Para análise do processo, favor proceder conforme as instruções a seguir:

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1 São Paulo, de de 20. Ref.: Solicitação de Documentos Para análise do processo, favor proceder conforme as instruções a seguir: Aviso de Sinistro: devidamente preenchido e assinado. Formulário de Declaração Médica: devidamente preenchido e assinado, contendo o carimbo de identificação e a assinatura do médico responsável reconhecida em cartório. Formulário de Autorização de Pesquisa Médica: devidamente preenchido e assinado com firma reconhecida. Formulário de Autorização para Crédito em Conta: devidamente preenchido e assinado. Relação de Documentos: conforme lista de documentos. Em caso de dúvida, ligue para nossa Central de Atendimento aos Clientes Atenciosamente, Companhia de Seguros Aliança do Brasil

2 ATENÇÃO: 1. Os documentos solicitados deverão ser encaminhados legíveis, para evitar atraso na regulação do sinistro pelo site seguindo o caminho de acesso: Clique em Atendimento, depois em Sinistro e por último Acompanhamento de Sinistro, caso não seja possível poderá ser entregue à agência de relacionamento do Banco do Brasil. 2. As radiografias e tomografias deverão ser entregues na sua agência de relacionamento do Banco do Brasil. 3. É reservado a seguradora o direito de solicitar documentos complementares para comprovação da cobertura do sinistro. 4. Vale ressaltar que, o processo de regulação do sinistro será iniciado somente após o recebimento da documentação solicitada para análise.

3 AVISO DE SINISTRO Nº DADOS DO SINISTRADO 1 - NOME COMPLETO: 2 - CLASSIFICAÇÃO: A - TITULAR B - CÔNJUGE C - FILHO(A) 3 - CPF / CNPJ: 4 - NOME COMPLETO DO SEGURADO TITULAR: 5 - SEGURO: 6 - APÓLICE / PROPOSTA Nº: 7 - TIPO DE EVENTO: 8 - DATA DO EVENTO: / / DADOS DO SEGURO SINISTRO VIDA INFORMAÇÕES ADICIONAIS SOBRE O SINISTRO 9 - CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA INFORMAÇÃO SOBRE A OCORRÊNCIA QUE NÃO ESTÁ CONTEMPLADA NO AVISO DE SINISTRO, FAVOR ESCREVER OS DETALHES: DADOS DO SOLICITANTE 10 - NOME: 11 - RUA / AVENIDA: 12 - BAIRRO: 13 - CIDADE: 14 - UF: 15 - CEP: 16 - DDD / FONE: DATA: / / 19 - ASSINATURA DO SOLICITANTE

4 LISTA DE DOCUMENTOS Descrição da Documentação Formulário "aviso de sinistro" assinado Local para obter documentação O documento pode ser retirado nas agências do Banco do Brasil ou encontrado no site: - Atendimento - Sinistro - Formulários e Declarações RG/CPF e Comprovante(s) de residência em nome do sinistrado. Na falta do comprovante de residência no nome do sinistrado, anexar comprovante do endereço descrito na autorização do pagamento. Declaração Médica (utilizar o formulário de declaração médica, carimbada e assinada pelo médico assistente da pessoa que sofreu o sinistro (segurado titular/ cônjuge), com firma reconhecida em cartório Formulário individual "Autorização de Pagamento de Sinistro - Crédito em Conta" preenchido e assinado pelo segurado. OBS. CONTA DEVERÁ SER INDIVIDUAL Caso seja sinistro de cônjuge, encaminhar Certidão de Casamento atualizada. Se companheiro(a) enviar: Comprovante de Dependência Marital junto ao INSS OU Órgão Similar ou Escritura Pública Declaratória de Sociedade de fato OU Declaração Simples de Convivência Marital com assinatura de um familiar e duas testemunhas, com reconhecimento de firma de todos os que assinam o documento. Formulário de Autorização de Pesquisa Médica: deverá ser entregue devidamente preenchido, assinado pelo segurado / representante legal com firma reconhecida Exames Médicos realizados Carta de Concessão da Aposentadoria, se houver Documento pessoal O documento pode ser retirado nas agências do Banco do Brasil ou encontrado no site: - Atendimento - Sinistro - Formulários e Declarações O documento pode ser retirado nas agências do Banco do Brasil ou encontrado no site: - Atendimento - Sinistro - Formulários e Declarações O documento pode ser retirado nas agências do Banco do Brasil ou encontrado no site: - Atendimento - Sinistro - Formulários e Declarações O documento pode ser retirado nas agências do Banco do Brasil ou encontrado no site: - Atendimento - Sinistro - Formulários e Declarações Hospital ou Consultório (médico responsável pelo atendimento) INSS Os três últimos contracheques, anteriores à data da ocorrência, no caso de Apólice com Capital Segurado Múltiplos de Salário Relação de empregados e guia de recolhimento do FGTS do mês anterior ao sinistro. Estes documentos deverão ser solicitados ao estipulante e enviados à Seguradora somente em caso de capital global Empresa em que o segurado trabalhava Empresa em que o segurado trabalhava

5 AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA MÉDICA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA SEGURO DE VIDA EM GRUPO (VG) E ACIDENTES PESSOAIS (AP)) Eu, (Nome Completo e Legível do(a) beneficiário(a) / Responsável Legal), autorizo, na qualidade de beneficiário(a) / Responsável Legal do(a) senhor(a) (Nome Completo e Legível do(a) Segurado(a)), em caso de morte natural do respectivo(a) segurado(a), que os médicos, hospitais ou laboratórios prestem todas as informações solicitadas pela área médica ou assessoria médica desta Seguradora. Local e data Assinatura do(a) beneficiário(a) / Responsável Legal com Reconhecimento de Firma

6 Prezado(a) Doutor(a), Para análise e conclusão do processo de sinistro em questão, solicitamos o preenchimento da Declaração do Médico Responsável da forma mais completa possível. Atenciosamente, Assessoria Médica da Aliança do Brasil

7 RELATÓRIO MÉDICO (Para ser preenchido pelo Médico Assistente do Segurado de forma legível) 4.1 Nome completo do segurado: 4.2 Idade: Profissão: 4.3 Informar em que data iniciou o atendimento ao segurado: / / 4.4 Qual o diagnóstico? Doença principal: Doenças secundárias: Códigos do CID: 4.5 Quais os exames complementares realizados? Informar datas e resultados. 4.6 Quais os tratamentos realizados (clínico/cirúrgico)? 4.7 Informar períodos de internações hospitalares: Hospital(is) Período(s): Motivo(s): a) Hospital(is) b) Período(s): c) Motivo(s): Quais os exames realizados para diagnóstico da doença? (Relacionar exames e respectivas datas). Quais tratamentos realizados? 8) Informar se foram esgotados todos os recursos terapêuticos

8 a) ( ) NÃO ( ) SIM b) Caso positivo, em que data o quadro clínico tornou-se estabilizado e a doença foi considerada como irreversível / /. 9) Quais as condições clinicas atuais do segurado? Informar dados vitais e relevantes do exame clínico. 10) Informações complementares a) Em se tratando de doença cardiológica, qual a classe funcional (NYHA): b) Em se tratando de doença neuropsiquiátrica, informar se o segurado tem condições de exercer atos da vida civil ( gerir seus bens ): ( ) NÃO ( ) SIM c) Em se tratando de doenças neoplásicas: c.a.) Qual foi o estadiamento inicial? c.b.) Esclarecer eventuais recidivas / metástases: 11) Informar se o segurado perdeu sua capacidade autonômica (higienizar-se, vertir-se, alimentar-se, deambular, etc) e necessita de terceiros para realizar suas atividades do dia a dia: ( ) SIM ( ) NÃO. 12) O segurado foi tratado anteriormente por outros médicos? Em caso positivo informar: a) Nome: b) Endereço: a) Nome: b) Endereço: a) Nome: b) Endereço:

9 13) Assinalar em cada um dos quadros abaixo (circular a pontuação correspondente), as limitações funcionais e dados antropométricos que mais se aproximam do estado físico e neurológico atual do segurado: TABELA DE RELAÇÕES EXISTENCIAIS, CONDIÇÕES MÉDICAS E ESTRUTURAIS E DE ESTADOS CONEXOS ATRIBUTOS ESCALAS PONTOS 1º GRAU: O SEGURADO MANTÉM SUAS RELAÇÕES INTERPESSOAIS COM CAPACIDADE DE COMPREENSÃO E COMUNICAÇÃO; DEAMBULA LIVREMENTE; SAI À RUA SOZINHO E SEM 00 AUXÍLIO; ESTÁ CAPACITADO A DIRIGIR VEÍCULOS AUTOMOTORES; MANTÉM SUAS ATIVIDADES DA VIDA CIVIL, PRESERVANDO O PENSAMENTO, A MEMÓRIA E O JUÍZO DE VALOR. RELAÇÕES DO 2º GRAU: SEGURADO COM O O SEGURADO APRESENTA DESORIENTAÇÃO; NECESSITA DE AUXÍLIO À LOCOMOÇÃO E OU COTIDIANO 10 PARA SAIR À RUA; COMUNICA-SE COM DIFICULDADE; REALIZA PARCIALMENTE AS ATIVIDADES DO COTIDIANO; POSSUI RESTRIÇÕES MÉDICAS DE ORDEM RELATIVAS OU PREJUÍZO INTELECTUAL E OU DE COGNIÇÃO. 3º GRAU: O SEGURADO APRESENTA-SE RETIDO AO LAR; TEM PERDA NA MOBILIDADE OU NA FALA; 20 NÃO REALIZA ATIVIDADES DO COTIDIANO; POSSUI RESTRIÇÕES MÉDICAS IMPEDITIVAS DE ORDEM TOTALITÁRIA OU APRESENTA ALGUM GRAU DE ALIENAÇÃO MENTAL. 1 GRAU: O SEGURADO APRESENTA-SE HÍGIDO; CAPAZ DE LIVRE MOVIMENTAÇÃO; NÃO APRESENTA 00 EVIDÊNCIA DE DISFUNÇÃO E OU INSUFICIÊNCIA DE ÓRGÃOS, APARELHOS OU SISTEMAS, POSSUINDO VISÃO EM GRAU QUE LHE PERMITA DESEMPENHAR SUAS TAREFAS NORMAIS. CONDIÇÕES CLÍNICAS E ESTRUTURAIS DO SEGURADO 2 GRAU: O SEGURADO APRESENTA DISFUNÇÃO(ÕES) E OU INSUFICIÊNCIA(S) COMPROVADAS COMO REPERCUSSÕES SECUNDÁRIAS DE DOENÇAS AGUDAS OU CRÔNICAS, EM ESTÁGIO QUE O OBRIGUE A DEPENDER DE SUPORTE MÉDICO CONSTANTE (ASSISTIDO) E DESEMPENHAR SUAS TAREFAS NORMAIS DIÁRIAS COM ALGUMA RESTRIÇÃO. 3 GRAU: O SEGURADO APRESENTA QUADRO CLÍNICO ANORMAL, EVOLUTIVAMENTE AVANÇADO, DESCOMPENSADO OU INSTÁVEL, CURSANDO COM DISFUNÇÕES E OU INSUFICIÊNCIAS EM ÓRGÃOS VITAIS, QUE SE ENCONTRE EM ESTÁGIO QUE DEMANDE SUPORTE MÉDICO MANTIDO (CONTROLADO), QUE ACARRETE RESTRIÇÃO AMPLA A ESFORÇOS FÍSICOS E QUE COMPROMETA A VIDA COTIDIANA, MESMO QUE COM INTERAÇÃO DE AUXÍLIO HUMANO E OU TÉCNICO ATRIBUTOS ESCALAS PONTOS 1 GRAU: O SEGURADO REALIZA, SEM AUXÍLIO, AS ATIVIDADES DE VESTIR-SE E DESPIR-SE; DIRIGIR- SE AO BANHEIRO; LAVAR O ROSTO; ESCOVAR SEUS DENTES; PENTEAR-SE; BARBEAR-SE; 00 BANHAR-SE; ENXUGAR-SE, MANTENDO OS ATOS DE HIGIENE ÍNTIMA E DE ASSEIO PESSOAL, SENDO CAPAZ DE MANTER A AUTOSUFICIÊNCIA ALIMENTAR COM CONDIÇÕES DE SUPRIR SUAS NECESSIDADES DE PREPARO, SERVIÇO, CONSUMO E INGESTÃO DE ALIMENTOS. 2 GRAU: CONECTIVIDADE DO O SEGURADO NECESSITA DE AUXÍLIO PARA TROCAR DE ROUPA; ENTRAR E SAIR DO SEGURADO COM A CHUVEIRO; PARA REALIZAR ATOS DE HIGIENE E DE ASSEIO PESSOAL; PARA MANTER SUAS 10 VIDA NECESSIDADES ALIMENTARES (MISTURAR OU CORTAR O ALIMENTO, DESCASCAR FRUTA, ABRIR UMA EMBALAGEM, CONSUMIR OS ALIMENTOS COM USO DE COPO, PRATO E TALHERES). 3 GRAU: O SEGURADO NECESSITA DE AUXÍLIO ÀS ATIVIDADES DE HIGIENE E ASSEIO PESSOAL DIÁRIOS, ASSIM COMO AQUELAS RELACIONADAS À SUA ALIMENTAÇÃO, NÃO SENDO CAPAZ DE REALIZAR SOZINHO SUAS NECESSIDADES FISIOLÓGICAS E DE SUBSISTÊNCIA ALIMENTAR DIÁRIAS. 20

10 «sinistro_id» 14) Assinalar complementarmente abaixo (circular a pontuação correspondente), os fatores que possam ser classificados como riscos interagentes e que acarretem agravos mórbidos ao atual estado de saúde do segurado. TABELA DE DADOS ANTROPOMÉTRICOS, FATORES DE RISCO E DE MORBIDADE DADOS ANTROPOMÉTRICOS, RISCOS INTERAGENTES E AGRAVOS MÓRBIDOS PONTUAÇÃO A IDADE DO SEGURADO INTERFERE NA ANÁLISE DA MORBIDADE DO CASO E OU HÁ IMC ÍNDICE DE 02 MASSA CORPORAL SUPERIOR A 40. HÁ RISCO DE SANGRAMENTOS, RUPTURAS E OU QUAISQUER OUTRAS OCORRÊNCIAS IMINENTES QUE 02 POSSAM AGRAVAR A MORBIDADE DO CASO. HÁ OU HOUVE RECIDIVA, PROGRESSÃO EM DOENÇA TRATADA E OU AGRAVO MANTIDO ASSOCIADO 04 OU NÃO À DISFUNÇÃO IMUNOLÓGICA. EXISTEM MAIS DE 2 FATORES DE RISCO E OU HÁ REPERCUSSÃO VITAL DECORRENTE DA 04 ASSOCIAÇÃO DE DUAS OU MAIS DOENÇAS CRÔNICAS EM ATIVIDADE. CERTIFICA-SE EXISTIR RISCO DE MORTE SÚBITA, TRATAMENTO PALIATIVO E OU DE SUPORTE À 08 SOBREVIDA E OU REFRATARIEDADE TERAPÊUTICA. Assinatura e carimbo do médico assistente (A assinatura deve ter firma reconhecida.) Declaração: Assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações prestadas neste documento. Nome legível: CRM: estabelecimento: telefone:

11 «sinistro_id» OBRIGATÓRIO PREENCHIMENTO COMPLETO PARTE INTEGRANTE DO PROCESSO DE LIQUIDAÇÃO DE SINISTRO, CONFORME CIRC SUSEP 445/2012 Anexar a este formulário cópia simples da Carteira de Identidade, CPF ou CNH e comprovante de residência do beneficiário. Sinistro Segurado Proposta CPF BENEFICIÁRIO Nome completo do beneficiário RG CPF Profissão Endereço Número Complemento Cidade Estado CEP Telefone (DDD) Encaminhar o comprovante de residência referente o endereço informado acima. FAIXA DE RENDA MENSAL DO BENEFICIÁRIO SEM RENDA ATÉ R$ 1.000,00 DE 1.001,00 ATÉ R$ 3.000,00 DE R$ 3.001,00 ATÉ R$ 5.000,00 DE 5.001,00 ATÉ R$ ,00 ACIMA DE R$ ,00 Caso não possua renda, informar patrimônio estimado: ENQUADRAMENTO COMO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE (PEP)* - Conforme tabela anexa. PEP - Pessoa Exposta Politicamente, expressão utilizada para se referir àqueles que ocupam ou tenham ocupado, nos últimos 5 anos cargo político ou posição relevante em empresas públicas ou público-privadas, no Brasil ou no exterior, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo. Beneficiário Pessoa Exposta Politicamente? Não Sim Em caso afirmativo, juntar ao processo cópia simples do holerite/contracheque e/ou declaração do imposto de renda. Se após análise do processo de sinistro for concluído que o evento reclamado está coberto pelo contrato de seguro. AUTORIZO a Companhia de Seguros Aliança do Brasil a efetuar o pagamento da indenização apurada, por meio de crédito na conta bancária abaixo indicada, de titularidade do(a) beneficiário(a). Conta Corrente Conta Poupança (Incluir dígito verificador da conta, se existir. Verifique cuidadosamente os dados antes de preencher os campos. Evite rasuras.) NRO. do Banco NRO. Da Agência Nome do Banco Conta NRO

12 «sinistro_id» IMPORTANTE: * Conteúdo da circular SUSEP pode ser consultado na íntegra no endereço: * O pagamento da indenização será efetuado somente na conta de titularidade do segurado(a)/beneficiário(a). * A exatidão dos dados bancários para crédito do valor da indenização é de inteira responsabilidade do declarante. * Dados incompletos ou incorretos impedem os bancos de creditarem o pagamento. * O pagamento para menores de idade será efetuado por meio de crédito em conta poupança no nome do menor, indicada pelo representante legal deste. * Menores emancipados devem enviar o documento que comprove a emancipação. * Não será efetuado crédito em conta salário, conta benefício do INSS, Caixa Fácil ou conta conjunta tendo o beneficiário como 2º titular. * Deverá ser preenchida uma autorização para cada beneficiário. DECLARO QUE A ASSINATURA DO PRESENTE TERMO NÃO IMPLICA NO RECONHECIMENTO DE DIREITO À INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA, A QUAL ESTÁ CONDICIONADA A VERIFICAÇÃO DA COBERTURA DO EVENTO E APURAÇÃO DO VALOR DEVIDO PELA COMPANHIA SEGURADORA, DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES CONTRATUAIS DO SEGURO. COM O CREDITO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO APURADA PELA COMPANHIA SEGURADORA NA CONTA ACIMA INDICADA OU POR MEIO DE ORDEM DE PAGAMENTO, OUTORGO A MAIS AMPLA, RASA, GERAL, IRRESTRITA E IRREVOGAVEL QUITAÇÃO DO VALOR INDENIZADO. Local / Data Assinatura do Declarante

13 «sinistro_id» Primário: são pessoas que exercem ou exerceram nos últimos 5 anos um dos seguintes cargos, empregos ou funções públicas relevantes, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, assim como seus representantes. Código Pessoas Politicamente Expostas Brasileiras Código Pessoas Politicamente Expostas Estrangeiras 1 Presidente da República 1 Chefes de Estado e de Governo 2 Vice-Presidente da República 2 Políticos de Alto Nível Demais detentores de mandatos eletivos do Poder Executivo e Legislativo da União Ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União de natureza especial ou equivalente 3 Altos Servidores dos Poderes Públicos 4 Magistrados ou Militares de Alto Nível 5 Ministro de Estado ou equiparado 5 Dirigentes de Empresa Pública Presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquia, fundações públicas ou sociedades de economia mista Membros do Grupo de Direção e Assessoramento - DAS, nível 6, e equivalentes 19 Membros do Conselho Nacional de Justiça 20 Membros do Supremo Tribunal Federal 21 Membros dos Tribunais Superiores 22 Membros do Conselho Nacional do Ministério Público 23 Procurador Geral da República 26 Procurador Geral do Trabalho 27 Procurador Geral da Justiça Militar 25 Subprocurador Geral da República 28 Procurador Geral de Justiça dos Estados e do Distrito Federal 29 Membros do Tribunal de Contas da União 30 Procurador Geral do Ministério Público do Tribunal de Contas da União 32 Governadores de Estado e do Distrito Federal 34 Presidente do Tribunal de Justiça 35 Presidente da Assembléia Legislativa/Câmara Distrital Presidente do Tribunal e do Conselho de Contas do Estado/Distrito Federal Presidente do Tribunal e do Conselho de Contas do Estado, Municípios e do Distrito Federal Presidente do Conselho de Contas do Estado e do Distrito Federal 39 Presidente do Conselho de Contas do de Municípios 40 Prefeito de Capital de Estado 42 Presidente da Câmara Municipal de Capital de Estado 6 Dirigentes de Partido Público Secundário: são pessoas que possuem relacionamento ou ligação com as pessoas enquadradas no item anterior (Primário), observando-se os seguintes parâmetros de relacionamento. Familiares (para efeito da Circular 445) Código Relacionamento Pai e Mãe Filhos (as) Cônjuge (esposa ou esposo) Companheiro (a) Enteado (a) Relacionamento Próximo (por definição interna) Código Relacionamento Representante ou procurador de PPE Primário Assessor ou Assistente Parlamentar de PPE Primário Assessor ou Assistente Técnico de PPE Primário Assessor ou Assistente Jurídico de PPE Primário Sócios Profissional Comercial 00012