TOXICOLOGIA FORENSE - Benzodiazepínicos. Profa. Verônica Rodrigues

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1 TOXICOLOGIA FORENSE - Benzodiazepínicos Profa. Verônica Rodrigues FARMACÊUTICA INDUSTRIAL - UFRJ MESTRE EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS - UFRJ EX-DOCENTE - UNIPLI EX-PERITA LEGISTA - TOXICOLOGISTA - PCERJ PESQUISADORA EM PROPRIEDADE INDUSTRIAL - INPI 1

2 Benzodiazepínicos

3 1. Introdução Atividade ansiolítica e hipnótica Venda legitimada pela prescrição médica Riscos de acidentes em várias situações cotidianas: - Acidentes de trânsito; - Queda de idosos; A síntese ilícita dos benzodiazepínicos é rara. São obtidos, em geral, por receitas médicas ou através do desvio de produtos farmacêuticos para o mercado ilegal.

4 1. Introdução Os benzodiazepínicos (BZDs) mais consumidos de forma ilícita nos EUA são o lorazepam e o alprazolam. Os BZDs normalmente são abusados em conjunto com outras drogas, em especial os opiáceos (por exemplo, a metadona e a diacetilmorfina) ou com álcool. Em alguns países, o abuso de flunitrazepam tem se tornado comum. O flunitrazepam ganhou notoriedade por sua associação no golpe do Boa Noite, Cinderela : uso de BZD para praticar assaltos ou violência sexual.

5 1. Introdução Breve Histórico: Introdução em 1960, pela síntese do clordiazepóxido. Fármacos mais prescritos e utilizados. Atividade ansiolitíca e hipnótica. Diminuição da atividade do SNC. Receptor GABA A canal iônico sítio de ligação do GABA outros sítios moduladores N H 2 O OH GABA Ácido γ-aminobutírico

6 2. ESTRUTURA QUÍMICA DOS BZDS O termo refere-se à porção da estrutura composta por um anel benzeno (A) fundido a um anel diazepínico de 7 membros (B). Todos os benzodiazepínicos importantes terapeuticamente têm ainda um substituinte 5-arila (C).

7 2. ESTRUTURA QUÍMICA DOS BZDS Benzodiazepínico R1 R2 R3 R7 R2 Clordiazepóxido - -NHCH 3 -H -Cl -H Clonazepan -H =O -H -NO 2 -Cl Diazepam -CH 3 =O -H -Cl -H Lorazepan -H =O -OH -Cl -Cl Oxazepan -H =O -OH -Cl -H

8 2. ESTRUTURA QUÍMICA DOS BZDS Principais BZDs disponíveis à venda: Arila em C5

9 3. MECANISMO DE AÇÃO DOS BZDs Ilustração do receptor GABA A, com seus sítios de ligação (Fonte: Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology. Ed. Thieme )

10 3. MECANISMO DE AÇÃO DOS BZDs (Fonte: Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology. Ed. Thieme )

11 4. Indicações Terapêuticas Insônia Transtornos de ansiedade Indução de anestesia Depressão Convulsões Síndrome do pânico Abstinência alcoólica Procedimentos médicos (ex.: endoscopia) Hipertonia da musculatura esquelética (ex.: rigidez)

12 5. Farmacocinética o A escolha entre diferentes agentes é ditada pela sua velocidade no início da ação, intensidade do efeito e duração da ação. o A inativação pode ocorrer em única ou várias etapas. Neste último caso pode-se citar o como exemplo o diazepam. o São eliminados principalmente através de biotransformação.

13 5. Farmacocinética o Os produtos intermediários podem, em parte, ser farmacologicamente ativos e, em parte, ser excretados mais lentamente do que a substância-mãe. o Os metabolitos irão se acumular com a dosagem regular e continuarão a contribuir significativamente para o efeito final.

14 5. Farmacocinética Vias de metabolização por N-desalquilação, hidroxilação e conjugação Diazepam R 2 = metila Nitrazepam Clonazepam Flunitrazepam: Redução do grupo 7-nitro (Fonte: Jickells, Clarke s Analytical Forensic Toxicology )

15 5. Farmacocinética Esquema metabólico de diazolo e triazolobenzodiazepinas (Fonte: Jickells, Clarke s Analytical Forensic Toxicology )

16 5. Farmacocinética o A meia-vida farmacocinética dos BZDs são amplamente utilizadas para determinar a sua principal utilização médica. o BZDs com uma meia-vida relativamente curta são utilizados predominantemente como hipnóticos e como suplementos à anestesia pré-operatória. o Os BZDs de maior meia-vida (como o diazepam) são usadas como tranquilizantes menores (ansiolíticos).

17 5. Farmacocinética o Classificação Quanto ao T ½ É possível classificar estes medicamentos em vários grupos, de acordo com sua meia-vida de eliminação: Ação ultra curta - Midazolam (Dormonid ) T ½ = 1,9 ± 6 hs - Triazolam (Halcion ) T ½ = 2,9 ± 1,0 hs Midazolam

18 5. Farmacocinética CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO T ½ Ação curta - Lorazepam (Lorax ) T ½ = 15 ± 5 hs - Alprazolam (Frontal ) Lorazepam T ½ = 12 ± 2 hs - Oxazepam T ½ = 8 ± 2,4 hs Alprazolam

19 5. Farmacocinética CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO T ½ Ação longa - Clonazepam (Rivotril ) T ½ = 23 ± 5 hs - Diazepam (Valium ) T ½ = 43 ± 13 hs Diazepam - Flurazepam (Dalmadorm ) T ½ = 74 ± 24 hs Flurazepam

20 5. Farmacocinética METABOLISMO (Fonte: Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology. Ed. Thieme )

21 5. Farmacocinética METABOLISMO Metabolismo ocorre principalmente por hidroxilação e N-dealquilação

22 6. Algumas Considerações o A atividade cerebral não é globalmente inibida (paralisia respiratória é praticamente impossível). o Funções autônomas como a pressão arterial, freqüência cardíaca e temperatura corporal não são prejudicadas. o Assim, os BZDs possuem uma margem terapêutica muito mais vasta do que os barbitúricos. o Embora os BZDs sejam bem tolerados, o risco de dependência física, com uso crônico não deve ser esquecido.

23 7. EFEITOS COLATERAIS / ADVERSOS Comprometimento da coordenação Sonolência Confusão Amnésia

24 7. EFEITOS COLATERAIS / ADVERSOS Aumento no tempo de reação Prejuízo mental, amnésia anterógrada Euforia, alucinações, comportamento desinibido Ansiedade, taquicardia Pesadelos Dependência, tolerância, abuso Efeitos aditivos com outros depressores do SNC

25 8. DEPENDÊNCIA o O uso prolongado de benzodiazepínicos pode levar à dependência física. o A gravidade da abstinência é inversamente relacionado com o T ½ (eliminação), variando de: - leve a moderada: agitação, irritabilidade, sensibilidade à luz e som, insônia,tremores. - a drástica: depressão, pânico, delírio convulsões.

26 9. Tratamento Uso do antagonista FLUMAZENIL. Antídoto: - neutraliza os efeitos em caso de superdosagem; - reverte a hipnose induzida por BZDs durante anestesia geral ou procedimentos diagnósticos. Disponível somente na forma de injetável - extensa metabolização hepática: F < 0,25

27 9. TRATAMENTO - Flumazenil o Sua via de administração é sempre endovenosa e deve ser diluído em solução de glicose a 5%, Ringer Lactato, ou cloreto de sódio a 0,9%, e ser administrado lentamente. o Abordagem de pacientes inconscientes com causa desconhecida: - adultos: 0,1mg por minuto (1 ml/min) até melhora da consciência ou completar 3mg - crianças: 0,01mg/kg até melhora da consciência ou completar 1mg.

28 10. BENZODIAZEPÍNICOS E O TRÂNSITO o Os bzds afetam o desempenho psicomotor: - diminui a velocidade de reação - afetam a capacidade de seguir objetos o Diazepam 5 mg = Álcool 6 dg/l no sangue; o Comum a associação de BZD com álcool. Podem produzir amnésia, nesses casos; o Quando da detecção, os BZDs prevalecem sobre outros psicoativos (> 50%); o Teste do bafômetro negativo.

29 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS o Os BZDs são sensíveis à luz e ao calor; o As soluções estoques devem ser armazenadas sob congelação; o Estabilidade das amostras de urina: - 30 dias refrigerado entre 2ºC e 8ºC - 90 dias congelado a -20ºC o A maioria dos BZDs são excretados na urina na forma de glicuronídeos: Hidrólise enzimática para obtenção das formas livres do benzodiazepínico

30 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS MÉTODOS ANALÍTICOS o As doses administradas (incluindo overdose) precisam ser levadas em conta quando do desenvolvimento de métodos de análises de fármacos e seus metabólitos. o Métodos com alta sensibilidade devem ser utilizados para os fármacos mais potentes (como o midazolam e o triazolam), pois os metabólitos são susceptíveis de estar presentes em níveis muito mais baixos no sangue e na urina.

31 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS MATERIAL BIOLÓGICO PARA DETECÇÃO Materiais Biológicos Utilizados para Análise Urina Sangue Suor Saliva Cabelo (baixa concentração) Bile* Humor vítreo* (baixa concentração) OBS.: O congelamento é essencial para a preservação das amostras.

32 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS MATERIAL BIOLÓGICO PARA DETECÇÃO Análise em Material Post-mortem Em contraste com os antidepressivos tricíclicos, os benzodiazepínicos sofrem redistribuição post-mortem muito pouco, porque eles não estão muito concentrados nos órgãos principais em relação ao sangue. o Humor Vítreo* As concentrações de fármacos altamente lipossolúveis, como os benzodiazepínicos, são relativamente baixos no humor vítreo em comparação com o sangue total. (Fonte: Jickells, Clarke s Analytical Forensic Toxicology. Pág 208; )

33 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS MATERIAL BIOLÓGICO PARA DETECÇÃO o Bile* Bile foi escolhida historicamente, mas sua utilidade é limitada; É uma amostra muito valiosa, pois contém altas concentrações de conjugados de fármacos; É possível a detecção de outras drogas, como, por exemplo, benzodiazepínicos, colchicina e buprenorfina. É, portanto, mais provável encontrar os conjugados na bílis do que no sangue, podendo a concentração neste ser cerca de 1000 vezes mais baixa. (Fonte: Jickells, Clarke s Analytical Forensic Toxicology. Pág )

34 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS MÉTODOS ANALÍTICOS Técnicas Analíticas (exceto cabelo) Extração: 1- hidrólise enzimática 2- extração líquido-líquido Identificação: - Imunoensaios - CCD - CG-EM Triagem Confirmação Imunoensaios Urina / Saliva

35 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS MÉTODOS ANALÍTICOS Análise de Benzodiazepínicos o Todos os benzodiazepínicos e seus metabólitos não conjugados são passíveis de extração de fluidos corporais em um solvente orgânico. o Podem ser quantificado no soro ou plasma por CLAE em fase normal, com detecção por UV ou na CG. o Para análise dos benzodiazepínicos, independentemente da matriz (sangue, urina) ou método analítico (imunoensaio ou cromatografia), é exigida uma etapa de hidrólise, exceto quando CLAE-EM/EM é usada.

36 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS MÉTODOS ANALÍTICOS Hidrólise Enzimática o Os fármacos que formam conjugados glicuronídeo podem ser hidrolisadas pela enzima β-glicuronidase antes da extração. o Utilizada na detecção aprimorada de benzodiazepínicos e outras drogas no sangue e na urina. o Um procedimento típico para a hidrólise enzimática de glicuronídeos é misturar 1 ml de sangue ou urina com padrão interno e 1,5 ml de tampão e, em seguida acrescentar 100 µl de β -glicuronidase. (Fonte: Jickells, Clarke s Analytical Forensic Toxicology. Pág )

37 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS MÉTODOS ANALÍTICOS Hidrólise Enzimática o Misture a solução e deixar incubar a 37 ºC (± 16 h). o Após a incubação, o ph da solução é ajustado de forma adequada para a extração de solvente ou SPE das drogas de interesse. o A hidrólise ácida pode ser usado para clivar conjugados glicuronídeos. o Embora mais rápida do que a hidrólise enzimática, a hidrólise ácida deve ser restrita aos analitos ácidos estáveis (Fonte: Jickells, Clarke s Analytical Forensic Toxicology. Pág )

38 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS MÉTODOS ANALÍTICOS Imunoensaios o Existem vários imunoensaios para o grupo dos benzodiazepínicos na urina. o No entanto, na maioria destes anticorpos não reagem com os glicuronídeos e, portanto, antes da análise, é necessária realizar hidrólise enzimática na urina. o Os hipnóticos zolpidem e zopiclone têm atividade dinâmica e tóxicas semelhantes aos benzodiazepínicos. Eles possuem uma alta reatividade cruzada com a maioria dos imunoensaios para o grupo em questão. (Fonte: Jickells, Clarke s Analytical Forensic Toxicology. Pág )

39 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS MÉTODOS ANALÍTICOS Reação cruzada entre os fármacos Zolpidem Zopiclone Diazepam

40 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS MÉTODOS ANALÍTICOS Imunoensaios (Fonte: Vigilância Toxicológica. Eliani Spinelli )

41 11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS CROMATOGRAFIA EM CAMADA DELGADA (Fonte: Jickells, Clarke s Analytical Forensic Toxicology )