Fatores de risco em pacientes com aneurismas intracranianos atendidos em um hospital de referência de Belém - PA.

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1 95 Fatores de risco em pacientes com aneurismas intracranianos atendidos em um hospital de Risk factors in patients presenting with intracranial aneurysms assisted in a reference hospital in Belém - PA. Luis Carlos Maia Cardozo Júnior 1 Bianca Paracampos Barros 2 Michel Frank da Cunha Holanda 3 SUMÁRIO Objetivo: Este estudo visa averiguar a influência de fatores de risco sobre a mortalidade no tratamento de aneurismas. Método: estudo retrospectivo, transversal e quantitativo com pacientes atendidos entre Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010 em virtude de aneurismas cerebrais no Hospital Ophir Loyola. Prontuários foram utilizados como fonte para coleta de dados sócio-demográficos, sobre fatores de risco e sobre o aneurisma. Foi realizada análise descritiva seguida pelo cálculo do risco relativo de cada variável em relação ao tipo de alta. Resultados: Dentre 123 pacientes com 158 aneurismas, 72,36% eram mulheres, a idade média foi 46,5 ± 12,7, 38,21% eram hipertensos, 5,69% diabéticos, 21,95% tinha múltiplos aneurismas, 87,80% foram tratados de forma intervencionista, a taxa de letalidade foi de 12,20% e 90,24% dos aneurismas tinha sítio na circulação anterior. O risco relativo de morte foi de 5,14 para o tratamento conservador em relação ao intervencionista e 4,02 para os com 60 anos ou mais em relação aos que tinham menos de 60 anos. Conclusão: Considerando as características dos pacientes deste estudo sugere-se a necessidade de pesquisas que avaliem a eficácia da triagem em pacientes com risco, detectando os aneurismas antes de sua ruptura e modificando a história natural desta doença. ABSTRACT Objective: This study aimed to investigate the influence of several risk factors over mortality in aneurysms treatment. Methods: A retrospective, quantitative transversal study with patients treated was undertaken in the period of January of 2001 to December of 2010 with cerebral aneurysm diagnosis in the Hospital Ophir Loyola. Medical papers were used for the data extraction, including socio-demographic data, information about risk factors and about the aneurysm. A descriptive analysis was performed, followed by relative risk of each variable to risk of death. Results: One hundred and twenty three patients with 158 aneurysms were collected, with a female predominance of 72,36% ; mean age was 46,5 ± 12,7, 38,21% had arterial hypertension, 5,69% diabetes; 21,95% had multiple aneurysms, 87,80% were surgically treated with a mortality rate of 12,20%: 90,24% of aneurysms were in the anterior circulation. The relative risk for death was 5,14 for conservative treatment versus interventional treatment and 4,02 for age of 60 or greater against less than 60 years old. Conclusion: Considering the patients characteristics of this study, we suggest new prospective studies in order to assess the efficacy of screening in risky patients to detect the aneurysms before their rupture, in order to modify the natural history of this disease. 1 - Acadêmico de medicina da Universidade do Estado do Pará; 2 - Graduada em Enfermagem pela Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ); Assessora técnica SOCIBRA 3 - Enfermeiro Especialista em Urgência e Emergência; Concursado da Fundação Pública Estadual Santa Casa de Misericórdia do Pará; Recebido em 16 de maio de 2011, aceito em 20 de julho de 2011

2 96 Introdução Aneurismas intracranianos são dilatações dos vasos sanguíneos cerebrais que possuem um risco potencial de ruptura, o que leva à hemorragia subaracnóidea (HSA). 11 Esta é uma condição potencialmente fatal, sendo que cerca de 12% dos pacientes acometidos por ela morrem antes de obter atendimento médico e cerca de 40% morrem em até 1 mês após o incidente. Além disso, muitos pacientes que sobrevivem à ruptura de um aneurisma ficam com seqüelas, o que resulta em problemas de adaptação ambiental e social, bem como na queda da qualidade de vida. 1 Estima-se entre 2% a 5% a prevalência de aneurismas cerebrais na população adulta, com uma taxa de ruptura de aproximadamente 0,7% a 1,4% por ano. 2,5,11 Apesar de a mortalidade devido à ruptura de aneurismas ter diminuído, a prevalência da HSA tem se mantido constante ao longo dos anos, com uma taxa estimada de 1 a cada habitantes por ano. 9 A patogênese dos aneurismas cerebrais ainda é pouco conhecida apesar das extensas pesquisas realizadas neste campo. Sabese que a formação dessas dilatações saculares está relacionada com a perda da integridade do tecido conjuntivo ao redor da parede do vaso, bem como com a degeneração da túnica média. Fatores hemodinâmicos e metabólicos também têm um papel no desenvolvimento dessa afecção. 11 O surgimento de um aneurisma intracraniano é um evento multifatorial que conta com componentes genéticos e ambientais. Diversas alterações de cunho genético têm sido relacionadas com o desenvolvimento de aneurismas, sendo que a maioria delas resulta em defeitos nos componentes da matriz extracelular, como alterações no colágeno e nas fibras elásticas, aumento dos níveis de metaloproteínases, defeitos na angiogênese e alterações nas enzimas relacionadas às lipoproteínas. Essas alterações tornam o tecido conjuntivo ao redor dos vasos e sua parede (em especial a túnica média) mais frágeis e predispõem o indivíduo à formação de um aneurisma. 11 Uma evidência da presença de um forte componente genético na patogênese dos aneurismas intracranianos é o fato de que pacientes com história desta doença na família tem um risco 2,5 vezes maior que o da população geral de desenvolver aneurismas. 10 Além dos fatores genéticos, a idade avançada e o sexo feminino tem sido relacionados com uma prevalência elevada de aneurismas. 8 Quanto aos componentes ambientais, hipertensão, tabagismo, etilismo, dislipidemias e diabetes mellitus tem sido apontados como fatores de risco para o desenvolvimento dessa patologia. 11 Tratando-se de uma doença multifatorial, a patogênese dos aneurismas cerebrais está relacionada a um conjunto de fatores predisponentes atuando ao mesmo tempo. Dessa forma, ocorre uma interação entre a predisposição genética e fatores ambientais e comportamentais, levando a um aumento no risco de desenvolvimento de aneurismas, quando comparado ao risco de cada um dos fatores isolados. 10 Ainda há muitas controvérsias sobre a eficiência de triagens populacionais visando descobrir aneurismas assintomáticos. Recomenda-se que a triagem seja realizada apenas em pessoas com pelo menos dois parentes de primeiro grau com história de aneurisma, havendo um alto custo e uma baixa eficiência quando esta é realizada em pessoas em situação de risco menor. 4 Um conhecimento mais apurado sobre os fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de aneurismas intracranianos é necessário para que se possa delimitar de forma mais eficiente os grupos de alto risco e, em consequência disso, a triagem se torne mais eficiente, permitindo a descoberta, monitoramento e tratamento dos aneurismas antes que ocorram complicações. 8 O tratamento dos aneurismas cerebrais pode ser conservador ou intervencionista. A intervenção pode ocorrer através da clipagem neurocirúrgica do aneurisma, que é o tratamento clássico, ou através da embolização endovascular, uma técnica relativamente recente. A intervenção, independente do método, apresenta riscos para o paciente, como seqüelas pós-operatórias (paresias, plegias, parestesias e outros sintomas decorrentes da lesão de estruturas cerebrais durante a cirurgia), isquemia decorrente do mau posicionamento do clip, chance de ruptura com hemorragia em aneurismas embolizados, entre outros. 7 Admite-se que a terapêutica utilizada no tratamento dos aneurismas deve ser menos lesiva que a história natural desta doença, devendo cada caso ser analisado minuciosamente para, então, definir qual o tratamento adotado. 4 Dessa forma, é necessário avaliar as peculiaridades presentes em cada caso, antes de decidir se será realizada a intervenção e de que forma ela será executada. Por exemplo: a intervenção é mais indicada para pacientes jovens do que para pacientes idosos, pois para aqueles o tratamento traz benefícios a longo prazo. Para pacientes com alto risco de intervenção, a terapêutica pode ser mais prejudicial que a presença do aneurisma, sendo talvez melhor seguir um tratamento conservador. 8 Aneurismas grandes (maiores que 10 mm), com história de HSA e localização na circulação posterior têm sido associados com uma incidência maior de ruptura, sendo o tratamento intervencionista o mais indicado para esses casos. Paralelamente a isto, hábitos de vida como tabagismo e etilismo, bem como doenças associadas como diabetes, hipertensão arterial e dislipidemias, podem ter um papel na resposta do paciente à terapia escolhida, sendo fundamental considerar tais fatores ao decidir que terapêutica será instituída. 2

3 97 Material e Métodos A presente pesquisa foi conduzida segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitadas as Normas de Pesquisa envolvendo Seres Humanos (Rs. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde. O anteprojeto foi aprovado pela Diretoria de Ensino e Pesquisa do Hospital Ophir Loyola, após ser avaliado pelos chefes do setor de Neurocirurgia e de Arquivo Médico e Estatística, e, posteriormente, pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV). As informações obtidas foram utilizadas exclusivamente para a realização deste trabalho e todas as medidas foram tomadas para manter a privacidade dos pacientes e seus familiares, garantindo-se que apenas os pesquisadores envolvidos no projeto tiveram acesso aos dados coletados. Como este estudo foi realizado através da análise de prontuários, não foi aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Trata-se de um estudo retrospectivo, transversal e quantitativo. O banco de informações do Centro de Processamento de Dados (CPD) da Diretoria de Arquivo Médico e Estatística (DAME) do Hospital Ophir Loyola foi pesquisado para identificar quais pacientes foram atendidos no período de Janeiro de 2001 a Dezembro de 2010 em virtude de aneurismas cerebrais. Destes, foram incluídos na pesquisa os pacientes cujos prontuários estiveram disponíveis no hospital. Foram excluídos da presente pesquisa os pacientes cujos prontuários estiveram com erros de preenchimento ou incompletos, impossibilitando o registro adequado no formulário de coleta de dados, bem como os pacientes cujo aneurisma estava relacionado a malformações artério-venosas (MAV). Os prontuários foram utilizados como fonte para a coleta dos seguintes dados: idade, sexo, história de hipertensão arterial e diabetes, número e localização dos aneurismas, tipo de tratamento e tipo de alta, sendo as informações obtidas registradas no formulário de coleta de dados. A partir dos formulários, foi construído um banco de dados, que passou por tratamento estatístico. Inicialmente realizou-se uma análise descritiva dos dados coletados, apresentando-se os valores percentuais e, quando pertinente, a média e a mediana de cada variável. Posteriormente, procedeu-se o cálculo do risco relativo de cada variável em relação ao tipo de alta, de forma a estimar a influencia de cada um dos fatores pesquisados na evolução dos pacientes. O software Excel 2007 foi utilizado para a confecção do banco de dados, cálculo de porcentagens e para a confecção de gráficos e tabelas. Já as análises de risco relativo foram realizadas com software BioEstat 5.0. Resultados Foram coletados dados relativos a 123 pacientes com 158 aneurismas atendidos no Hospital Ophir Loyola no período do estudo. Destes, 72,36% (89) foram mulheres e 27,64% (34) foram homens. A idade média foi 46,5 anos com desvio padrão de 12,7 e 82,11% (101) tinham menos de 60 anos, enquanto que 17,89% (22) tinham 60 anos ou mais. A hipertensão arterial foi registrada em 38,21% (47) dos casos e o diabetes em apenas 5,69% (7). Um total de 21,95% (27) dos pacientes possuía mais de uma formação aneurismática. Quanto ao tratamento, a grande maioria (87,80% ou 108 pacientes) foi submetida a tratamento intervencionista, sendo usada a clipagem neurocirúrgica. Apenas 11,38% (14) dos pacientes receberam tratamento conservador e 0,81% (1) recebeu ambos, ou seja, um aneurisma foi operado e outro apenas acompanhado em consultas ambulatoriais. Observou-se que 78,86% (97) dos pacientes teve alta melhorado, 12,20% (15) por óbito e 8,94% (11) por outras causas. Quanto à localização, 90,24% (111) dos pacientes tinham aneurismas situados na circulação anterior, 7,32% (9) na circulação posterior e 2,44% (3) tinham aneurismas em ambas. A incidência de aneurismas em cada artéria pode ser observada na tabela 1. Calculando-se o risco relativo, observou-se que gênero, hipertensão, diabetes, múltiplos aneurismas e a localização dos aneurismas não afetaram significativamente o risco de morte. Já o tratamento conservador mostrou um risco relativo de 5,14 (IC: 2,15 12,28; p = 0,0005) em relação ao tratamento intervencionista, no que tange à mortalidade. Pacientes com 60 anos ou mais também mostraram um risco maior de vir a óbito, neste caso de 4,02 (IC: 1,63 9,92; p = 0.003). Os riscos relativos de óbito são apresentados detalhadamente na tabela 2. Tabela 1: Distribuição dos aneurismas de acordo com a artéria afetada. Artéria Afetada N % Artéria Carótida Interna % Artéria Comunicante Anterior % Artéria Cerebral Média % Artéria Comunicante Posterior % Artéria Cerebral Posterior % Artéria Coróidea Anterior % Artéria Basilar % Artéria Cerebelar Postero-inferior % Artéria Pericalosa % Artéria Cerebral Anterior % Total de Aneurismas %

4 98 Tabela 2: Risco Relativo, Intervalo de Confiança e valor de p entre as diferentes variáveis do estudo para o desfecho óbito. Variáveis do Estudo RR IC p Feminino / Masculino < 60 anos / 60 anos ou mais Hipertensos Diabéticos Múltiplos aneurismas Conservador / Intervencionista Anterior / Posterior Discussão Neste estudo observou-se que a maioria dos pacientes atendidos com aneurismas intracranianos era do gênero feminino, semelhante ao que foi encontrado por Bonilha et al 1 e por Kim et al 3. Este achado sugere que o gênero feminino possua algum fator que facilite o desenvolvimento de aneurismas. O risco de morte, entretanto não foi significativamente maior entre as mulheres, o que sugere que homens e mulheres respondem de forma semelhante ao tratamento e às complicações. Novos estudos devem ser realizados para que se possa compreender melhor a influência do gênero na gênese dos aneurismas e definir sua importância no prognóstico. Quanto à idade, a maioria dos pacientes tinha entre 40 e 60 anos, porém menos de um quinto da amostra tinha mais de 60 anos. Esse resultado contrasta com os achados de Kim et al 3, na Coréia do Sul, em que a maioria tinha mais de 60 anos, mas é bastante similar aos achados de Bonilha et al 1 no Brasil e aos de Mezzano et al 5 na Argentina. Essa diferença pode ser atribuída a diferenças genéticas entre as populações nesses estudos, mas também culturais, considerando uma diferença na exposição a fatores de risco. Contudo, os dados nesse estudo não permitem definir a causa dessas diferenças, suscitando novos estudos. Ainda em relação à idade, observa-se uma tendência para a incidência do diagnóstico de aneurisma entre a transição da idade adulta para a velhice. Este é um dado importante para orientar as hipóteses diagnósticas diante de um paciente com sinais de hemorragia subaracnóide. Observou-se que os indivíduos com 60 anos ou mais mostraram um risco quatro vezes maior de vir a óbito que aqueles com idade inferior a essa. Tal fato pode ser decorrente de múltiplos fatores relacionados ao envelhecimento que reduzem a capacidade adaptativa frente a situações agudas (como é a rotura de um aneurisma) e exige que a equipe que atende este paciente redobre a sua atenção e cuidado frente a essa situação. É importante ressaltar que a idade avançada é uma das possíveis indicações de tratamento conservador frente a um aneurisma não roto. 8 Entretanto, neste estudo a maioria absoluta dos pacientes se apresentou à emergência com sinais de hemorragia subaracnóide indicando a ruptura do aneurisma. De tal fato, pode-se concluir que no estado do Pará, em contraposição ao que está ocorrendo em países desenvolvidos, é baixa a taxa de diagnóstico de aneurismas não rotos (geralmente identificados acidentalmente através de exames de imagem realizados por outros motivos). Considerando que a detecção antes da ruptura é o ideal para que se possa planejar um tratamento (seja ele conservador ou intervencionista) e evitar as conseqüências graves de uma HSA, parece ser necessário o estabelecimento de um programa de triagem para a detecção precoce de aneurismas. Tal assunto, porém, é ainda muito controvertido na literatura. 8 Neste estudo, em torno de 4 a cada 10 pacientes com aneurisma era hipertenso, enquanto a incidência de diabetes foi bem menor (pouco mais de 5%). No estudo de Bonilha et al 1, observou-se uma taxa de 58% de hipertensão, enquanto Kim et al 3 encontraram taxas de 50% de hipertensão e 10% de diabetes. Não se observou aumento do risco de morte nem entre hipertensos e nem e entre diabéticos. Considerando que este foi um estudo retrospectivo, não é possível com esses resultados afirmar a importância desses fatores para o desenvolvimento de aneurismas cerebrais, visto que não é possível estabelecer uma relação causa-efeito. Contudo, quanto ao risco de morte relacionado ao tratamento, eles parecem ser menos importantes. A presença de múltiplos aneurismas, que foi observada em pouco mais de um quinto da amostra do presente estudo, também não demonstrou ser um fator importante para aumentar o risco de morte. Tal achado é similar aos resultados de Bonilha et al 1 e Ramos Jr et al 6, que também não encontraram relação entre múltiplos aneurismas e pior prognóstico. Quanto ao tratamento, a maioria dos pacientes foi abordada de forma intervencionista através de clipagem neurocirúrgica. Infelizmente, o tratamento endovascular ainda não estava disponível neste hospital, impossibilitando a comparação deste método com a cirurgia. Observou-se um risco cinco vezes maior de morte entre os pacientes que receberam tratamento conservador em relação ao intervencionista. Isso se explica pelas características intrínsecas dos pacientes deste estudo, visto que a maior parte dos pacientes já chegava ao serviço médico com HSA e o tratamento cirúrgico era usado de forma sistemática em todos os pacientes. Observou-se que os pacientes que receberam tratamento conservador foram aqueles cuja instabilidade clínica impossibilitava a realização de neurocirurgia, já chegando ao hospital em estado grave e mais propensos ao óbito.

5 99 Esses achados levantam uma questão importante: a passividade dos profissionais de saúde em relação aos aneurismas intracranianos. Pelas próprias características desta doença, que pode evoluir de forma silenciosa, exigindo um grau altíssimo de suspeita para que se possa realizar o diagnóstico (exceto quando descoberto acidentalmente), observa-se que não há um esforço para a detecção precoce, esperando-se a ruptura para que se inicie tratamento. Tal passividade acarreta um grande ônus social e financeiro visto que, apesar do grande percentual de sucesso obtido com a neurocirurgia (provavelmente pela longa experiência dos neurocirurgiões e pela estrutura física e material do hospital), há ainda um percentual de óbitos (em virtude até da gravidade de uma HSA), que é significativo, se considerado que antes da ruptura eles eram, em sua maioria, indivíduos hígidos e que é possível que o óbito fosse evitado se o aneurisma tivesse sido diagnosticado precocemente. Observou-se uma taxa de letalidade de 12,20%, a qual é similar a taxa de 12% encontrada por Ramos Jr et al 6 e um pouco inferior a de 18%, encontrada por Bonilha et al 1. Já Kim et al 3, em um estudo apenas com aneurismas não rotos, observaram uma taxa de mortalidade de apenas 0,3%, demonstrando como o tratamento antes da ruptura pode modificar a história natural dessa doença. Quanto à localização, observou-se um predomínio da circulação anterior, principalmente das artérias carótidas internas. Achado similar foi observado no estudo de Ramos Jr et al 6, porem contrasta com as séries de Mezzano et al 5 e Bonilha et al 1. Ishibashi et al 2 demonstraram que a localização na circulação posterior é um preditor para a ruptura de aneurismas intracranianos, entretanto nesta pesquisa não se observou aumento significativo do risco de morte em relação ao sítio, o que talvez pudesse ser observado se a amostra fosse maior. Assim, observou-se que a maioria dos pacientes atendidos com aneurismas intracranianos no Hospital Ophir Loyola no período estudado, foram mulheres com idade entre 40 e 50 anos, frequentemente apresentando hipertensão arterial. Destacou-se a presença de aneurismas na circulação anterior e o tratamento intervencionista. A taxa de letalidade foi de 12,20%, sendo o tratamento conservador e idade acima de 60 anos fatores que mostraram aumentar o risco de morte. Considerando as características dos pacientes deste estudo (atendidos a maioria já com HSA, nos quais o tratamento conservador só foi adotado quando a instabilidade clínica não permitiu abordagem cirúrgica) sugere-se a necessidade de elaboração de estudos que avaliem a eficácia da triagem em pacientes com risco, visando detectar os aneurismas antes de sua ruptura e tentar modificar a história natural desta doença. Referências 1. Bonilha L, Marques EL, Carelli EF, Fernandes YB, Cardoso AC, Maldaum MVM et al, Borges G. Risk Factors and Outcome in 100 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Arq Neuropsiquiatr. 2001; 59(3): Ishibashi T, Murayama Y, Urashima M, Saguchi T, Ebara M, Arakawa H et al. Unruptured Intracranial Aneurysms: Incidence of Rupture and Risk Factors. Stroke. 2009; 40(5): Kim JE, Lim D, Hong C, Joo S, Yoon S, Kim B. Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms in South Korea in 2006 : A Nationwide Multicenter Survey from the Korean Society of Cerebrovascular Surgery. J Korean Neurosurg Soc 2010; 47: Lysack JT, Coakley A. Asymptomatic Unruptured Intracranial Aneurysms: Approach to Screening and Treatment. Can Fam Physician. 2008; 54(11): Mezzano E, Berra M, Parés H, Olocco R, Papalini F. Tratamiento Quirúrgico de Aneurismas Intracraneanos no Rotos. Rev Argent Neuroc. 2009; 23(1): Ramos Jr F, Marques JAP, Albuquerque LAF, Santos FP, Almeida JPC, Lucena JMP. Surgical management of intracranial aneurysms in the coiling age. Arq Bras Neurocirurg. 2009; 28(1): Raymond J. Incidental Intracranial Aneurysms: Rationale for Treatment. Curr Opin Neurol. 2009; 22(1): Rinkel GJE. Natural History, Epidemiology and screening of unruptured intracranial aneurysms. J Neuroradiol. 2008; 35(2): Sillero RO, Sillero Filho VJ, Freire SB, Sillero VJ. Early Surgery for Ruptured Cerebral Aneurysms. Arq Neuropsiquiatr. 2007; 65(4): Woo D, Khoury J, Haverbusch MM, Sekar P, Flaherty ML, Kleindorfer DO, et al. Smoking and Family History and Risk of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Neurology. 2009; 72(1): Zhang J, Claterbuck RE. Molecular Genetics of Human Intracranial Aneurysms. Int J Stroke. 2008; 3(4): Autor Correspondente Luis Carlos Maia Cardozo Júnior Travessa 14 de Abril, 585, Fátima, Belém, Pará; Fone: ; stuart.lcarlos@yahoo.com.br;