi realizada uma escala com a finalidade de que todos pudessem conhecer o funcionamento completo do Hospital e sua rotina de atendimentos. Em determinados turnos acompanhava-se a rotina da clínica médica, atendimentos ambulatoriais, procedimentos da internação e atendimentos de emergência. Em outros, era possível acompanhar a rotina do bloco cirúrgico, auxiliando o cirurgião ou o anestesista, instrumentando ou preparando os animais para o procedimento. E ainda, acompanhar e auxiliar na realização de exames no setor de diagnóstico por imagem. Nos atendimentos da clínica médica, era função dos estagiários, auxiliar na contenção dos animais durante exame físico e coleta de materiais biológicos. Em algumas oportunidades realizavam a anamnese, o exame físico e procedimentos como coleta de sangue e acesso venoso. Era responsabilidade dos mesmos, conduzir os pacientes ao setor de diagnóstico por imagem, quando fosse necessário, e à internação, devendo fazer a identificação do paciente. Nos procedimentos cirúrgicos, além de auxiliar o cirurgião ou o anestesista, ainda era possível realizar procedimentos como ovariosalpingohisterectomia em dias destinados à Campanha de Castração. No setor de internação era possível auxiliar e praticar procedimentos da rotina, como curativos e confecção de talas e bandagens, coleta de sangue, acesso venoso, sondagem uretral e vesical, monitoramento dos pacientes e passeio com os animais internados. Nas tabelas a seguir serão apresentados os procedimentos ambulatoriais, diagnósticos realizados, procedimentos cirúrgicos acompanhados e exames complementares solicitados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de clínica médica de pequenos animais. Os diagnósticos estabelecidos estão dispostos no sistema orgânico ao qual correspondem.

15 Tabela 1 Procedimentos ambulatoriais específicos realizados e/ou acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Procedimentos Cães Gatos Total % Abdominocentese ,22 Acesso venoso ,74 Administração de medicamentos ,59 Atendimentos clínicos ,04 Coleta de sangue ,04 Coleta de urina (micção natural) ,74 Confecção de bandagens ,67 Curativo ,93 Esfregaço sanguíneo ,48 Faringostomia ,74 Redução de proptose traumática ,74 Redução fechada de luxação coxofemural ,74 Remoção de corpo estranho da cavidade oral ,74 Remoção de pinos ,74 Remoção de pontos cirúrgicos ,74 Síntese cutânea ,74 Sondagem uretral ,7 Sondagem vesical ,96 Tacking palpebral ,74 Toracocentese ,96 Total ,00

16 Tabela 2 Diagnósticos clínicos estabelecidos de acordo com os diferentes sistemas orgânicos e doenças infectocontagiosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnóstico Cães Gatos Total % Cardiovascular ,04 Digestório e glândulas anexas ,20 Doenças infectocontagiosas ,04 Endócrino ,04 Musculoesquelético ,65 Nervoso ,08 Oftálmico ,04 Reprodutivo ,29 Respiratório ,08 Tegumentar e anexos ,33 Urinário ,20 Total ,00 Tabela 3 Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas cardiovascular e respiratório durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnóstico Cães Gatos Total % Cardiomiopatia dilatada ,33 Estenose de narina ,33 Obstrução de ducto nasolacrimal ,33 Total ,00

17 Tabela 4 Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema digestório e glândulas anexas e doenças infectocontagiosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnóstico Cães Gatos Total % Evisceração ,67 Intoxicação ,67 Parvovirose ,67 Shunt portossistêmico ,67 Peritonite ,33 Total ,00 Tabela 5 Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas endócrino, nervoso e oftálmico durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnóstico Cães Gatos Total % Compressão medular ,00 Epilepsia ,00 Hipotireoidismo ,00 Proptose traumática ,00 Total ,00

18 Tabela 6 Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema musculoesquelético durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnóstico Cães Gatos Total % Eventração ,25 Fratura de fêmur ,5 Fratura de pelve ,75 Fratura de rádio/ulna ,25 Fratura de tíbia/fíbula ,5 Fratura de úmero ,25 Instabilidade atlantoaxial ,25 Luxação coxofemural ,25 Luxação intertarsiana ,25 Luxação tibiotársica ,25 Migração de pinos ,25 Não união atrófica de rádio ,25 Total ,00 Tabela 7 Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas reprodutivo e urinário durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnóstico Cães Gatos Total % Cálculo renal ,33 Criptorquidismo ,33 Distocia ,33 Doença do trato urinário inferior de felinos ,00 Nódulo glândula mamária ,33 Piometra ,33 Rompimento de uretra ,33 Total ,00

19 Tabela 8 Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema tegumentar e seus anexos durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Diagnóstico Cães Gatos Total % Adenoma de glândula perianal ,50 Carcinoma de células escamosas ,50 Laceração cutânea ,00 Nódulo cutâneo ,50 Otohematoma ,50 Total ,00 Tabela 9 Procedimentos cirúrgicos realizados e/ou acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Procedimento Cães Gatos Total % Ablação do conduto auditivo ,50 Biópsia com punch ,50 Blefaroplastia ,50 Cesariana (ressecção em bloco) ,50 Drenagem de otohematoma ,50 Exérese de linfonodo submandibular ,50 Exérese de nódulo cutâneo ,50 Hemilaminectomia ,50 Herniorrafia ,50 Laminectomia ,50 Laparotomia exploratória ,00 Mastectomia unilateral ,50 Nefrotomia ,50 Omentectomia ,50 Orquiectomia eletiva ,00 Orquiectomia terapêutica ,50 Osteossíntese de tíbia ,50 Osteotomia lateral de bula timpânica ,50 Ovariosalpingohisterectomia eletiva ,50 Ovariosalpingohisterectomia terapêutica ,50 Redução de instabilidade atlantoaxial ,00 Redução de luxação coxofemural ,50 Redução de luxação intertarsiana ,50 Total ,00

20 Tabela 10 Exames complementares solicitados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, no período de 03 de agosto a 04 de setembro de Exames Cães Gatos Total % Biópsia de pele ,43 Bioquímico ,71 Citologia de medula óssea ,43 Citologia de pele ,43 Ecocardiograma ,43 Endoscopia ,43 Hemograma ,86 Mielografia ,43 Parasitológico de pele ,43 Pesquisa de hemoparasita ,86 Radiografia ,14 Ultrassonografia ,00 Uretrocistografia ,43 Total ,00

21 21 3. DESENVOLVIMENTO 3.1 Caso clínico 1: Hipotireoidismo primário em canino da raça Schnauzer gigante Carla Gabriela Bender, Cristiane Elise Teichmann RESUMO O presente trabalho objetiva relatar um caso de hipotireoidismo primário em um canino, fêmea, da raça Schnauzer gigante, atendida durante o estágio final no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo, cuja queixa principal era de disqueratinização e perda de pelos. Aliando as alterações dermatológicas aos resultados dos exames realizados, chegou-se a um diagnóstico definitivo de hipotireoidismo. O uso da levotiroxina é o tratamento de eleição e traz bons resultados quando administrado de forma correta. O prognóstico nesse caso foi bom devido à recuperação da paciente. É importante observar que a paciente relatada faz parte do grupo de risco por se tratar de um cão de raça de médio porte. Palavras-Chave: Glândula tireoide. Tiroxina. Triiodotironina. Alterações dermatológicas. INTRODUÇÃO O hipotireoidismo é o distúrbio tireoideo que mais comumente acomete cães, e é causado por anormalidades estruturais ou funcionais da glândula tireoide que levam a concentrações circulantes anormalmente baixas de hormônios tireoideos (EHRHART, 2007; NELSON, 2010). Desenvolve-se raramente em outras espécies, incluindo gatos e animais domésticos de grande porte (PETERSON, 2008). Em cães, a glândula tireoide consiste em dois lobos distintos com localização lateral e ligeiramente ventral ao quinto até oitavo anéis traqueais. Ocasionalmente os lobos direito e esquerdo estão conectados por um istmo ventral (EHRHART, 2007; FOSSUM, 2008). É a glândula endócrina mais importante para a regulação metabólica. A falta completa da secreção da tireoide usualmente faz com que a taxa do metabolismo basal diminua (GRECO; STABENFELDT, 1999). A tireotropina, o hormônio estimulante da tireoide (TSH), é produzida na hipófise e estimula a síntese e a liberação da tiroglobulina, um precursor dos hormônios tireoidianos,

22 22 bem como de triiodotironina (T 3 ) e tiroxina (T 4 ) (FOSSUM, 2008). Os hormônios tireóideos apresentam uma ampla variedade de efeitos fisiológicos: aumentam a taxa metabólica e o consumo de oxigênio de quase todos os tecidos, com exceção do cérebro, dos testículos, do útero, dos linfonodos, do baço e da hipófise anterior em adultos, possuem efeitos inotrópicos e cronotrópicos positivos sobre o coração, estimulam a eritropoiese e regulam tanto a síntese como a degradação do colesterol e são essenciais para o crescimento e o desenvolvimento normais dos sistemas nervoso e esquelético (SCOTT-MONCRIEFF; GUPTILL-YORAN, 2008). Cerca de 50% dos casos de hipotireoidismo primário devem-se à tireoidite linfocítica, que é uma doença autoimune caracterizada pela infiltração multifocal ou difusa da tireoide por linfócitos, plasmócitos e macrófagos (SCOTT-MONCRIEFF; GUPTILL-YORAN, 2008; NELSON, 2010; PETERSON, 2008). A presença de anticorpos anti-tiroglobulina na circulação resulta na destruição dos folículos tireoideos mediante deposição de complexos anticorpo-antígeno e subsequente imunidade mediada por célula. A resposta inflamatória que se segue conduz à deposição progressiva de tecido fibroso na tireoide, terminando em disfunção (EHRHART, 2007). Na atrofia idiopática, há a substituição do parênquima tireoidiano por tecido adiposo (PANCIERA et al., 2008; PETERSON, 2008), essa pode ser o resultado final da tireoidite, mas, a ausência de fibrose ou de inflamação sugere que a atrofia tireoidea idiopática é uma síndrome distinta (SCOTT-MONCRIEFF; GUPTILL-YORAN, 2008). Hipotireoidismo secundário (pituitário) é causado por prejuízo na secreção do TSH. É responsável por menos de 5% dos casos (PANCIERA et al., 2008). As causas incluem malformações hipofisárias e neoplasia hipofisária (SCOTT-MONCRIEFF; GUPTILL- YORAN, 2008) e supressão da função dos tireotrofos por hormônios ou medicamentos (NELSON, 2010). Hipotireoidismo terciário (hipotalâmico) é resultante da deficiência de produção ou da liberação do hormônio liberador de tireotropina (TRH), ainda não foi documentado em cães (KEMPPAINEN; TYLER, 2008; PANCIERA et al., 2008). O hipotireoidismo congênito (ou de início juvenil) é muito raro em cães, as causas incluem agenesia ou disgenesia das tireoides e deficiência de iodo (KEMPPAINEN; TYLER, 2008; PETERSON, 2008). É predominantemente encontrado em cães de raças puras de porte médio ou grande, como Golden Retriever, Doberman Pinscher, Setter Irlandês, Dinamarquês, Boxer, Schnauzer miniatura, Poodle, Dachshund e Cocker Spaniel (KEMPPAINEN; TYLER, 2008; MOLON,

23 ; PANCIERA et al., 2008; PETERSON, 2008). É rara a ocorrência em raças toy (PETERSON, 2008). Para Panciera et al. (2008) não há forte predisposição sexual. Já Ehrhart (2007) acredita que fêmeas podem estar mais predispostas. Molon (2009) e Scott-Moncrieff e Guptill-Yoran (2008) afirmam que fêmeas e machos castrados têm um risco aumentado de desenvolver hipotireoidismo, se comparados com animais sexualmente intactos. De acordo com Nelson (2010) e Kemppainen e Tyler (2008) os sinais clínicos das formas mais comuns de hipotireoidismo primário geralmente se desenvolvem durante a meia idade. Há vários sinais clínicos, que variam de discretos a graves: alterações dermatológicas, obesidade, letargia, fraqueza e intolerância ao exercício, embotamento mental e intolerância ao frio, todos, resultado da taxa metabólica reduzida (SCOTT-MONCRIEFF; GUPTILL- YORAN, 2008; PANCIERA et al., 2008; PETERSON, 2008). Em casos graves ocorre espessamento cutâneo secundário e acúmulo de ácido hialurônico na derme. O mixedema é mais comum na testa e na face, resultando em aparência inchada e espessamento das dobras cutâneas ao redor dos olhos (NELSON, 2010; PETERSON, 2008). O hipotireoidismo pode apresentar sinais clínicos atípicos como miopatia, neuropatia periférica, sinais do sistema nervoso central, nanismo, afecções cardiovasculares, distúrbio de coagulação e hipotermia (MOLON, 2009). De acordo com Scott-Moncrieff e Guptill-Yoran (2008) e Ehrhart (2007) os problemas reprodutivos na fêmea incluem libido diminuída, intervalo prolongado entre estros, cios silenciosos, aborto e mortalidade neonatal. Galactorreia inadequada foi relatada em cadelas sexualmente intactas. Nos machos pode haver libido deficiente, atrofia testicular e comprometimento da fertilidade. Contudo, Nelson (2010) afirma que não há efeito clinicamente relevante na função reprodutiva dos machos. Kemppainen e Tyler (2008) dizem que infertilidade é incomum. Peterson (2008) acredita que o diagnóstico definitivo requer atenção cuidadosa aos sinais clínicos, testes laboratoriais de rotina e demonstração de concentrações séricas baixas de hormônios tireoidianos totais ou livres. Com o tratamento adequado, toda a sintomatologia clínica e as anormalidades clinicopatológicas são reversíveis. A melhora da atividade física, força muscular e apetite podem ser observados na primeira semana. A partir da quarta semana, observa-se melhora de pele e perda de peso (FREITAS, 2009). O presente trabalho objetiva relatar um caso de hipotireoidismo primário em um canino da raça Schnauzer gigante, acompanhado durante o Estágio Curricular Supervisionado

24 24 em Medicina Veterinária desenvolvido no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo (HV-UPF). METODOLOGIA Uma fêmea canina, da raça Schnauzer gigante, com sete anos de idade, pesando 33 kg, foi atendida no HV-UPF. A queixa principal era de disqueratinização e perda de pelos, há pelo menos cinco meses. A paciente já havia passado por vários clínicos, tendo sido tratada especificamente para as alterações dermatológicas, sem nenhum resultado satisfatório. Ao exame clínico pode se observar disqueratinização generalizada, pelos secos e quebradiços, alopecia na região dorsal do focinho, na base da orelha, pescoço, final de dorso, face caudal dos membros pélvicos e regiões axilar e perianal, com prurido discreto. Nenhuma outra alteração foi identificada, todos os parâmetros encontravam-se dentro da normalidade. Baseando-se no exame clínico chegou-se a um diagnóstico presuntivo de disqueratinização secundária a endocrinopatia. Suspeitando ainda de demodicose e malasseziose. Colheu-se material para a realização de exames de rotina. O hemograma demonstrou anemia normocítica normocrômica regenerativa. O exame micológico direto para pesquisa de Malassezia, a cultura micológica e o raspado de pele e pelos para pesquisa de Demodex canis apresentaram resultados negativos. Os exames bioquímicos demonstraram hipercolesterolemia e hipertriglicedemia. Na dosagem hormonal por meio de quimioluminescência o TSH se mostrou aumentado e as concentrações séricas de T 3 total e T 4 livre estavam baixas. Aliando as alterações dermatológicas aos resultados dos exames realizados, chegou-se a um diagnóstico definitivo de hipotireoidismo. Para o tratamento, foi prescrita a manipulação de levotiroxina sódica na dose de 20 mcg/kg, devendo ser administrado uma cápsula por VO a cada 12 horas, por tempo indeterminado. A paciente não retornou para a reavaliação. Após algumas semanas, ao entrar em contato com o proprietário soube-se que o tratamento se mostrou satisfatório, devido à significativa melhora observada. RESULTADOS E DISCUSSÃO O hipotireoidismo pode ocorrer devido à disfunção de qualquer parte do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide (SCOTT-MONCRIEFF; GUPTILL-YORAN, 2008). As anormalidades estruturais ou funcionais da glândula tireoide podem levar a produção deficiente dos hormônios da tireoide (NELSON, 2010) havendo redução na produção de T 3 e

25 25 T 4 (SCOTT-MONCRIEFF; GUPTILL-YORAN, 2008). Conforme foi encontrado na paciente em questão cujos resultados foram T 3 total igual a 0,33 ng/ml e T 4 livre 0,35 ng/ml. Os sinais clínicos não se tornam evidentes até que mais de 75% da glândula seja destruída. A diminuição das concentrações séricas dos hormônios da tireoide e o subsequente desenvolvimento dos sinais clínicos é geralmente um processo gradual, frequentemente, levando de um a três anos para se desenvolver, o que sugere que o processo destrutivo é lento (NELSON, 2010). A paciente demonstrou os primeiros sinais dermatológicos aos seis anos e sete meses de idade, o que demonstra um aparecimento tardio da doença, levando-se em conta a previsão de Nelson (2010). Scott-Moncrieff e Guptill-Yoran (2008) dizem que a obesidade ocorre em 41% dos casos, fraqueza e letargia em 20% e, modificações dermatológicas em 60% dos cães com hipotireoidismo. Em estudo realizado por Dixon et al. (1999) 80% dos cães acometidos apresentaram alterações dermatológicas, assim como a paciente relatada. Os achados mais comuns incluem pele seca e escamosa, mudanças na qualidade ou na cor da pelagem, alopecia, disqueratinização e pioderma superficial. Podendo também haver hiperpigmentação (DIXON et al., 1999; SCOTT-MONCRIEFF; GUPTILL-YORAN, 2008). A alopecia em geral inicia na cauda e no pescoço (áreas de fricção), pode progredir para alopecia simétrica bilateral do tronco, tórax ventral, poupando a cabeça e as extremidades. Não há prurido, exceto quando associado à piodermite secundária, disqueratinização ou infecção por Malassezia (PANCIERA et al., 2008). O pelo quase sempre é quebradiço e facilmente destacável, e a perda da pelagem ou dos pelos primários de guarda pode resultar em uma aparência grosseira ou em uma pelagem de filhote (SCOTT- MONCRIEFF; GUPTILL-YORAN, 2008). Peterson (2008) ressalta que a rarefação pilosa pode envolver ainda a região dorsal do focinho e a face caudal dos membros pélvicos. Kemppainen e Tyler (2008) ainda destacam alopecia na base das orelhas e região axilar. A paciente apresentava disqueratinização, pelos quebradiços, pelagem com aparência grosseira e alopecia na região dorsal do focinho (Anexo 1 A), na base da orelha, pescoço, final de dorso, face caudal dos membros pélvicos (Anexo 1 B) e regiões axilar (Anexo 1 C) e perianal. O principal achado no hemograma completo de rotina é a anemia arregenerativa normocítica normocrômica discreta, com hematócrito de 28% a 35% (NELSON, 2010) que é resultante da ausência de atividade da medula óssea secundária à baixa concentração circulante de hormônios tireoideos e ao nível reduzido de eritropoetina. Ocorre moderada em 30-50% dos casos (SCOTT-MONCRIEFF; GUPTILL-YORAN, 2008; EHRHART, 2007;

26 26 KEMPPAINEN; TYLER, 2008; PANCIERA et al., 2008). No resultado do hemograma realizado se observou anisocitose e corpúsculos de Howell-Jolly, classificando a anemia como regenerativa, demonstrando que apesar das concentrações anormais dos hormônios da tireoide, ainda havia atividade medular. O leucograma é geralmente normal e a contagem de plaquetas pode estar normal ou aumentada (NELSON, 2010). As anormalidades bioquímicas são elevações nas concentrações séricas de colesterol, triglicerídeos e creatinina quinase. A redução generalizada no metabolismo celular resulta na inibição da depuração do colesterol e triglicerídeos, o que provoca o surgimento de concentrações séricas mais elevadas (DIXON et al., 1999; SCOTT-MONCRIEFF; GUPTILL- YORAN, 2008; EHRHART, 2007; KEMPPAINEN; TYLER, 2008; PANCIERA et al., 2008). A hipercolesterolemia é considerada uma anormalidade bioquímica clássica, já que ocorre em aproximadamente 80% dos casos (KEMPPAINEN; TYLER, 2008; PETERSON, 2008). Aumentos nas concentrações séricas de colesterol e triglicerídeos foram observados nos exames bioquímicos da paciente. A T 3 é o hormônio da tireoide mais potente em nível celular, parece lógico medir sua concentração para propósitos diagnósticos. No entanto, as concentrações séricas de T 3 podem estar baixas, normais ou altas em cães com hipotireoidismo registrado (PETERSON, 2008). Um estudo revelou níveis séricos normais de T 3 em 74% dos cães hipotireoideos (KEMPPAINEN; TYLER, 2008). Como a T 4 é produzida somente pela tireoide, cães acometidos podem, na maioria dos casos, serem distintos de cães normais com base na concentração sérica em repouso de T 4 total baixa (PETERSON, 2008). Concentrações baixas de T 4 livre em um paciente com sinais clínicos compatíveis e níveis séricos totais baixos de T 4 constituem forte indício de hipotireoidismo (KEMPPAINEN; TYLER, 2008). As concentrações de TSH estão aumentadas na maioria dos cães com hipotireoidismo primário. Níveis altos de TSH em conjunto com concentrações baixas de T 4 ou T 4 livre indicam um diagnóstico de hipotireoidismo (KEMPPAINEN; TYLER, 2008). Essas alterações foram observadas nos exames realizados, onde a dosagem de TSH foi igual a 0,95 ng/ml. Aliando esses resultados à idade e ao porte da paciente foi confirmado o diagnóstico. O diagnóstico em cães é feito com base nos sinais clínicos, resultados da rotina laboratorial, testes da função da glândula tireoide e resposta a reposição dos hormônios da tireoide. Infelizmente, os testes têm alta sensibilidade, mas baixa especificidade para uso no diagnóstico de hipotireoidismo. A suplementação do hormônio tireoideo é indicada para o tratamento do hipotireoidismo confirmado e para tentativa de diagnóstico por meio da resposta clínica à terapia (FREITAS, 2009).

27 Para o tratamento foi recomendada a administração de levotiroxina sódica, que é uma forma sintética de T 4, na dose de 20 mcg/kg, VO, com administração duas vezes ao dia. Esse é o tratamento de escolha para o hipotireoidismo. Quando administrado oralmente, resulta em concentrações normais de T 4, T 3 e TSH. Devido à variabilidade na absorção e do metabolismo, a dose e a frequência de administração podem precisar de ajustes antes que uma resposta clínica satisfatória seja observada. Essa variabilidade é uma razão para o monitoramento da terapia em cães (NELSON, 2010). Nelson (2010) explica que a monitoração deve ser feita quatro semanas após o início do tratamento, através de mensuração das concentrações séricas de T 4 e TSH após quatro ou seis horas da administração de levotiroxina. T 4 deve estar na faixa de referência ou diminuída. E o TSH deve estar na faixa de referência ou aumentado. A paciente apresentou melhora logo nas primeiras semanas, contudo, não retornou para reavaliação e nova mensuração das concentrações séricas dos hormônios tireoidianos. Informações obtidas com o proprietário levam a acreditar que o tratamento foi satisfatório. O que também serve como confirmação do diagnóstico. CONCLUSÃO A partir do relato de caso acima descrito, foi possível concluir que o hipotireoidismo canino é comumente visto na clínica médica veterinária. Há grande risco de erro no diagnóstico, principalmente, quando os exames recomendados não são realizados e, quando o sinal clínico mais evidente é decorrente de alterações dermatológicas. O uso de levotiroxina é o tratamento de eleição e traz bons resultados quando administrado de forma correta. Isso depende inteiramente da cooperação do proprietário, que deve ainda levar o paciente para revisões a fim de verificar a necessidade de ajuste de doses e avaliar se os resultados estão sendo satisfatórios. O prognóstico nesse caso foi bom devido à recuperação da paciente. É importante observar que a paciente relatada faz parte do grupo de risco por se tratar de um cão de raça de médio porte. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DIXON, R. M.; REID, S. W. J.; MOONEY, C. T. Epidemiological, clinical, haematological and biochemical characteristics of canine hypothyroidism. Veterinary Record, v. 145, p , EHRHART, N. Tireoide. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Manole, cap. 118, p

28 FOSSUM, T. W. Cirurgia do sistema endócrino. In:. Cirurgia de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, cap. 22, p FREITAS, M A. Hipotireoidismo em cães: aspectos gerais f. Trabalho monográfico de conclusão de curso (Graduação em Medicina Veterinária) Universidade "Júlio de Mesquita Filho", Botucatu, GRECO, D.; STABENFELDT, G. H. Glândulas endócrinas e suas funções. In: CUNNINGHAM, J. G. Tratado de fisiologia veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 33, p KEMPPAINEN, R. J.; TYLER, J. W. Hipotireoidismo. In: TILLEY, L. P.; SMITH Jr., F. W. K. Consulta veterinária em 5 minutos: espécies canina e felina. São Paulo: Manole, p MOLON, B. P. Hipotireoidismo em cães f. Trabalho monográfico de conclusão de curso (Especialização latu sensu em clínica médica e cirúrgica de pequenos animais) Universidade Castelo Branco, Curitiba, NELSON, R. W. Distúrbios da glândula tireoide. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, cap. 51, p PANCIERA, D. L.; PETERSON, M. E.; BIRCHARD, S. J. Doenças da glândula tireoide. In: BICHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual Saunders de clínica de pequenos animais. São Paulo: Roca, cap. 31, p PETERSON, M. E. Glândula tireoide. In: KAHN, C. M. Manual Merck de veterinária. São Paulo: Roca, p SCOTT-MONCRIEFF, J. C. R.; GUPTILL-YORAN, L. Hipotireoidismo. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de medicina interna veterinária: doenças do cão e do gato. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 151, p

29 Caso clínico 2: Instabilidade atlantoaxial congênita em canino da raça Poodle Carla Gabriela Bender; Cristiane Elise Teichmann RESUMO O objetivo deste trabalho é relatar um caso de uma fêmea canina da raça Poodle com 15 meses de idade, diagnosticada com instabilidade atlantoaxial congênita associada à hipoplasia de processo odontoide do áxis, acompanhado durante o estágio final no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo. Na anamnese foi informado que a paciente teria uma fratura na coluna e estava demonstrando dor na região cervical. Realizou-se exame radiográfico através do qual foi possível chegar ao diagnóstico. A paciente, primeiramente, foi encaminhada para casa com uma tala cervical e recomendação de repouso em gaiola, até o momento da realização do procedimento cirúrgico. A estabilização foi feita por acesso ventral com uso de um pino rosqueado, sendo insatisfatório o resultado do procedimento, necessitando uma nova intervenção cirúrgica. Devido a complicações respiratórias a paciente veio a óbito no pós-cirúrgico. A partir do relato de caso acima descrito, conclui-se que os animais acometidos podem apresentar apenas dor cervical como sinal clínico, sendo ausentes sinais neurológicos, isso mostra a importância de um exame clínico detalhado e cuidadoso. A radiografia é o exame de eleição para o diagnóstico rápido desta patologia. O prognóstico nesse caso foi desfavorável, visto que a paciente veio a óbito após a reintervenção cirúrgica. É válido salientar que o tratamento cirúrgico traz riscos, mas, pode ter sucesso quando não houver complicações transoperatórias. Palavras-Chave: Subluxação. Vértebras cervicais. Processo odontoide. INTRODUÇÃO A articulação atlantoaxial é uma articulação classificada como pivô, que permite a rotação da cabeça e do atlas em um eixo longitudinal. O processo odontoide (PO) é uma proeminência em forma de pino ao longo da superfície cranial do áxis (C2), que se projeta rostralmente para o assoalho do atlas (C1) no canal espinhal. É fixado ao arco ventral do atlas pelo ligamento transverso, que possibilita o movimento rotacional e impede a deflexão do PO no canal espinhal; aos côndilos occipitais pelos ligamentos alares bilaterais e à face ventral do forame magno pelo ligamento apical. O arco dorsal do atlas e a superfície cranial do processo

30 30 espinhoso do áxis são estabilizados pelo ligamento atlantoaxial dorsal (PALMISANO, 2008; SHIRES, 2007). A instabilidade atlantoaxial (IAA) provavelmente é um problema congênito e/ou do desenvolvimento, resultando em articulação instável entre as duas primeiras vértebras cervicais. O afrouxamento pode resultar de fratura, ausência, hipoplasia ou malformação do PO, resultando em fixação não funcional dos ligamentos alar, apical e/ou transverso ou formação imprópria, afrouxamento ou ruptura dos ligamentos alar, apical, transverso ou atlantoaxial dorsal, resultando na ausência de suporte ligamentoso entre o atlas e o áxis (SEIM, 2008). A subluxação, instabilidade ou malformação da articulação atlantoaxial pode permitir a flexão excessiva da articulação resultando em compressão da medula espinhal em decorrência do deslocamento dorsal da parte cranial do corpo do áxis no canal vertebral (LECOUTEUR; GRANDY, 2008). É observada como um defeito congênito em muitas raças de cães de pequeno porte, incluindo York Shire terriers, Poodles miniaturas ou toys, Chihuahuas, Lulus da Pomerânea e Pequineses, ocasionalmente é relatada em cães de raças grandes e raramente em gatos. Os sinais clínicos comumente surgem antes do primeiro ano de vida (CHRISMAN et al., 2005; DEWEY, 2006; PALMISANO, 2008; SHIRES, 2007; TAYLOR, 2010). Animais de ambos os sexos podem ser acometidos (SHIRES, 2007). Os cães com IAA congênita desenvolvem sinais relacionados com o neurônio motor superior (NMS), indicando a presença de compressão medular cervical (TAYLOR, 2010). Os sinais podem ter início agudo, ser lentamente progressivos ou intermitentes (LECOUTEUR; GRANDY, 2008). Observa-se: dor cervical discreta, abaixamento da cabeça, ataxia, tetraparesia ou tetraplegia em cães gravemente acometidos (SHIRES, 2007), déficits em reações posturais e propriocepção consciente em todos os membros. Lesões graves podem resultar em paralisia respiratória e morte (LECOUTEUR; GRANDY, 2008; PALMER, 2002; PALMISANO, 2008; TAYLOR, 2010). Shires (2007) descreve que a tetraplegia é incomum, porque a hipoventilação decorrente da paralisia respiratória costuma resultar no óbito antes que o animal possa ser conduzido à clínica. Chrisman et al. (2005) referem que têm sido observados episódios semelhantes à síncope, presumivelmente em decorrência de um PO anormal comprimindo a artéria basilar localizada ventralmente, o que reduz o fluxo sanguíneo para o cérebro.

31 31 O clínico deve se deter aos sinais, as informações anamnéticas e a constatação de déficit neurológico compatíveis com o local da afecção (DEWEY, 2006). O diagnóstico definitivo de IAA geralmente se baseia em achados radiográficos (LECOUTEUR; GRANDY, 2008; PALMISANO, 2008; SEIM, 2008; TAYLOR, 2010). A IAA traumática ou congênita pode ser tratada de forma conservadora ou por via cirúrgica (LORIGADOS et al., 2004; SHIRES, 2007). Em cães com lesões congênitas que sobreviveram ao período pós-operatório, o prognóstico de recuperação é bom. O prognóstico tende a ser positivo quando o aparecimento dos sinais ocorre antes dos dois anos de idade, se estes estão presentes há menos de 10 meses e se a redução cirúrgica for satisfatória (TAYLOR, 2010). O presente trabalho objetiva relatar um caso de IAA congênita associada à hipoplasia de PO em um canino da raça Poodle, acompanhado durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária desenvolvido no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo (HV-UPF). METODOLOGIA Uma fêmea canina, da raça Poodle, com 15 meses de idade, pesando 1,8 kg, foi atendida no HV-UPF, com a queixa principal de dor na região cervical. No relato do proprietário, o mesmo informou que a paciente teria uma fratura na coluna, estava caminhando, porém, demonstrava dor e incômodo. Negou episódios de síncope ou qualquer outra alteração. Ela estaria sendo tratada há pelo menos seis meses, fez uso de dipirona, mas, no momento não estava medicada. Nos exames clínico e neurológico não foi verificada nenhuma alteração significativa além da dor na região cervical à movimentação. Colheu-se sangue para realização de hemograma e exames bioquímicos de ureia, creatinina, albumina e fosfatase alcalina e ainda, realizou-se exame radiográfico da região cervical. Após observação dos exames de imagem, foi possível chegar a um diagnóstico definitivo de hipoplasia do PO, demonstrando a origem da IAA e justificando a dor cervical. Verificou-se a necessidade de intervenção cirúrgica. A paciente foi encaminhada para casa com uma tala cervical e a recomendação de repouso em gaiola até a data da cirurgia. Isso para que o quadro clínico não se agravasse. Após duas semanas da primeira consulta, a paciente retornou ao HV-UPF para realizar o procedimento cirúrgico de redução aberta de IAA com acesso ventral. A estabilização foi feita com uso de um pino rosqueado de 1mm. O cirurgião encontrou dificuldades em localizar e estabilizar a articulação atlantoaxial e através de exame radiográfico pós-cirúrgico pode

32 32 constatar que o pino não se encontrava no local desejado. Com isso, o procedimento cirúrgico não foi satisfatório. No pós-operatório a paciente permaneceu em tenda de oxigênio e em infusão contínua de NaCl 0,9%. Recebeu tramadol (4 mg/kg, SC), cefalotina (30 mg/kg, IV), dipirona (25 mg/kg, IV), dexametasona 4 mg/2,5ml (0,2 mg/kg, IV) e omeprazol (1 mg/kg, IV). No dia seguinte uma reintervenção cirúrgica foi realizada, dessa vez com acesso dorsal e com aplicação de cerclagem utilizando fio de aço n 2. Devido a complicações respiratórias a paciente veio a óbito cerca de 30 minutos após o término do procedimento cirúrgico. Não sendo possível realizar exame radiográfico pós-cirúrgico, tampouco avaliar se a técnica foi ou não satisfatória. RESULTADOS E DISCUSSÃO De acordo com Shires (2007), o PO tem papel importante na estabilidade da articulação atlantoaxial. Está propenso ao desenvolvimento defeituoso em animais miniaturas, devido às aberrações ocorrentes durante a oclusão da placa fisária de crescimento. Eventos como a fusão precoce, parcial, ou a sua não ocorrência nas placas de crescimento do PO podem levar ao desvio, hipoplasia ou aplasia dessa estrutura. Neste caso, a hipoplasia do PO foi evidenciada através de exame radiográfico, presumindo se tratar de uma alteração congênita, devido à idade da paciente e a ausência de lesão óssea. Animais com anormalidades congênitas em geral desenvolvem sinais clínicos nos primeiros 12 meses de vida. Ocasionalmente um cão com anormalidade atlantoaxial congênita pode ser normal até que ocorra traumatismo numa idade avançada, quando os sinais clínicos podem aparecer (LECOUTEUR; GRANDY, 2008). Em estudo realizado por Beckmann et al. (2010) as raças Poodle, Pinscher e York Shire terrier foram as mais acometidas e 35,7% dos animais estudados tinha entre 12 e 24 meses de idade. Esses dados comprovam que a paciente em questão faz parte do grupo de risco. Podendo ter sofrido algum trauma leve que desencadeou a cervicalgia. Levando em conta que até por volta dos 10 meses de idade não havia demonstrado nenhuma alteração característica. A queixa de dor cervical, a raça e a idade do animal, aliadas ao exame radiográfico sugerem o diagnóstico de IAA (PALMISANO, 2008). Mesmo que não tenham sido relatados pelo proprietário nenhum dos demais sinais clínicos descritos por LeCouteur e Grandy (2008), Palmisano (2008) e Taylor (2010). Segundo Shires (2007), os sinais clínicos variam de acordo com o grau do traumatismo. Tipicamente a dor no pescoço é o sinal mais precoce e brando. Cervicalgia é

33 33 observada em quase a totalidade dos casos, como nos relatos de Lorigados et al. (2004) e Stainki et al. (1999) e em estudo realizado por Festner (2013). Chrisman et al. (2005) ressaltam que a dor geralmente é provocada na região cervical alta, após palpação cervical. Seim (2008) refere que a flexão ventral da cabeça costuma exacerbar a cervicalgia e pode piorar as condições neurológicas. É preciso cuidado durante a flexão cervical porque o PO (se presente) poderá causar compressão da medula espinhal. A flexão forçada precisa ser impedida o tempo todo. Em função disso, durante o exame clínico não se forçou a flexão ventral da cabeça da paciente. Os mesmos cuidados foram tomados para a coleta de sangue, realização de exame radiográfico e durante a intubação para anestesia. Os exames laboratoriais se mostraram normais, o que de acordo com Seim (2008) é esperado. Uma possível alteração é a discreta elevação da atividade da fosfatase alcalina em pacientes jovens ou nos previamente tratados com corticosteroides (SEIM, 2008). Dewey (2006) afirma que pode ou não haver déficit neurológico. LeCouteur e Grandy (2008) acreditam que o exame neurológico é uma extensão do exame físico e quando há suspeita de problemas medulares é essencial a sua realização. Mesmo porque, para Seim (2008) os achados ao exame físico geral costumam ser normais, sendo o exame neurológico o responsável por revelar um cão com fraqueza motora e sinais do NMS nos membros torácicos e pélvicos. Neste caso, não havia déficit neurológico, apenas dor na região cervical. O traumatismo faz parte da história clínica na maioria dos casos, mas sua magnitude é muito menor com a forma congênita, e frequentemente, encontra-se dentro dos limites da atividade normal, por exemplo, o salto do animal a partir de uma cadeira (SHIRES, 2007). Palmer (2002) reforça que mesmo o menor trauma pode romper o ligamento atlantoaxial desencadeando os sinais clínicos. Em função disso, muitos proprietários negam a possibilidade de trauma. Isso ocorre em função de não considerarem possível que o animal se lesione praticando atividades normais dentro de casa. A confirmação do diagnóstico clínico é obtida por radiografia lateral bem posicionada, que revelará a fratura ou separação anormal do arco dorsal do atlas e da espinha do áxis (SHIRES, 2007). Várias afecções que acometem a coluna cervical, especialmente a subluxação atlantoaxial congênita, podem ter seus diagnósticos definidos através do exame radiográfico simples (LORIGADOS et al., 2004). LeCouteur e Grandy (2008) e Shires (2007) acreditam que o posicionamento é menos traumático se o paciente for anestesiado para obtenção das radiografias. Para Seim (2008) uma radiografia preliminar na projeção lateral sem anestesia permite o diagnóstico de IAA com subluxação significativa. Pode ser necessária uma projeção em

34 34 perfil com flexão em um animal anestesiado para revelar aumento do afrouxamento e subluxação de C1-C2. O achado radiográfico primário é um aumento da distância entre o arco dorsal de C1 e o processo espinhoso dorsal de C2. Um espaço de 4 ou 5 mm entre a lâmina de C1 e a espinha dorsal de C2 geralmente permite estabelecer o diagnóstico em um cão de raça pequena. Conforme estudo realizado por Voll et al. (2005), a IAA associada à agenesia ou hipoplasia do PO pode estabelecer-se sem a ruptura do ligamento atlantoaxial dorsal, não evidenciando um afastamento de 4 mm ou mais entre o arco dorsal do atlas e o processo espinhoso dorsal do áxis em imagens radiográficas na vista lateral. O exame radiográfico foi feito nas projeções lateral (Anexo 2), ventrodorsal e rostoventral-caudodorsal oblíqua com a boca aberta. Visualizou-se uma angulação dorsal do canal vertebral de C1 em comparação com C2 e hipoplasia do PO. Imagens compatíveis com subluxação atlantoaxial. O tratamento não cirúrgico inclui o repouso em gaiola, a colocação de tala cervical e a administração de analgésicos. É recomendado a todos os cães pequenos que fraturam a articulação atlantoaxial normal. É também muito eficaz, a curto prazo, em cães que apresentam lesões congênitas, mas seus resultados, a longo prazo, não são conhecidos. O tratamento cirúrgico é eficaz, mas pode estar associado à alta morbidade e mortalidade pósoperatórias (TAYLOR, 2010). A correção cirúrgica está indicada quando houver história crônica de sinais clínicos (mais de 30 dias), menos de dois anos de idade e existir recidiva ou se o tratamento não cirúrgico falhar, e ainda em pacientes com osso maduro capaz de sustentar implantes cirúrgicos. As técnicas para descompressão e estabilização são incluídas em duas categorias principais: dorsal e ventral (SEIM, 2008). A primeira intervenção cirúrgica foi feita através de estabilização ventral, sendo utilizado um pino rosqueado de 1mm. A técnica modificada para a estabilização da articulação C1-C2 foi feita com a introdução do pino no sentido medial para lateral de C2 para C1 no lado direito. A literatura traz técnicas que sugerem pelo menos dois pinos para a fixação, direcionados a partir do centro do áxis através da articulação atlantoaxial e fixados no atlas. Sugerindo, ainda, o uso de fios metálicos de Kirschner, pinos de Steinman, parafusos rosqueados e polimetilmetacrilato (PMMA) (PALMISANO, 2008; SHIRES, 2007). As complicações associadas ao acesso ventral incluem paralisia laríngea, compressão medular através da colocação imprópria de implantes ou fixação instável, falta de implante,

35 disfagia secundária a massa de PMMA e comprometimento respiratório durante o pósoperatório. Foi realizado exame radiográfico pós-operatório nas projeções lateral e dorsoventral, onde se pode observar que o pino encontrava-se entre o áxis e o crânio. A paciente necessitou permanecer algumas horas em tenda de oxigênio. Recebeu analgésico e cefalosporina de primeira geração, assim como Palmisano (2008) aconselha. No segundo procedimento cirúrgico, a intervenção foi dorsal. Seim (2008) descreve a fixação dorsal pelo uso de fio ortopédico, material de sutura sintético ou enxerto autógeno, onde o material de sutura deve ser passado sob a lâmina de C1, sobre a medula espinhal e amarrado a dois orifícios feitos na espinha dorsal de C2. No procedimento, com técnica modificada, foi utilizado fio de aço n 2, unindo o processo espinhoso de C2 às asas esquerda e direita de C1. Esse procedimento foi realizado com o intuito de estabilizar a articulação atlantoaxial, de modo que no primeiro procedimento cirúrgico isso não ocorreu. No pós-cirúrgico devido a complicações respiratórias a paciente veio a óbito. CONCLUSÃO A partir do relato de caso acima descrito, conclui-se que os animais acometidos podem apresentar apenas dor cervical como sinal clínico, sendo ausentes sinais neurológicos, isso mostra a importância de um exame clínico detalhado e cuidadoso. A radiografia é o exame de eleição para o diagnóstico rápido desta patologia. O prognóstico nesse caso foi desfavorável, visto que a paciente veio a óbito após a reintervenção cirúrgica. É válido salientar que o tratamento cirúrgico traz riscos, mas, pode ter sucesso quando não houver complicações transoperatórias. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BECKMANN, D. V. et al. Subluxação atlantoaxial em 14 cães ( ). Pesquisa Veterinária Brasileira, v. 30, n. 2, p , fev./ CHRISMAN, C.; MARIANI, C.; PLATT, S.; CLEMMONS, R. Quadriparesia, quadriplegia, hemiparesia e hemiplegia agudas. In:. Neurologia para o clínico de pequenos animais. São Paulo: Roca, cap. 9, p DEWEY, C. W. Mielopatias: doenças da medula espinhal. In:. Neurologia de cães e gatos: guia prático. São Paulo: Roca, cap. 9, p FESTNER, C. C. Instabilidade atlantoaxial em cães f. Monografia (Graduação em Medicina Veterinária) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2013.

36 LECOUTEUR, R. A.; GRANDY, J. L. Doenças da medula espinhal. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de medicina interna veterinária: doenças do cão e do gato. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 106, p LORIGADOS, C. A. B.; STERMAN, F. A.; PINTO, A. C. B. F. Estudo clínico-radiográfico da subluxação atlantoaxial congênita em cães. Brazilian journal of veterinary research and animal science, v. 41, n. 6, p , PALMER, M. V. Atlantoaxial instability in a white-tailed deer fawn (Odocoileusvirginianus). Journal of wildlife diseases, v. 38, n. 4, p , PALMISANO, M. Fraturas e luxações da coluna vertebral. In: BICHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual Saunders de clínica de pequenos animais. São Paulo: Roca, cap. 100, p SEIM, H. B. Cirurgia da coluna cervical. In: FOSSUM, T. W. Cirurgia de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, cap. 38, p SHIRES, P. K. Instabilidade atlantoaxial. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Manole, cap. 79, p STAINKI, D. R.; GARCIA, F. S.; SILVA, N. R. Instabilidade atlantoaxial em canino: breve revisão e relato de caso. Revista da FZVA, v. 5/6, n. 1, p , TAYLOR, S. M. Distúrbios da medula espinhal. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, cap. 70, p VOLL, J. et al. Atlantoaxial instability secondary to agenesis of the odontoid process of the axis without rupture of the dorsal atlantoaxial ligament in a dog. Acta scientiae veterinariae, v. 33, n. 2, p , 2005.

37 37 4. CONCLUSÃO O estágio final é um momento não só de aprimorar conhecimentos, mas também, de autoconhecimento. Estando em um local diferente do que somos habituados, passamos diariamente por situações que exigem uma postura correta e uma conduta que mostra, desde já, o profissional que seremos futuramente. No HV-UPF a casuística e o grande número de profissionais distribuídos nos diversos setores de atendimento proporcionaram a visualização de diferentes condutas, todas, visando o bem-estar e a recuperação dos pacientes. O intenso movimento de consultas e de animais internados faz com que o estagiário esteja constantemente atento às necessidades, tanto dos médicos veterinários, quanto dos pacientes, e ainda o ajuda a desenvolver uma postura perante os proprietários, o que muitas vezes, é primordial para que o tratamento indicado seja realizado com sucesso. Também foi possível ver na prática, a importância de utilizar os recursos disponíveis para se chegar a um diagnóstico definitivo. Aumentando assim, as chances de recuperação ou de melhor qualidade de vida dos pacientes. Sem dúvidas, a realização de estágios nas áreas em que pretendemos atuar, é a melhor maneira de expandir o conhecimento adquirido durante a graduação e ampliar a gama de possibilidades e metas para a vida profissional. Lições de conduta profissional foram trazidas na bagagem, bem como o amadurecimento profissional que é peça chave para se alcançar sucesso e satisfação pessoal. Ao final deste estágio, foi possível reafirmar a área de atuação desejada, vivenciando a rotina de um hospital veterinário bem equipado e com profissionais comprometidos com seus pacientes.

38 38 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BECKMANN, D. V. et al. Subluxação atlantoaxial em 14 cães ( ). Pesquisa Veterinária Brasileira, v. 30, n. 2, p , fev./2010. CHRISMAN, C.; MARIANI, C.; PLATT, S.; CLEMMONS, R. Quadriparesia, quadriplegia, hemiparesia e hemiplegia agudas. In:. Neurologia para o clínico de pequenos animais. São Paulo: Roca, cap. 9, p DEWEY, C. W. Mielopatias: doenças da medula espinhal. In:. Neurologia de cães e gatos: guia prático. São Paulo: Roca, cap. 9, p DIXON, R. M.; REID, S. W. J.; MOONEY, C. T. Epidemiological, clinical, haematological and biochemical characteristics of canine hypothyroidism. Veterinary Record, v. 145, p , EHRHART, N. Tireoide. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Manole, cap. 118, p FESTNER, C. C. Instabilidade atlantoaxial em cães f. Monografia (Graduação em Medicina Veterinária) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, FOSSUM, T. W. Cirurgia do sistema endócrino. In:. Cirurgia de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, cap. 22, p FREITAS, M A. Hipotireoidismo em cães: aspectos gerais f. Trabalho monográfico de conclusão de curso (Graduação em Medicina Veterinária) Universidade "Júlio de Mesquita Filho", Botucatu, GRECO, D.; STABENFELDT, G. H. Glândulas endócrinas e suas funções. In: CUNNINGHAM, J. G. Tratado de fisiologia veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 33, p KEMPPAINEN, R. J.; TYLER, J. W. Hipotireoidismo. In: TILLEY, L. P.; SMITH Jr., F. W. K. Consulta veterinária em 5 minutos: espécies canina e felina. São Paulo: Manole, p

39 LECOUTEUR, R. A.; GRANDY, J. L. Doenças da medula espinhal. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de medicina interna veterinária: doenças do cão e do gato. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 106, p LORIGADOS, C. A. B.; STERMAN, F. A.; PINTO, A. C. B. F. Estudo clínico-radiográfico da subluxação atlantoaxial congênita em cães. Brazilian journal of veterinary research and animal science, v. 41, n. 6, p , MOLON, B. P. Hipotireoidismo em cães f. Trabalho monográfico de conclusão de curso (Especialização latu sensu em clínica médica e cirúrgica de pequenos animais) Universidade Castelo Branco, Curitiba, NELSON, R. W. Distúrbios da glândula tireoide. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, cap. 51, p PALMER, M. V. Atlantoaxial instability in a white-tailed deer fawn (Odocoileusvirginianus). Journal of wildlife diseases, v. 38, n. 4, p , PALMISANO, M. Fraturas e luxações da coluna vertebral. In: BICHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual Saunders de clínica de pequenos animais. São Paulo: Roca, cap. 100, p PANCIERA, D. L.; PETERSON, M. E.; BIRCHARD, S. J. Doenças da glândula tireoide. In: BICHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual Saunders de clínica de pequenos animais. São Paulo: Roca, cap. 31, p PETERSON, M. E. Glândula tireoide. In: KAHN, C. M. Manual Merck de veterinária. São Paulo: Roca, p SCOTT-MONCRIEFF, J. C. R.; GUPTILL-YORAN, L. Hipotireoidismo. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de medicina interna veterinária: doenças do cão e do gato. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 151, p SEIM, H. B. Cirurgia da coluna cervical. In: FOSSUM, T. W. Cirurgia de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, cap. 38, p SHIRES, P. K. Instabilidade atlantoaxial. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Manole, cap. 79, p

40 STAINKI, D. R.; GARCIA, F. S.; SILVA, N. R. Instabilidade atlantoaxial em canino: breve revisão e relato de caso. Revista da FZVA, v. 5/6, n. 1, p , TAYLOR, S. M. Distúrbios da medula espinhal. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, cap. 70, p VOLL, J. et al. Atlantoaxial instability secondary to agenesis of the odontoid process of the axis without rupture of the dorsal atlantoaxial ligament in a dog. Acta scientiae veterinariae, v. 33, n. 2, p , 2005.

41 ANEXOS 41

42 42 ANEXO 1 Canino com hipotireoidismo primário onde se observa: A Alopecia da região dorsal do focinho; B Alopecia na face caudal do membro pélvico direito; C Alopecia na região axilar do membro torácico esquerdo.

43 43 ANEXO 2 Radiografia em projeção lateral do canino com subluxação atlantoaxial onde se visualiza relação angular entre a lâmina de C1 e a espinha dorsal de C2.