Superior Tribunal de Justiça

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1 RECURSO ESPECIAL Nº SC (2010/ ) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI : UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO EMENTA DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EXAMES CLÍNICOS. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. Essa modalidade de dano moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas a realização de exames de rotina, na medida em que procura por serviços médicos aí compreendidos exames clínicos ainda que desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão. Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde. 3. Recurso especial provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, dar provimento ao recurso especial, nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Os Srs. Ministros Massami Uyeda, Sidnei Beneti, Paulo de Tarso Sanseverino e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com a Sra. Ministra Relatora. Brasília (DF), 02 de agosto de 2012(Data do Julgamento) MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 10/08/2012 Página 1 de 7

2 RECURSO ESPECIAL Nº SC (2010/ ) : UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATÓRIO A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator): Cuida-se de recurso especial interposto por NÍZIA FERNANDES PRAZERES FERREIRA, com fundamento no art. 105, III, a e c, da CF, contra acórdão proferido pelo TJ/SC. Ação: cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais, ajuizada pela recorrente em desfavor de UNIMED REGIONAL GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERTIVA DE TRABALHO MÉDICO. Depreende-se da inicial que a recorrente mantinha plano de saúde junto à UNIMED, porém através da Cooperativa do Alto Vale, tendo cumprido integralmente o prazo de carência exigido, vindo, depois disso, a submeter-se a cirurgia para extração de tumor da coluna vertebral. Ante à rescisão do plano pela Cooperativa do Alto Vale, a recorrente migrou para a Cooperativa recorrida, com a promessa de que não seria exigida nenhuma carência. Todavia, ao tentar realizar exames de rotina, foi impedida sob a alegação de ausência de cobertura por ainda não ter expirado o prazo de carência. Antecipação dos efeitos da tutela: concedida pelo TJ/SC em sede de agravo de instrumento, autorizando a recorrente a realizar todos os exames e consultas, desde que tenham origem em complicações existentes em razão da retirada anterior do tumor da coluna vertebral e que estejam previstos no seu plano de saúde (fl. 200/208, e-stj). Sentença: julgou parcialmente procedentes os pedidos, para obrigar a Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 10/08/2012 Página 2 de 7

3 recorrida a prestar à autora todos os serviços contratados, sem qualquer limitação de quantidade, tempo, matéria ou forma, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por dano moral arbitrada em R$10.500,00 (fls. 218/234, e-stj). Acórdão: o TJ/SC deu parcial provimento à apelação da recorrida, para afastar a condenação da cooperativa por danos morais (fls. 298/316, e-stj). Embargos de declaração: interpostos por ambas as partes, foram rejeitados pelo TJ/SC (fls. 328/336, e-stj). Recurso especial: alega violação dos arts. 6º, VIII e X, e 14 do CDC; e 186 do CC/02; bem como dissídio jurisprudencial (fls. 393/400, e-stj). Prévio juízo de admissibilidade: o TJ/SC admitiu o recurso especial (fls. 459/461, e-stj), determinando a remessa dos autos ao STJ. É o relatório. Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 10/08/2012 Página 3 de 7

4 RECURSO ESPECIAL Nº SC (2010/ ) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI : UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO VOTO A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator): Cinge-se a lide a determinar se a descabida negativa de cobertura de exame médico levada a efeito por operadora de plano de saúde é causa geradora de danos morais. Em primeiro lugar, cumpre salientar que, à míngua de recurso por parte da cooperativa, tornou-se incontroverso nesses autos a sua conduta abusiva, ao pretender sujeitar a recorrente a novo prazo de carência. Ocorre que, não obstante tenha reconhecido que essa exigência foi injustificada, o TJ/SC ressalvou que a negativa da recorrida foi apenas para a realização de exames, situação considerada corriqueira, não caracterizada a extrema urgência do procedimento negado pela ré, a ponto de encontrar a autora em risco iminente de sua saúde (fl. 312, e-stj). O Tribunal local consigna, ainda, não constar que a espera pela realização do exame até a concessão da antecipação dos efeitos da tutela tenha contribuído para eventual agravamento da enfermidade da autora, bem como que mero inadimplemento contratual, por si só, não tem o condão de gerar reparação por abalo moral, concluindo que o experimentado pela autora constituiu-se em dissabor, a que todos estão sujeitos na vida em sociedade, não podendo ser alçado ao patamar de dano moral (fls. 312/313, e-stj). Todavia, esta Corte já pacificou entendimento no sentido de que a recusa, Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 10/08/2012 Página 4 de 7

5 pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. No julgamento do REsp /RJ, 3ª Turma, minha relatoria, DJ de , alçado a paradigma pelos recorrentes, consignei que, embora de regra nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, na hipótese específica dos contratos de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de consequências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica. Na realidade, da própria descrição das circunstâncias que perfazem o ilícito material, é possível constatar consequências de cunho psicológico que são resultado direito do inadimplemento, dispensando-se a produção de provas nesse sentido. Depois do referido julgado, seguiram-se tantos outros de ambas as Turmas que compõem a 2ª Seção desta Corte, todos no mesmo sentido, pacificando a questão no âmbito do STJ. Confira-se algumas decisões recentes: AgRg no Ag /MA, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de ; AgRg no AREsp /MG, 3ª Turma, Rel. Min. Sidnei Beneti, DJe de ; AgRg no REsp /SP, 4ª Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de ; e REsp /RS, 4ª Turma, Rel. Min. Aldir Passarinho, DJe de Nesse contexto, as ressalvas feitas pelo TJ/SC no sentido de que a recusa envolveu apenas exames considerados de rotina, sem urgência e sem agravamento da enfermidade da autora a meu ver não têm o condão de excepcionar o entendimento consolidado pelo STJ. A procura por serviços médicos aí compreendidos exames clínicos ainda que desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão. Mesmo consultas de rotina causam certa aflição, fragilizando o estado de espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde. Aliás, essa condição em geral constituiu um dos motivadores da própria contratação de um plano de saúde. O associado, ciente de que a necessitar de um serviço Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 10/08/2012 Página 5 de 7

6 médico, estará de alguma forma debilitado, quer assegurar o acesso livre e rápido, sem burocracias, aos médicos, hospitais e clínicas conveniadas, gerando-lhe a legítima expectativa de que, ao tentar utilizá-los, mesmo que para um simples exame de rotina, não surjam contratempos. Ademais, na hipótese específica dos autos, não cabe dúvida de que a situação era delicada, na medida em que o próprio TJ/SC reconhece que os exames que a recorrente pretendia realizar, embora fossem corriqueiros, advinham de prévia cirurgia por ela realizada para extração de um tumor na coluna. Diante disso, é de se pressupor que, ao ver-se impossibilitada de realizar esses exames, a recorrente tenha de fato sofrido abalo psicológico, diante da incerteza sobre quando teria notícias sobre a evolução do seu quadro clínico, sobretudo eventual reincidência da doença que a levou a submeter-se ao procedimento cirúrgico. Imperiosa, portanto, a reforma do acórdão recorrido, para restabelecer a condenação por dano moral imposta na sentença. Forte nessas razões, DOU PROVIMENTO ao recurso especial, para o fim de restabelecer integralmente a sentença de fls. 218/234, e-stj, inclusive no que tange à sucumbência. Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 10/08/2012 Página 6 de 7

7 CERTIDÃO DE JULGAMENTO TERCEIRA TURMA Número Registro: 2010/ PROCESSO ELETRÔNICO REsp / SC Números Origem: PAUTA: 02/08/2012 JULGADO: 02/08/2012 Relatora Exma. Sra. Ministra NANCY ANDRIGHI Presidente da Sessão Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO Subprocurador-Geral da República Exmo. Sr. Dr. MAURÍCIO VIEIRA BRACKS Secretária Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA AUTUAÇÃO : UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ASSUNTO: DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde CERTIDÃO Certifico que a egrégia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão: A Turma, por unanimidade, deu provimento ao recurso especial, nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Os Srs. Ministros Massami Uyeda, Sidnei Beneti, Paulo de Tarso Sanseverino e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com a Sra. Ministra Relatora. Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 10/08/2012 Página 7 de 7