Política de Saúde Mental do Sistema Único de Saúde SUS: avaliando a política de saúde mental no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de Araruna/PB.

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1 1 Política de Saúde Mental do Sistema Único de Saúde SUS: avaliando a política de saúde mental no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de Araruna/PB. Ana Maria Pordeus Gadelha Braga Pós-graduanda lato sensu em Gestão Pública Municipal UFPB Maria Elizabeth Batista Pimenta Braga Professora do Departamento de Administração UFPB RESUMO O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é um dos serviços substitutivos propostos pela Reforma Psiquiátrica Brasileira, que visou a substituição do modelo hospitalocêntrico de atenção por uma rede de atendimento integral à saúde mental, consistente nos Centros de Atenção Psicossocial, nos Ambulatórios de Saúde Mental, nas Ações de Saúde Mental na Atenção Básica e Setores de Tratamento de Saúde Mental inseridos em hospitais gerais. A pesquisa tem como cerne a avaliação do CAPS I de Araruna/PB, verificando o quanto o movimento mais amplo da Reforma Psiquiátrica vem se multiplicando em experiências concretas de transformação no âmbito da assistência em saúde metal, como resultado de iniciativas e de batalhas travadas pelos mais diversos segmentos sociais na criação de serviços e na organização de estruturas de atendimento, assistência e cuidado menos burocráticas, trazendo, de forma criativa e eficaz, solução para os problemas da vida cotidiana do cidadão e acima de tudo reintegrando-o no contexto social dentro da percepção de inclusão e de garantia de direitos sociais. O trabalho tem como objetivo avaliar a política de saúde mental desenvolvida no CAPS I de Araruna/PB, apreendendo a dinâmica do serviço, a forma como os atores interagem e os sentidos por eles construídos em relação à sua prática, salientando que é o CAPS o principal serviço do Sistema Único de Saúde (SUS) de atendimento a pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, incluindo dependência de álcool e outras drogas, devendo, pois, funcionar adequadamente a fim de que cumpra o papel a ele destinado dentro da Política Nacional de Saúde Mental. Palavras-chave: Reforma Psiquiátrica, Política de Saúde Mental.

2 2 1 INTRODUÇÃO Ao longo de oito anos, de 2003 a 2011, como representante do Ministério Público na Comarca de Araruna/PB, venho acompanhando o quadro da saúde mental no município de Araruna, com resultados bastante preocupantes. Nos anos de 2003 e 2004, o atendimento ao doente mental era realizado em hospitais psiquiátricos localizados na capital, João Pessoa, e, paralelamente, psiquiatra e psicólogo faziam atendimentos ambulatoriais em Unidade Básica de Saúde (UBS), muito deixando a desejar, embora sendo significativo o número de doentes mentais no município de Araruna, representando em torno de 10% (dez por cento) da população. Isolados, com rotina empobrecida, sem perspectiva, alguns perambulavam pelas ruas da cidade sem qualquer atenção e assistência do Poder Público municipal. Quando surtavam, os familiares, ou pessoa outra interessada, buscavam o Ministério Público para socorrê-los, pois não mais havia a quem recorrer. Algemados, eram recolhidos à cela da Delegacia de Polícia Civil local, onde aguardavam a adoção das medidas cabíveis pelo Ministério Público no sentido de serem levados por policiais militares, muitas vezes na própria viatura policial, para a cidade de João Pessoa, onde eram internados em hospital psiquiátrico por intervenção do Órgão ministerial. Quando cessado o surto, a direção do hospital entrava em contato com o Ministério Público, que providenciava o retorno do paciente a Araruna, aqui continuando com a doença, a incapacidade e a exclusão como pontos centrais nas suas vidas. Com a mudança de governo no ano de 2005, formou-se uma parceria entre o Ministério Público e a Secretaria de Saúde do Município de Araruna para garantia do direito ao atendimento e à assistência adequados ao portador de transtorno mental, ano em que entrou em efetivo funcionamento o ambulatório de psiquiatria, com a presença de psiquiatra uma vez por semana e da psicóloga duas vezes por semana, não resolvendo, ainda, os problemas já existentes relativos aos surtos, internação e acompanhamento aos pacientes e familiares. A falta de resolutividade levou à necessidade de criação de um serviço de saúde mental no município de Araruna. No mês de maio de 2006, foi inaugurado o CAPS de Araruna, passando a funcionar de conformidade com as normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, que definem as diferentes modalidades de CAPS e estabelecem a estrutura e o modo de funcionamento desses centros, sendo habilitado através da Portaria nº 304, de 7 de maio de 2007, com pendências, pela Secretaria de Atenção à Saúde, para realizar os procedimentos previstos pela Portaria nº 189, de 20 de março de Com a criação e instalação do CAPS de Araruna, as pessoas portadoras de transtornos mentais começaram a receber tratamento adequado e qualificado no próprio serviço, não

3 3 mais se deslocando para a capital, quase zerando o número de internação hospitalar. O CAPS tornou-se a casa do portador de transtorno mental, onde era acolhido com muito respeito e dignidade, juntamente com seus familiares, sendo-lhe assegurado o acesso universal, resolutivo e humanizado, procurando sempre evitar o encaminhamento do usuário para hospital psiquiátrico de todas as formas, empenhando-se no resgate da cidadania e da dignidade dos usuários, que passaram a ser respeitados pela família e pela sociedade. O trabalho desenvolvido no CAPS de Araruna foi publicamente reconhecido como modelar, destacando os avanços da reforma psiquiátrica no município, a ponto de ser considerado referência para outros CAPS. Porém, lamentavelmente, em virtude de uma série de interesses e jogos políticos, no ano de 2009, com a mudança do governo municipal, o corpo funcional do CAPS de Araruna foi mudado, comprometendo a qualidade do serviço, prejudicando a inclusão social, objetivo maior do serviço. A necessidade da fundação do CAPS I Araruna se deu na busca pela garantia de um serviço que tinha como foco principal o compromisso de retirar a loucura do enclausuramento e do isolamento, mostrando que a loucura não está só no outro e que, à medida que é negada e afastada, a pessoa que dela sofre é excluída do convívio social, deixando de ter percebidas suas particularidades e belezas, de ser tratada como sujeito de direito e de desejos, de se realizar como ser humano. Pensando nessa situação, buscou-se proceder uma análise da estrutura, do processo de trabalho e dos serviços oferecidos pelo CAPS I de Araruna, ouvindo usuários, familiares e demais atores envolvidos no processo, através de uma investigação que se desdobra em um estudo qualitativo, reunindo dados a fim de avaliar a condução do serviço, se realizado dentro dos padrões compatíveis com a Reforma Psiquiátrica e segundo as normas do Ministério da Saúde. 2 - FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Nos anos 1970, eclodiu o movimento sanitário no Brasil em prol da mudança dos modelos de atenção e gestão nas práticas de saúde, da defesa da saúde coletiva, da equidade na oferta dos serviços e do envolvimento dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos processos de gestão e produção de tecnologias de cuidados. No decorrer de muitos anos, o atendimento e a assistência em saúde mental foram norteados pelo entendimento terapêutico do isolamento do meio familiar e social, o que fez surgir movimentos de crítica às instituições psiquiátricas objetivando buscar alternativas no sentido de se ter um atendimento e uma assistência que valorizassem a reinserção social e o resgate da cidadania da pessoa com sofrimento psíquico. Contemporâneo da Reforma Sanitária é o processo de Reforma Psiquiátrica

4 4 brasileira, inserida num contexto internacional de mudanças, tendo em vista a superação da violência asilar. A Reforma Psiquiátrica é compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, tratando-se, pois, de um processo político e social complexo, no qual estão envolvidos atores, instituições e forças de origens diversas, alcançando os governos federal, estadual e municipal, as universidades, o mercado dos serviços de saúde, os conselhos profissionais, as associações de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, os movimentos sociais, os territórios do imaginário social e da opinião pública. O ano de 1978 é tido como o ano no qual se iniciou o movimento social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos no Brasil, consistente num movimento plural formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitário, associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoas com longo histórico de internações psiquiátricas, que passou a denunciar a violência dos manicômios, a mercantilização da loucura e a hegemonia de uma rede privada de assistência, sendo, assim, construída coletivamente uma crítica ao denominado saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico na assistência às pessoas portadoras de transtornos mentais. Inspiradora foi a experiência italiana de desinstitucionalização em psiquiatria e sua crítica radical ao manicômio, revelando a possibilidade de ruptura com os velhos paradigmas, a exemplo da Colônia Juliano Moreira, asilo situado na cidade do Rio de Janeiro/RJ, que no início dos anos 1980 contava com mais de dois mil internos, surgindo, então, as primeiras propostas e ações no sentido de ser reorientada a assistência às pessoas portadoras de transtornos mentais. As mudanças apresentadas pelo movimento de Reforma Psiquiátrica, compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, foram vistas no Brasil a partir da década de oitenta, evidenciando a necessidade da existência de instrumentos múltiplos para o atendimento do tão complexo sofrimento psíquico. De peculiar importância foi a criação do primeiro Centro de Atenção Psicossocial CAPS, Professor Luiz da Rocha Cerqueira, na cidade de São Paulo/SP, inaugurado em março de 1986, que possibilitou a criação de tantos outros, espalhados pelas regiões sul e sudeste do Brasil, principalmente, florescendo um amplo e legítimo movimento social na defesa do fim dos hospitais psiquiátricos, na época o único destino dos doentes mentais. O II Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental, realizado no ano de 1987 na cidade de Bauru/SP, tem como lema Por uma Sociedade sem Manicômio, ano em que também é realizada, na cidade do Rio de Janeiro/RJ, a I Conferência Nacional de Saúde Mental. Previsto na Constituição da República de 1988, é criado no Brasil o SUS Sistema Único de Saúde, construído pela articulação entre as gestões federal, estadual e municipal, submetido ao controle social através dos Conselhos Comunitários de Saúde, sendo instituído pelas Leis Federais nº8.080/1990 e nº8.142/1990 e direcionado para o Estado democrático e

5 5 de cidadania plena como determinantes de uma saúde como direito de todos e dever do Estado. O SUS fundamenta-se nos princípios de acesso universal, público e gratuito às ações e serviços de saúde, integralidade das ações, cuidando do indivíduo como um todo e não como um amontoado de partes, equidade, como o dever de atender igualmente o direito de cada um, respeitando suas diferenças, descentralização dos recursos de saúde, garantindo cuidado de boa qualidade o mais próximo dos usuários que dele necessitam, e controle social, exercido pelos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de saúde com representação dos usuários, trabalhadores, prestadores, organizações da sociedade civil e instituições formadoras (MS, 2004). No ano de 1989, a Secretaria Municipal de Saúde de Santos/SP inicia um processo de intervenção na Casa de Saúde Anchieta, hospital psiquiátrico em que ocorriam maus-tratos e mortes de pacientes. Tal intervenção, com repercussão nacional, evidenciou que a existência de uma rede de cuidados substituiria, efetivamente, o hospital psiquiátrico. São, pois, implantados no município de Santos/SP os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), bem como criadas cooperativas, residências para os egressos do hospital e associações. Essa experiência passou a ser um marco no processo de Reforma Psiquiátrica brasileira, demonstrando, sobejamente, que a Reforma Psiquiátrica não se tratava de uma retórica, mas que possível e exequível. Ainda no ano de 1989, é apresentado no Congresso Nacional o Projeto de Lei de autoria do Deputado Paulo Delgado (PT/MG), propondo a regulamentação dos direitos da pessoa portadora de transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no Brasil, iniciando-se a luta do movimento da Reforma Psiquiátrica nas esferas legislativa e normativa. No dia 14 de novembro de 1990, em sua última sessão de trabalho, as organizações, associações, autoridades de saúde, profissionais de saúde mental, legisladores e juristas, reunidos na Conferência Regional para a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica dentro dos Sistemas Locais de Saúde, aprovaram por aclamação pela conferência a Declaração de Caracas, documento que marca as reformas na atenção à saúde mental nas Américas. O respeito pelos direitos das pessoas portadoras de doenças mentais e o reconhecimento da importância dos cuidados na comunidade, princípios e valores inseridos na Declaração de Caracas, foram a principal inspiração de todo aquele que assumiu o compromisso de melhorar a saúde mental das populações nos países da América Latina e do Caribe. Os signatários da Declaração de Caracas assumiram o compromisso de promoverem a superação do modelo hospitalar psiquiátrico e a luta contra todos os abusos e a exclusão de que são vítimas as pessoas com problemas mentais, grandes metas mobilizadoras adotadas pelos movimentos de reforma de saúde mental ocorridos na América Latina e Caribe, a partir de Compromisso nascido do entusiasmo, do idealismo e da criatividade advindos das

6 6 experiências de transformação das instituições psiquiátricas ocorridas nos anos setenta e oitenta, bem como influenciado pelos movimentos da atenção primária e da saúde comunitária, a Declaração de Caracas consiste na esperança da concretização de uma saúde mental atenta às necessidades e aos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e integrada à comunidade e no sistema geral de saúde. Na década de 1990, marcada pela Declaração de Caracas e pela realização da II Conferência Nacional de Saúde Mental, passam a vigorar no Brasil as primeiras normas federais que regulamentam a implantação de serviços de atenção diária, baseadas nas experiências dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia, e, também, as primeiras regras que versam sobre fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos. Inspirados pelo Projeto de Lei de Paulo Delgado, os movimentos sociais, a partir do ano de 1992, em vários estados brasileiros, conseguem que sejam aprovadas as primeiras leis regulamentadoras da substituição progressiva dos leitos psiquiátricos por uma rede integrada de atenção à saúde mental, impulsionando, assim, a política do Ministério da Saúde para a saúde mental, que passa a ter contornos mais definidos, em harmonia com as diretrizes em construção da Reforma Psiquiátrica. Em seu esboço teórico, a Política de Saúde Mental passou por uma significativa mudança, saindo, definitivamente, de um modelo centrado na referência hospitalar, para um modelo de atenção diversificada, de base territorial comunitária. Por meio da Portaria nº 224, de 29 de janeiro de 1992, do Ministério da Saúde, os CAPS são oficialmente definidos como unidades de saúde locais/regionalizadas, que contam com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional. Com a Lei nº 9.867, de 10 de novembro de 1999, que dispõe sobre a criação e funcionamento de Cooperativas Sociais, visando a integração social dos cidadãos conforme especifica, permite-se o desenvolvimento de programas de suporte psicossocial para os pacientes psiquiátricos em acompanhamento nos serviços comunitários. É um valioso instrumento para viabilizar os programas de trabalho assistido e incluí-los na dinâmica da vida diária, em seus aspectos econômicos e sociais. Há uma evidente analogia com as chamadas empresas sociais da experiência de reforma psiquiátrica italiana. O projeto original é de iniciativa do deputado Paulo Delgado (PT-MG). Com tramitação por doze anos no Congresso Nacional, no dia 6 de abril de 2001 é publicada a Lei Federal nº , que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária. A Lei nº , de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, reflete o consenso possível sobre uma lei nacional para a Reforma Psiquiátrica no Brasil, redireciona o modelo da assistência psiquiátrica, regulamenta cuidado especial com a

7 7 clientela internada por longos anos e prevê possibilidade de punição para a internação involuntária arbitrária e desnecessária. Logo após a promulgação da Lei nº /2001, foi convocada a III Conferência Nacional de Saúde Mental, instrumento fundamental de participação e controle social, em cujo processo de realização e teor de suas deliberações, consubstanciada em Relatório Final, restou inequívoco o consenso em torno das propostas da Reforma Psiquiátrica e democraticamente pactuados os princípios, diretrizes e estratégias para a mudança da atenção em saúde mental no Brasil. Assim, com a promulgação da Lei Federal nº /2001 e a realização da III Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada na Capital Federal, Brasília, no final do ano de 2001, com ampla participação dos movimentos sociais, de usuários e de seus familiares, a política de saúde mental do Governo Federal, em harmonia com as diretrizes da Reforma Psiquiátrica, consolida-se com sustentação e visibilidade. A partir dos anos noventa, o processo de redução de leitos em hospitais psiquiátricos e de desinstitucionalização de pessoas com longo tempo de internação tornou-se política pública no Brasil, sendo impulsionado no ano de 2002 através das normas editadas pelo Ministério da Saúde, instituidoras de mecanismos claros, eficazes e seguros, visando a redução de leitos psiquiátricos a partir de macro-hospitais. Através da Portaria nº336/gm, de 19 de fevereiro de 2002, todos os serviços substitutivos que surgiram no País foram regulamentados pelo Ministério da Saúde, incluindo os CAPS no SUS (Sistema Único de Saúde), reconhecendo a complexidade dos serviços prestados e a amplitude de atuação, tanto no território onde se encontra, quanto na luta pela substituição do modelo hospitalocêntrico de atenção à saúde mental. O Ministério da Saúde, a partir do ano de 2002, passou a financiar os serviços abertos e substitutivos ao hospital psiquiátrico e criou novos mecanismos de fiscalização, gestão e redução programada de leitos psiquiátricos no país, expandido a rede de atenção diária à saúde mental, alcançando regiões de grande tradição hospitalar, onde praticamente inexistente a assistência comunitária em saúde mental. Os Estados da Bahia, Pernambuco, Goiás, Paraná, São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais são considerados como de grande tradição hospitalar e alta concentração de leitos de psiquiatria, expressando o processo histórico de implementação nos estados de um modelo hospitalocêntrico. Vale salientar que tal oferta, em sua maioria de leitos privados (58% dos leitos em psiquiatria), concentrou-se historicamente nos grandes centros, mais desenvolvidos, ficando muitas localidades do país sem qualquer assistência em saúde mental. Mediante a instituição pelo Ministério da Saúde de mecanismos seguros para a redução de leitos no país e a expansão de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, o processo de desinstitucionalização de pessoas com longo histórico de internação psiquiátrica teve um significativo crescimento nos últimos anos, sendo um dos principais objetivos da Política Nacional de Saúde Mental a reestruturação da assistência hospitalar psiquiátrica, visando uma redução gradual, pactuada e programada dos leitos psiquiátricos de baixa

8 8 qualidade assistencial. Essa reestruturação acontece simultaneamente com a criação e expansão de uma rede de atenção aberta e inserida na comunidade, ocorrendo o fechamento dos leitos psiquiátricos num processo de desinstitucionalização dos portadores de transtornos mentais longamente internados em hospitais psiquiátricos de forma responsável, com implantação de Residências Terapêuticas, de uma rede aberta e diversificada de atenção à saúde mental, com Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), Centros de Convivência e Cultura, ações de saúde mental na atenção básica e programas de inclusão pelo trabalho, e, ainda, a inclusão de beneficiários no Programa De Volta Para Casa. Assim, no Brasil, a redução de leitos psiquiátricos caminha junto com a expansão dos serviços comunitários de atenção à saúde mental de modo gradual, pactuada e programada, como já mencionado. Essa redução de leitos psiquiátricos é realizada, ao mesmo tempo, por meio de dois mecanismos, quais sejam: o Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares PNASH/Psiquiatria e o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar no SUS (PRH). O Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar no SUS (PRH), o Programa De Volta para Casa e a expansão de serviços como os Centros de Atenção Psicossocial e as Residências Terapêuticas, têm promovido a redução de milhares de leitos psiquiátricos em todos os estados brasileiros, bem como o fechamento de vários hospitais psiquiátricos, impulsionando o processo de desinstitucionalização. Instituído no ano de 2002 pelo Ministério da Saúde, através da Portaria nº251/gm, de 31 de janeiro de 2002, o Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria) é um instrumento de gestão utilizado na redução de leitos e fechamento de hospitais psiquiátricos de forma gradual, pactuada e planejada. Tratando-se de um meio de avaliação, o PNASH/Psiquiatria coloca à disposição dos gestores informações relativas à qualidade da assistência dos hospitais psiquiátricos públicos e conveniados integrantes de sua rede de saúde, indicando aos prestadores quais os critérios a serem atendidos na assistência hospitalar adequada às normas do SUS, e descredenciando os hospitais que não preenchem os requisitos exigidos para a assistência prestada à população. Com a implantação do PNASH/Psiquiatria, a política de desinstitucionalização avançou significativamente, pois tem sido vistoriados os hospitais psiquiátricos e os leitos de unidades psiquiátricos em hospitais gerais em todo o país, o que permite sejam retirados do sistema quando não atendidas as exigências à qualidade assistencial e ao respeito dos direitos humanos, sem prejuízos à população, exercendo um papel importante no estabelecimento da Reforma Psiquiátrica nos municípios e estados com forte tradição hospitalar. Esse Programa já realizou vistorias em todos os hospitais psiquiátricos públicos e conveniados ao SUS nos anos de 2002 e 2003/2004 e 2006/2007, indicando os hospitais que

9 9 apresentavam sérios problemas na qualidade da assistência prestada aos portadores de transtornos mentais. As questões mais comuns constatadas quando da realização das vistorias dizem respeito ao projeto terapêutico dos pacientes e da instituição, ao longo tempo de internação, ao grande número de pacientes há bastante tempo internados, à higiene, às roupas, aos calçados dos pacientes, entre outros. Nos últimos anos, o SUS tem se empenhado na desinstitucionalização e na efetiva reintegração dos portadores de transtornos mentais graves e persistentes. Elemento decisivo da política de saúde mental do Ministério da Saúde para superação do modelo de atenção centrado no hospital psiquiátrico é o Serviço Residencial Terapêutico, consistente numa casa situada no espaço urbano, cuja finalidade é atender às necessidades de moradia dos portadores de transtornos mentais graves, egressos de hospitais psiquiátricos ou não, auxiliando-os no processo de reintegração social. É, então, a Residência Terapêutica uma moradia inserida preferencialmente no seio da comunidade, em espaço urbano, para atender às necessidades de moradia do portador de transtornos mentais graves, egresso de hospital psiquiátrico, em situação de vulnerabilidade. Também denominada de Serviço Residencial Terapêutico (SRT), a Residência Terapêutica não é serviço de saúde, mas um espaço de habitação, no qual o portador de transtornos mentais recebe atenção e cuidados adequados, visando possibilitar o seu retorno à vida social, tratando-se, pois, de espaços de reconstrução de laços sociais e afetivos para aquele cuja vida estava restrita à confinação hospitalar. A Residência Terapêutica é um dos principais instrumentos para a efetivação do processo de desinstitucionalização da pessoa com um histórico de longa internação em hospital psiquiátrico, sendo o seu morador acompanhado na rede extra-hospitalar (CAPS, ambulatórios, atenção básica, entre outros). O número de usuários do Serviço Residencial terapêutico pode ser de uma até um grupo de oito pessoas, sendo sua inserção nesse serviço um longo processo de reabilitação psicossocial, razão pela qual deverá sempre contar com o apoio da rede extra-hospitalar. Até o mês de dezembro de 2010, existiam no Brasil 570 (quinhentas e setenta) Residências Terapêuticas em funcionamento, 183 (cento e oitenta e três) em implantação e (três mil e noventa e um) moradores, contando o Estado da Paraíba com 16 (dezesseis) em funcionamento, 4 (quatro) em implantação e 103 (cento e três) moradores. Criado pela Lei nº /2003, o Programa De Volta para Casa é fruto de uma reivindicação histórica do movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira, formulada como proposta na II Conferência Nacional de Saúde Mental, no ano de No ano de 2003, elegeu o Governo Federal a Saúde Mental como uma das prioridades da área social, sendo lançado, pelo Presidente da República, Luiz Inácio Lula da Silva, o Programa De Volta Para Casa, que possibilitou o resgate da cidadania para as pessoas que não tinham acesso a formas mais atuais de atenção e cuidados em saúde mental.

10 10 O Programa tem como objetivo a inserção social das pessoas com história de longa internação em hospitais psiquiátricos (com dois ou mais anos de internação), mediante o pagamento mensal de um auxílio-reabilitação, no valor de R$320,00 (trezentos e vinte reais). O beneficiário recebe um cartão magnético, com o qual saca mensalmente essa quantia em espécie. O beneficiário do Programa deve ser pessoa egressa de Hospital Psiquiátrico ou de Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico, bem como indicada para inclusão em programa municipal de reintegração social. A literatura mundial na esfera da Reforma Psiquiátrica, considera o Programa De Volta Para Casa como um dos principais instrumentos no processo de reabilitação psicossocial. Imediatos são os seus efeitos no cotidiano das pessoas egressas de hospitais psiquiátricos, realizando uma significativa intervenção no poder de contratualidade social dos beneficiários, tornando-os emancipados e autônomos. Porém, a implementação do Programa ocorre com muita dificuldade, ocasionada pelo demorado e doloroso processo de exclusão social. O isolamento ao qual foram submetidos os potenciais beneficiários implica na ausência do mínimo para o exercício da cidadania. A sua grande maioria não possui sequer certidão de nascimento, documento necessário ao seu cadastramento no Programa. Para o enfrentamento desse problema foi estabelecida uma parceria entre o Ministério da Saúde, a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão do Ministério Público Federal e a Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidência da República, no sentido de restituir o direito fundamental de identificação a esses potenciais beneficiários, assegurando-lhes o direito ao auxílio-reabilitação do Programa De Volta Para Casa. Em dezembro de 2009, 537 (quinhentos e trinta e sete) era o número de municípios habilitados no Programa De Volta Para Casa, e (três quatrocentos e cinquenta e quatro) o número dos beneficiados pelo Programa. No ano de 2004, mediante a Portaria nº 52, de 20 de janeiro de 2004, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar no SUS, visando a ampliação das estratégias já estabelecidas para a redução de leitos em hospitais psiquiátricos e o progresso dos serviços extra-hospitalares, para uma melhor qualidade da assistência prestada aos portadores de transtornos mentais. O Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar é um mecanismo de gestão do processo de redução de leitos psiquiátricos no Brasil e tem como objetivo principal a redução pactuada e progressiva de leitos a partir dos macro-hospitais, os assim considerados com mais de 600 (seiscentos) leitos, sendo muitas vezes tidos como hospitais-cidade, com mais de 1000 (mil) leitos, e os hospitais de grande porte, que possuem de 240 (duzentos e quarenta) a 600 (seiscentos) leitos psiquiátricos. Para cada classe de hospital, definida pelo número de leitos existentes, contratados pelo SUS, o Programa estipula os limites máximo e mínimo de redução anual de leitos. Nos

11 11 hospitais com mais de 200 (duzentos) leitos, devem ser reduzidos anualmente, no mínimo, 40 (quarenta) leitos; nos com número de leitos entre 320 e 440 podem ser reduzidos até 80 (oitenta) leitos ao ano; e nos com mais de 440 (quatrocentos e quarenta) leitos a redução poderá chegar aos 120 (cento e vinte) leitos ao ano. Há de ser observado o limite mínimo de 40 (quarenta) leitos quando das reduções anuais de leitos psiquiátricos nos hospitais. Busca, então, o Programa, a redução progressiva do porte hospitalar com o intuito de classificar os hospitais psiquiátricos como de menor porte, idealmente com até 160 (cento e sessenta) leitos, bem como que se dê essa redução planejadamente, de forma a não causar desassistência nas localidades onde o hospital psiquiátrico é, ainda, o que mais presta assistência aos portadores de transtornos mentais. Tal processo há de se efetivar com o crescimento progressivo dos instrumentos e das ações que contribuem para a desinstitucionalização da pessoa portadora de doença mental, tais como CAPS, Residências Terapêuticas, Centros de Convivência e a habilitação do município no Programa De Volta para Casa, sendo exigidas à sua implementação intensas negociações e pactuações, celebradas entre os gestores, os hospitais e os que atuam no controle social. Observe que o processo de desinstitucionalização dos portadores de transtornos mentais longamente internados deve ser conduzido de forma responsável, sendo levado em consideração que para cada redução de leitos em hospitais psiquiátricos terá que haver crescimento na rede de atenção local à saúde mental, com o desenvolvimento de um sério e delicado trabalho de reinserção social e a implementação de ações específicas voltadas para esta clientela. A implantação das Residências Terapêuticas e a adesão do município ao Programa De Volta para Casa têm sido de significativa importância no processo de desinstitucionalização das pessoas com transtornos mentais longamente internadas em vários municípios do Brasil. No Município de Campina Grande, no nosso Estado, onde através de dois hospitais psiquiátricos, o Hospital João Ribeiro e o Hospital Dr. Maia, era prestada assistência a grande parte das pessoas com transtornos mentais da região, o processo de desinstitucionalização dos portadores de transtornos mentais longamente internados tem provocado importantes mudanças na rede de atenção à saúde mental. A partir do ano de 2004, das sucessivas negociações entre os gestores (municipal, estadual e federal), o hospital e o controle social, inicia-se a reorganização dos serviços disponíveis, a implantação de serviços substitutivos no município e na região e a desinstitucionalização dos pacientes. Por meio do Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria) foram realizadas várias avaliações, após o que começou o processo de desinstitucionalização dos 176 (cento e setenta e seis) pacientes do Hospital João Ribeiro e de descredenciamento do serviço da rede SUS. Determinada a intervenção no hospital, os pacientes foram submetidos a exames, sendo traçados planos terapêuticos individuais, tornando-se necessária a criação de um

12 12 fórum de discussão e construção coletiva de soluções. Reunidos, os Estados da Paraíba, Rio Grande do Norte e Pernambuco realizam o I Encontro Regional sobre Reforma Psiquiátrica, durante o qual foi avaliada a situação da assistência à saúde mental nos municípios e traçados os planos para a expansão da rede de serviços extra-hospitalares, sendo estabelecido na região o Núcleo de Formação para a Reforma Psiquiátrica. O Município de Campina Grande é habilitado no Programa De Volta para Casa, bem como é contemplado com os incentivos financeiros do Ministério da Saúde para implantação de CAPS e Residências Terapêuticas. É articulada uma parceria entre os Serviços de Saúde Mental e o Serviço de Atenção Móvel às Urgências (SAMU). Objetivando suprir as vagas existentes nos serviços substitutivos, é realizado concurso público para contratação de profissionais. Dos 176 (cento e setenta e seis) pacientes do Hospital João Ribeiro, 38 (trinta e oito) foram encaminhados para um Centro de Referência em Saúde Mental (unidade provisória, implementada para substituir as péssimas condições do Hospital João Ribeiro), e os demais foram acomodados nos novos serviços substitutivos implementados, consistentes em 3 (três) Residências Terapêuticas e CAPS no município de Campina Grande e em CAPS nos municípios situados no entrono de Campina Grande, que estruturaram serviços próprios e passaram a se responsabilizar por seus portadores de transtornos mentais. O processo de desinstitucionalização e de redução de leitos em Campina Grande tem mobilizado os gestores do SUS no sentido de que sejam alcançadas as soluções para as demandas de saúde mental da região, e, também, a comunidade local para a Reforma Psiquiátrica, transformando, efetivamente, a assistência prestada em saúde mental à população. Assim como em Campina Grande, o processo vem se desenvolvendo em vários municípios do Brasil. Barbacena (MG), Feira de Santana (BA), Carmo e Paracambi (RJ) são exemplos de cidades manicomiais que vêm mudando seus quadros e construindo novos palcos na psiquiatria dos seus territórios mediante uma rede diversificada de serviços. Também é construída uma política de recursos humanos para a Reforma Psiquiátrica, com a implantação do Programa Permanente de Formação de Recursos Humanos para a Reforma Psiquiátrica e, ainda, é traçada a política voltada para as questões relativas ao álcool e outras drogas, adotando a estratégia de redução de danos. Em 2004, aconteceu o I Congresso Brasileiro de Centros de Atenção Psicossocial, em São Paulo, com a presença de dois mil trabalhadores e usuários de CAPS. O movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira visou então a substituição do modelo hospitalocêntrico de atenção por uma rede de atendimento integral à saúde mental, consistente nos Centros de Atenção Psíquico Social (CAPS), nos Ambulatórios de Saúde Mental, nas ações de saúde mental na Atenção Básica e setores de tratamento de saúde mental inseridos em hospitais gerais.

13 13 O processo envolve ações dos governos federal, estadual e municipal e dos movimentos sociais, visando a mudança do modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico para um modelo de atenção comunitário. Abrange, então, o Processo de Reforma Psiquiátrica, um conjunto de ações que tem como eixo a desospitalização de pessoas com histórico de longa permanência em instituições psiquiátricas, sendo substituído o modelo de exclusão e segregação pelo modelo assistencial fundamentado no cuidado em liberdade. A Política Nacional de Saúde Mental do Ministério da Saúde vem desenvolvendo uma série de medidas que versam desde um tratamento adequado até um plano para a reabilitação psicossocial das pessoas portadoras de transtorno mental, estabelecendo uma rede de atenção de base comunitária composta pelos Centros de Atenção Psicossocial CAPS, que tem a missão de dar um atendimento diuturno às pessoas que sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, num dado território, oferecendo cuidados clínicos e de reabilitação psicossocial, com o objetivo de substituir o modelo hospitalocêntrico, evitando as internações e favorecendo o exercício da cidadania e da inclusão social dos usuários e de seus familiares (MS, 2004-p.12). Surgiram, então, em vários municípios do País os serviços de saúde mental, consolidando-se como dispositivos eficazes na diminuição de internações em hospitais psiquiátricos e na mudança do modelo assistencial, inspirado nas estruturas de hospital-dia que surgiram na França na década de 1940, nas experiências das comunidades terapêuticas de Maxwell Jones, na Escócia, nos Centros de Saúde Mental, nos anos 1960, nos Estados Unidos, e nos Centros de Saúde Mental da Itália, nos anos 1970/1980. Considerados como a principal estratégia do processo de reforma psiquiátrica, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são serviços de saúde municipais, abertos, comunitários, e têm como papel estratégico prestar atendimento clínico aos portadores de transtornos mentais severos e persistentes, em regime de atenção diária, afastando as internações em hospitais psiquiátricos; promover a inserção social das pessoas portadoras de transtornos mentais através de ações intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação e dar suporte à atenção à saúde mental na rede básica. Então, é o CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) um dos serviços substitutivos propostos pela Reforma, tratando-se de um espaço que acolhe e presta atendimento a pessoas com grave sofrimento psíquico, reduzindo e evitando internações psiquiátricas, articulando-se com a rede de serviços existente na comunidade como forma de favorecer a reinserção delas a este espaço. Deve o CAPS acolher e atender às pessoas portadoras de transtornos mentais graves e persistentes, com acompanhamento clínico e buscando preservar e fortalecer os laços sociais do usuário em seu território, incentivando-o à responsabilização e protagonismo em todo o curso do seu tratamento, estimulando sua integração social e familiar, apoiando-o nas suas iniciativas de busca da autonomia, oportunizando o acesso ao trabalho, lazer, exercício dos

14 14 direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários, oferecendo atendimento médico e psicológico. O principal objetivo do CAPS é integrar o portador de transtornos mentais em um ambiente social e cultural concreto, denominado como seu território, o local onde se desenvolve a vida cotidiana de usuários e familiares. Para o Ministério da Saúde, grandes são os desafios a serem enfrentados na implementação da Reforma Psiquiátrica, sendo tido como um dos maiores a consolidação dos serviços de atenção diária. Porém, após anos de experiência, concluiu que válido é o investimento no CAPS, pois eficaz na substituição do modelo hospitalocêntrico, tratando-se de um componente estratégico da política que visa intensificar o atendimento aos portadores de transtornos mentais mais graves. Como serviços de saúde mental, os CAPS atendem pessoas portadoras de transtornos mentais severos e persistentes, como psicoses e neuroses graves, procurando amenizar e tratar as crises com a finalidade de que alcancem essas pessoas um bom nível de autonomia e desempenho de atividades rotineiras, possibilitando a volta para casa todos os dias, evitando, dessa forma, a ruptura dos laços familiares, o que acontecia quando das internações de longa duração. Desenvolvem os CAPS um trabalho articulado com a rede de serviços da região, dando suporte e supervisionando a rede básica, envolvendo-se em ações intersetoriais com a educação, trabalho, esporte, lazer, cultura etc. na busca da reinserção dos seus usuários em todas as esferas da vida cotidiana. Como já dito, o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é um serviço de saúde aberto e comunitário do Sistema Único de Saúde (SUS), tratando-se de um local de referência e tratamento destinado a pessoas portadoras de transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e outros, cujo grau de severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência sob cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor da vida, que visa oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, tornando efetivos o acompanhamento clínico e a reinserção dos usuários através do acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. É, pois, um serviço de atendimento de saúde mental criado como substitutivo das internações em hospitais psiquiátricos. Deve ter, então, o CAPS espaço próprio e ambiente adequado, devidamente estruturado para atender à sua demanda específica, contando, no mínimo, com consultórios para atividades individuais (consultas, entrevistas, terapias), salas para atividades grupais, espaço de convivência, oficinas, refeitório com capacidade de oferecer refeições de acordo com o tempo de permanência de cada paciente na unidade, banheiros e área externa para oficinas, recreação e esportes. As atividades realizadas no CAPS devem ocorrem em ambiente aberto, acolhedor e situado na cidade, muitas vezes ultrapassando a própria estrutura física em busca do suporte social, numa preocupação com a singularidade, a história, a cultura e a vida cotidiana do usuário.

15 15 As pessoas atendidas no CAPS apresentam profundo sofrimento psíquico, são portadoras de transtornos mentais severos e/ou persistentes, com sério comprometimento psíquico, impossibilitadas de viver e realizar seus projetos de vida. Ao chegar no CAPS, a pessoa com doença mental é acolhida e ouvida em seu sofrimento, devendo ser compreendida a sua situação da forma mais abrangente possível, iniciando-se, assim, um vínculo terapêutico e de confiança com os profissionais que lá prestam o serviço, sendo, a partir desse momento, construído um projeto terapêutico para cada usuário, conjuntamente. Na hipótese de se encontrar isolada, sem condições de se deslocar até o serviço, o atendimento à pessoa poderá ser feito em casa por um profissional da equipe do CAPS. Todo o trabalho desenvolvido no CAPS tem finalidade terapêutica e deverá ser executado num ambiente facilitador, estruturado e acolhedor, levando-se em conta que o vínculo estabelecido entre o usuário e o terapeuta é de suma importância no processo de tratamento. O terapeuta, juntamente com o usuário, é responsável pelo monitoramento do projeto terapêutico, pelo contato com a família e pela avaliação periódica das metas traçadas no projeto terapêutico, mantendo sempre o diálogo com o usuário e com os que compõem a equipe técnica do CAPS. Cada usuário do CAPS tem o seu projeto terapêutico, consistente num conjunto de atendimentos que respeite a sua particularidade, que personalize o seu atendimento dentro e fora da unidade, e, ainda, que proponha a execução de atividades quando de sua permanência no serviço, de conformidade com as suas necessidades. Nos termos do que dispõe a Portaria nº 336/GM/2002, dependendo do projeto terapêutico do usuário do serviço, o CAPS poderá oferecer: atendimento intensivo, que consiste num atendimento diário, oferecido quando a pessoa se encontra com grave sofrimento psíquico, em situação de crise ou dificuldades intensas no convívio social e familiar, necessitando de atenção contínua, podendo tal atendimento ser domiciliar, se preciso; atendimento semi-intensivo: esta modalidade de atendimento é ofertada quando o sofrimento e a desestruturação psíquica da pessoa diminuíram, melhorando as possibilidades de relacionamentos, porém com necessidade de atenção direta da equipe para se estruturar e recuperar sua autonomia, podendo ser dispensado em até 12 (doze) dias no mês e na casa do usuário; e atendimento não-intensivo: oferecido à pessoa que não necessita de apoio contínuo da equipe do CAPS para viver e realizar suas atividades na família e/ou no trabalho, podendo ser dispensado em até 3 (três) dias no mês e em casa do usuário. Portanto, conforme o plano terapêutico, o usuário pode passar todo o dia ou parte do dia na Unidade, ou, ainda, comparecer apenas para consulta. Se frequentar a Unidade todos os dias, será considerado em regime intensivo, em alguns dias da semana, seu regime será semiintensivo,se em alguns dias do mês, em não intensivo.

16 16 O CAPS deve ter um projeto terapêutico do serviço que leve em conta as diferentes contribuições técnicas dos seus profissionais, as iniciativas dos usuários e dos familiares e o território no qual está inserido, com sua identidade, sua cultura local e regional. As decisões tomadas na elaboração desse plano terapêutico consideram as necessidades de cada usuário, compreendendo as modalidades de atendimento, o tempo de permanência no serviço e as alterações a serem realizadas em decorrência da evolução ocorrida no atendimento, em tudo envolvendo a família do usuário. Nesse contexto, a família torna-se o principal elo de ligação entre o serviço e a sociedade, assumindo o papel de protagonista no cuidado em saúde mental. Várias são as atividades terapêuticas oferecidas pelo CAPS, a saber: psicoterapia individual ou em grupo, oficinas terapêuticas, atividades comunitárias, atividades artísticas, orientação e acompanhamento do uso de medicação, atendimento domiciliar e aos familiares. Destarte, os projetos terapêuticos devem promover a realização de trabalhos de inserção social, respeitando as possibilidades individuais e os princípios de cidadania que minimizem o estigma e faça de cada usuário o principal ator no palco de sua vida, proporcionando as melhores oportunidades de trocas afetivas e materiais, de modo a favorecer vínculos e interação humana. Os CAPS são organizados conforme o perfil populacional dos municípios brasileiros, diferenciando-se entre si pelo porte, capacidade de atendimento e clientela atendida. De acordo com as diferentes necessidades de cada território, classifica o Ministério da Saúde os CAPS em: CAPS I para municípios com população entre e habitantes, com funcionamento das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira; CAPS II para municípios com população entre e habitantes, com funcionamento das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira, podendo ter um terceiro período, funcionando até as 21 horas; CAPS III para municípios com população acima de habitantes, sendo este o único que funciona por um período de 24 horas, incluindo feriados e fins de semana, e podem oferecer acolhimento noturno; CAPSad para municípios com população acima de habitantes, com funcionamento das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira, podendo ter um terceiro período, funcionando até as 21 horas, atende usuários de álcool e outras drogas cujo uso é secundário ao transtorno mental clínico; e CAPSi para municípios com população acima de habitantes, com funcionamento das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira, podendo ter um terceiro período, funcionando até as 21 horas, atende crianças e adolescentes. O usuário que permanecer no serviço por um período de quatro horas, deve receber uma refeição diária; o que for assistido num período de oito horas, duas refeições diárias; os que estão em acolhimento noturno no CPAS III e com permanência por vinte e quatro horas contínuas devem receber quatro refeições diárias. A frequência resta estabelecida pelo projeto terapêutico, podendo haver flexibilidade. Esses serviços estão incorporados como política pública de saúde mental de referência para todo o país e se inserem num contexto de desenvolvimento tecnológico em

17 17 saúde mental, respeitando o direito de cidadania do usuário, excluindo o modelo manicomial dominante. No CAPS existe equipe multiprofissional, composta por enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, pedagogos, professores de educação física, técnicos administrativos, técnicos e/ou auxiliares de enfermagem, educadores e artesão, sendo oferecidas várias atividades terapêuticas: psicoterapia individual ou grupal, oficinas terapêuticas, acompanhamento psiquiátrico, visitas domiciliares, atividades de orientação, inclusão das famílias e atividades comunitárias. Existem, também, equipes de limpeza e de cozinha. Deve o CAPS observar a exigência da diversidade profissional, pois é prevista a cada tipo de CAPS a quantidade de profissionais: CAPS I um médico psiquiatra ou um médico com formação em saúde mental, um enfermeiro, três profissionais de nível superior de outras categorias profissionais (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico), quatro profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão); CAPS II um médico psiquiatra, um enfermeiro com formação em saúde mental, quatro profissionais de nível superior de outras categorias profissionais (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo, professor de educação física ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico), seis profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão); CAPS III dois médicos psiquiatras, um enfermeiro com formação em saúde mental, cinco profissionais de nível superior de outras categorias profissionais (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo, professor de educação física ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico), oito profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão); CAPSi um médico psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com formação em saúde mental, um enfermeiro, quatro profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo, fonoaudiólogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico, cinco profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão); CAPSad um médico psiquiatra, um enfermeiro com formação em saúde mental, um médico clínico (responsável pela triagem, avaliação e acompanhamento das intercorrências clínicas); quatro profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo, enfermeiro ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico, seis profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão). A equipe técnica, de forma organizada, deve estar preparada para acolher os usuários, desenvolver os projetos terapêuticos, trabalhar nas atividades de reabilitação psicossocial, compartilhar do espaço de convivência do serviço e saber equacionar os problemas inesperados e eventuais questões que exijam a adoção de medidas imediatas no curso do funcionamento da unidade. No Brasil, até dezembro de 2010, existiam (um mil seiscentos e vinte) CAPS, sendo 761 (setecentos e sessenta e um) CAPS I, 418 (quatrocentos e dezoito) CAPS II, 55