JUNHO 2017 MANOMETRIA ANORRETAL DO LABORATÓRIO DE MOTILIDADE DIGESTIVA DA SANTA CASA, PORTO ALEGRE, BRASIL.

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1 JUNHO 2017 INCONTINÊNCIA ANAL: SÉRIE HISTÓRICA DE 14 ANOS DOS EXAMES DE MANOMETRIA ANORRETAL DO LABORATÓRIO DE MOTILIDADE DIGESTIVA DA SANTA CASA, PORTO ALEGRE, BRASIL. ANAL INCONTINENCE: A HISTORICAL REVIEW OF FOURTEEN YEARS OF ANORECTAL MANOMETRY TESTS IN THE LABORATORY OF DIGESTIVE MOTILITY OF SANTA CASA DE MISERICÓRDIA, PORTO ALEGRE, BRAZIL. Carlos Zaslavsky 1 Cleber Allem Nunes 2 Giele Aparecida Silveira da Silva 3 1 Médico do Laboratório de Motilidade Digestiva da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre; Mestre e Doutor em Gastroenterologia; Pesquisador Responsável 2 Médico do Laboratório de Motilidade Digestiva da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre; Cirurgião Proctologista. 3 Acadêmica de Enfermagem FADERGS Agradecimentos: colegas do Laboratório de Motlidade Digestiva; Bibliotecárias da Biblioteca da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre; Estatística Daniela Benzano.

2 RESUMO Objetivo: A incontinência anal é frequente, com impacto na qualidade de vida das pessoas. A manometria anorretal é o método do diagnóstico para a disfunção anorretal destes pacientes. O objetivo do presente estudo é descrever uma série histórica, dos pacientes submetidos à manometria anorretal por incontinência anal. Métodos: estudo retrospectivo de 14 anos, em 1655 pacientes consecutivos, acima de 12 anos de idade, através de revisão dos laudos de manometria anorretal realizadas por incontinência anal, no Laboratório de Motilidade Digestiva do Pavilhão Pereira Filho da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Resultados: em 1063 (64,2%) pacientes a indicação clínica para o exame foi incontinência anal, 779 (73%) do sexo feminino e 284 (27%) do sexo masculino (p=<0,001). A idade média foi de 58,2±17 anos, com 84,9% acima de 40 anos de idade. Entre 2003 e 2015, em 62,4% dos pacientes (59,7-65,0 IC95%) a indicação clínica para a manometria anorretal foi incontinência anal. Após 2015, até março de 2017, este índice aumentou para 80,1% dos pacientes (P<0,001). Conclusões: A incontinência anal é um sintoma, com impacto negativo na autoestima das pessoas e alta frequência na população, aumentando linearmente com a idade. A manometria anorretal identifica as alterações funcionais nos pacientes com incontinência anal. No Brasil, este é o primeiro estudo que descreve uma série histórica da manometria anorretal, com a indicação clínica de incontinência anal. O presente estudo sugere uma maior procura de tratamento para incontinência anal e maior interesse dos médicos para o seu diagnóstico laboratorial mais completo.

3 INTRODUÇÃO A incontinência anal (IA) é a perda involuntária de fezes ou gases, em local inadequado e em qualquer faixa etária, após a obtenção do controle esfincteriano (1). O Consenso Roma IV definiu incontinência anal como a perda involuntária de fezes líquidas ou sólidas, independentemente da sua possível etiologia (2). Os dados internacionais de prevalência da incontinência anal estimam que ocorra entre 1,4% e 19,5% da população (3). No Chile, 31,9% das pessoas entrevistadas em Hospital Universitário apresentavam algum grau de incontinência anal (4). No Sul do Brasil foi evidenciada uma prevalência de IA de 3,9% na população atendida em Serviço de Saúde (5). O artigo chileno e o brasileiro enfatizam o aumento da prevalência da incontinência anal após os 40 anos de idade. A incontinência anal é uma situação não letal, causadora de constrangimento, isolamento social e comprometimento na qualidade de vida (6,7). Apesar da maior procura por tratamento (8), a maioria dos portadores não procura atenção profissional e esconde o problema de suas famílias e de seus médicos (9,10). A manometria anorretal avalia a continência anal e os mecanismos defecatórios, quantifica a função tônica, a contração do esfíncter anal, o reflexo anorretal e a sensibilidade retal (6,8,11,12,13,14,15). É a melhor técnica estabelecida para detectar alterações na função do esfíncter anal (16). Após a avaliação clínica, os pacientes com incontinência anal devem ser submetidos a manometria anorretal para definir a disfunção anorretal e para orientar o seu tratamento (17, 18). Os objetivos do presente estudo, desenvolvido no Laboratório de Motilidade Digestiva do Pavilhão Pereira Filho da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, são: a) descrever a série histórica de 14 anos dos exames de manometria anorretal, realizados por incontinência anal; b) discutir as características demográficas destes pacientes; c) valorizar o tema incontinência anal e a manometria anorretal como método diagnóstico na incontinência anal. O relato atual é o seguimento de publicação anterior (8), estudando os exames realizados somente por incontinência anal. MÉTODOS

4 Foram incluídos os 1655 pacientes consecutivos, acima de 12 anos de idade, que realizaram a manometria anorretal no Laboratório de Motilidade Digestiva do Pavilhão Pereira Filho da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, no período entre março de 2003 e março de Com 1655 pacientes submetidos a manometria anorretal foi possível descrever uma frequência de indicações de 50%, com margem de erro de entre 2,5 e 3 pontos percentuais e uma confiança de 95%.O estudo foi retrospectivo, observacional, com amostra de conveniência através de revisão dos laudos dos exames. Foram avaliadas as seguintes variáveis: sexo, idade, indicação do exame por incontinência anal, frequência das manometrias anorretais realizadas por incontinência anal, de 2003 até 2015 e no período de 2016 e A manometria anorretal foi realizada conforme técnica e aparelhos já descritos em publicação anterior (8). Todos os exames foram realizados pelos autores do estudo (CZ; CAN). Os bancos de dados foram montados pela autora (GASS). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) com seguinte número CAAE/CONEP

5 Análise estatística Os dados foram digitados no Programa Excel e exportados para o Programa SPSS v para análise estatística. Foram descritas as variáveis quantitativas com distribuição simétrica pela média e o desvio padrão. As variáveis categóricas foram descritas por frequências e percentuais e comparadas pelo teste de Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher. Para comparar se a frequência dos sexos e de indicações foi a mesma dentro de um grupo foi utilizado o teste Binomial. Foi considerado um nível de significância de 5%. RESULTADOS Foram incluídos 1655 pacientes, consecutivos, submetidos ao exame de manometria anorretal, entre março de 2003 e março de A incontinência anal foi a indicação clínica em 1063 (64,2%) pacientes, sendo 779 (73%) do sexo feminino e 284 (27%) do sexo masculino (p=<0,001). A idade média dos pacientes com incontinência anal foi de 58,2±17 anos, sendo 84,9% acima de 40 anos de idade. Entre os anos de 2003 e 2015, em 62,4% dos pacientes (59,7-65,0 IC95%) a indicação para a realização do exame foi a incontinência anal. Após 2015, até março de 2017, em 80,1% dos pacientes a indicação para a realização do exame foi a incontinência anal (P<0,001) (Figura 1). DISCUSSÃO A incontinência anal é um sintoma frequente, com impacto negativo na autoestima e qualidade de vida dos pacientes (18,19). Em função de estigma social, acredita-se ser a incidência descrita da incontinência anal subdimensionada (20). Por isto é denominada de aflição silenciosa (10), sendo uma importante causa de institucionalização de idosos (7,9). Os profissionais da saúde, contribuindo para a piora do problema, não perguntam

6 aos seus pacientes e estes recebem pouca atenção assistencial, das publicações e das sociedades médicas (19,21). Os profissionais brasileiros entraram em contato com a incontinência anal somente em 1983 (22) e o tema pouco evoluiu. Em nosso meio, em 2012, foi publicado um estudo de prevalência da incontinência anal (5) e, em 2013 e 2014, propostas de tratamento clínico (23,24). No Sul do Brasil, em 2016, foi publicado o primeiro estudo descritivo brasileiro de manometria anorretal em laboratório de motilidade digestiva (8), sendo o presente estudo a segunda parte dessa publicação. No atendimento aos pacientes com incontinência anal, além da história e exame físico, a manometria anorretal é considerada um teste diagnóstico útil (11, 13, 18,25). As publicações brasileiras sobre a manometria anorretal descrevem estudos em crianças constipadas (26,27) e nos distúrbios evacuatórios em adultos (28,29). O presente estudo descreve os dados demográficos e a indicação da manometria anorretal por incontinência anal em uma série histórica de 14 anos. A incontinência anal foi a indicação clínica para o exame em 1063/ 1655 (64,2%) pacientes. Esta frequência é semelhante à nossa publicação anterior (8), assim como a incontinência anal foi a principal indicação para a manometria anorretal em publicações internacionais (16,29). Nas bases de dados Lilacs e Medline, não foi encontrado nenhum outro estudo descrevendo série histórica com as indicações clínicas da manometria anorretal. Em relação ao sexo do grupo estudado, 779 (73%) eram mulheres e 284 (27%) (p<0,001). Esta maior prevalência do sexo feminino é semelhante aos dados de assistência em incontinência anal na literatura, 70,7% (8), 85,6% (30), 86,5% (29) e 86,7% (31). Na população geral, quanto ao sexo, a prevalência da incontinência anal é similar em homens e mulheres (4,32,33), mas a maioria dos pacientes na prática clínica são mulheres (6). É possível que este dado decorra de que os homens demoram mais para procurar ajuda (8, 34,35) e que as mulheres têm um padrão de consultas médicas mais regulares (33). Outro aspecto relevante, quanto ao sexo, é que os homens com incontinência urinária, fator de risco para incontinência anal, não são questionados sobre o seu hábito intestinal (36). O maior número de mulheres nos consultórios, encaminhadas para manometria anorretal, não reflete a verdadeira prevalência da incontinência anal na população (17,33). A predominância do sexo feminino, no presente estudo, pode decorrer da maior

7 população feminina que procura tratamento para a incontinência anal. A média de idade do grupo estudado foi de 58,2±17 anos, com 84,9% dos pacientes com idade acima de 40 anos de idade. Os estudos de prevalência apontam a idade como um fator de risco definido para a incontinência anal (3,33,34,35,36,37,38,39,40). As pessoas de maior idade, em relação aos jovens, podem apresentar déficit funcional do esfíncter anal e da complacência retal (41,42). Também as comorbidades, próprias da faixa etária, e a utilização de várias medicações podem comprometer a função anorretal, aumentando o risco de incontinência anal (43, 44). Na população geral, a idade acima de 40 anos nas mulheres aumenta 2,5 vezes a prevalência de incontinência anal, em relação as mulheres com menos de 40 anos de idade (9). Não foi encontrado na literatura este dado, em relação aos homens com incontinência anal. Apesar do impacto negativo que a incontinência anal ocasiona na qualidade de vida destes pacientes, a maioria retarda a procura de atenção profissional, esconde dos médicos e da família, dificultando o seu diagnóstico e tratamento (38, 45). Outra possível razão para a procura de tratamento após os 40 anos é o constrangimento ocasionado pela incontinência anal, associada pela pouca compreensão dos profissionais da saúde sobre as opções de tratamento (45, 46, 47). Os médicos devem adotar a regra de atenção na incontinência anal, se você não perguntar, eles não dizem (10). Esta ação nos consultórios contribuirá para o diagnóstico e o tratamento em pessoas mais jovens, substituindo a negligência profissional pelo interesse em relação a incontinência anal (48). No estudo anterior (8), após 2010 houve um aumento significativo no número de exames indicados por incontinência anal (p<0,001). Toda a série histórica, de 2003 até 2017 está demonstrada na Figura 2. Entre os anos de 2003 e 2015, 62,4% dos exames de manometria anorretal foi por incontinência anal e após 2015, até março de 2017, em 80,1% dos exames a indicação clínica foi a incontinência anal (P<0,001). Observa-se que no estudo anterior (8), e no atual (Figura 2), há um incremento significativo dos exames por incontinência anal desde Foi somente a partir de 2010 que as publicações brasileiras descreveram experiências clínicas com a manometria anorretal no diagnóstico das alterações anorretais da incontinência anal (28,50). Em termos internacionais, a manometria anorretal é indicada para o diagnóstico nas disfunções anorretais e para definir a melhor decisão

8 terapêutica nos pacientes com incontinência anal (8,12,13,16,18). Em Porto Alegre (Brasil), também após 2010, foram publicados estudos de prevalência da incontinência anal, experiência diagnóstica e propostas de tratamento (5,8,23,24). A literatura internacional recente tem proposto algoritmos de diagnóstico e tratamento da incontinência anal (7,18,25,50). Em 2017, a Sociedade Americana de Cirurgia Colorretal, apontou aos médicos a pouca informação profissional no tratamento da incontinência anal e que a maioria dos pacientes melhoram com medidas simples (47). Também em 2017, foi evidenciado o impacto na melhora da qualidade de vida, das mulheres com incontinência anal que procuram tratamento em centros de cuidados primários (45). Os médicos estão sendo mais informados da importância do tratamento destes pacientes. Os autores do presente estudo sugerem que o aumento significativo dos exames por incontinência anal, pode ser devido à maior valorização do sintoma nos consultórios e nas publicações brasileira e internacional. Outro aspecto, que interfere no aumento dos pacientes com incontinência anal no Brasil, é a maior expectativa de vida dos brasileiros nascidos após A procura por melhor qualidade de vida destas pessoas é possível que contribua para o maior número e a maior idade dos pacientes, que procuram o diagnóstico e tratamento da incontinência anal. CONCLUSÕES A principal indicação para a realização da manometria anorretal, no Laboratório de Motilidade Digestiva na Santa Casa de Porto Alegre é a incontinência anal. É um sintoma com alta frequência na população, aumentando linearmente com a idade. Tem impacto negativo na autoestima e qualidade de vida das pessoas, mas é na piora do sintoma que procuram ajuda (38). Os pacientes com incontinência anal, e os profissionais que os atendem, não têm a informação que a maioria pode melhorar com medidas simples, farmacológicas, dietéticas, exercícios e comportamentais (24). A manometria anorretal identifica as alterações funcionais nos pacientes com incontinência anal e orienta os profissionais na decisão individualizada de tratamento (12,15,16,25,29). No presente estudo, de 2003 até 2017, houve um aumento significativo da realização da manometria anorretal (Figura 2), com a indicação

9 clínica de incontinência anal, confirmando os achados da publicação anterior (8). A evolução da presente série histórica sugere uma maior procura de tratamento para incontinência anal e maior interesse dos médicos para o seu diagnóstico da disfunção anorretal. No Brasil, este é o primeiro estudo que descreve uma série histórica da manometria anorretal, com a indicação clínica de incontinência anal. Os autores com este estudo propõem a maior valorização clínica da incontinência anal e a divulgação do método da manometria anorretal no diagnóstico diferencial das disfunções evacuatórias.

10 REFERÊNCIAS 1. Abrams P, Andersson L, Birder L. Fourth International Consultation on Incontinence- Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapsed and fecal incontinence. Neurology and Urodynamics 2010;29 (1): Simren M, Palsson OS, Whitehead WE. Update on Rome IV cietria for colorectal disorders: implications for clinical practice. Current Gastroenterology Reprots 2017;19 (4): Nelson RL. Epidemiology of fecal incontinence. Gastroenterology 2004; 126: S3-S7. 4. Sanguinetti AM, Carrillo KG, Bocic AG, Dominguez CC, Fernandez JM, Abedrapo MM et al. Prevalencia de incontinencia fecal en personas que acuden a policlínicos de un hospital universitário. Reviasta Chilena de Cirurgia 2016;68 (1): Zaslavsky C, Jurach MT, Barros CP. Epidemiologia da incontinência anal em população assistida em serviços de saúde de Porto Alegre/RS, Brasil. Revista AMRIGS 2012;56 (4): Rao SCR, Bharucha AE, Chiaroni G, Felt-Bersma R, Knowles C, Malcom A, Wald A. Anorectal Disorders. Gastroenterology 2016;150: Riemsma R, Hagen S, Kirscner-m Hermans K, Chapple C, Spinks J, Wagg A et al. Can incontinence be cured? A systematic review of cure rates. BMC Medicine 2017;15: Zaslavsky C, Cleber AN. Estudo descritivo de manometria anorretal realizados no laboratório de Motilidade Digestiva da Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, Brasil. Rev AMRIGS 2016; 60 (4):1-5.

11 9. Landefeld S, Bowers BJ, Feld AD. NIH State of the Science Conference Statement: prevention of fecal incontinence. Annals of Internal Medicine 2008;148: Leigh RJ, Turnberg LA. Faecal incontinence:the unvoiced symptom. Lancet 1982;1: Bharucha AE, Rao SSC. An update on anorectal disorders for gastroenterologists. Gastroenterology 2014;146(1): Staller K. Role of anorectal manometry in clinical practice. Current Treatment Options in Gastroenterology 2015;13: Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE. ACG guideline: management of benign anorectal disorders. American Journal of Gastroenterology 2014; 109: Sun MW, Rao SC. Manometric assessment of anorectal function. Gastroenterology Clinics of North America 2001; 30 (1): Rao SC, Azpiroz F, Diamant N, Enck P, Tougas G, Wald A. Minimum standards of anorectal manometry. Neurogastroenterology Motility 2002;14: Carrington EV, Heinrich H, Knowles CH, Rao SS, Fox M, Scott SM et al. Methods of anorectal manometry vary widely in clinical practice:results of an international survey. Neurogastroenterology and Motility 2017:18: Mazor Y, Jones M, Andrews A, kellow JE, Malcom A. Novel insights into fecal incontinence in men. American Journal of Physiology Gastrointestinal and Liver Physiology 2016;23:312 (1):G46-G Paquette IM, Madhulika GV, Kaiser AM, Steele SR, Rafferty JF. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guideline for the treatment of fecal incontinence. Diseases of Colon and Rectum 2015;58:

12 19. Madoff RD, Parker SC, Varma MG,Lowry AC. Faecal incontinence in adults. Lancet 2004;364: Netinho JG, Oliveira LCC. Incontinência anal: etiologia e tratamento. In:Oliveira LCC. Fisiologia Anorretal. Segunda Edição. Rio de Janeiro: Editora Rubio; 2017, Whitehead WE. Fecal incontinence:a neglected área of gastroenterology. Gastroenterology 2002;122 (!): Arnold K. Incontinência. Rev Bras Coloproctol 1983;3(1): Zaslavsky C, Loureiro RG, Jurach MT, Menezes V, Albrecht GJ,Araújo TG et al. Entrevista motivacional no tratamento dos pacientes com incontinência anal. Ver AMRIGS 2013;57 (3): Zaslavsky C, Jurach MT, Coronel AL. Incontinência anal: tratamento clínico em serviço de saúde pública de Porto Alegre, Brasil. Revista da AMRIGS 2014;58 (3): Wald A. Update of the management of fecal incontinence for the gastroenterologist. Gastroenterology & Hepatology 2016;12 (3): Bigelli RHM, Fernandes MIM, Galvão LC, Sawamura R. Estudo retrospectivo de 53 crianças com Doença de Hirschsprung:achados clínicos e laboratoriais. Medicina, Ribeirão Preto 2002;35: Marques GMN, Martins JL, Nobre VDRP. Comparison between perfusion and balloon techniques for performing anorectal manometry in children with intestinal constipation. Acta Cirurgica Brasileira 2008; 23(5): Bálsamo F, Filho, PRM, Pozzobon BHZ, Castro CAT, Formiga GJS. Correlação entre achados manométricos e sintomatologia na incontinência anal. Revista Brasileira de Coloproctologia 2011; 31 (1):39-43.

13 29. Raza N, Bielefeldt K. Discriminative value of anorectal manometry in clinical practice. Digestive Diseases and Sciences 2009;54 (11): Dobben AC, Terra MP, Deutekon M, Gerhards MF, Bïjnen AB, Felt- Bersma A et al. Anal inspection and digital rectal examination compared to anorectal phy siology and endoanal ultrasonography in evaluating fecal incontinence. International Journal of Colorectal Diseases 2007;22: Lam TJ, Kuik DJ, Felt-Bersma RJF. Anorectal function evaluation and predictive factors for faecal incontinence in 600 patients. Colorectal Diseases 2011;14: Meinds RJ, Meegdenburg MM, Trzpis M, Broens PMA. On the prevalence of constipation and fecal incontinence, and their coocurrence, in Netherlands. International Journal of Colorectal Diseases 2016; 32 (4): Perry S, Shaw C, Mcgrother C, Mattews RJ, Asassa RP, Dalosso H, Williams K et al.prevalence of faecal incontinence in adults aged 40 years or more living in the community. Gut 2002;50: Uduak AU, Vaughan CP, Burgio KL, Alli FM, Goode PS, maekland AD. Shared risks factors for constipation, fecal incontinence, and combined symptoms in older U.S. adults. Journal of American Geriatrics Society 2016; 64(11):e183-e Muñoz-Yafüe T, Ciriza de los Rios C, Muñoz-Garrido F, Vara J, Solis- Herruzo JÁ. Fecal incontinence in men:causes and clinical and manometric features. World Journal of Gastroenterology 2014;20 (24): Wu JM, Mathews CA, Vaughan CP, Markland DO. Urinary, fecal and dual incontinence in older U.S. patients. Journal of American Geriatric Society 2015; 63 (5):

14 37. Pares D, Vial M, Bohle B, Maestre Y, Pera M, Roura M. Prevalence of fecal incontinence and analysis of its impact on quality of life and mental health. Colorectal Disease 2011;13 (8): Bharucha AE, Zinsmeister AR, Locke R, Seide BM, Mckeon K, Schleck, CD, Melton JL. Prevalence and burden of fecal incontinence: a population based study in women. Gastroenterology. 2005;129(1): Zarate AJ, Lopez-Köstner F, Vergara F, Badilla N, Viviani P. Prevalencia de la incontinencia fecal en centros de salud y casas de reposo. Revista Medica de Chile. 2008;136(7): Dunivan GC, Heymen S, Pallsson OS, Von Korff M, Turner MJ, 41. Melville JL. Fecal incontinence in primary care: prevalence, diagnosis and health care utilization. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2010;202:493(5).e1-493.e Bannister JJ, Abouzekry L, Read NW. Effect of aging on anorectal function. Gut 1987;28: Tamanini JT, Jesus FA, Castro RA, Sartori MGF, Girão MJC, Santos JL, Duarte YAO, Lebrão ML. Neurourology and Urodynamics 2016;35 (8): Yu SWB, Rao SSC. Anorectal physiology/ pathophysiology in the elderly. Clinics in Geriatric medicine2014;30 (1): Brown HV, Wexner SD, Segall MM, Brezoczky KL, Lukacz ES. Quality of life impact in women with acidental bowel leakage. The International Journal of Clinical Practice 2012;66 (11): D rossmann DA, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Digestive Diseases and Sciences. 1993;38(9):

15 47. O Connell PR. Needs assessment for treatment of fecal incontinence. Diseases of Colon and Rectum 2017;60 (4): Whitehead WE. Fecal incontinence: a neglected area of gastroenterology. Gastroenterology. 2002;122(1): Rotta LS, Lima DMR, Chiumento DA, Sagae EU. Incidence of anismus in fecal incontinence patients evaluated at a Coloproctology Service. Journal of Coloproctology 2015;35 (3): Guillaume A, Salem AE, Garcia P, Roland BC. Pathophysiology and therapeutic options for fecal incontinence. Journal of Clinical Gastroenterology 2017;51 (4):

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