Controle social no SUS: participação nos Conselhos de Saúde. Cristina Câmara Capacitação em advocacy e controle social Salvador, 21 a 25 de set.

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1 Controle social no SUS: participação nos Conselhos de Saúde Cristina Câmara Capacitação em advocacy e controle social Salvador, 21 a 25 de set. 2010

2 Formas de controle social Conferências de Saúde Conselhos de Saúde Audiências Públicas Comissões de ética Manifestações públicas Observatórios sociais Ouvidorias Consultas públicas Ação popular Ação civil pública etc. Somente as duas primeiras são obrigatórias para todo o País, criando um sistema de controle social no SUS

3 Controle social : definição clássica Por controle social se entende o conjunto de meios de intervenção, quer positivos quer negativos, acionados por cada sociedade ou grupo social a fim de induzir os próprios membros a se conformarem às normas que a caracterizam, de impedir e desestimular os comportamentos contrários às mencionadas normas, de restabelecer condições de conformação, também em relação a uma mudança do sistema normativo. (Bobbio et al., 1992)

4 Controle social SUS: formulação de estratégias e controle da execução das políticas públicas de Saúde, por parte da sociedade A concepção de controle social no SUS pressupõe dois conceitos: participação e democracia (direta e representativa)

5 Diretrizes do SUS Descentralização das ações e políticas de saúde Atendimento integral Constituição Federal Da Saúde Participação da comunidade

6 Participação da comunidade Um dos pilares do SUS Interfere nas políticas de Saúde A Legislação Federal (CF, art.198, inciso III e Lei , Art. 7º, inciso VIII) estabeleceu as normas gerais que orientam a participação da comunidade na gestão do SUS por meio das Conferências e dos Conselhos de Saúde

7 Participação O indivíduo propõe-se a interagir com o outro, num convívio que democratiza os espaços comuns (públicos) em qualquer âmbito familiar, afetivo, cultural, econômico ou político. (Escorel e Moreira, 2008) Do micro (relações familiares) ao mais macro, no qual se pretende intervir nas leis e políticas que regulam a sociedade

8 Participação Intrínseca à sociedade contradições; relações indivíduo-coletividade; papel mais ou menos ativo de quem participa Valorização de contatos, espaços e fóruns públicos (comum a todos e diferente do lugar que nos cabe dentro dele) Ponto de partida: o indivíduo que busca intervir em uma situação concreta e histórica em que vive, atuando como sujeito social

9 Participação Sujeito (individual e coletivo) que participa em determinado espaço (p. ex.: Conselho ou Conferência) relacionado à instituição que se quer influenciar para modificá-la de modo a atender seus interesses. Isto ocorre no interior de cada cultura, que caracteriza e é caracterizada por um momento histórico numa sociedade específica.

10 Quem participa? É preciso identificar os sujeitos que participam numa situação concreta Isoladamente ou em grupo? Participação direta ou por representantes? Participação voluntária, condicionada, forçada e/ou compulsória?

11 As instâncias de participação Dependem do regime político da sociedade na qual se inserem Propósito: permitir que os sujeitos atuem em conjunto Papel: reunir estes sujeitos; definir estratégias para debater objetivos contraditórios; submetêlos a um processo de escolha; direcionar sua atuação para instituições que regulam as relações sobre as quais se pretende intervir Instituições permeáveis à participação, valorizam o espaço público e reconhecem a importância do debate

12 As instâncias de participação Quando a instituição cria a instância de participação, tende a ser mais reconhecida e legitimada Entretanto, podem ser instâncias meramente formais, uma estratégia de esvaziar o processo participativo, ou uma forma sutil de negar-lhe legitimidade Por sua vez, uma rede de oposição forte acaba tendo de ser reconhecida, mas, também pode gerar boicotes

13 Democracia A participação social é a base constitutiva da democracia, que é uma forma de governo Modelo clássico: Assembléia do povo (Rousseau) Séc. XIX: democracia representativa ou parlamentar Leis elaboradas pelo conjunto dos representantes eleitos Sufrágio universal (pressupõe direitos políticos e direitos fundamentais de liberdade)

14 Democracia A democracia garante o direito de participar, mas não estabelece mecanismos e processos para tal. São necessárias mobilizações e ações coletivas. Direta Plebiscito Referendo Iniciativa popular Representativa Eleições

15 Conselhos de Saúde breve histórico A participação na Saúde não começou com o SUS. Nas décadas de 70 e 80 existiram outros tipos de Conselhos: Comunitários Populares Administrativos Influência da Conferência de Atenção Primária em Saúde de Alma-Ata (1978)

16 Conselhos de Saúde breve histórico 1983: Ações Integradas de Saúde (AIS) previam a participação da população nos colegiados de gestão, que eram as Comissões Interinstitucionais de Saúde (estaduais, municipais e locais) 1987: Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) previa a participação de entidades comunitárias, sindicais e gremiais em instâncias consultivas (e não deliberativas) do seu processo de implementação [lacunas na representação]

17 Conselhos de Saúde breve histórico Conselhos de Saúde integram o conjunto dos conselhos gestores (CF 1988) Desde 1986, o Relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde propôs a reformulação do sistema de saúde brasileiro Garantia do controle do novo sistema pelos usuários Criação de Conselhos de Saúde compostos por representantes eleitos pela comunidade (usuários e prestadores de serviços) Reformulação da composição e da função do CNS

18 Conselhos de Saúde breve histórico Os Conselhos Municipais aparecem como instâncias participativas externas ao poder público, de controle (pelos usuários) do sistema de saúde e de todas as etapas de seu ciclo de políticas A 8ª Conferência sistematizou as recomendações do projeto de Reforma Sanitária, levado à Assembléia Nacional Constituinte para disputar com outras propostas

19 Conselho Nacional de Saúde 1937: Criação do Conselho Nacional de Saúde (CNS) através da lei 378 Atribuição: Assessorar o então Ministério da Educação e Saúde, em conjunto com o Conselho Nacional de Educação Colegiado formado por especialistas em assuntos de saúde pública, com caráter consultivo e normativo

20 Conselho Nacional de Saúde Até 1974, funcionamento irregular e inexpressivo, quando um decreto presidencial define melhor objetivos, funções e estrutura compatíveis com a modernização conservadora ausência de participação da sociedade predominância médica maior representação de instituições militares com o papel de legitimador da política predominante 1976: CNS como uma espécie de coletivo de câmaras técnicas

21 Conselho Nacional de Saúde : portarias estabelecem estrutura técnica e administrativa do CNS, como órgão consultivo com atribuições normativas Entre 1970 e 1990, o CNS teve pouca importância na formulação e acompanhamento da política de Saúde 1990: Conselhos de Saúde são deliberativos e podem influenciar diretamente na formulação de políticas de saúde. O novo CNS baseia-se nos princípios e diretrizes do SUS

22 O novo CNS É composto por diversos segmentos da sociedade Pode analisar e deliberar sobre assuntos de saúde pública, através de resoluções que devem ser adotadas pelo Ministério da Saúde Pode manifestar-se sobre a Política Nacional de Saúde Propor a convocação e organizar a Conferência Nacional de Saúde

23 O novo CNS 2002 composição do CNS: Ministro da Saúde era o presidente nato do CNS 32 conselheiros titulares 2006: decreto muda a composição do CNS 48 conselheiros titulares Primeira eleição para presidente do CNS representante da Confederação Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social, reeleito por eleição direta para o período

24 Composição paritária 50% de usuários Sindicatos de trabalhadores Movimentos comunitários na saúde Associações de bairros Associações de Portadores de Patologia Associações de Portadores de Deficiência 25% de trabalhadores da Saúde 25% de prestadores de serviço e gestores Paridade proposta na Resolução 33/1992, ratificada pela Resolução 333/2003 do CNS e nas recomendações da 10ª e da 11ª Conferências Nacionais de Saúde

25 Composição atual do CNS 48 conselheiros titulares e seus respectivos suplentes 24 representantes de entidades e movimentos sociais de usuários SUS 12 segmentos de profissionais de saúde 10 entidades nacionais de profissionais de saúde 2 comunidades científicas (Cebes (1976) Abrasco (1979) 2 entidades de prestadores de serviço 2 entidades empresariais da área da saúde 8 gestores 6 Federais (4 MS, 1 MTE e 1 MPS) 1 Estadual (CONASS) 1 Municipal (CONASEMS) o o Abrasco = Associação Brasileira de Saúde Coletiva Cebes = Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

26 Regulamentações Lei de set.1990 regulamenta o SUS, mas os artigos sobre a participação da comunidade e do financiamento foram vetados pelo presidente Collor Lei de dez.1990 (Art.1º. parágrafos 1 a Lei de dez.1990 (Art.1º. parágrafos 1 a 5), regulamenta a participação da comunidade. Reeditou o artigo vetado, relativo à obrigatoriedade da existência de Conselhos Municipais, Estaduais e Federal e ampliou a autonomia dos mesmos ao prever regimentos internos elaborados pelos conselheiros.

27 Regulamentações Resolução n.33, de 23 de dez. 1992, do Conselho Nacional de Saúde, que faz recomendações para a constituição e estruturação de Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde Resolução n. 333, de 4 de nov. 2003, do Resolução n. 333, de 4 de nov. 2003, do Conselho Nacional de Saúde, que aprova diretrizes para criação, reformulação, estruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde

28 Alguns números Há Conselhos de Saúde em todas as Unidades da Federação Em 17 anos, foram criados mais de Conselhos nos municípios brasileiros São cerca de conselheiros 20% a mais do que os cerca de vereadores no País (TSE 2008) São cerca de usuários do SUS, indicados por quase entidades da sociedade civil

29 Conselhos Municipais e dinâmicas políticas Políticas públicas são setoriais e subnacionais Processos desiguais entre os municípios brasileiros Quanto menor o município, maior sua vulnerabilidade política, ou talvez hajam elementos comuns menos visíveis nas grandes cidades (!?) Concentração no poder Executivo, apesar da participação e descentralização previstos na CF 1988

30 Conselhos Municipais e dinâmicas políticas Importância na periodicidade das reuniões Dependência e desorganização funcional Institucionalização dos Conselhos amplia de fato a arena política. Amplia e diversifica o número de atores que participam do processo decisório O mandato dos conselheiros deve ser definido no regimento interno e não deve coincidir com o mandato do Governo Estadual, Municipal, do Distrito Federal ou do Governo Federal

31 Monitoramento e apoio à gestão participativa do SUS Pesquisa iniciada em 2007 ENSP e Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do MS Amostra: CMS, que contam com conselheiros titulares, sendo representantes de usuários do SUS (Moreira e Escorel, 2009) CMS = 98% dos CMS existentes Dimensões analisadas (total 18 variáveis): Autonomia Organização Acesso

32 Monitoramento e apoio à gestão participativa do SUS Autonomia (parte física, equipamentos, recursos humanos e financeiros) Piores resultados nacionais, entre as 3 dimensões analisadas Exceção - variável linha telefônica Menos pior acesso à Internet, a despeito da existência de computador Piores resultados recursos financeiros e recursos humanos

33 Monitoramento e apoio à gestão participativa do SUS Organização (existência de instâncias internas e a realização de capacitação e reuniões) Dois piores desempenhos: capacitação de conselheiros e comissões permanentes Resultados positivos: reuniões mensais em 82% dos CMS e não foram canceladas por falta de quórum em 66% dos CMS

34 Monitoramento e apoio à gestão participativa do SUS Acesso (retrata a possibilidade de todos os conselheiros concorrerem ao cargo de presidente e da população participar do cotidiano dos Conselhos) Dimensão com melhores resultados 83% com reuniões abertas à população 74% com população com direito à voz nas reuniões Mais de 70% dos CMS elegem seus presidentes Presidente resultado negativo. Só em 7 municípios entre e de hab. (grande porte), os gestores não são os presidentes dos CMS o Pesquisa ENSP - Ministério da Saúde

35 Em resumo Número de conselheiros (municipais e estaduais) = indicado pelos plenários dos Conselhos e das Conferências (10 a 20) Participação paritária: 50% de entidades de usuários do SUS Regimento interno próprio Critérios para a participação das entidades com assento no Conselho: representatividade, abrangência e complementaridade do conjunto de forças locais, de acordo com as especificidades locais

36 Em resumo Representantes no Conselho são indicados por escrito por sua organização ou fóruns próprios e independentes O mandato dos conselheiros não pode coincidir com o do Executivo (governo municipal) 2 anos de mandato Os segmentos presentes no Conselho de Saúde são escolhidos para representar a sociedade como um todo A função de conselheiro é considerada de relevância pública

37 Como participar de um Conselho? Conhecer o regimento interno do Conselho Porto Alegre - (não traz regimento) Prefeitura de Belo Horizonte s Procurar saber o calendário das reuniões Se dirigir à Secretaria Executiva dizendo que a Associação gostaria de participar como observador Identificar se há um Fórum de Patologias, ou entidades reconhecidas que atuam no movimento de saúde e/ou como conselheiro

38 Referências BOBBIO, N. et al. Dicionário de política. 4ª ed. Brasília, DF: Ed. UnB, BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n , de 8 de dezembro de Diário Oficial da União Seção 2. Disponível em: < 9.html >. Acesso em: ago [atual composição do CNS]. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Coletânea de normas para o controle social no Sistema Único de Saúde. 2ª ed. Brasília: Ed. Ministério da Saúde, Disponível em: < Acesso em: ago Resolução n.33, de 23 de dezembro de Disponível em: < Acesso em: ago CARVALHO, G.I., SANTOS, L. Sistema Único de Saúde: comentários à Lei Orgânica da Saúde. 4ª ed. rev. e atual. Campinas, SP: Ed. Unicamp, CORREIA, M.V.C. Desafios para o controle social: subsídios para capacitação de conselheiros de saúde. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005.

39 Referências ESCOREL, S., MOREIRA, M.R. Participação social. In: GIOVANELLA, L. et al. (Orgs.). Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, MARTINS, P.C. et al. Conselhos de Saúde e a participação social no Brasil: matizes da utopia. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, n.18, v.1, p , Disponível em: < >. Acesso em: ago MOREIRA, M.R., ESCOREL, S. ParticipanetSUS Estrutura virtual de trabalho e pesquisa. Escola Nacional de Saúde Pública. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde. Disponível em: < Acesso em: ago Conselhos Municipais de Saúde do Brasil: um debate sobre a democratização da política de saúde nos vinte anos do SUS. Ciência e saúde coletiva, n.14, v.3, p , Disponível em: < Acesso em: ago 2010.