Braz J Health, 2010; 1: 22-30

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1 Page22 Braz J Health, ; 1: Avaliação da Microinfiltração, em Cavidades Classe II, Utilizando-se Diferentes Técnicas de Inserção de Compósito Odontológico Microleakage evaluation, class II cavities, using different filling techniques of composite resin Micheline Scussel 1, Ricardo Scarparo Navarro 2, Carla Moreira Pitoni 3, Angela Scarparo Caldo-Teixeira 4 1 Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Tubarão, SC; 2 Curso de Odontologia, Universidade Camilo Castelo Branco UNICASTELO, São Paulo, SP; 3 Curso de Especialização em Odontopediatria Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS, Porto Alegre, RS; 4 Departamento de Odontopediatria, Universidade Federal Fluminense UFF, Nova Friburgo, RJ Resumo Este estudo teve por objetivo avaliar a microinfiltração de restaurações classe II após diferentes técnicas de inserção de compósito odontológico. Foram realizados dois preparos cavitários do tipo classe II (n=46). Após a confecção das cavidades, as amostras foram, separadas ao meio, e aleatoriamente divididas em 3 grupos (n=15): G1 (inserção axial), G2 (inserção horizontal) e G3 (inserção oblíqua). Após a restauração (Filtek Z250), foram armazenados a 37 o C, por 24h. Os corpos-de-prova foram submetidos a ciclos térmicos (5ºC e 55ºC). Para análise da microinfiltração, utilizou-se o corante azul de metileno a 0,5%, por 2h na solução corante. Os escores utilizados foram: 0 sem infiltração, 1 infiltração em esmalte e 2 infiltração em dentina. Os dados foram submetidos ao teste Kruskal-Wallis (p<0,05). De acordo com os resultados não houve diferença estatística entre os grupos. Pôde-se concluir que nenhuma das técnicas de inserção foi capaz de impedir a microinfiltração. Palavras-chave: técnicas de inserção; compósito odontológico; microinfiltração. Abstract The aim of this study was to evaluate the microleakage of restorations class II for different filling techniques. Two cavity preparations of the type class II were accomplished (n=23). After the making of the cavities, the samples were separated in the middle, and randomly divided in 3 groups (n=15):g1 (axial insertion), G2 (horizontal insertion) and G3 (oblique insertion). After restorative procedure (Filtek Z250), the specimens were stored at 37 o C, for 24h. The specimens were submitted to thermal cycles (5ºC and 55ºC). The analysis of the microleakage, blue methilen was used at 0.5%, for 2h. Dye penetration was scored as: 0 - without infiltration, 1 - infiltration in enamel and 2 - infiltration in dentine. The data were submitted to Kruskal-Wallis (p<0.05). In agreement with the results there was no statistical difference among the groups. It could be concluded that none of the insertion techniques was capable to stop microleakage.

2 Page23 Keywords: filling techniques; composite resins; microleakage Introdução Desde a publicação dos estudos de Buonocore (1955) 1, Bowen (1963) 2, Fusayama et al. (1979) 3 e Nakabayashi et al. (1982) 4 reportando a possibilidade de se promover união ao substrato dental, os compósitos odontológicos têm sido amplamente utilizados por suas razões estéticas, facilidade de manuseio, por se tratar de uma técnica conservadora de estrutura dental hígida, bem como pelo aperfeiçoamento constante de suas propriedades físicas e mecânicas. Entretanto, a grande desvantagem destes materiais ocorre devido o stress da contração de polimerização, fenômeno inerente de materiais que possuem componentes resinosos, uma vez que durante a conversão dos monômeros em polímeros, são geradas tensões na interface de união 5. A contração de polimerização e os diferentes coeficientes de expansão térmica linear que ocorrem após a fotoativação do material, traz problemas à funcionalidade da restauração, devido a ruptura da interface dente/restauração, que por sua vez levam à ocorrência de microinfiltração 6. O conceito clássico de microinfiltração foi descrito por Going (1972) 7 e Kidd (1976) 8 como sendo a passagem de bactérias, fluidos, substâncias químicas, moléculas e íons, entre o dente e a restauração. Este fenômeno pode, também, levar a descoloração marginal, desenvolvimento de recidivas de cárie e até mesmo pulpites 6. O desenvolvimento de materiais e técnicas operatórias, bem como o melhor entedimento das características do substrato levaram à diminuição nos graus de microinfiltração 6. Os testes de microinfiltração são os mais utilizados para avaliação dos mecanismos que podem minimizar ou eliminar a infiltração. Embora, nem sempre se possa considerar como relevantes clinicamente, e assim se fazer correlações diretas in vivo, estes estudos são úteis na previsibilidade do desempenho de tais materiais 6. Diversas técnicas e materiais têm sido propostos com o intuito de se minimizar os danos resultantes da contração de polimerização Dentre as técnicas alternativas tem-se a de inserção do material por meio de incrementos horizontais, verticais, oblíquos e incremento único. Porém, de acordo com a literatura ainda não está estabelecido qual o melhor procedimento, uma vez que Yamauti (1999) 9 reporta que a técnica incremental demonstrou menor índice de infiltraçäo marginal em relaçäo à técnica de inserçäo em incremento único, corroborando os achados de Calabria & Cabral (2001) 14, Loguercio et al. (2004) 15. Em contrapartida, Amaral et al. (2002) 10 não observaram diferenças estatísticas significativas entre as

3 Page24 técnicas de fotoativação e inserção quanto a microinfiltração, cujos resultados reportados por Teruya (1994) 16, Reis (2003) 17, Casanova (2002) 18, Kenshima et al. (2004) 19 sugerem que todas as técnicas de inserção apresentam microinfiltraçäo, em maior ou menor grau. Dessa forma, observa-se que ainda há falta de informação a respeito do efeito da técnica de inserção do material na cavidade preparada. Sendo assim, este estudo teve por objetivo avaliar a microinfiltração de restaurações classe II frente a diferentes técnicas de inserção. MATERIAL E MÉTODO Para realização deste estudo foi selecionado um compósito odontológico (Filtek Z250 3M/ESPE) e um sistema de união (Adper Single Bond 2 3M/ESPE). As marcas comerciais, composições e fabricantes estão descritos nos QUADROS 1 e 2. Método Foram selecionados 23 terceiros molares inclusos, recém-extraídos, por motivos alheios a esta pesquisa, obtidos na clínica de cirurgia desta Instituição, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo n o III), de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS, de 10/10/1996. Após as extrações, os dentes foram limpos com pasta de pedra-pomes (SS White Artigos Dentários Ltda, São Paulo- São Paulo) e água, armazenados em solução de Cloramina T a 0,5% (Dermus Farmácia de Manipulaçao, Florianópolis Santa Catarina) e congelados 20, até a época da utilização, que não ultrapassou 3 meses. Preparo Cavitário Foram realizados dois preparos cavitários do tipo classe II, no mesmo dente, sendo um na face mesial (preparo mesio-oclusal) e outro na face distal (preparo disto-oclusal). Os preparos cavitários foram realizados com a utilização de uma ponta diamantada cilíndrica de extremo arredondado (KG#2143, KG Sorensen Ind. e Com. Ltda, Barueri São Paulo) que possui sua parte ativa com 1,2 mm de diâmetro por 6 mm de comprimento. Os preparos cavitários tinham as seguintes dimensões: caixa oclusal com profundidade de 3mm e largura de 3mm, caixa proximal com 4mm de altura, 3mm de largura e 2mm de profundidade. A substituição da ponta diamantada foi realizada a cada 5 preparos. Durante o preparo das cavidades, a parede axial foi cuidadosamente avaliada quanto à presença de exposições pulpares, em caso afirmativo houve o descarte da amostra e substituição da mesma. Restauração das cavidades Após a confecção das cavidades, as amostras foram aleatoriamente separadas em 3 grupos (n=15), de acordo com a técnica de inserção, sendo: G1 (inserção axial), G2

4 Page25 (inserção horizontal) e G3 (inserção oblíqua). Os procedimentos de união foram realizados seguindo-se as instruções do fabricante. Em seguida, as amostras foram restauradas seguindo-se a divisão dos grupos por técnica de inserção, ou seja, sobre a superfície dentinária tratada, o compósito odontológico restaurador Filtek Z250 (3M/ESPE - Dental Products, St. Paul - MN USA), cor A2, foi inserido em incrementos de aproximadamente 1mm de espessura, com o auxílio de espátula para compósito odontológico, e fotoativado por 20s com luz halógena (Curing Light M/ESPE - Dental Products, St. Paul - MN USA), cuja intensidade de luz foi aferida, com auxílio de um radiômetro (Gnatus Equipamentos Médicos e Odontológicos, Ribeirão Preto São Paulo), antes do procedimento restaurador iniciado, em 470mW/cm 2, e verificada a cada 8 fotoativações. Terminada essa etapa, os corpos-deprova foram armazenados em estufa (QUIMIS modelo Q317B, Diadema São Paulo), em água destilada a 37 o C, por 24h, para então serem realizados os procedimentos de acabamento e polimento, como preconizado pela ISO-TR O acabamento foi realizado com o auxílio de pontas diamantadas da série dourada n o 1190F (KG Sorensen Sorensen Ind. e Com. Ltda, Barueri São Paulo). Em seguida, foi utilizada a ponta de silicone Enhance (Dentsply Ind. e Com. Ltda, Petrópolis Rio de Janeiro), para o polimento da face oclusal. Nas faces proximais o acabamento foi realizado com lâmina de bisturi n 12 e o polimento com lixas abrasivas para compósitos odontológicos (3M/ESPE - Dental Products, St. Paul - MN USA). Para o refinamento do polimento, foram utilizadas pastas Fotofloss (Kota Imports, São Paulo São Paulo), com duas granulações diferentes (Poly I e Poly II), através do auxílio de taça de borracha (Viking), em baixa velocidade de rotação. Termociclagem Após os procedimentos de acabamento e polimento, os corpos-de-prova foram submetidos a ciclos térmicos (Ética Equip. Cient. S.A., série 96, n o 0364, modelo 521-E, São Paulo São Paulo), permanecendo 30s a temperatura de 5ºC e outros 30s à 55ºC, tendo como intervalo entre os banhos o tempo de 10s. Avaliação da microinfiltração Para a avaliação da microinfiltração, utilizou-se o corante azul de metileno a 0,5% tamponado em tampão fosfato 22 (Dermus Farmácia de Manipulação, Florianópolis Santa Catarina). Para tanto, os corpos-deprova foram seccionados com disco de dupla face (KG Sorensen Ind. e Com. Ltda, Barueri São Paulo) no sentido vestíbulo-lingual, para a formação dos grupos, ou seja, separação das restaurações MO e DO, pela técnica de inserção utilizada.

5 Page26 Todos os corpos-de-prova foram isolados com duas camadas de esmalte colorido para unhas (Revlon, New York - USA), permitindo que apenas a interface dente/restauração ficasse exposta com uma margem de 1mm para o contato com a solução corante. Os corpos-de-prova foram imersos por 2h na solução corante. Após esse período, a proteção (esmalte) foi removida e as amostras seccionadas no sentido mesio-distal, por meio de disco de dupla face (KG Sorensen Ind. e Com. Ltda, Barueri São Paulo). Em seguida, foram lavados em água corrente e secos com papel absorvente (Melita do Brasil Ind. e Com. Ltda, Avaré São Paulo) para serem posicionados em Microscópio Esterioscópico Leica (Modelo MZ 6), na qual a imagem da área da restauração, aumentada em 16X. A extensão de penetração do corante foi classificada mediante escore previamente determinado, sendo: 0 sem infiltração, 1 infiltração em esmalte e 2 infiltração em dentina. Para a comparação dos grupos experimentais, foi utilizado teste de Kruskal- Wallis (p<0,05). RESULTADOS Os escores obtidos através do ensaio de microinfiltração podem ser observados na FIG. 1. De acordo com os dados obtidos, e por se tratarem de escores (dados nãoparamétricos) realizou-se a análise estatística por meio do Teste de Kruskal-Wallis (TAB. 1). Pôde-se observar pelo valor-p (p=0,2212) que os fatores em estudo não foram estatisticamente significativos. DISCUSSSÃO A busca pela estética tem aumentado a demanda por restaurações com compósitos odontológicos, isto se deve as melhorias alcançadas com relação às propriedades físicas e mecânicas dos materiais adesivos 10,11. Entretanto, os compósitos odontológicos ainda apresentam características desfavoráveis, dentre as quais se encontra a contração de polimerização 10,11. Durante a reação de polimerização, as tensões de contração surgem quando a redução volumétrica é seguida do enrijecimento do material e estas, por sua vez, são transferidas à estrutura dental circundante 9,17. Este fenômeno está associado à formação de fendas nas margens da restauração, que por sua vez leva a microinfiltração, recidiva de cárie, descoloração marginal, sensibilidade pulpar, e conseqüentemente à troca prematura da restauração 9,11,19,22,23. Observa-se também que, este stress pode produzir trincas no esmalte e até mesmo movimentação cuspídica 13,16. Porém, é importante ressaltar que o stress da contração de polimerização não se

6 Page27 deve apenas a redução volumétrica, mas também ao comportamento visco-elástico do material, ou seja, quanto maior a contração volumétrica e/ou mais rápido o material adquirir propriedades elásticas, mais rápida será a polimerização e mais stress será gerado na interface dente-restauração 22,23. Em contrapartida, a magnitude do stress depende, também, da geometria da cavidade, composição e características de polimerização dos compósitos odontológicos, conteúdo de partículas de carga, composição da matriz resinosa, tipo e concentração de fotoiniciadores 9,13. Com relação à geometria da cavidade, também denominado de fator C, sabe-se que quanto menor a razão entre a área de superfícies envolvidas na união e a área de superfícies livres (não aderidas), melhor à conformação das tensões geradas 9,11,17. Alterações na composição e sistema de ativação da reação de polimerização estão sendo desenvolvidas com o objetivo de melhorar as propriedades físicas, químicas e mecânicas dos materiais adesivos, buscandose um aumento da longevidade das restaurações 24. No que concerne à composição, a taxa de conversão e contração volumétrica dependem de fatores relacionados à composição da matriz resinosa, tipo e concentração de fotoiniciadores, pois estes irão determinar a estrutura final e a densidade da rede polimérica. Outro fator a ser considerado, é o conteúdo e tipo de partículas de carga, pois quanto maior a molécula antes da polimerização, menor será o volume de contração 9. Entretanto, estes fatores constitucionais dos materiais restauradores não estão sob alcance do controle clínico e, por isso, devem produzir o mínimo de impacto possível para que não influencie negativamente o procedimento restaurador 25. Alternativas têm sido propostas para superar o stress gerado pela contração de polimerização, dentre as quais se encontram: técnicas de inserção, variações na intensidade de luz durante a fotoativação e utilização de compósitos de baixa viscosidade como forramento 9,10,11. Por serem caracterizadas como alternativas, e por se saber que muitas destas podem ser utilizadas individualmente ou em conjunto, estudos laboratoriais in vitro são realizados para avaliação dos possíveis efeitos do seu uso e conseqüências de sua interação com os demais fatores envolvidos no procedimento de união. A microinfiltração por ser o principal fator relacionado à longevidade de uma restauração, tem sido amplamente reproduzida em laboratório, simulando-se, o mais próximo possível, as condições clínicas. Entretanto, a utilização de diferentes tipos de corantes para evidenciação de fendas, métodos de mensuração e/ou observação da extensão das fendas, tipo de substrato utilizado, tempo e tipo de solução de armazenamento dos dentes, localização e configuração da cavidade,

7 Page28 produção de stress (térmico, químico, mecânico), intervalo de tempo entre a confecção da restauração e a avaliação, demonstram a falta de padronização metodológica 9,26. Assim, tem se observado, muitas vezes, a impossibilidade de comparação dos resultados, limitando a discussão dos dados obtidos, bem como o real desempenho de um determinado material, conseqüentemente ocorre uma limitação na agregação de conhecimentos entre os clínicos e pesquisadores. Neste estudo, optou-se pela utilização da solução aquosa de azul de metileno a 0,5% neutralizada em tampão fosfato e imersão de 2h 26, por esta ser a mais utilizada entre os estudos, aumentando a possibilidade de confrontar os resultados deste ensaio com os já realizados. Ainda com relação ao estabelecimento da metodologia, outra abordagem ainda sem um consenso geral é a utilização ou não da termociclagem 6,9. Sua utilização tem como princípio, induzir stress na interface dente/restauração, uma vez que o coeficiente de expansão térmico linear dos compósitos apresenta-se diferente do encontrado no substrato dental. Desta forma, as alterações térmicas advindas do ensaio de termociclagem, simulariam os hábitos alimentares de um indivíduo, predispondo a formação de fendas na interface. As divergências metodológicas vão desde a temperatura a ser utilizada nos banhos, número de ciclos, até o tempo de duração de cada ciclo 9. Segundo RETIEF (1991) 27 o recomendável seria a utilização da temperatura entre 50ºC e 8ºC, com banhos de pelo menos 15s e no mínimo 500 ciclos, corroborando os achados de PAZZINATTO et al. (2003) 6 que reportaram não haver correlação entre o aumento do número de ciclos e o aumento do grau de microinfiltração, quando compararam 500, 1.000, e ciclos. Assim, neste estudo optou-se por ciclos, com temperaturas de 55ºC e 5ºC, banhos de 30s e intervalo de 10s, como reportado pela maioria dos estudos correlacionados a este. A escolha do tipo de fonte ativadora de luz, extremamente importante quando se trata da análise da microinfiltração, ou seja, grau de conversão e contração de polimerização escolheu-se a mais utilizada pelos profissionais, luz halógena. De acordo com os dados obtidos, apesar de ter havido quantitavivamente um melhor desempenho da técnica incremental oblíqua, devido a menor frequência de escores 2, pôde-se constatar que não houve diferença estatística significativa (p=0,2212) em relação as técnicas de inserção dos incrementos, entretanto nenhuma foi capaz de impedir a microinfiltração. Estes resultados estão de acordo com os achados de YAMAUTI (1999) 9, AMARAL et al. (2002) 10, CASANOVA et al (2002) 18 e DOS SANTOS et al. (2004) 11. E também, estão em concordância com os resultados obtidos por

8 Page29 TERUYA (1994) 16 que demonstrou não haver diferença significativa entre técnicas de inserção incremental pré-polimerizada, horizontal e de inserção única. Entretanto, KENSHIMA et al. (2004) 19 reportam que as técnica de inserção são dependentes do tipo de compósito utilizado e realização de termociclagem, uma vez que, de acordo com os resultados obtidos, os compósitos híbridos demonstraram-se menos susceptíveis a microinfiltração e a termociclagem influenciável na amplitude das fendas. Após análise crítica destes resultados e dos reportados pela literatura científica, acredita-se que uma somatória de fatores deva ser criteriosamente analisada antes da realização de um procedimento restaurador adesivo. Sabendo-se que a recomendação clínica mais comum é a de que a ponta ativa da fonte de luz fique o mais próximo possível do compósito odontológico a fim de evitar diminuição da intensidade de luz, e que nem sempre é possível respeitar esta distância em função da profundidade da cavidade, como em casos de preparos cavitários do tipo classe II 28, é necessário que se tenha conhecimento de outros recursos que possam relevar o descumprimento desta recomendação. Deste modo, é de suma importância que os profissionais tenham conhecimentos sobre propriedades e fatores inerentes dos materiais adesivos, bem como, das alternativas técnicas existentes para se diminuir o impacto da contração de polimerização. CONCLUSÃO Todas as técnicas de inserção demonstraram desempenho similar, sendo que nenhuma foi capaz de impedir a microinfiltração. REFERENCIAS 1. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res. 1955; 34 (6): Bowen RL. Properties of a silica reinforced polymer for dental restorations. J Am Dent Ass. 1963; 66: Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M. Nonpressure adhesion of a new adhesive restorative resin. J Dent Res. 1979; 58 (4): Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mater Res. 1982; 16 (3): Braga RR, Ballester RY, Ferracane JL. Factors involved in the development of polymerization shrinkage stress in resin composites: a systematic review. Dent Mat. 2005; 21 (10): Pazinatto FB, Campos BB, Costa LC, Atta MT. Effect of the number of thermocycles on microleakage of resin composite restorations. Pesqui Odontol Bras. 2003; 17 (4): Going RE. Microleakage around dental restorations: a summarizing review. J Am Dent Assoc. 1972; 84 (6): Kidd EAM. Microleakage: a review. J Dent. 1976; 4 (5): Yamauti M. Avaliação da infiltração marginal em restaurações de resina composta empregando-se diferentes técnicas de inserção e de ativação da polimerização do material. [Dissertação de Mestrado]. Bauru, São Paulo: Universidade de São Paulo, Mestrado em Dentística; Amaral CM, Castro AK, Pimenta LA, Ambrosano GM. Effect of techniques of composite resin insertion and

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