Ficha de Inscrição-Lar Residencial - Parte A
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- Sérgio Caldeira Caminha
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1 Ficha de Inscrição-Lar Residencial - Parte A Data de Admissão: Número de Inscrição: Data de Inscrição: Número de Utente: Ponto de Situação da Inscrição: 1. Dados de Identificação da Utente Nome Completo: Nome a ser tratado: Data de Nascimento: Data de Comemoração: Idade: Anos Morada: Código Postal: BI/ CC. Nº: NIF: Telefone Casa: Telemóvel: NISS: SNS: 2. Breve Caraterização Individual e Familiar da Utente Vive com a utente Utente Página 1/6
2 3- Situação Económica do Utente 4- Dados de Identificação e Contatos da (s) Pessoa (s) Próxima (s) do Cliente 5- Rede Social e de Suporte Página 2/6
3 O cliente usufrui dos serviços de: (assinale com uma X) Apoio domiciliário Identifique qual o Estabelecimento? Centro de dia Centro de convívio Outro serviço Especifique qual, assim como o Estabelecimento: 6- Dependência do Utente Grau de dependência global do cliente (assinai& com uma X) Autónomo, não necessita de apoio Necessita de pequenos apoios na vida quotidiana e no apoio à mobilidade Necessita de apoio na higiene pessoal, tarefas de vida quotidiana e na mobilidade Totalmente dependente para a satisfação das necessidades básicas (alimentação, higiene, etc) Deficiência (assinale com uma X) Mental Visual Motora Auditiva 7- Motivo do Pedido 8- Visita às Instalações: O cliente visitou as instalações Mencione a razão da não visita às instalações: Novo agendamento de visita: I I Página 3/6
4 9- Foram Entregues Cópias de Todos os Documentos Necessários? Assinale quais os documentos em falta e a respetiva data de entrega BI/ Cartão de Cidadão Data da entrega I I NIF Data da entrega I I Cartão de Beneficiário ou Pensionista Data da entrega I I Cartão do Serviço Nacional de Saúde Data da entrega / / Relatório Médico Data da entrega I I Outros: Especificar Data da entrega I I 10- Critérios de Seleção e Priorização (Critérios aplicáveis a estabelecimentos da rede solidária e da rede publica e de acordo com o regulamento interno. Seleção e Priorização das Candidaturas) Ponderação: Pontuação: Idade da utente Grau de dependência Fracos recursos económicos Ausência ou indisponibilidade da família ou outras pessoas em assegurar cuidados básicos Residência próxima do estabelecimento Situação encaminhada pelos Serviços da Segurança Social Risco de isolamento social Elementos de referência a frequentar o estabelecimento Outros 11- Observações: (assinale outras informações relevantes sobre as utentes) Utente Responsável pelo Utente Instituição Página 4/6
5 Ficha de Inscrição- Parte B (DADOS A PREENCHER NA ENTREVISTA PRÉ-DIAGNÓSTICA) Nome da Utente Nº Utente 1- Avaliação Sumária da Funcionalidade da Utente (assinale com uma X) Autónomo Necessita de apoio Necessita de apoio pontual dos serviços total dos serviços Banho o o o Cuidados de imagem o o o Vestir-se o o o Ir ao WC o o o Alimentação o o o Apoio à mobilidade o o o Continência o o o Tratamento de roupas o o o Acompanhamento ao exterior (fazer compras, etc) o o o Aquisição de bens e serviços o o o Toma medicamentosa o o o Ocupação do tempo livre o o o 2- Serviços Solicitados Serviços solicitados Quais? Quando? Periodicidade Quantidade Semana Fim-desemana Diária Semanal Quinzenal Mensal 1x 2x 3x Cuidados de Higiene o o o o o o o o o Cuidados de Imagem o o o o o o o o o Refeições o o o o o o o o o Apoio na refeição o o o o o o o o o Cuidados de Reabilitação o o o o o o o o o Assistência Medicamentosa o o o o o o o o o Apoio Social o o o o o o o o o Apoio Psicológico ao cliente o o o o o o o o o Apoio Psicológico à família o o o o o o o o o Formação específica à família o o o o o o o o o Tratamento de Roupas o o o o o o o o o Apoio na aquisição de Bens e Serviços o o o o o o o o o Acompanhamento ao Exterior o o o o o o o o o Atividades Socioculturais o o o o o o o o o Atividades quotidianas o o o o o o o o o Atividades desportivas o o o o o o o o o Outro. Qual?... o o o o o o o o o Outra qual? Observações ou outras especificações Página 5/6
6 3- Outras Observações Decorrentes da Entrevista Pré- Diagnóstica 4- Descrição Sumária do Enquadramento familiar e/ou de suporte 5- Descrição das Condições Socioeconómicas 6- Valor da Comparticipação familiar Utente Responsável pelo Utente Instituição Página 6/6
Ficha de Inscrição Parte A Dados a preencher na Candidatura do Cliente
Ficha de Inscrição Parte A Dados a preencher na Candidatura do Cliente Resposta Social Pretendida CENTRO DE DIA SAD Nº. Processo Data de Admissão: Data de Inscrição: Data de Saída: 1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
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A preencher pelo utente ou representante legal: DATA DE INSCRIÇÃO:. / /20 DATA DE SAÍDA:. / /20 1. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL Nome: Morada: Código Postal: - N.º Telefone: Data Nascimento / / Estado Civil: B.I.:
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