Arecidiva de varizes dos membros caria, e 0 procedimento cirurgico e realiinferiores. DIAGNOSTICO DA RECIDIVA DE VARIZES - A EFICAclA DO EXAME FISICO

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1 DIAGNOSTICO DA RECIDIVA DE VARIZES - A EFICAclA DO EXAME FISICO A recidiva de varizes dos membros inferiores ocorre em 20 a 30% dos pacientes operados. Destes, cerca de 60% necessitam de urn novo procedimento cirurgico para a resolw;ao do problema. Muitas vezes a investiga~ao da causa da recidiva e precaria e 0 procedimento cinirgico e realizado sem embasamento propedeutico adequado. Desta forma ocorre consideravel pressao quanta a realiza9ao de exames subsidiarios no preparo operatorio do paciente com varizes recidivadas. OBJETIVO - 0 objetivo deste estudo e comparar a eficacia do exame fisico com meio diagnostico com 0 exame duplex nos casos de recidiva de varizes decorrentes de existencia de veias tributarias da cro9a da safena magna, tendo como padrao a propria explora9ao cirurgica. METODOS - trata-se de urn estudo prospectivo que engloba 18 pacientes com recidiva de varizes em 23 membros inferiores. Todos haviam sido submetidos a safenectornia intema. A recidiva a partir de insuficiencia de cro9a de safena foi suspeitada nos pacientes que apresentavam varicosidades em regiao inguinal, regiao anterior e medial de coxa. Todos foram submetidos a exame comprobatorio com tecnica duplex e a explora~ao cirurgica. RESULTADOS - 0 exame duplex detectou em todos a presen9a de coto residual de veia safena intema insuficiente ou ainda tributaria da cro9a. A explora9ao cirurgica a recidiva de vari- identificou em todos os casos alguma situa9ao que justificasse zes a partir da cro9a da safena. CONCLUsAo - a recidiva de varizes aparentes em regiao inguinal, anterior e medial de coxa foi sempre relacionavel a problemas de cr09a de veia safena intema que puderam ser classificados como coto residuallongo insuficiente e veias tributarias insuficientes. Apesar do valor da propedeutica armada no estudo dos pacientes com varizes recidivadas, em casos de recidiva em regiao inguinal e face anterior e medial de coxa, ela po de ser prescindi vel. A faha de padroniza~ao do exame podera talvez justificar explora9ao cinirgica obrigat6ria da cro9a mesmo com resultado normal da propedeutica armada. Yoemi Uehara - Ex estagiaria do Servk;o de Cirurgia Vascular e Angiologia da Beneficencia Gilberto N. Rabahie - Assistente do Servk;o de Cirurgia Vascular e Angiologia da Beneficencia Wolfgang G. \Iv. Zorn - Responsavel pelo Servic;o de Cirurgia Vascular e Angiologia da Beneficencia Bonno van Bel/en - Responsavel pelo Servic;o de Cirurgia Vascular e Angiologia da Beneficencia Trabalho realizado no Servi90 de Cirurgia Vascular e Angiologia da Benefic mcia Portuguesa de Sao Paulo. Unitermos: varizes dos membros inferiores, cirurgia, recidiva. Arecidiva de varizes dos membros caria, e 0 procedimento cirurgico e realiinferiores vem se apresentando zado sem urn diagnostico firmado, mas como uma complica9ao cada vez presurnido.. mais freqiiente da cirurgia de varizes. Sua 0 descontentamento par parte do cirurincidencia varia entre 20 e 30 % dos ca- giao, e principalmente, do paciente e evisos 5,9,12.15,16. Cerca de 60% dos pacientes dente e, portanto, e de suma importancia com recidiva de varizes necessitam de urn a compreensao dos mecanismos que lenovo tratamento, em geral uma reinter- yam a recidiva e, mais ainda, quais os ven9ao cirurgica 12. Muitas vezes, porem, possiveis procedimentos que possam a investiga~ao da causa da recidiva e pre- evita-la 6.

2 Siio eles: 1.estudo pre-operatorio insufici- 2.desconhecimento da anatornia e hemodinarnica venosa 3.procedimento cinirgico incorreto ou insuficiente 4. surgimento de novos locais de incompetencia venosa. Entre 0 diagnostico clinico em consultorio e a cirurgia reexploradora, 0 duplexscan parece estar desempenhando urn papel importante no auxilio diagnostico, embora com resultados variados. Habitualmente 0 exame instrumental e muito valorizado mas em detrimento do exame chnico. Tendo em vista este aspecto, oobjetivo deste estudo e comparar a eficacia do exame fisico como meio diagnostico na recidiva de varizes decorrente da permanencia ou da niio dissec<;:iioe ligadura das tributarias da regiiio da cro<;:ada veia safena intema, com 0 exame duplex -scan. Como padriio de controle foi adotado 0 achado cinirgico da propria reexplora<;:iio cinirgica da cro<;:ae a observa<;:iiodo coto residual de safena ou de suas tributarias insuficientes. Este estudo, prospectivo, foi realizado no perfodo compreendido entre junho de 1998 e agosto de 2000, com a participa- <;:iiode dois cirurgi6es vasculares de uma mesma equipe. Foram estudados 23 membros inferiores de 18 pacientes, sendo 16 do sexo ferninino e dois do sexo masculino. A idade media dos pacientes era de 52 anos. Todos haviam sido previamente submetidos a cirurgia de varizes do membro inferior. 0 numero de interven<;:6es anteriores variou entre uma e tres. 0 procedimento anterior foi realizado entre 3 e 30 anos antes. Todos os pacientes foram submetidos a exame fisico, exame com duplex-scan e, finalmente, it reexplora<;:iio cirtirgica da cro<;:ada veia safena intema. o exame fisico compreendia a visualiza- <;:iiodas varizes recidivadas, caracterizadas como veias dilatadas na regiiio inguinal, proximo it regiiio anat6rnica da cro<;:ada veia safena (Fig. 1), na face antero-medial da coxa e, tambem, a observa<;:iioda cicatriz cinirgica previa. Fig. 1 - varizes recidivadas marcadas nas regi6es inguinais. Observa-se grande cicatriz relacionada com 0 procedimento cirurgico anterior. o exame duplex -scan, realizado por diferentes examinadores em <;iiferentesservi- <;:os,detectou em todos os casos urn coto residual e insuficiente de veia safena intema, ou uma tributaria da cro<;:ainsuficiente (Fig. 2). Fig 2. - Exame duplex demonstrando coto residual e tributarias insuficientes de veia safena interna. Em todos os casos foi reexplorada a cro- <;:ada veia safena intema e tentou-se comparar os resultados intra-operatorios com os obtidos pelo exame duplex e 0 exame fisico. A abordagem da cro<;:ada veia safena intema foi realizada por incisiio ao longo da prega inguinal. Nos casos de fibrose importante, a incisiio foi ampliada, dissecada a arteria femoral, para entiio localizar e dissecar a veia femoral, e finalmente abordar a cro<;:ada safena 1,18. Todos os vasos tributarios da cro<;:ada veia safena intema e da veia femoral, quando presentes, foram ligados. Em todos os 23 membros operados dos 18 pacientes foram encontradas situa<;:6es que pudessem explicar a recidiva de varizes na regiiio inguinal e antero-medial da coxa. Em 15 dos membros havia coto residual de veia safena intema com ramos. Em sete a explora<;:iiodemonstrou uma cro<;:ade safena intacta, niio tendo havido uma abordagem direta previa: a ligadura provavelmente havia sido feita em regiiio muito distante. Em urn caso a veia safena intema estava presente em toda a extensiio, apesar de existirem as cicatrizes que sugeriam ter havido abordagem cinirgica classica (Tabela 1). 15 membros Coto residual com!'amos insuficientes 7 mcmbros Croya intacta I membro Veia sa I'ena interna presentc Em seis membros (26%) houve discrepiincia entre os resultados do duplex e os achados cinirgicos (Tabela 2). o exame Duplex Scan foi refeito apos 0 procedimento cirtirgico em cinco pacientes, niio tendo sido mais observados coto residual ou tributarias insuficientes. Dentre os fatores responsaveis pela re-, cidiva de varizes, 75 % poderiam ser evitados pois dependem diretamente da atu-

3 Duplex Cirurgia I caso Insuficiencia de Presen9a de coto de veia safena veia safena intema interna direita direita 1 caso Veias tributarias Presen9a de veia insuficientes em safena intema cr09a esquerda direita 1 caso Safenenctomia Presen9a de coto interna esquerda insuficiente de veia safena interna esquerda 2 casos Insuficiencia de Presen9a de coto veia safena insuficiente de veia interna direita e safena interna esquerda direita e esquerda 1 caso Insuficiencia de Presen9a de coto de veia safena veia safena intema interna esquerda esquerda Tabela 2 - Relag/io dos resultados conflitantes entre duplex e achados cirurgicos. a~ao do cirurgiao, seja no pre ou no intra-operat6rio. Os fatores mais importantes sao: 1.0 estudo diagn6stico pre-operat6rio insuficiente, 2.0 desconhecimento da anatomia e da hemodinfunica venosa, 3.a abordagem cinirgica incorreo estudo pre-operat6rio e fundamental, compreendendo 0 exame ffsico e 0 duplex scan. No caso de varizes recidivadas, deve-se realizar urn exame fisico minucioso das pr6prias veias recidivadas, de perfurantes e de cicatrizes referentes a cirurgia previa. Cicatriz abaixo da prega inguinal pode indicar ligadura e ressec~ao de veia safena interna distalmente a cro~a com conseqiiente permanencia de tributarias. Com 0 exame duplex deve-se tentar identificar insuficiencia da cro~a e de suas tributarias. o desconhecimento da anatomia e da hemodinfunica venosas e fator importante para a ocorrencia da recidiva de varizes. As varia~oes anatomic as da cro~a da safena e de suas tributarias sao consideniveis e desempenham urn papel importante na abordagem cinirgica incorreta. Nao e incomum que a cirurgia de varizes seja praticada por cirurgioes gerais sem formac;ao especifica vascular. Mesmo sendo realizadas por cirurgioes vasculares mas sem boa forma~ao, podem resultar em procedimento tecnicamente imperfeito. A ligadura inadequada da veia safena, mais distal que 0 preconizado, parece ser 0 erro mais comum realizado pelos cirurgioes de varizes, podendo ser responsavel pel a recidiva de varizes em 70 a 90% dos casos, conforme a serie estudada ,14,16. Outra falha tecnica importante e a falta de identificac;ao de todas as tributarias da cro~a, tais como safena acess6ria, iliaca-circunflexa e pudenda. Elas acabam dilatando e participam da forma~ao de novos ramos, podendo levar as varizes de coxa e ate mesmodeperna 6. A neovasculariza~ao do coto de safena tambem pode ser responsavel pela recidiva a partir da regiao inguinal 7,8,16. Para Jones e cols. 10, a causa mais freqiiente de recidiva foi a neovasculariza~ao, principalmente em casos em que a veia safena foi somente ligada, sem ter sido retirada. 0 fenomeno da neovasculariza~ao e controvertido pois Moreau 13, estudando 1880 pacientes (2455 membros), nao encontrou nenhum caso em que a recidiva de varizes pudesse Ihe ser plenamente atribuida. Considera que a neovascularizac;ao e urn processo de cicatriza~ao considerado normal, incapaz de remodelar a anatomia da jun~ao safeno-femoral. cobertura do coto da safena com urn flap da fascia pectinea adjacente 16. Acreditando que a neovasculariza~ao possa ocorrer mesmo realizando-se corretamente a cirurgia, Sheppard sugere a Em nosso estudo, nao encontramos nenhum caso em que as varizes em regiao inguinal pudessem ser creditadas a neovasculariza~ao. Na verdade, todos os 23 membros operados haviam sido inadequadamente abordados por ocasiao do procedimento cinirgico anterior. As cro- ~as tinham sido ligadas muito longe de sua origem ou ate mesmo nao tinham side dissecadas. Assim sendo, nao julgamos que teriam sido procedentes medidas cinirgicas como as preconizadas por Bhatti que consiste na coloca~ao de urn remendo de material sintetico sobre 0 coto da veia safena 3. Segundo Benabou e cols., 0 duplex scan e 0 exame de escolha para reavalia~ao de pacientes com novo quadro de varizes ap6s procedimento anterior. Em 95% dos casos, houve acerto dos achados encontrados por ocasiao da reexplora~ao inguinal. Em apenas 5% dos casos 0 exame foi falso negativo 2 Em nosso estudo, a correla~ao entre 0 exame duplex scan e a cirurgia foi bem inferior. Deve-se ressaltar que os exames foram realizados por diferentes profissionais em diferentes servi~os, com protocolos distintos. No estudo de Benabou e cols. havia urn protocolo especifico para pacientes com recidiva de varizes, 0 que certamente contribuiu para porcentagem de acerto superior. Mas de qualquer forma, os resultados obtidos pelo duplex sempre induziriam 0 cirurgiao a realizar a reexplora~ao da cro~a da veia safena intern a, com exce~ao de urn caso no qual 0 duplex detecta safenectomia interna e a explorac;ao cirurgica demonstra presenc;ade coto de veia safena. o reaparecimento de sintomas e a insatisfac;ao quanta aos transtornos esteticos tern levado os pacientes com varizes recidivadas a procurarem seu cirurgiao vascular com 0 objetivo de rever 0 tratamento de sua doen~a, sempre reivindicando terapia definitiva. A investigac;ao diagn6stica desses casos e oportuna ja que 0 tratamento proposto deve ser criterioso para poder atender ao desejo manifesto do paciente. Frente a urn paciente com varizes recidivadas em coxa e regiao inguinal, pode-se

4 afmnar com segurans,;a que a causa provavel foi 0 tratamento incorreto da cros,;a da veia safena interna. Este estudo perrnite concluir que 0 duplex nao e urn exame diagn6stico essencial, ja que 0 exame fisico mostrou-se suficiente para estabelecer 0 diagn6stico do problema em questao. Em deterrninados casos pode auxiliar na investigas,;ao, sendo que os achados ne- gativos nao contra- indicam a reoperas,;ao. Observou-se ainda que, na maioria dos casos, os fatores responsaveis pela recidiva deveram-se a falhas tecnicas operat6rias elou ao desconhecimento da anatomia da regiao. De qualquer forma, vale a pena ressaltar que a cirurgia primaria de varizes seja sempre realizada com grande cuidado tecnico, para minimizar as recidivas, concorrendo para menor custo, insatisfas,;ao e 0 desconforto de uma reoperas,;ao. Como 0 duplex scan nao e exame adequadamente padronizado, nunca deve ser descartada a exploras,;ao cirurgica da regiao inguinal, mesmo em pacientes com exame ultra-sonognliico normal. Em caso de ser impossivel realizar 0 exame duplex, 0 exame fisico e suficiente para indicar a corres,;ao cirurgica de cros,;a. Recurrence of varicose veins happens in 20 to 30% of the operated patients. Of t!iese, almost 60% need a second operation for, treatment. In the majority of cases, there is laok of proper examination to define the reasons for recurrence and therefore surgical treatment is carried out under improper technical conditions. Objectives - the aim of this study is to compare the physical and duplex examination with the surgical findings in patients with recurrent varicose veins of the lower legs related to the saphenous-femoral junction. Methods - in this prospective study of 23 legs of 18 patients with recurrent varicose veins in the inguinal region and anteromedial aspect of the thigh, all cases were studied with duplex scan and had surgical reexploration of the internal saphenous vein at the site the femoral junction. Results - In all cases, duplex examination detected some kind of reflux at the site of the junction between the internal saphenous vein with the superficial femoral vein. Surgical fmdings in all cases disclosed an anatomical reason that could explain the recurrence. Conclusion - Recurrent varicose veins in the inguinal region or antero-medial aspect of the thigh were always related with reflux at the site of the connection between the intemalsaphenous vein and superficial femoral vein. In all cases duplex scan and. surgical findings, although not equal in fmal results, were related with venous insufficiency. Diminished importance of insufficiency as observed in some duplex examinations showed to be hemodinamically important and responsible for recurrence. Physical examination)s at least as important as dllp1exexamination for the diagnosis of recurrent varicose veins related to the c' saphenous- femoraljl:lncti~i!. l.belardi P, Lucertini G. Advantages of the lateral approach for reexploration of sapheno-femoral junction for recurrent varicose veins. Cardiol Surg 2(6): , Benabou JE, Lazlo 1M, Giovanni Gc. Duplex sonographic evaluation of sapheno-femoral venous junction in pacients with recurrent varicose veins after surgical treatment. J Clin Ultrasound 9: , ~>:PC"; 3.Bhatti TS, Whitman B, Harradine K, Cooke SG, Heather BP, Earshaw JJ. Causes of recurrence after poly tetrafluorethylene patch saphenoplasty for recurrent varicose veins. BVr J Surg, 87(10): , Corbett c., Runcie I., Thomas M., Jamieson C. Reasons to strip the long saphenous vein. Phlebologie 41: , Darke S. The morphology of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Surg, 6: , De Maeseneer MG, Schil PEV, Philippe MM, Vanmaele RG, Eyskens EJ. Is recurrence of varicose veins after surgery unavoidable? Acta chir belg 95:21-26, Glass G. Neovascularization in recurrence of varicose great saphenous vein following transection. Phlebology 2: 81-91, Glass G. Neovascularization in recurrence of varicose great saphenous vein in the groin Angiology 39: , 1988.

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