UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO EM ODONTOLOGIA

Transcrição

1 1 UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO EM ODONTOLOGIA ANÁLISE COMPARATIVA DE TRÊS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA MINERALIZAÇÃO DOS TERCEIROS MOLARES E A IDADE CRONOLÓGICA EM UMA AMOSTRA POPULACIONAL DO SERTÃO PARAIBANO CLARISSA ARAÚJO CAMPOS CAMELO Orientadora: Profa. Dra. Renata de Oliveira Guaré Coorientadora: Profa. Dra. Manuella S. C. Almeida São Paulo 2015

2 2 Clarissa Araújo Campos Camelo ANÁLISE COMPARATIVA DE TRÊS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA MINERALIZAÇÃO DOS TERCEIROS MOLARES E A IDADE CRONOLÓGICA EM UMA AMOSTRA POPULACIONAL DO SERTÃO PARAIBANO Dissertação apresentada ao Mestrado em Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Odontologia. Orientadora: Profa. Dra.Renata de Oliveira Guaré Coorientadora: Profa. Dra. Manuella S. C. Almeida São Paulo 2015

3 3 Dedico este trabalho aos meus pais, Maria do Socorro (in memorian) e Petrônio meus exemplos de amor, retidão e coragem. E ao meu sogro José Camelo (in memorian) por seu apoio e afeto incondicionais. Sem vocês eu não teria conseguido

4 4 AGRADECIMENTOS À Deus por me abençoar e proporcionar tantas oportunidades na vida,e ser meu sustentáculo nos momentos mais difíceis; À Nossa Senhora,que me ilumina e me guarda por onde eu vou... A minha mãe Maria do Socorro (in memorian), que me amou incondicionalmente, me transmitiu sua paixão pelos livros e me educou para a vida. Você sempre será meu maior exemplo de coragem e fé! Ao meu pai Petrônio, por estar sempre ao meu lado. Por ser meu melhor amigo e ter me ensinado quase tudo que eu sei. O Senhor é o melhor ser humano que eu conheço! Aos meus filhos: João Pedro, Tomás e Théo por me devotarem o amor mais puro. O carinho e a admiração de vocês me impulsionam a seguir em frente, dá sentido a minha vida; Ao meu esposo Junior, grande incentivador dos meus projetos e companheiro de vida. Obrigada por ter acreditado em mim quando eu mesma duvidei. Te amo. Ao meu sogro José Camelo, que vibrou com cada conquista minha e me amou como filha; Aos meus irmãos Petrônio Filho e Eduardo pelo apoio e torcida, como é bom poder contar com vocês! Às professoras doutoras Adriana Ortega e Marília Mathias, pelas valiosas contribuições na elaboração deste trabalho; Aos participantes desse estudo.

5 5 AGRADECIMENTO ESPECIAL À Profª. Drª. Renata de Oliveira Guaré, o meu profundo agradecimento pelos conhecimentos passados, orientações, sugestões e preocupações. Seu apoio foi fundamental para a conclusão deste trabalho. À Profª. Drª. Manuella Santos Carneiro Almeida, pelo altruísmo e confiança. Sua amizade e seus ensinamentos possibilitaram a realização deste projeto de vida. Obrigada querida amiga, você é um exemplo para mim! Que a vida lhe retribua da melhor forma possível...

6 6 Sem a assistência de um ser divino, não posso ter êxito. Com essa assistência não irei fracassar. Abraham Lincoln

7 7 RESUMO Os estágios de mineralização dentária têm sido utilizados em diversos estudos para a estimativa de idade, apresentando confiabilidade nos resultados. O objetivo desse estudo foi realizar uma análise comparativa entre três métodos de avaliação da mineralização dos terceiros molares e a idade cronológica numa amostra populacional do município de Patos, no estado da Paraíba. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos das Faculdades Integradas de Patos (FIP). Para essa avaliação, foram analisadas imagens de radiografias panorâmicas digitais, obtidas no período de julho a dezembro de 2013, de pacientes atendidos rotineiramente em um serviço de Radiologia Odontológica privado da cidade de Patos. Todas as imagens foram exportadas e distribuídas, aleatoriamente, no programa Power Point (Windows versão 2010) e avaliadas em ambiente escurecido por três examinadores devidamente calibrados. Para a análise dos graus de calcificação, foram utilizadas as classificações propostas por Nolla (1960), Demirjian (1973) e Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) e uma ficha de avaliação para cada método. A ficha de avaliação dos pacientes abrangeu os critérios de inclusão da amostra, informações segundo a idade, sexo e dados quanto ao grau de calcificação dentária dos terceiros molares. Os dados numéricos foram resumidos através das estatísticas descritivas de locação e dispersão. Para análise estatística foi ajustado um modelo de regressão linear múltipla considerando a idade como variável resposta. Para os testes, foi adotado o nível de significância de 0,05. Foram analisados todos os dentes terceiros molares dos 297 pacientes entre 7 e 21 anos ( 14,67±3,54) que compunham a amostra. Perfazendo um total de (1.188 dentes) avaliados segundo os métodos de Demirjian, Nolla e Nicodemo, Moraes e Médici Filho. Pôde-se concluir que é possível estimar a idade cronológica dos pacientes com idades entre 7 e 21 anos, segundo os estágios de calcificação dos dentes terceiros molares e que o sexo feminino apresentou desenvolvimento dentário dos terceiros molares mais precocemente que o sexo masculino na maioria dos estágios, para os três métodos. Assim como, que o desenvolvimento dos dentes terceiros molares dos lados direito e esquerdo; superiores e inferiores

8 8 apresentou-se semelhante e que houve correlação do desenvolvimento dentário de todos os elementos avaliados com a idade cronológica. Palavras-chave:Determinação da idade pelos dentes; Radiografia panorâmica; Terceiro molar.

9 9 ABSTRACT The stages of tooth mineralization have been used in several studies to estimate age, presenting reliable results. The aim of this study was to make a comparative analysis of three methods of evaluation of mineralization of third molars and chronological age in a population sample of Patos county, in the state of Paraiba. The study was approved by the Ethics Committee on Human Research of the Faculdades Integradas de Patos (FIP). For this evaluation, were analyzed images from digital panoramic radiographs obtained in the period from July to December 2013, patients routinely attended in a private Dental Radiology service of the city of Patos. All images were exported and distributed randomly in Power Point program (Windows version 2010) and evaluated in darkened room for three calibrated examiners. To analyze the degree of calcification, the proposed classifications were used by Nolla (1960), Demirjian (1973) and Nicodemo, Moraes and Medici Filho (1974) and an evaluation form for each method. The form of patient assessment covered the sample inclusion criteria, information according to age, sex and data on the degree of dental calcification of third molars. The numerical data were summarized using descriptive statistics of the lease and dispersion. Statistical analysis was adjusted a multiple linear regression model considering age as a response variable. For testing, it adopted the 0.05 significance level. Were analyzed all third molar teeth of 297 patients between 7 and 21 years (14.67 ± 3.54) that made up the sample. Totaling (1,188 teeth) evaluated according to the methods of Demirjian, Nolla and Nicodemo, Moraes and Medici Filho. It could be concluded that it is possible to estimate the chronological age of patients aged 7 to 21 years, according to the calcification stages of third molars and women had dental development of third molars earlier than males in most stages for the three methods. As well as the development of third molar teeth of the right and left sides; upper and lower presented itself similar and correlation of dental development of all elements evaluated with the chronological age. Keywords: Age determination by teeth; Panoramic radiography; Third molar.

10 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CEP - Comitê de Ética em Pesquisa CNS - Conselho Nacional de Saúde FIP - Faculdades Integradas de Patos JPEG - (Joint Photographic Experts Group) MBps - Megabit por segundo PB Paraíba SAS Statistical Analysis System SPSS Statiscal Package for the Social Sciences

11 11 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1 - Principais estudos que propuseram métodos para a avaliação da idade dentária...24 Figura 1 Esquema representativo dos oito estágios de Demirjian, Goldstein e Tanner (1973)...41 Figura 2 - Esquema representativo dos estágios de desenvolvimento dentário segundo Nolla (1960)...42 Figura 3 - Esquema representativo dos oito estágios de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)...43 Gráfico 1 Distribuição dos pacientes avaliados segundo o sexo...45

12 12 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Média de idade e desvio padrão da idade segundo o sexo e estágio de calcificação de Demirjian nos dentes 38 e Tabela 2 - Média de idade e desvio padrão da idade segundo o sexo e estágio de calcificação de Demirjian nos dentes 38 e Tabela 3 - Média de idade e desvio padrão da idade segundo o sexo e estágio de calcificação de Nicodemo, Moraes e Médici Filho nos dentes 18 e Tabela 4 - Média de idade e desvio padrão da idade segundo o sexo e estágio de calcificação de Nicodemo, Moraes e Médici Filho nos dentes 38 e Tabela 5 - Média de idade e desvio padrão da idade segundo o sexo e estágio de calcificação de Nolla nos dentes 18 e Tabela 6 - Média de idade e desvio padrão da idade segundo o sexo e estágio de calcificação de Nolla nos dentes 38 e Tabela 7- Resultado do ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Demirjian por grupo de dentes...52 Tabela 8 - Resultado do ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Nicodemo, Moraes e Médici Filho por grupo de dentes...53 Tabela 9 - Resultado do ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Nolla por grupo de dentes...54 Tabela 10 Resultado do ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Dermijian por dente analisado, lado e arco dentário...55

13 13 Tabela 11 - Resultado do ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Nicodemo, Moraes e Médici Filho por dente analisado, lado e arco dentário...56 Tabela 12 Resultado do ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Nolla por dente analisado, lado e arco dentário...57

14 14 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Importância do estudo da idade dentária Dentes terceiros molares Métodos para identificação dos estágios de mineralização dentária Estudos que correlacionaram a idade cronológica e desenvolvimento dentário segundo os métodos de Nolla, Demirjian e Nicodemo, Moraes e Médici Filho Estudos de correlação da mineralização dos dentes terceiros molares e a idade cronológica Fatores que podem influenciar a mineralização dentária OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos MATERIAIS E MÉTODOS Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa Carta de Anuência Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Universo e Amostra Critérios de inclusão Critérios de exclusão Obtenção das imagens radiográficas Calibração Cegamento Avaliação das imagens radiográficas Avaliação da mineralização dentária pelo método de Demirjian Avaliação da mineralização dentária pelo método de Nolla Avaliação da mineralização dentária pelo método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho Análise estatística RESULTADOS Análise descritiva dos dados...45

15 Média e desvio padrão da idade segundo o sexo, método e dente Idade dentária através dos métodos de Demirjian, Nolla e Nicodemo, Moraes e Médici Filho DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...65 APÊNDICES...73 Apêndice A- Ficha de Avaliação Método de Demirjian... Apêndice B- Ficha de Avaliação Método de Nolla... Apêndice C - Ficha de Avaliação Método Nicodemo... ANEXOS...76 Anexo I- Aprovação do Comitê de Ética... Anexo II- Carta de Anuência... Anexo III- Solicitação de Dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... ANEXO IV- Ficha Clínica...

16 16 1 INTRODUÇÃO As estimativas de idade adquirem importante papel em diversas situações na prática odontológica. Na área jurídica, é importante para a identificação de esqueletos humanos, determinação da idade de delinquentes ou ainda em processos de adoção de menores. Com relação ao manejo clínico no tratamento ortodôntico, também é de fundamental importância, levando em consideração a obtenção demelhores resultadosquando as maloclusões são tratadas precocemente, levando em conta o surto de crescimento puberal (ALMEIDA et al., 2013; SILVA et al., 2013). O uso da dentição para a avaliação da estimativa de idade data dos primeiros anos do século XIX. Em 1889, Laccasagne foi o primeiro a usar alterações nos dentes dos adultos para estimar a idade (AGARWAL, 2012). Atualmente, métodos que utilizam a dentição humana para identificação da idade cronológica têm demonstrado alta confiabilidade, principalmente entre lactentes, crianças e adolescentes. Tais métodos podem fundamentar-se nos estágios de erupção ou formação dentária, sendo os que se baseiam nos estágios de formação os mais confiáveis (LEWIS; SENN, 2010). Contudo, a idade cronológica nem sempre demonstra o real grau de desenvolvimento do organismo. Diante disso, diversos métodos têm sido utilizados para se estimar a idade de forma mais fiel, como idade somática, esquelética, dentária e sexual (OLIVEIRA et al., 2010; ZENG et al., 2010). A formação dos elementos dentários é constituída por estágios de mineralização compatíveis com as fases de desenvolvimento humano,estes são precisos aodeterminar a idade na infância, período em que os dentes estão em pleno desenvolvimento. No entanto, essa precisão tende a diminuir à medida que o dente conclui sua mineralização. Assim, para estimativas de idade no período da juventude, como para avaliação forense, muitos estudos apontam a utilização do terceiro molar, por apresentar estágios de mineralização mais tardiamente (KURITA et al., 2007). Nolla (1960), Dermijian (1973) e Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) utilizaram-se dos ciclos de mineralização dentária para estimativa daidade,

17 17 propondo metodologias para codificação dos dentes de acordo com estágios previamente determinados, visualizáveis por meio de imagens radiográficas. Muitos esforços têm sido realizados no sentido de se utilizar radiografias que fazem parte da documentação ortodôntica de rotina, por exemplo, as telerradiografias laterais e as radiografias panorâmicas (HASSEL; FARMAN, 1995). Evita-se, assim, a avaliação da idade fisiológica por outro método radiográfico, como a radiografia carpal, para a avaliação da idade óssea. Esse procedimento simplifica a avaliação e reduz o custo adicional, além de zelar pela saúde dos pacientes, evitando exposição a uma dose extra de radiação. A radiografia panorâmica tem sido o método mais utilizado para essa classificação, devido amaior facilidade de obtenção, apresentando um baixo custo, menor tempo e boa visualização dos estágios de desenvolvimento (ALMEIDA et al., 2013). Alguns estudos correlacionaram a mineralização dos terceiros molares e a idade cronológica (GUNDIM et al., 2014; ARAÚJO et al., 2010; BOONPITAKSATHIT et al.,2011; RAMANAM et al., 2012).Porém, considerando que fatores como hereditariedade, clima e alimentação exercem influência sobre a idade dentária, torna-se necessário estabelecer os padrões inerentes a cada região (ALMEIDA et al., 2013). Desse modo, considerando a possibilidade de influências ambientais como a alimentação, clima e genética sobre a mineralização dentária, e por não haver estudos que avaliem esse aspecto no município de Patos-PB, torna-se importante avaliar o perfil da idade cronológica para cada fase de mineralização dos terceiros molares nessa região do estudo. 2 REVISÃO DA LITERATURA

18 Importância do estudo da idade dentária O conhecimento da idade cronológica de um indivíduo é importante na sociedade em que o mesmo habita, sendo utilizada para fins jurídicos na esfera civil, criminal e outras.essa pode ser requerida por vários motivos, tais como na determinação da idade de cadáveres em casos criminais, vítimas de desastres em massa, como incêndios, colisões, acidentes, homicídios, feticidíos e infanticídios. Em pessoas vivas, a estimativa da idade irá avaliar se a criança atingiu a idade de responsabilidade criminal em casos como estupro, seqüestro, emprego, casamento, adoção, imigração ilegal e quando a certidão de nascimento não está disponível e os registros são suspeitos (PANCHBHAI, 2011). Um dos métodos mais precisos e de rápida determinação da idade especialmente nas crianças em crescimento é o método de estimativa da idade dentária.característicasde maturação sexual, altura, peso e o desenvolvimento do esqueleto, também têm sido utilizados para identificar as fases de crescimento ou idade fisiológica (NUR et al., 2012; RAI et al., 2014). O desenvolvimento dentário é a forma mais confiável na obtenção da estimativa da idade, considerando que os mesmos são a parte mais indestrutível do corpo, além de sobreviver à morte, permanecem relativamente inalterados por muitos milhares de anos. Os métodos de avaliação de idade são relativamente simples e envolvema identificação do estágio de mineralização nas imagens radiográficas, seguida da sua comparação com o estágio de padrão para estimar a idade aproximada (NUR et al.,2012). A idade dentária está intimamente relacionadacom a idade cronológica. Estudos têm mostrado que o desenvolvimento dentário refere-se mais estreitamente a idade cronológica do que a esquelética, somática ou indicadores de maturidade sexual. O dente em formação tem sido mais usado do que a erupção dentária para avaliar a maturação dentária porque é um processo

19 19 contínuo e progressivo que pode ser seguido radiograficamente, e a maioria dos dentes pode ser avaliada em cada exame (RAI et al., 2009). As radiografias panorâmicas também fazem parte da documentação ortodôntica de rotina, e são bastante utilizadas para avaliar a formação e a seqüência de erupção dentária. São também as técnicas radiográficas mais comumente realizadas (KAEPPLER et al., 2000). Assim, a facilidade de reconhecimento do estágio de desenvolvimento dentário, associada à facilidade de obtenção destas radiografias são as principais razões para a tentativa de se descobrir a maturidade fisiológica utilizando esses exames (UYSAL et al., 2004). 2.2 Dentes terceiros molares Um dos principais critérios para a avaliação da idade dentária é a avaliação da mineralização molar (OLZE et al., 2004). O terceiro molar é de particular interesse porque é o último e mais variável dente na dentição. Ao contrário de outros dentes, ele não está formado completamente até a puberdade (JUNG et al., 2014). Como o desenvolvimento do terceiro molarleva um longo período de tempo, pode ser usado como uma medida para a estimativa da idade cronológica numa vasta gama de idade (JAFARI et al., 2012). Esses elementos dentáriosvariam em termos de posição, tamanho, forma, tempo de formação e erupção e agenesia, no entanto, muitos estudos descobriram que o desenvolvimento do terceiro molar era aplicável para estimar a idade. Não existe uma tendência específica das diferenças sexuais no desenvolvimento do terceiro molar (JOHAN et al., 2012). Os terceiros molares são os dentes mais frequentemente afetados por agenesia e impactação. De acordo com a literatura, a prevalência de impactação é de17 a 32 por cento, quase idêntico para os terceiros molares superiores e inferiores. Na maioria dos estudos, a prevalência de terceiros molares retidos é de 20 a 30 por cento, significativamente maior nas mulheres (BEGTRUP et al., 2012).

20 20 O terceiro molar é um dente caracterizado por variabilidade no tempo da sua formação, a sua grande variação morfológica de coroa e raiz e sua variação de presença ou ausência na cavidade oral. Agenesia de um ou mais dentes permanentes é uma anomalia comum no homem e muitos relatos sobre agenesia do terceiro molartêm sido publicados por diferentes populações ao longo dos últimos 50 anos (ALAN et al.,2014). A mais tenra idade para a formação das criptas do terceiro molar está na gama de 5 a 14 anos de idade. Alguns estudos que avaliaram o estágio de desenvolvimento do terceiro molar por radiografia não mostraram qualquer diferença no nível de mineralização com base na localização do dente (maxila/mandíbula).outros descobriram que o desenvolvimento dos dentes maxilares está ligeiramente à frente da evolução dos dentes mandibulares em caucasianos. Ademais, diferenças em estágios de desenvolvimento dos terceiros molares em diferentes populações exigem relatórios mais específicos a serem executados em todo o mundo para obter uma visão real da associação entre a idade cronológica dos indivíduos e estágio de desenvolvimento dos terceiros molares de acordo com a etnia. Este aspecto é considerado de maior importância nos últimos anos e uma maior atenção tem sido dedicada ao desenvolvimento do terceiro molar, especificamente para melhorar a estimativa da idade forense (JAFARI et al., 2012). 2.3 Métodos para identificação dos estágios de mineralização dentária O estudo realizado por Nolla (1960) tornou-se um marco para a ciência no que se refere à mineralização dentária. A pesquisa foi realizada com o propósito de estudar o desenvolvimento da dentição permanente desde o início até o final da calcificação dentária. Utilizando uma amostra de 25 pacientes do sexo feminino e 25 do sexo masculino em Michigan (EUA), analisou os dentes caninos, primeiros e segundos pré-molares e os segundos e terceiros molares inferiores permanentes por meio de radiografias intra e extrabucais, propondo uma classificação de desenvolvimento dentário que compreende 11 estágios (de

21 21 0 a 10). Houve poucas diferenças no desenvolvimento entre os lados direito e esquerdo na mesma criança, e nenhuma em relação à mineralização entre o sexo masculino e feminino. Moorrees, Fanning e Hunt, em 1963, através de estudo radiográfico, observaram a mineralização dentária de elementos permanentes uni e multirradiculares através de 14 estágios selecionados aleatoriamente. A avaliação foi feita por meio de radiografias panorâmicas e laterais oblíquas de mandíbula e incluem também dados sobre os terceiros molares. Apresentaram gráficos sobre a cronologia da formação dentária, que, segundo os autores, poderiam ser utilizados, sem, no entanto, servirem como padrão universal para o estudo do desenvolvimento dentário. Observaram que o sexo feminino apresentou desenvolvimento dentário precoce em relação ao masculino. Demirjian, Goldstein e Tanner (1973) propuseram um novo método para identificação da idade dentária baseado na forma e proporção do comprimento da raiz em formação. Para tanto, estudaram radiografias panorâmicas de crianças e adolescentes franco-canadenses, de ambos os sexos, com idade variando entre 3 e 17 anos, classificando as fases de maturação em oito estágios assim definidos: A - início de calcificação na porção superior da cripta, em forma de cone ou cones invertidos, sem fusão entre os pontos de calcificação; B - fusão dos pontos de calcificação, formação de cúspides e delimitação da superfície oclusal; C - formação completa do esmalte oclusal, início da extensão cervical, deposição de dentina na porção superior e início do contorno da câmara pulpar; D - coroa quase completa antes da junção amelocementária, teto da câmara pulpar bem definido; E - paredes da câmara pulpar mais definidas, tamanho da raiz menor do que a altura da coroa para os dentes posteriores, presença marcante dos cornos pulpares e início da bi ou trifurcação radicular; F - paredes da câmara pulpar formando um triângulo isósceles, tamanho da raiz semelhante ou ligeiramente maior do que a altura da coroa, na região de furca dos dentes posteriores a calcificação tem forma semilunar, os condutos são amplos com paredes terminando em bisel; G - paredes do canal paralelas e ápice parcialmente aberto; H - ápice fechado e espaço periodontal uniforme ao redor da raiz e ápice. Destaca-se que os autores não descreveram os aspectos

22 22 radiográficos para os dentes anteriores nos estágios A e B. Os autores observaram precocidade de desenvolvimento dentário no sexo feminino. Demirjian e Goldstein (1976) publicaram uma extensão do trabalho original de 1973, ampliando a amostra para crianças e adolescentes de 2,5 a 17 anos. Esse estudo visou suprir as possíveis limitações do primeiro devido àinexistência de um número suficiente de crianças mais novas e adolescentes mais velhos. Nicodemo (1967) em seus estudos propôs-se a elaborar um trabalho sobre a mineralização dos terceiros molares, baseado no exame radiográfico de uma população selecionada de moradores do Vale do Paraíba, no Estado de São Paulo. A amostra foi radiografada pelas técnicas periapical e extraoral, e as imagens radiográficas comparadas a oito dos dez estágios de mineralização propostos por Nolla (1960). Ele utilizou, portanto, oito estágios assim descritos: no estágio 1) primeira evidencia de formação da coroa; 2) um terço da coroa; 3) dois terços da coroa; 4)coroa completa; 5) inicio da mineralização da raiz; 6) um terço da raiz; 7) dois terços da raiz; e 8) término apical. O autor não encontrou variação significativa entre os dois lados da arcada, assim como nãoobservou dimorfismo sexual digno de nota. As pesquisas de Moraes e Médici Filho foram elaboradas simultaneamente, em 1973, com a diferença de que cada um se ocupou de um grupo definido de dentes: Moraes (1974) estudou os incisivos e primeiros molares permanentes, e Médici Filho (1974), caninos, pré-molares e segundos molares permanentes. Foi utilizada a norma lateral nos crânios secos e radiografias panorâmicas nos indivíduos vivos. Houve concordância entre a opinião de Moraes (1974) e de outros autores quanto à discreta precocidade constatada do sexo feminino, em relação ao masculino, e do arco inferior comparativamente ao seu antagonista, no quediz respeito à cronologia de desenvolvimento. Todavia, assim como seus colaboradores, o autor observou que tal discrepância não era significativa, contrapondo-se, portanto, a muitas pesquisas que enfatizavam a diferença entre os sexos e entre os dentes superiores e inferiores. As conclusões desses trabalhos coadunaram com as

23 23 obtidas por Nicodemo (1967), permitindo a reunião das três pesquisas na confecção de uma tabela única (NICODEMO; MORAES; MÉDICE FILHO, 1974). Nicodemo, Moares e Médice Filho (1974) publicaram a Tabela cronológica da mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros, baseada em estudos anteriores, uma vez que havia necessidade de uma classificação da mineralização dentária a partir de padrões nacionais. Para o estudo, utilizaram uma amostra de 478 pacientes da região de São Paulo, com idade variando do nascimento até os 25 anos, permitindo observar a evolução cronológica de formação de todos os dentes permanentes. Em trabalho posterior, Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1992) elaboraram uma tabela cronológica da mineralização dos dentes permanentes sob o aspecto da diferença entre os sexos, devido ao aparecimento de muitas pesquisas demonstrando a diferença de desenvolvimento entre os sexos. Os autores concluíram que, sob o aspecto da cronologia da mineralização, de maneira geral, os dentes dos indivíduos do sexo feminino apresentam precocidade, mais evidente na fase do término apical. AUTOR (ES) ANO AMOSTRA LOCAL/ETNIA FAIXA ETÁRIA ACHADOS

24 24 Nolla Demirjian, Goldstein e Tanner Nicodemo, Moraes e Médici Filho Nicodemo, Moares e Médice Filho crianças crianças e adolescentes 478 pacientes 591 pacientes Michigan, Estados Unidos Francocanadenses Vale do Paraíba, São Paulo Leucodermas brasileiros 3 a 17 anos 3 a 17 anos 0 a 25 anos 0 a 25 anos Houve diferenças entre os arcos superior e inferior. Não houve diferenças significativas entre o lado direito e esquerdo e entre os sexos. Houve diferenças significativas entre os sexos. Não houve diferenças significativas entre o lado direito e esquerdo e entre os sexos Observaram precocidade da mineralização dentária no sexo feminino QUADRO 1- Principais estudos que propuseram métodos para a avaliação da idade dentária. Fonte: A autora (2015). 2.4 Estudos que correlacionaram a idade cronológica e desenvolvimento dentário segundo os métodos de Nolla, Demirjian e Nicodemo, Moraes e Médici Filho

25 25 Diversos estudos reportados na literatura utilizaram os estágios de mineralização dentária para estimativa de idade. Gonçalves e Antunes (1999) estudaram o método de estimativa da idade em crianças atendidas na Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo pelos estágios de desenvolvimento dos dentes permanentes de acordo com a tabela proposta por Nicodemo, Moraes e Medici Filho (1974). Foram utilizados 107 prontuários de pacientes que continham radiografias panorâmicas com idade variando entre 44 e 114 meses, de ambos os sexos e diferentes raças. Observou-se uma alta correlação entre a idade real e a idade estimada, independente do sexo e cor da pele. Concluíram que o método é viável e aplicável dentro da faixa etária considerada e que pode ser utilizado por cirurgiões-dentistas sem experiência anterior em sua aplicação. Rai(2008) realizou estudo com crianças do Norte da Índia para determinar aidade dentária e sua correlação com a idade cronológica a partir dos métodos de Nolla e Nicodemo, Moraes e Médici Filho.Foram examinadas 413 radiografias panorâmicas de pacientes do Bhagwan Clínica Odontológica, Jind e Jain Centro de Diagnóstico, em Nova Delhi. Os critériosdeinclusão na amostra foram:a disponibilidade de radiografias panorâmicas com qualidade adequada, pacientes sem histórico de doença, que poderia afetar a presença e o desenvolvimento dos dentes permanentes, incluindo os terceiros molares.a amostra estava distribuída em 207 pacientes do sexo masculino e 206 do sexo feminino entre 6 a 16 anos de idade. As imagens radiográficas das crianças foram divididas em 21 grupos, de acordo com a sua idade cronológica, com um intervalo de 6 meses entre os grupos. Após as avaliações seguindo os dois métodos, os dados foram tabulados e submetidos à análise estatística. Segundo o método de Nolla, o resultado obtido foi que no sexo masculino, a idade dentária média foi menor do que a idade cronológica com diferenças mais pronunciadas nos grupos mais velhos, fato que não ocorreu no sexo feminino. (p <0,01). Segundo o método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho o resultado obtido foi a média de idade dental para ambos os sexos subestimada com relação à idade cronológica. Logo, houve

26 26 significativa correlação entre a idade cronológica e as idades dentárias estimadas por ambos os métodos para os sexos estudados. Hernandez e Acosta (2010) compararam a idade cronológica e a idade dentária segundoos estágios de Nolla e Demirjian em crianças de 4 a 13 anos de idade com acidose tubular renal. O estudo foi desenvolvido na Venezuela e a amostra foi composta por 50 pacientes. Os autores observaram a amostra apresentou atraso na idade dentária e que para as meninas o método de Demirjian parece ser mais indicado (r=0,942) que o de Nolla (r=0,938), enquanto que para os meninos o método de Nolla mostrou-se mais efetivo (r=0,941) que o de Demirjian (r=0,937), para o cálculo da idade dentária e da respectiva idade cronológica. Conclui-se, portanto, que crianças com acidose tubular renal apresentam atraso na maturação dentária, de modo que os métodos de Nolla e Demirjian são apropiados para determinar o grau de normalidade e atraso do processo de maturação dentária. Bagherian e Sadeghi (2011) avaliaram a idade dentária de 519 crianças e adolescentes iranianos de 3,5 a 13,5 anos utilizando o método de Demirjian para verificação da sua acurácia. Também foi avaliado se existia correlação do fator nutricional (altura e peso) com o desenvolvimento dentário. Todas as radiografias foram avaliadas por um único examinador, o qual reavaliou 50 exames para verificação da reprodutibilidade do estudo. As medidas de peso e altura também foram realizadas pelo mesmo examinador. Baseados na diferença entre a estimativa da idade dentária e a idade cronológica, observaram que o método de Demirjian se mostrou aplicável à população iraniana e que o fator nutricional tem uma baixa influência na maturidade dentária. Nur et al. (2012) estudaram a aplicabilidade dos métodos de Demirjian e Nolla numa população do nordeste da Turquia. O estudo utilizou uma amostra de 673 radiografias panorâmicas de pacientes com idade entre 5 e 15,9 anos. Os elementos dentários do hemiarco inferior esquerdo foram avaliados por um examinador de acordo com os dois métodos propostos. E para garantir a reprodutibilidade, 60 radiografias foram selecionadas aleatoriamente e reexaminadas quatro semanas após o exame inicial pelo mesmo investigador, verificando não haver diferenças significativas entre as duas avaliações. As

27 27 diferenças médias entre a idade cronológica e dentária de acordo com os métodos de Nolla e Demirjian foram 0,54 e 0,86 anos para a amostra total do estudo, respectivamente. Portanto, os autores concluíram que o método de Nolla foi mais eficaz para avaliar a idade dentária da população do nordeste da Turquia. Almeida et al. (2013) investigaram a possível correlação entre a mineralização dos segundos molares e a idade cronológica de uma amostra da população do estado da Paraíba, Brasil. Foram utilizadas 457 radiografias panorâmicas digitalizadas de pacientes com idade entre 4,6 a 16. As imagens foram avaliadas duas vezes por um radiologista com 5 anos de experiência. Para analisar a relação entre a idade cronológica, o nível de calcificação proposto por Demirjian et al, em 1973, de sexo e de dente, um modelo de regressão linear múltipla foi ajustado, tendo a idade cronológica como variável de resposta. O sexo e o grau de calcificação foram significativamente correlacionados com a idade dos pacientes (p < 0,05). Houve uma diferença significativa entre a média de idade dos dentes superiores dos pacientes em comparação com os inferiores em ambos os sexos. Ademais, o desenvolvimento dentário ocorreu mais cedo no sexo feminino do que no sexo masculino, e não houve diferença significativa entre os segundos molares permanentes direito e esquerdo. Observou-se que as variáveis étnicas estão relacionadas com certos parâmetros de idade e identificação do sexo na população brasileira, fornecendo informações importantes para avaliações forenses. Yan et al. (2013) realizaram uma meta-análise sobre a avaliação da idade dentária de crianças entre 3,5 e 16,9 anos utilizando o método de Demirjian. Utilizando as bases de dados PubMed, Embase, Web of Science, CNKI e CBM, uma busca foi conduzida para identificar os estudos elegíveis que utilizaram intervalo de confiança de 95% para avaliar a aplicabilidade do método de Demirjian para estimar idade cronológica em crianças. Assim, a meta-análise foi conduzida em 26 estudos que avaliaram um total de crianças. Observouse que o método de Demirjian superestimou a idade cronológica revelando a necessidade de padrões específicos para cada população para melhor estimar a taxa de maturação dentária humana.

28 Estudos de correlação da mineralização dos dentes terceiros molares e a idade cronológica Hassan e Abo Hamila (2007) realizaram avaliação a fim de detectar a idade cronológica de um indivíduo com base nos estágios de desenvolvimento dentário dos terceiros molares através do método de Demirjian. A amostra foi composta por 380 radiografias panorâmicas de pacientes egípcios, sendo 214 homens e 166 mulheres, a partir de arquivos dos pacientes que frequentavam a faculdade de Odontologia da Universidade Tanta. A idade dos pacientes variou entre 8 e 26 anos e as radiografias panorâmicas foram avaliadas por um único examinador. Foi observado o desenvolvimento completo do terceiro molar (estágio H) mais precoce no sexo feminino, assim como correlação entre os estágios de desenvolvimento de molares superiores e inferiores. O coeficiente de correlação menor foi observado entre os antímeros no sexo masculino. As diferenças étnicas na cronologia da mineralização molar devem ser consideradas ao examinar os membros de diferentes grupos étnicos (HASSAN et al., 2007). Sismanet al. (2007) estimaram a idade cronológica baseados no desenvolvimento dos terceiros molares utilizando a metodologia de Demirjian. A amostra foi composta por 900 radiografias panorâmicas de jovens turcos com idade entre 8 e 25 anos (380 eram do sexo masculino e 520 do sexo feminino). Diferenças significativas foram observadas no desenvolvimento do terceiro molar entre homens e mulheres, indicando que gênese do terceiro molar alcança os estágios de formação Demirjian mais cedo no sexo masculino do que no feminino. Além disso, um pequeno (não significativo) atraso foi reconhecido, apenas em homens para as fases B e F. A análise estatística mostrou uma forte correlação entre a idade e desenvolvimento do terceiro molar para o sexo masculino (R2= 0,65) e para o sexo feminino (R2= 0,61). Em estudo realizado em uma amostra populacional do nordeste brasileiro, Araújo et al.(2010) avaliaram a associação entre idade cronológica e mineralização de dentes terceiros molares em uma amostra populacional de João Pessoa, PB, utilizando a classificação proposta por Demirjian. Analisaram, então, 173 radiografias de pacientes entre 5,5 a 21 anos de idade, obtidas num

29 29 período de seis meses, em um serviço privado de radiologia odontológica. Para tal análise, ajustou-se um modelo de regressão linear múltipla, considerando a idade como variável resposta. O nível de significância adotado foi de 0,05. Como resultados, tanto o sexo quanto o estágio de calcificação estiveram significativamente associados com as idades dos pacientes e não houve diferenças significativas na mineralização dos dentes entre os sexos. Entre dois estágios consecutivos, o aumento médio da idade variou 16 meses. Os autores salientaram que a avaliação das calcificações dos terceiros molares podem ser ferramentas auxiliares úteis no estudo da idade cronológica. Boonpitaksathit et al. (2011) objetivaram estimar a idade média de realização das quatro etapas do desenvolvimento dentário (E, F, G e H) propostas por Demirjian, com o desenvolvimento das raízes dos terceiros molares. Um total de radiografias panorâmicas foram obtidas nos arquivos da Clínica Odontológica Eastman, em Londres. As idades dos indivíduos variaram de 12,6 a 24,9 anos, com 63 por cento da amostra sendo do sexo feminino. Para cada uma das fases E, F, G e H, as idades médias de ambos os sexos foram comparadas, separadamente, dentro de cada tipo de morfologia do dente, usando o teste t Student pareado (P < 0,01). Foi utilizado o mesmo teste para comparar as médias das idades dos terceiros molares superiores e inferiores de cada lado. Os resultados mostraram que, para cada sexo, a idade em anos em que os indivíduos atingiram cada um dos quatro estágios teve distribuição normal. Os dentes terceiros molares superiores completaram os estágios de forma mais precoce que os inferiores. Os autores concluíram que os dados dos terceiros molares podem ser usados para estimar a idade de adolescentes e adultos emergentes. Darji et al, (2011)realizaram um estudo na Índia, correlacionando a mineralização dos terceiros molares e a idade cronológica. A amostra foi composta por 84 pacientes residentes na região de Bhavnagar com idade variando entre 15 e 25 anos (49 do sexo masculino e 35 do sexo feminino). Para a codificação do desenvolvimento do terceiro molar foi utilizada a metodologia de Demirjian. Os autores observaram que, o desenvolvimento dos terceiros molares foi mais precoce no sexo masculino, mas a diferença não foi significativa (p>0,05). Não foi encontrada diferença significativa entre os lados esquerdo e

30 30 direito, entretanto, os terceiros molares superiores tenderam a se desenvolver um pouco mais cedo do que os inferiores. Ajmal et al. (2012)estimaram a idade de indivíduos sauditas entre 13 e 23 anos, avaliando o desenvolvimento dos dentes terceiros molares utilizando o método de Demirjian. A amostra foi composta por 360 panorâmicas digitais de pacientes do sexo masculino. Usando o método de estatística descritiva, a idade foi calculada. O resultado mostrou uma forte correlação da idade com osestágios de desenvolvimento das raízes dos terceiros molares. O desvio padrão da média dos estágios de desenvolvimento da raiz foi de 1,47 anos de idade. Este estudo sugere que a idade pode ser prevista com um resultado significativo para as idades entre 13 e 23 anos. Novos estudos com grande população são necessários para obter melhores resultados estatísticos e para a avaliação da idade do sexo feminino (AJMAL et al, 2012). Mesotten et al. (2012)estimaram a idade cronológica de pacientes baseados no desenvolvimento dos dentes terceiros molares. Foram avaliadas um total de radiografias panorâmicas (de 498 homens e 677 mulheres com idade entre 16 e 22 anos) de pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia de Leuven, na Bélgica. Essas radiografias foram produzidas ao longo de um período que se iniciou na década de 1970 até o final de Assim, foram avaliados dentes terceiros molares quanto ao seu estágio de desenvolvimento. A estimativa da idade dentária foi feita de acordo com a metodologia utilizada por Kohler et al. (1994).O sexo masculino mostrou precocidade em relação à formação dos terceiros molares, e os dentes superiores mostraram desenvolvimento mais avançado em relação aos inferiores. Esta investigação revelou que a idade cronológica de um indivíduo caucasiano pode ser estimada com base em fórmulas de regressão nos casos em que todos os quatro terceiros molares estiverem presentes. Tendo em mente suas limitações, este preditor de idade cronológica, continua a ser uma ferramenta prática e útil para fins forenses. Oliveira et al. (2012) avaliaram o estado de mineralização dos terceiros molares inferiores em um estudo no Brasil. O estudo avaliou 407 radiografias panorâmicas de homens e mulheres e a avaliação foi realizada utilizando uma adaptação do método de Demirjian. Os resultados indicaram uma forte

31 31 correlação entre a idade cronológica ea mineralização dos terceiros molares inferiores, também apontaram que a geração moderna brasileira tende a demonstrar uma mineralização do terceiro molar inferior mais cedo do que a geração mais velha e pessoas de outras nacionalidades. Os homens atingiram estágios de desenvolvimento ligeiramente mais cedo do que as mulheres, mas as diferenças não foram significativas entre os sexos. A probabilidade de que um indivíduo com mineralização molar em fase H tenha atingido uma idade de 18 anos ou mais foi de 96,8 a 98,6% para homens e mulheres, respectivamente. Ramanam et al. (2012) avaliaram a idade dentária de japoneses combinando o desenvolvimento dentário e os terceiros molares. A amostra foi constituída de 1877 radiografias panorâmicas selecionadas de pacientes entre 1 e 23 anos. O desenvolvimento dentário foi registrado a partir da aplicação do método de Demirjian para os dentes do hemiarco inferior esquerdo e de Khöler para os terceiros molares. A análise de regressão foi usada para detectar a estimativa da idade acrescentando as pontuações dos terceiros molares. O validado modelo de Willems et al. (2001) utilizado numa amostra belga, foi testada na população japonesa e forneceu um erro absoluto médio de 0,85 e 0,75 anos no sexo feminino e masculino, respectivamente. Assim, os autores observaram que o modelo de referência para a amostra belga poderia ser utilizado para estimar a idade dos japoneses. Ademais, verificaram que combinando informações dos terceiros molares e dentes permanentes não forneceu melhora clinicamente significativa de estimativa de idade. Gundimet al.(2014) realizou um estudo no interior do Estado de Goiás, (GO-Brasil) para avaliar a relação entre o estágio de desenvolvimento dos terceiros molares inferiores e a idade cronológica de indivíduos, utilizando o método de Nolla.Para esta avaliação, a amostra foi constituída por 120 radiografias panorâmicas de pacientes entre 5 e 22 anos atendidos na Clínica Escola do Curso de Odontologia do Centro Universitário de Anápolis (UniEVANGÉLICA), sendo 60 do sexo feminino e 60 do sexo masculino. O resultado do presente estudo demonstrou uma relação linear entre a idade cronológica e o estágio de desenvolvimento dos terceiros molares inferiores, sendo importante frisar que não houve diferenças na idade inicial e final de desenvolvimento dos terceiros molares, em ambos os sexos.

32 32 Maled et al. (2014)realizaram um estudo transversal na Índia com o objetivo de determinar a cronologia da mineralização dos terceiros molares. Foram avaliadas 192 radiografias periapicais (de 101 pacientes do sexo masculino e 91 do sexo feminino com idade entre 13 e 25 anos) selecionadas a partir de pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia de Mysore na Índia. A avaliação foi realizada utilizando o esquema de desenvolvimento de sete etapas de Kullman et al. (1992).O estudo mostrou que não houve diferença significativa entre homens e mulheres (p> 0,05). No entanto, os homens são um pouco à frente das mulheres no estágio 1 e 6, e as mulheres são ligeiramente à frente dos homens no estágio 2, 3, 4, 5 e 7. (MALED et al, 2014). Qing et al. (2014) avaliaram a cronologia de mineralização dos terceiros molares numa população do sudoeste da China com objetivo de fornecer uma referência em vários casos legais, como a estimativa da idade forense. O estudo utilizou o método de Demirjian e teve uma amostra de radiografias panorâmicas (984 do sexo masculino e do sexo feminino, com idade entre 8 e 25 anos). Os autores observaram que não houve diferença entre a mineralização dos terceiros molares dos lados direito e esquerdo nem entre os sexos. Ademais, a mineralização dos terceiros molares superiores foi mais precoce que os inferiores. 2.6 Fatores que podem influenciar a mineralização dentária Van Erum et al.(1998) avaliaram o crescimento craniofacial e o desenvolvimento dentário em pacientes que nasceram com baixa estatura para a idade gestacional e se submeteram à tratamento com altas doses de hormônio do crescimento. Foram utilizadas radiografias cefalométricas e panorâmicas de uma amostra de 48 pacientes com idades variando entre 2 e 32 anos. O crescimento crânio-facial foi avaliado de acordo com a idade e sexo de forma

33 33 padronizada. Para isso, foram feitos traçados cefalométricos e posteriormente as mensurações foram convertidas em escores. A formação dentária foi avaliada por meio de um escore de atraso (ou seja, idade dentária menos a idade cronológica) utilizando o sistema de classificação de Demirjian (1973). Os resultados mostraram um leve retrognatismo mandibular, maxila pequena, e um menor crescimento da altura da face. Entretanto, os resultados da idade dentária apontaram que não houve atraso. Concluíram que o desenvolvimento dentário parece ter um processo distinto, intimamente ligado com a idade cronológica e independente do crescimento geral e idade óssea. Holderbaum et al. (2005) compararam o desenvolvimento dentário, esquelético e cronológico em 30 crianças HIV+ (grupo teste) e 30 crianças sem infecção (grupo controle) atendidas na Universidade Federal do Rio Grande do Sul e com idades variando entre 5,2 e 15,5 anos. O estudo foi realizado em duas fases (em 1999 e em 2003). As radiografias panorâmicas foram analisadas segundo os critérios do método de Nolla (1963) e as radiografias carpais segundo os critérios do método de Greulich e Pyle e do método de Eklöf e Ringertz, e os resultados foram submetidos ao teste estatístico t-student. Para a idade dentária, foram analisados os dentes inferiores permanentes do lado esquerdo, atribuindo um escore para cada dente, de modo que cada criança apresentou uma média. Os resultados, em comparação com a idade cronológica, mostraram que as idades ósseas do grupo HIV positivo foram significativamente menores do que as do grupo controle. Além disso, verificaram que as crianças do sexo feminino apresentaram idade dentária atrasada em relação à idade cronológica em 1999 e em Já as crianças do sexo masculino apresentaram idade dentária atrasada apenas em Moraes et al. (2007) avaliaram a idade dentária em 102 pacientes com síndrome de Down da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, por meio de radiografias panorâmicas. Utilizaram como método de classificação a tabela proposta por Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974). A maioria dos pacientes apresentou idade dentária avançada (70,91% do sexo masculino e 61, 21% do sexo feminino) e se encontrava dentro dos padrões de normalidade de desenvolvimento dentário (2/3 dos pacientes do sexo masculino e feminino

34 34 apresentaram idades dentárias com até 12 meses de diferença, padrão de normalidade). Em 2008, Borodkin et al. utilizaram 49 radiografias de crianças e adolescentes com idades entre 6 e 13 anos com fissura e um grupo controle formado por 49 radiografias de crianças sem fissura, pareadas por gênero e idade, com uma variação de até 60 dias. As radiografias de ambos os grupos pertenciam aos arquivos da Faculdade de Odontologia da Universidade de Minnesota EUA que, segundo os autores, atende crianças de diferentes raças e grupos étnicos, com predominância de pacientes de origem caucasiana e hispânica. Foi utilizado o método de Demirjian para avaliação do desenvolvimento dentário. Os autores observaram que o grupo de indivíduos com fissura apresentou atraso no desenvolvimento dentário de 0,52 anos, sendo que este atraso foi estatisticamente significativo apenas para os meninos. Nenhuma diferença foi observada em relação ao desenvolvimento dentário em indivíduos com fissura labiopalatina uni ou bilateral; entretanto, as crianças e adolescentes com fissura apenas de palato primário apresentaram uma tendência para menor atraso, porém sem significância estatística. Lai, King e Wong (2008) investigaram a existência de atraso no desenvolvimento dentário de crianças chinesas com fissura labiopalatina. Os autores avaliaram 231 crianças com fissura (123 meninos e 108 meninas), com idades entre 3 e 12 anos. Foi utilizado um grupo controle formado por 231 crianças sem fissura, de mesmo gênero e com idade e radiografia panorâmica em data coincidente com as das crianças do grupo caso, aceitando uma variação de até 30 dias. O método de Demirjian foi utilizado para avaliar o desenvolvimento dentário. Os autores observaram um atraso estatisticamente significativo no desenvolvimento dentário das crianças do grupo caso de 0,4 anos (4,4 meses) em comparação ao grupo controle.

35 35 OBJETIVO 3.1 Objetivo Geral O objetivo do presente estudo é fazer uma análise comparativa entre três métodos de avaliação da mineralização dos terceiros molares Nolla (1960); Demirjian, Goldstein e Tanner (1973) e Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) e a idade cronológica numa amostra populacional no município de Patos, do estado da Paraíba.

36 Objetivos Específicos Comparar o grau de calcificação dos dentes terceiros molares permanentes em relação ao sexo; Comparar o desenvolvimento dentário entre os terceiros molares; Verificar a existência de diferenças entre os lados direito e esquerdo quanto ao grau de calcificação dos terceiros molares permanentes; Obter fórmulas de estimativa da idade cronológica para os métodos de Nolla (1960); Demirjian, Goldstein e Tanner (1973) e Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974).

37 37 4. MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos das Faculdades Integradas de Patos (FIP), sob número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (ANEXO I), seguindo a resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS), 466 de dezembro de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Foi solicitado ao Comitê de Ética em Pesquisa a não utilização do "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido" para realização desta pesquisa tendo em vista que a mesma apresenta caráter retrospectivo, por se tratar de levantamento de dados junto a prontuários ou similar, mantendo-se os mesmos em sigilo, em conformidade com o que prevê os termos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (ANEXO III). 4.3 Carta de Anuência Para a obtenção da autorização de realização da pesquisa no Serviço de Radiologia Odontológica particular da cidade de Patos - PB foi solicitada a assinatura de uma carta de anuência (ANEXO II), na qual foram explicados os objetivos do estudo e os procedimentos a serem realizados nas dependências da instituição. 4.4 Universo e Amostra O universo foi constituído de todas as imagens de radiografias panorâmicas digitais obtidas de julho a dezembro de 2013 de pacientes atendidos rotineiramente num serviço de Radiologia Odontológica particular da cidade de Patos, no estado da Paraíba. A amostra foi composta por 297 radiografias panorâmicas digitais de pacientes de ambos os sexos na faixa etária dos 5 aos 21 anos, obedecendo aos seguintes critérios:

38 Critérios de inclusão Na seleção das imagens das radiografias panorâmicas foram incluídos no estudo os pacientes que: Possuíam idade mínima de 5 e máxima de 21 anos; Possuíam radiografias panorâmicas com boa qualidade de imagem, permitindo a avaliação dos dentes terceiros molares; Critérios de exclusão Pacientes com presença de impactação ou transposição dos terceiros molares; Pacientes que apresentassem qualquer tipo de síndrome ou doença sistêmica; Radiografias de pacientes que apresentassem lesão na região ou nos dentes estudados. Os pacientes puderam ser avaliados quanto aos critérios do estudo baseado nos dados constituintes na ficha individual de cada paciente rotineiramente obtida na Clínica Radiológica, juntamente com levantamento fotográfico. Sendo assim, três crianças foram excluídas da amostra por apresentar fissuras labiopalatinas. Foram consideradas imagens radiográficas digitais com boa qualidade as que apresentaram densidade e contraste médio, boa resolução, nitidez, eque não apresentavam artefatos na região de interesse. 4.5 Obtenção das imagens radiográficas Todos os exames radiográficos panorâmicos foram obtidos rotineiramente num serviço de Radiologia Odontológica particular da cidade de Patos, do estado da Paraíba. Para a obtenção das radiografias, foi utilizado o aparelho de raios X Panorâmico Digital Instrumentarium Orthopantomograph OP100 D (Instrumentarium Corp, Imaging Division, Tuusula, Finland) operando a tempo de 13 segundos, 10 ma e a quilovoltagem variou de acordo com o paciente

39 39 (idade, peso, densidade). Esse aparelho digital utiliza sensor com tecnologia CCD (Charged Couple Device) com pixels de 96 x 96 µm 2 que captura imagens com 5.4 polegadas / 138 milímetros / 1440 pixels, resolução de 5.5 pares de linha por milímetro (PL/mm) e velocidade de transmissão pelo cabo de fibra óptica de 160 megabit por segundo (MBps). O posicionamento do paciente e preparação do equipamento forama justados de acordo com as recomendações do fabricante. As imagens radiográficas panorâmicas digitais foram padronizadas de modo a obter densidade e contraste médios no software do próprio aparelho. Após a aquisição, as imagens foram disponibilizadas no endereço eletrônico da clínica, no formato JPEG (Joint Photographic Experts Group), onde puderam ser acessadas por meio do login do dentista/serviço que a solicitou. As imagens foram, então, anexadas nos prontuários digitais dos pacientes, como parte da rotina desses serviços. 4.6 Calibração Todas as imagens foram exportadas para uma pasta e avaliadas em ambiente escurecido com auxílio de um monitor de 23 polegadas, utilizando o programa visualizador de imagens e fax do Windows (Windows XP). A avaliação foi realizada por três examinadores devidamente calibrados. Cada estágio de desenvolvimento dentário dos métodos utilizados nesse estudo foi examinado de modo a padronizar a interpretação dos examinadores. Considerando a relativa subjetividade dos métodos, foi obtido o consenso das codificações do desenvolvimento dentário. Os examinadores puderam utilizar a ferramenta zoom do programa (com até 3 vezes de magnificação). Para a calibração, foram utilizadas 20 radiografias panorâmicas digitais que não faziam parte da amostra. As avaliações foram realizadas de forma sequenciada: dentes 18, 28, 38 e 48. A calibração teve duração de 2 (duas) semanas e para garantir a reprodutibilidade do estudo, foi feita a análise da concordância intra e interexaminadores por meio do teste kappa ponderado. Após o resultado positivo

40 40 (kappa 0,7 estatisticamente classificado como bom), teve início a avaliação propriamente dita. 4.7 Cegamento As radiografias panorâmicas foram mascaradas para que os dados dos indivíduos não influenciassem as avaliações. Assim, as imagens radiográficas digitais foram recortadas de modo a ocultar informações que pudessem identificar o indivíduo. Os arquivos das imagens digitais foram nomeados por números e apenas quando as avaliações findaram, os examinadores tiveram acesso à identificação dos exames e dados dos indivíduos. 4.8 Avaliações das imagens radiográficas Para cada método utilizado neste estudo, os três examinadores previamente calibrados avaliavam as imagens radiográficas ao mesmo tempo, e os estágios de calcificação dos terceiros molares eram escolhidos mediante consenso. Assim, os três examinadores avaliaram todas as imagens radiográficas. As avaliações ocorreram em ambiente escurecido, com o auxílio de um monitor de 23 polegadas. As avaliações foram realizadas de forma sequenciada do dente 18 ao 48, em cada exame e os examinadores puderam utilizar a ferramenta zoom do programa com no máximo 3 vezes de magnificação, para não distorcer a imagem. Foi utilizado o programa Visualizador de imagens e fax do Windows (Windows XP). A avaliação foi realizada com o auxílio das fichas de avaliação de acordo com o método de avaliação da idade dentária (Apêndice A, B e C). Ressalta-se que foram avaliadas no máximo 10 imagens por dia a fim de evitar o comprometimento das avaliações em virtude da fadiga visual.

41 Avaliação da mineralização dentária pelo Método de Demirjian (1973) O Método de Demirjian codifica o desenvolvimento dentário em oito estágios, de A a H, desde o aparecimento dos primeiros pontos de calcificação até o fechamento do ápice radicular(figura 1). FIGURA 1 Esquema representativo dos oito estágios de Demirjian, Goldstein e Tanner (1973). Fonte: Digitalizado do trabalho original dos autores. Cada elemento dentário (18, 28, 38 e 48) foi classificado de acordo com os 8 estágios propostos pelo método e essas avaliações foram anotadas na Ficha de Avaliação pelo Método de Demirjian (Apêndice A).

42 Avaliação da mineralização dentária pelo Método de Nolla (1960) Nolla propôs uma classificação de desenvolvimento dentário que compreende 11 estágios (0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 - Figura 2), que vai desde a ausência da cripta até o fechamento apical. Figura 2 - Representação esquemática dos estágios de desenvolvimento dentário, segundo Nolla (1960) e suas pontuações correspondentes (10 - Ápice radicular completo, 9 - Raiz quase completa, ápice aberto, 8- Dois terços da raiz completos, 7- Um terço da raiz completo, 6- Coroa completa, 5- Coroa quase completa, 4- Dois terços da coroa completa, 3- Um terço da coroa completo, 2- Calcificação inicial, 1- Presença de cripta, 0- ausência de cripta). Nota: Digitalizado do trabalho original do autor. De acordo com a imagem observada, foi estabelecido um estágio para cada dente (18, 28, 38 e 49) de acordo com sua fase de desenvolvimento, utilizando-se a Ficha de Avaliação pelo Método de Nolla (Apêndice B).

43 Avaliação da mineralização dentária pelo Método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974). O Método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) classifica o desenvolvimento dentário em oito estágios, de1a 8, desde o aparecimento dos primeiros pontos de calcificação até o fechamento do ápice radicular. FIGURA 3 Esquema representativo dos oito estágios de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974). Fonte: Digitalizado do trabalho original dos autores. Foram estabelecidas as classificações de cada elemento dentário (18, 28, 38 e 48) de acordo com os 8 estágios propostos pelo método e essas avaliações foram anotadas na Ficha de Avaliação do referido método (Apêndice C). 4.9 Análise estatística Os dados foram analisados descritivamente através das medidas de estatística: média, desvio padrão e para estimar a idade e verificar a influência do estágio de calcificação foi ajustado uma regressão linear considerando o estágio por cada método de avaliação, sendo uma regressão para cada método e cada arco. Esta escolha ocorreu, pois a variável sexo não se mostrou significativa em nenhuma das regressões e os resultados dos dois dentes no mesmo arco mostraram resultados muito similares. A partir dos dados da constante, que foram estatisticamente significativos, pôde-se obter uma fórmula

44 44 na qual é possível estimar a idade cronológica. Os dados foram digitados na planilha EXCEL e o programa estatístico utilizado para obtenção dos cálculos estatísticos foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versão 21.

45 45 5. RESULTADOS 5.1. Análise descritiva dos dados Dos 297 pacientes pesquisados 143 (48,1%) eram do sexo masculino e 154 (51,9%) eram do sexo feminino conforme resultados mostrados abaixo. 143 (48,1%) 192 (42%) 265 (58%) 154 (51,9%) Feminino Masculino Gráfico 1 Distribuição dos pesquisados segundo o sexo. A idade do grupo variou de 85 meses (7,08 anos) a 252 meses (21,00 anos), teve média de 176,07 meses (14,67 anos), desvio padrão igual a 42,43 meses (3,54 anos) e a mediana foi 170,00 meses (14,167 anos) Média e desvio padrão da idade segundo o sexo, método e dente Na Tabela 1 é possível verificar que a Na maioria dos estágios de calcificação de Demirjian, as médias da idade tiveram valores mais elevados no sexo feminino do que no masculino, sendo que a maior diferença ocorreu no estágio E com valor 10,85 meses mais elevado no dente 18 e 10,13 meses

46 46 mais elevado no dente 28 As médias da idade aumentaram com o estágio de calcificação de Dermijian em cada um dos sexos e dentes 18 e 28. A variabilidade da variável idade expressa através do desvio padrão não se mostrou elevada desde que as referidas medidas foram inferiores a 1/5 das médias correspondentes. Tabela 1 Média de idade (em meses) e desvio padrão da idade segundo o sexo e estágio de calcificação de Demirjian nos dentes 18 e 28. Estágio de Dente Sexo Calcificação Demirjian n Média DP N Média DP Masculino A 7 116,86 19, ,33 20,21 B ,67 12, ,77 10,64 C ,08 18, ,96 18,45 D ,67 21, ,62 20,93 E ,05 15, ,05 15,01 F ,26 21, ,26 21,73 G 7 230,57 14, ,57 14,65 H ,88 13, ,88 13,04 Feminino A 8 117,25 20, ,44 19,33 B ,00 16, ,64 15,20 C ,20 14, ,00 14,68 D ,83 17, ,43 18,16 E ,90 21, ,18 21,34 F ,96 19, ,96 19,38 G ,00 15, ,00 15,46 H ,53 8, ,53 8,34 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (1): Através do teste t-student Na tabela 2 mesma forma que os dentes superiores, a maioria das médias de idade foi mais elevada no sexo feminino do que no masculino, sendo que a maior diferença ocorreu no estágio E com valor 10,46 meses mais elevado no elemento 38 e 6,40m no elemento 48. A variabilidade da variável idade expressa através

47 47 do desvio padrão não se mostrou elevada desde que as referidas medidas foram inferiores a 1/5 das médias correspondentes. Tabela 2 Média e desvio padrão da idade segundo o sexo, estágio de calcificação de Demirjian nos dentes 38 e 48. Estágio de Dente Sexo Calcificação Demirjian n Média DP N Média DP Masculino A ,20 17, ,64 16,00 B ,24 14, ,00 16,61 C ,41 22, ,04 23,68 D ,69 19, ,13 14,18 E ,00 15, ,60 14,94 F ,11 20, ,10 20,10 G 9 233,00 14, ,00 14,55 H ,07 13, ,07 13,35 Feminino A ,00 19, ,64 18,44 B ,57 16, ,80 17,22 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (2): Através do teste t-student C ,30 16, ,40 13,36 D ,58 26, ,74 26,87 E ,46 17, ,00 15,49 F ,43 18, ,13 18,91 G ,18 15, ,00 16,95 H ,50 7, ,06 8,71 Na tabela 3 também se verificou que a maioria das médias de idade foram mais elevadas no sexo feminino do que masculino, sendo que as maiores diferenças ocorreram no estágio 6 (diferença de 15,62 no dente 18 e 13,84 meses no dente 28. As médias da idade aumentaram com o estágio de calcificação de Nicodemo em cada um dos sexos e dentes analisados. A variabilidade foi reduzida desde que os valores dos desvios padrão foram inferiores a 1/5 das médias correspondentes.

48 48 Tabela 3 Média e desvio padrão da idade segundo o sexo e estágio de calcificação de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (NMM) nos dentes 18 e 28. Estágio de Dente Sexo Calcificação de NMM N Média DP n Média DP Masculino ,17 15, ,20 15, ,08 17, ,64 15, ,08 18, ,96 18, ,74 21, ,69 21, ,70 18, ,70 18, ,83 12, ,83 12, ,92 22, ,92 22, ,88 13, ,88 13,04 Feminino ,25 20, ,44 19, ,00 16, ,64 15, ,20 14, ,00 14, ,26 17, ,88 18, ,30 22, ,30 22, ,45 19, ,67 19, ,18 19, ,18 19, ,53 8, ,53 8,34 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (3): Através do teste t-student Na tabela 4, a maioria das médias continuou sendo correspondentemente mais elevada no sexo feminino do que masculino, e a maior diferença ocorreu no estágio 5 com valor 16,23 meses mais elevado no elemento 38 e 9,91 meses no elemento 48. A variabilidade foi reduzida desde que os valores dos desvios padrão foram inferiores a 1/5 das médias correspondentes. Tabela 4 Média e desvio padrão da idade segundo o sexo e estágio de calcificação de Nicodemo, Moraes e Médici Filho nos dentes superiores 38 e 48.

49 49 Estágio de Dente Sexo Calcificação de NMM n Média DP N Média DP Masculino ,11 13, ,20 11, ,00 16, ,04 18, ,17 23, ,04 23, ,08 19, ,67 14, ,85 15, ,40 16, ,62 13, ,17 14, ,19 22, ,11 22, ,07 13, ,07 13,35 Feminino ,00 19, ,64 18, ,57 16, ,80 17, ,30 16, ,40 13, ,58 22, ,14 24, ,08 18, ,31 17, ,42 18, ,30 14, ,42 19, ,94 20, ,50 7, ,39 8,56 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (4): Através do teste t-student Na tabela 5 ao avaliar o dimorfismo sexual, observa-se que as maiores diferenças entre os sexos ocorreram no estágio 7 com valores mais elevados no sexo feminino (diferença de 16,34 meses no dente 18 e 14,43 meses no dente 28). As médias da idade aumentaram com o estágio de calcificação de Nolla em cada um dos sexos e dentes analisados e a variabilidade foi reduzida desde que os valores dos desvios padrão foram inferiores a 1/5 das médias correspondentes. Tabela 5 Média e desvio padrão da idade segundo o sexo e estágio de calcificação de Nolla nos dentes 18 e 28. Estágio de Dente

50 50 Sexo calcificação de Nolla n Média DP n Média DP Masculino ,17 15, ,20 15, ,50 14, ,93 13, ,13 18, ,09 18, ,74 21, ,69 21, ,70 18, ,70 18, ,83 12, ,83 12, ,06 20, ,06 20, ,57 14, ,57 14, ,88 13, ,88 13,04 Feminino ,25 20, ,44 19, ,00 16, ,64 15, ,20 14, ,00 14, ,29 17, ,61 18, ,00 20, ,18 23, ,17 18, ,46 19, ,04 19, ,04 19, ,00 15, ,00 15, ,53 8, ,53 8,34 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (5): Através do teste t-student. Na tabela 6 considerando-se os sexos, as maiores diferenças ocorreram no estágio 6 com valores mais elevados no sexo feminino (diferença de 13,92 meses no dente 38 e 10,46 meses no dente 48). As médias da idade aumentaram com o estágio de calcificação de Nolla em cada um dos sexos e dentes analisados e a variabilidade foi reduzida desde que os valores dos desvios padrão foram inferiores a 1/5 das médias correspondentes. Tabela 6 Média e desvio padrão da idade segundo o sexo e estágio de calcificação de Nolla nos dentes 38 e 48. Estágio de Dente

51 51 Sexo calcificação de Nolla n Média DP N Média DP Masculino ,11 13, ,20 11, ,07 14, ,27 17, ,15 23, ,00 23, ,08 19, ,64 14, ,85 15, ,83 16, ,62 13, ,00 14, ,29 20, ,16 20, ,00 14, ,00 14, ,07 13, ,07 13,35 Feminino ,00 19, ,64 18, ,57 16, ,80 17, ,30 16, ,33 13, ,96 23, ,14 24, ,77 18, ,29 17, ,50 17, ,55 14, ,43 18, ,13 18, ,18 15, ,00 16, ,50 7, ,06 8,71 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (6): Através do teste t-student. 5.3 Resultados das regressões da idade segundo o método de avaliação e o estágio de calcificação por dente Nas Tabelas 7 a 9 se apresentam os resultados das regressões lineares da idade para cada arcada segundo os estágios de calcificação de cada um dos métodos de avaliação. A Tabela 7 mostra que os valores de R 2 foram iguais ou superiores a 0,814 ou seja, sendo considerado positivo (p < 0,001) e demonstra que houve correlação entre a idade cronológica e os estágios de mineralização de Demirjian, se mostrando significativo para explicar a idade em cada arco dentário. Tabela 7 Resultado do ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Demirjian por grupo de dentes.

52 52 Dente Variável explanatória Coeficiente Valor de p Bruto Padronizado 18 e 28 Constante 84,018 <0,001* Estágio de Demirjian 19,834 0,903 <0,001* R 2 = 0, e 48 Constante 96,538 <0,001* Estágio de Demirjian 18,171 0,902 <0,001* R 2 = 0,814 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (7): Através do teste t-student A partir dos dados da constante, pôde-se obter uma fórmula na qual é possível estimar a idade cronológica. Trazendo o valor da constante somado com o valor do estágio de Demirjian vezes o estágio observado radiograficamente dos elementos 18 ou 28 e 38 ou 48. Estágios de Demirjian FÓRMULA IDADEEST (18 E 28) = 96, ,171 x ESTÁGIO IDADEEST (38 E 48) = 84, ,834 X ESTÁGIO A - 1 E - 5 B - 2 F - 6 C - 3 G - 7 D 4 H - 8 A Tabela 8 mostra que os valores de R 2 foram iguais ou superiores a 0,792 e o estágio de calcificação de Nicodemo é positivo e se mostrou significativo para explicar a idade (p < 0,001) em cada arco dentário. Tabela 8 Resultado do ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (NMM) por grupo de dentes.

53 53 Dente Variável explanatória Coeficiente Valor de p Bruto Padronizado 18 e 28 Constante 87,261 <0,001* Estágio de NMM 18,292 0,894 <0,001* R 2 = 0, e 48 Constante 99,349 <0,001* Estágio de NMM 16,676 0,890 <0,001* R 2 = 0,792 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (8): Através do teste t-student Estágio NMM: a variável escore de Nicodemo, Moraes e Médici Filho A partir dos dados da constante, pôde-se obter uma fórmula na qual é possível estimar a idade cronológica. Trazendo o valor da constante somado com o valor do estágio de Nicodemo, Moraes e Médici Filho vezes o estágio observado radiograficamente dos elementos 18 ou 28 e 38 ou 48. FÓRMULA IDADEEST (18 E 28) = 0, ,292 x ESTÁGIO IDADEEST (38 E 48) = 0, ,676 X ESTÁGIO Estágios de NMM A Tabela 9 mostra que os valores de R 2 foram iguais ou superiores a 0,825 e o estágio de calcificação de Nolla é positivo e se mostrou significativa para explicar a idade (p < 0,001) em cada arcada. Tabela 9 Resultado do ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Nolla por grupo de dentes.

54 54 Dente Variável explanatória Coeficiente Valor de p Bruto Padronizado 18 e 28 Constante 77,256 <0,001* Estágio de Nolla 16,378 0,910 <0,001* R 2 = 0, e 48 Constante 88,535 <0,001* Estágio de Nolla 15,186 0,908 <0,001* R 2 = 0,825 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (9): Através do teste t-student A partir dos dados da constante, pôde-se obter uma fórmula na qual é possível estimar a idade cronológica. Trazendo o valor da constante somado com o valor do estágio de Nolla, vezes o estágio observado radiograficamente dos elementos 18 ou 28 e 38 ou 48. Estágios de Nolla FÓRMULA 1 6 IDADEEST (18 E 28) = 0, ,378 x ESTÁGIO IDADEEST (38 E 48) = 0, ,186 X ESTÁGIO Justifica-se o agrupamento dos dentes terceiros molares com seus homólogos, devido à obtenção de resultados bastante similares quando se analisa cada dente separadamente. Os ajustes por qualquer um dos métodos foram semelhantes, conforme pode ser verificado nas regressões por dente separadamente e, portanto, as regressões por lado e arco dentário (18 e 48 versus 28 e 38) não apresentaram diferenças significativas. Como mostram as tabelas 10, 11 e 12.

55 55 Tabela 10 Ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Demirjian por dente analisado, lado e arco dentário. Dente Variável explanatória Coeficiente Valor de p Bruto Padronizado 18 e 28 Constante 84,018 <0,001* Estágio de Demirjian 19,834 0,903 <0,001* R2 = 0, Constante 84,556 <0,001* Estágio de Demrijian 19,754 0,902 <0,001* R 2 = 0, Constante 83,471 <0,001* Estágio de Demirjian 19,915 0,904 <0,001* R 2 = 0, e 48 Constante 91,643 <0,001* Estágio de Demirjian 18,795 0,900 <0,001* R 2 = 0, e 48 Constante 96,538 <0,001* Estágio de Demirjian 18,171 0,902 <0,001* R 2 = 0, Constante Estágio de Demirjian 96,258 <0,001* R 2 = 0,813 18,207 0,901 <0,001* 48 Constante 96,815 0,903 <0,001* Estágio de Demirjian 18,136 <0,001* R 2 = 0, e 38 Constante 90,686 <0,001* Estágio de Demirjian 18,904 0,900 <0,001* R 2 = 0,810 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (10): Através do teste t-student

56 56 Tabela 11 Resultado do ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Nicodemo por dente analisado, lado e arco dentário. Dente Variável explanatória Coeficiente Valor de p Bruto Padronizado 18 e 28 Constante 87,261 <0,001* Estágio de Nicodemo 18,292 0,894 <0,001* R 2 = 0, Constante 87,770 <0,001* Estágio de Nicodemo 18,225 0,894 <0,001* R 2 = 0, Constante 86,743 0,895 <0,001* Estágio de Nicodemo 18,361 <0,001* R 2 = 0, e 48 Constante 94,464 <0,001* Estágio de Nicodemo 17,282 0,890 <0,001* R 2 = 0, e 48 Constante 99,349 <0,001* Estágio de Nicodemo 16,676 0,890 <0,001* R 2 = 0, Constante 98,950 0,889 <0,001* Estágio de Nicodemo 16,756 <0,001* R 2 = 0, Constante 99,739 0,891 <0,001* Estágio de Nicodemo 16,597 <0,001* R 2 = 0, e 38 Constante 93,577 <0,001* Estágio de Nicodemo 17,427 0,889 <0,001* R 2 = 0,791 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (11): Através do teste t-student

57 57 Tabela 12 Resultado do ajuste do modelo de regressão linear da idade segundo o escore de Nolla por dente analisado, lado e arco dentário. Dente Variável explanatória Coeficiente Valor de p Bruto Padronizado 18 e 28 Constante 77,256 <0,001* Estágio de Nolla 16,378 0,910 <0,001* R 2 = 0, Constante 77,691 <0,001* Estágio de Nolla 16,333 0,910 <0,001* R 2 = 0, Constante 76,813 <0,001* Estágio de Nolla 16,424 0,911 <0,001* R 2 = 0, e 48 Constante 83,884 0,907 <0,001* Estágio de Nolla 15,655 <0,001* R 2 = 0, e 48 Constante 88,535 <0,001* Estágio de Nolla 15,186 0,908 <0,001* R 2 = 0, Constante 88,207 <0,001* Estágio de Nolla 15,217 0,908 <0,001* R 2 = 0, Constante 88,858 <0,001* Estágio de Nolla 15,157 0,909 <0,001* R 2 = 0, e 38 Constante 83,135 0,907 <0,001* Estágio de Nolla 15,728 <0,001* R 2 = 0,823 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (12): Através do teste t-student.

58 58 6. DISCUSSÃO No presente estudo, os métodos utilizados para avaliação da mineralização dentária foram os de Demirjian, Nolla e Nicodemo, Moraes e Médici Filho; permitindo a comparação com a literatura internacional. Sabe-se que no Brasil os métodos mais utilizados são os de Nolla (FERREIRA JÚNIOR; SANTOS-PINTO; SANTOS-PINTO, 1993; SALIBA, et al., 1997; ETO; MAZZIERO, 2005b; CARVALHO et al., 2005; HOLDERBAUM et al., 2005; VIEIRA et al., 2009 ) e o de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (GONÇALVES; ANTUNES, 1999; GRAZIOSI et al., 1999; MORAES; MÉDICI FILHO; MORAES, 1998; MORAES et al., 2007). Ademais, Eto e Mazziero (2005a), afirmaram a necessidade de se avaliar a idade dentária na população brasileira, uma vez que são escassas as pesquisas direcionadas a ela. Fatores externos como os ambientais e até mesmo nutricionais, apesar de exercerem pequena influência no desenvolvimento dentário devem ser levados em consideração (GALVÃO, 1999). Moraes (1974) ressaltou a importância do não estabelecimento de padrões universais, realizando adaptações para cada região. Por isso, destacase a importância do desenvolvimento de fórmulas que poderão ser aplicadas a populações específicas, para tornar os métodos de Nolla, Demirjian e Nicodemo, Moraes e Médici Filho aplicáveis. No Brasil, alguns estudos já avaliaram a mineralização dos terceiros molares (ARAUJO et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2012; GUNDIM et al., 2014) porém, considerando que o desenvolvimento dentário é passível de sofrer influências e que o Brasil é um país de dimensões continentais, ressalta-se a importância de estudos locais, assim como o presente trabalho. O desenvolvimento das características sexuais secundárias, idade mental, a mineralização e erupção dos dentes, relacionamento altura e peso assim como o desenvolvimento ósseo, são alguns dos métodos adjuvantes utilizados para determinar o estágio de desenvolvimento (PERRY e Damico,1972). Para alguns autores, o desenvolvimento ósseo é o método mais confiável (KURITA et al., 2007; LEWIS,2010). Por outro lado, outros enfatizam a superioridade do grau de mineralização dentária, que é menos afetado

59 59 pelosfatores externos acima citados, quando comparado com a mineralização óssea (ARDAKANI; BASHARDOUST; SHEIKHHA, 2007; RAI et al., 2009). A amostra utilizada nesse trabalho não foi avaliada quanto a fatores modificadores externos nem internos como fatores raciais, genéticos e hormonais (MORAES et al.,1994). No entanto, provavelmente possui nível socioeconômico elevado, pois são pacientes advindos de uma clínica particular. Outros trabalhos também avaliaram o desenvolvimento dentário, e consideraram como fator primordial apenas a localização geográfica da população amostral, não tendo informações do nível socioeconômico da mesma (ARAUJO et al., 2010; ALMEIDA et al., 2013). Outra limitação do estudo é que os presentes dados não se aplicam para toda a população de Patos, uma vez que a amostra foi de conveniência. Ademais, mesmo com a realização de cálculos amostrais baseados na população total da cidade, desde a Declaração de Helsinque de 1964, não se justifica a submissão de pacientes a exames que utilizem radiações ionizantes para fins que não sejam de diagnóstico. Para Martins, Simone, Reis (2006), a fase de crescimento em que o paciente se encontra é fundamental para o diagnóstico preciso e um prognóstico confiável, salientando que as más oclusões são mais facilmente tratadas durante o surto de crescimento puberal. Segundo Moraes (2007), é válida a relação entre a mineralização dentária e as fases do surto de crescimento puberal. Dessa forma, a radiografia dentária apresenta-se como um dispositivo muito eficaz para a detecção desses momentos de máximos incrementos do paciente. Além disso, existe unanimidade dos odontopediatras e ortodontistas em reconhecer a fundamental importância do conhecimento do estágio de mineralização e desenvolvimento dos dentes permanentes (FERREIRA JÚNIOR; SANTOS- PINTO; SANTOS-PINTO, 1993). Dos pacientes atendidos no serviço de Radiologia Odontológica particular da cidade de Patos no período de julho a dezembro de 2013, 908 foram excluídos segundo os critérios do estudo. Desses pacientes que não fizeram parte da amostra, 3 apresentavam fissura labiopalatina. Vários estudos mostraram que essa má formação congênita influencia o desenvolvimento da dentição permanente causando atraso (HEIDBÜCHEL et al. 2002; BORODKINet al., 2008).Dos 905 pacientes que foram excluídos, muitos não participaram da

60 60 amostra por não permitir a visualização detalhada dos graus de calcificação dos terceiros molares. Alguns estudos apresentam preferência pela utilização restrita dos elementos inferiores para avaliação do desenvolvimento dentário (GRAZIOSI et al., 1999; CARVALHO et al., 2005).Eto e Mazziero (2005) justificaram a escolha dos elementos inferiores em virtude da possível dificuldade de visualização dos dentes superiores pelas suas relações anatômicas com estruturas ósseas maxilares. O presente estudo utilizou os terceiros molares superiores e inferiores, sem apresentar diferenças significativas entre eles. Todos os elementos dentários foram bem visualizados e quando isso não foi possível, as radiografias foram excluídas conforme os critérios de inclusão e exclusão do estudo. De acordo com Thevissen et al., (2009), a estimativa da idade dentária, particularmente em indivíduos jovens, deve ser baseada em dados coletados de uma população adequada. Observou-se também que o processo de mineralização dos terceiros molares segue uma dinâmica específica em cada população e que o mesmo variou de acordo com a faixa etária em diferentes grupos étnicos (JUNG e CHO, 2014). Apesar do critério de seleção da amostra do presente trabalho incluir pacientes com idade mínima de 5 e máxima de 21 anos, não houve pacientes com idade inferior a 7 anos e 1mês. Tal fato pode ser explicado pela necessidade de uma justificativa criteriosa para realização da radiografia panorâmica antes da dentadura mista, a qual somente será justificada mediante uma dúvida clínica de anormalidade no crescimento e desenvolvimento da criança (Oliveira, Correia e Barata, 2006). Além disso, salienta-se a dificuldade em manter a criança imóvel durante 15 a 20 segundos, ocasionando o posicionamento incorreto e distorção da imagem radiográfica panorâmica. No presente estudo foram avaliadas 297 radiografias panorâmicas. Apesar das limitações da pesquisa, essa amostra é maior do que vários estudos nacionais e internacionais que também avaliaram o desenvolvimento dentário (NOLLA, 1960; VAN ERUM et al., 1998; GONÇALVES; ANTUNES, 1999; HOLDERBAUM et al., 2005; MORAES et al., 2007; BORODKIN et al., 2008; LAI;

61 61 KING; WONG, 2008; ARAÚJO et al., 2010; HERNANDEZ; ACOSTA, 2010; DARJIet al., 2011; GUNDIM et al., 2014; MALED et al., 2014). O estudo de JUNG e CHO (2014) mostrou que a média de idade da formação da cripta do terceiro molar, ocorria aos 8,57 anos, com variação substancial de cerca de 6 a 13 anos. Já o trabalho de Liversidge (2008) relatou que a média de idade da formação da cripta do terceiro molar mandibular ocorria entre 8 e 9 anos, com variação substancial de cerca de 6 a 14 anos. Outros estudos como Lee et al. (2008) e Johan et al.(2012), relatam que a formação da cripta dos terceiros molares superiores não poderia ser visualizada claramente devido a sobreposição de estruturas adjacentes. No estudo de Eto e Mazziero (2005b) não houve correlação do desenvolvimento dentário com a idade cronológica. Já no presente estudo, corroborando com os trabalhos de Saliba et al. (1997), Moraes, Moraes e Médici Filho (1998), Golçalves e Antunes (1999), Carvalho et al. (2005), Vieira et al. (2009), Araujo et al. (2010), Almeida et al. (2013) e Monirifard et al. (2015), houve correlação do desenvolvimento dentário de todos os elementos avaliados com a idade cronológica. Neste trabalho foi verificado também que o sexo feminino mostrou precocidade em relação ao desenvolvimento dentário dos dentes terceiros molares na maioria dos estágios, para os métodos de Demirjian, Nolla e Nicodemo, Moraes e Médici Filho, e que esse dimorfismo sexual foi mais evidente nas fases de desenvolvimento radicular (Demirjian - estágio E; Nolla - estágios 6 e 7 e Nicodemo, Moraes e Médici Filho - estágios 5 e 6). Esses achados corroboram com os estudos de Hassan e Abo Hamila (2007),Vieira et al. (2009) e Almeida et al. (2013) que também observaram que o sexo feminino apresentase mais adiantado que o masculino com relação ao desenvolvimento dos dentes.entretanto, outros estudos avaliando os dentes permanentes (Nolla, 1960; Gundimet al.(2014); Qing et al. (2014) e dentes terceiros molares (Araujo et al., 2010) não encontraram diferenças significativas de mineralização entre os sexos. Segundo Ferreira Júnior, Santos-Pinto e Santos-Pinto (1993), a pequena diferença no crescimento dentário de pacientes do sexo feminino é, provavelmente, devido ao menor tamanho do dente.

62 62 De forma discordante, Sismanet al. (2007), Darji et al. (2011), Mesotten et al. (2012) e Oliveira et al. (2012)observaram que o desenvolvimento dos terceiros molares ocorreu mais precocemente no sexo masculino. Neste trabalho, justificou-se o agrupamento dos dentes terceiros molares com seus homólogos, devido à similaridade dos resultados quando se analisou cada dente separadamente, o que corrobora com os resultados encontrados por Barka et al. (2013) e difere daqueles encontrados por Monirifard et al. (2015),que encontraram diferenças quanto aos lados esquerdo e direito e relativamente ao gênero também. A avaliação das imagens radiográficas foi feita por três examinadores previamente calibrados para cada método ao mesmo tempo, e os estágios de calcificação dos terceiros molares eram escolhidos mediante consenso da mesma forma que no estudo realizado por Santos et al. (2007). A utilização de radiografias digitais permitiu uma melhor visualização dos estágios de mineralização dos elementos dentários, assim como no trabalho feito por Monirifard et al. (2015) e diferente dos estudos realizados por Araújo et al. (2010) e Almeida et al. (2013), que analisaram radiografias analógicas. O presente estudo permitiu o desenvolvimento de fórmulas baseadas em regressões lineares simples utilizando os três métodos propostos, possibilitando, assim, estimar a idade cronológica dos indivíduos da amostra a partir de, por exemplo, uma simples radiografia periapical de um dos terceiros molares. Esses dados podem ser de grande valia, não só na terapêutica ortodôntica, como também para fins forenses. Araújo et al. (2010) e Mesotten et al. (2012) também revelaram que a idade cronológica pode ser estimada com base em fórmulas de regressão nos casos em que os terceiros molares estiverem presentes.já Almeida et al. (2013) desenvolveram fórmulas de regressão num estudo com os segundos molares.tendo em mente suas limitações, este preditor de idade cronológica, continua a ser uma ferramenta prática e útil. Nesse ínterim, o presente estudo vem contribuir para o aprimoramento dos conhecimentos acerca do momento ideal para intervenção ortodôntica, assim como tem grande valia para fins forenses. Diante dos dados apresentados,

63 63 é consolidada a importância da individualização no planejamento ortodôntico, considerando a grande variação individual e em relação à idade cronológica. Uma das limitações do estudo foi a amostra de conveniência, que não é representativa de toda a população da cidade de Patos. A utilização de três métodos de avaliação da mineralização dentária trouxe dificuldades relacionadas à grande quantidade de resultados a serem analisados, e também quanto a ausência de trabalhos utilizando os mesmos três métodos, impossibilitando a comparação entre os seus resultados. Sugere-se a realização de um novo trabalho com uma amostra que seja representativa da cidade de Patos, abrangendo diferentes perfis sócioeconômicos.

64 64 7. CONCLUSÃO A partir dos resultados obtidos com a metodologia empregada neste estudo, pôde-se concluir que: É possível estimar a idade cronológica dos pacientes com idades entre 7 e 21 anos, segundo os estágios de calcificação dos dentes terceiros molares; O sexo feminino apresentou desenvolvimento dentário dos terceiros molares mais precocemente que o sexo masculino na maioria dos estágios, para os métodos de Demirjian, Nolla e Nicodemo, Moraes e Médici Filho; O desenvolvimento dos dentes terceiros molares dos lados direito e esquerdo; superiores e inferiores apresentou-se semelhante e; Houve correlação do desenvolvimento dentário de todos os elementos avaliados com a idade cronológica.

65 65 REFERÊNCIAS 1. AGARWAL, N.; AHUJA, P.; SINHA, A.; SINGH, A. Age estimation using maxillary central incisors: a radiographic study. Journal of Forensic Dental Sciences, v.4, n.2, p , AJMAL, M.; ASSIRI, K.I.; AL-ALMEER, K. Y.; ASSIRI, A. M.; LUGMAN, M. Age estimation using third molar teeth: a study on Southern Saudi population. J Forensic Dent Sci, v. 4, n.2, p , ALAM, M.K.; HAMZA, M.A.; KHAFIZ, M. A.; RAHMAN, S. A.; SHAARI, R.; HASSAN,A. Multivariate analysis of factors affecting presence and/or agenesis of third molar tooth. PloS One, v. 9, n. 6, p , ALMEIDA, M. S. C.; PONTUAL, A. A.; BELTRÃO, R. T.; BELTRÃO, R. V.; PONTUAL, M. L. A. The chronology of second molar development in Brazilians and its application to forensic age estimation. Imaging Science in Dentistry, v. 43, p. 1-6, ARAÚJO, A. M. M.; PONTUAL, M. L. A.;FRANÇA, K. P.; BELTRÃO, R. V.; PONTUAL, A. A. Association between mineralization of third molars and chronological age in a Brazilian sample. Rev. Odonto ciênc, v. 25, n. 4, p , ARDAKANI, F.; BASHARDOUST, N.; SHEIKHHA, M. The accuracy of dental panoramic radiography as an indicator of chronological age in Iranian individuals. J Forensic Odontostomatol, v. 25, n. 2, p. 30-5, BAGHERIAN, A.; SADEGHI, M. Assessment of dental maturity of children aged 3.5 to 13.5 years using the Demirjian method in an Iranian population. J Oral Sci, v.53, p , BAGHERPOUR, A.; POUSTI, M.; ADELIANFAR, E. Hand skeletal maturity and its correlation with mandibular dental development. J Clin Exp Dent, v. 6, n.3, p , BARKA, G.; MARATHIOTIS, K.; PROTOGERAKIS, M.; ZAFEIRIADIS, A. Radiographic evaluation of third molar genesis in Greek orthodontic patients. Int J Gen Med., v.6, p , BEGTRUP, A,; GRONASTOD, H.; CHRISTENSEN, I.J.; KJAER,I. Predicting lower third molar eruption on panoramic radiographs after cephalometric comparison of profile and panoramic radiographs. European Journal of Orthodontics, p , BOONPITAKSATHIT, T; HUNT, N; ROBERTS, G.J.; PETRIE, A; LUCAS, V.S.Dental age assessment of adolescents and emerging adults in United Kingdom Caucasians using censored data for stage H of third molar roots. European Journal of Orthodontics, v.33, p , 2011.

66 BORODKIN, A. F.; FEIGAL, R.J.; BEIRAGHI, S.; MOLLER, K.T.; HODGES, J.S. Permanent tooth development in children with cleft lip and palate. Pediatr Dent., v. 30, n. 5, p , sep./oct CARVALHO, P. L.; CANDELÁRIA, L. F. A.; LOPES, A. M. S.; ANTONIAZZI, M. C. C.; MEDEIROS, J. M. F. Inter-relacionamento entre os estágios de calcificação dos primeiros e segundos molares inferiores. Revista Biociência, Taubaté, v. 11, n. 3-4, p , jul./dez DARJI, J.A.; GOVEKAR, G.; KALELE, S.D.; HARIYANI, H. Age estimation from third molar development a radiological study. J Indian Acad Forensic Med, v. 33, n.2, p , DEMIRJIAN, A.; GOLDSTEIN, H.; TANNER J. M. A new system of dental age assessment. Human Biology, Detroit, v. 45, p , DEMIRJIAN, A.; GOLDSTEIN, H. A new system for dental matured based on seven and four teeth. Annals Hum. Biol, v. 3, n. 5, p , EKLOF, R.H.A. A method for assessment of skeletal maturity. Ann Radiol. 1967; 10 (3): ETO, L. F.; MAZZIEIRO, E. T. Avaliação da correlação entre os estágios de mineralização dos dentes inferiores e a idade esquelética observados sob o gráfico de crescimento puberal. Revista Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 10, n. 2, p , mar./abr ETO, L. F.; MAZZIEIRO, E. T. Correlação entre os estágios de mineralização dentária na arcada inferior e a idade esquelética. Revisão de literatura. Revista Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 10, n. 1, p , jan./fev FERREIRA JÚNIOR, E. R.; SANTOS-PINTO, L. A. M.; SANTOS-PINTO, R. Estágio de mineralização dental: 1. Análise comparativa entre os sexos. Revista de Odontologia da UNESP, São Paulo, v. 22, n. 2, p , GALVÃO, M. F. Estimativa da idade pelos dentes através de sistema computadorizado integrado Dissertação (Mestrado em Odontologia Legal e Deontologia) - Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP, Piracicaba, GONÇALVES, A. C. S.; ANTUNES, J. L. F. Estimativa da idade em crianças baseada nos estágios de mineralização dos dentes permanentes, com finalidade Odontolegal. Revista Odontologia e Sociedade, São Paulo, v. 1, n. 1/2, p , 1999.

67 GRAZIOSI, M. A. O. C. et al. Estudo radiográfico de mineralização dentária em portadores de fenda labial e/ou palatina: análise comparativa com a Tabela de cronologia de mineralização dentária de Nicodemo, Moraes e Médici Filho.Revista da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, São José dos Campos, v. 1, n. 2, p. 6-14, jan-jun GREULICH, W.W; PYLE, S.I. Radiograph atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2. ed. Stanford: Stanford University Press; GUNDIM, A.C.; SOUSA, A. P.; SILVA, J. C.; OLIVEIRA, R.; YAMAMOTO- SILVA, F.P.; SILVA, B.S.F. Estágio de mineralização dos terceiros molares e sua relação com a idade cronológica: uma amostra da população do Centro-Oeste do Brasil. Rev. Odontol UNESP, v.43, n.5, p , HAN, X.L.; LIU, M.; VOISEY, A.; REN, Y.S.;KURIMOTO, P.; GAO, T.;TEFERA, L.; DECHOW, P.; KE, H.Z.; FENG, J.Q. Post-natal effect of overexpressed DKK1 on mandibular molar formation. J Dent Res, v.90, n. 11, p , HASSAN, N. A.; HAMILA, N.A.A.A. Orthopantomography and age determination using third molar mineralization in a sample of egyptians. Mansoura J. Forensic Med. Clin. Toxicol, v. XV, n. 1, HASSEL, B.; FARMAN, A. G. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v.107, n.1, p , jan., HERNÁNDEZ, Z.; ACOSTA, M. G. Comparación de Edad Cronológica y Dental según Índices de Nolla y Dermijian en Pacientes con Acidosis Tubular Renal. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, v. 10, n. 3, p , set./dez HOLDERBAUM, R. M.; VEECK, E. B.; OLIVEIRA, H. W.; SILVA, C. L.; FERNANDES, A. Comparison among dental, skeletal and chronological development in HIV-positive children: a radiographic study. Brazilian Oral Research, v. 19, n. 2, p , JAFARI, A.; MOHEBBI, SZ.; KHAMI, MR.; SHAHABI, M.S.; NASEH, M.; ELHAMI, F.; SHAMSHIRI, AR. Radiographic evaluation of third molar development in 5-to 25 years old in Tehran, Iran. J Dent (Tehran), v. 9, n. 2, p , JOHAN, N.A.; KHAMIS, M.F.; JAMAL, N.S.A.; AHMAD, B.; MAHANANI, E.S. The variability of lower third molar development in Northeast Malasian population with application to age estimation. Journal of Forensic Odontostomatology, v.30, n 1, p. 46, JUNG, Y-H.; CHO, B-H. Radiographic evaluation of third molar development in 6- to 24-years-olds. Imaging Sci Dent, v.44, n.3, p , 2014.

68 KAEPPLER, G.; AXMANN-KREMAR, D.; REUTER, I.; MEYLE, J.; GOMEZ- ROMAN, G. A clinical evaluation of some factors affecting image quality in panoramic radiography. Dentomaxillofacial Radiography, v. 29, p , KURITA, L. M.; MENEZES, A. V.; CASANOVA, M. S.; HAITER-NETO, F. Dental maturity as an indicator of chronological age: radiographic assessment of dental age in a Brazilian population. J Appl Oral Sci. v.15, n.2, p , LAI, M. C.; KING, N. M.; WONG, H. M. Dental development of Chinese children with cleft lip and palate. Cleft Palate. Craniofac J., v. 45, n. 3, p , may LEE, S.H; LEE, J.Y.; PARK, H. K.; KIM, Y.K. Development of third molars in Korean juveniles and adolescents. Forensic Sci Int., v. 188, p , LEWIS, J. M.; SENN, D. R. Dental age estimation utilizing third molar development: A review of principles, methods, and population studies used in the United States. Forensic Science International, v. 201, p , LIVERSIDGE, H.M. Timing of human mandibular third molar formation. AnnHum Biol, v. 35, p , MALED, V.; MANJUNATHA, B.; PATIL, K.; BALARAJ, BM. The chronology of third molar root mineralization in south Indian population. Medicine, Science and the Law, v. 54, n. 1, p , MARTINS, E. G.; SIMONE, J. L.; REIS, R. R. B. Estudo comparativo de dois métodos de avaliação da maturação esquelética utilizando radiografias carpais e telerradiografias em norma lateral. RGO, v. 54, n. 4, p , out./dez., MESOTTEN, K.; GUNST, K.; CARBONEZ, A.; WILLEMS, G. Dental age estimation and third molars: a preliminary study. Forensic Science International, v. 129, p , MONIRIFARD, M.; YARAGHI, N.; VALI, A.; VALI, A.; VALI, A. Radiographic assessment of third molars development and it's relation to dental and chronological age in an Iranian population. Dent Res J, v.12, n. 1, p , MORAES, M. E. L. Surto de crescimento puberal: relação entre mineralização dentária, idade cronológica, idade dentária e idade óssea.

69 69 Método radiográfico Tese (Doutorado em Radiologia) Faculdade de Odontologia, UNESP, São José dos Campos, MORAES, M. E. L., BASTOS, M. S.; SANTOS, L. R. A.; CASTILHO, J. C. M.; MORAES, L. C.; MÉDICI FILHO, E. Dental age in patients with Down syndrome. Brazilian Oral Research, v.21, n. 3, p , MOORREES, C.F.; FANNING E.A.; HUNT E.E. Age variation of formation stages for ten permanent teeth. J Dent Res, v. 42, n.6, p , NICODEMO, R.A. Contribuição para o estudo da cronologia da mineralização dos terceiros molares, pelo método radiográfico, em leucodermas, brasileiros, residentes no Vale do Paraíba. (Tese de Doutorado) - Faculdade de Odontologia da UNESP,São José dos Campos, NICODEMO, R. A.; MORAES, L. C.; MÉDICI FILHO, E. Tabela cronológica da mineralização dos dentes permanentes, entre brasileiros. Revista da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, São José dos Campos, v. 3, n. 1, p , jan./jun NICODEMO, R. A.; MORAES, L. C.; MÉDICI FILHO, E. Tabela cronológica da mineralização dos dentes permanentes sob o aspecto da diferença entre os sexos. Ortodontia, v.25, p.18-20, NOLLA, C. M. The development of permanent teeth. J. Dent. Child. Fulton, n. 4, p , NUR, B. et al. Validity of Demirjian and Nolla methods for dental age estimation for Northeastern Turkish children aged 5 16 years old. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. 17, n. 5, p. e , Sep., OLIVEIRA, A. M.; ANDRADE, E. S. S.; SILVEIRA, M. M. F.; CAMARGO, I. B.; Correlation of the radiographic and morphological features of the dental follicle of thir molars with incomplete root formation. International Journal of Medical Sciences, v. 5, n. 1, p , OLIVEIRA, M. M. N.; CORREIA, M. F.; BARATA, J. S. Aspectos Relacionados ao Emprego da Radiografia Panorâmica em Pacientes Infantis. Revista da Faculdade de Odontologia de Porto Alegre, Porto Alegre, v. 47, n. 1, OLIVEIRA, O. F.; FERNANDES, M. M.; DARUGE JÚNIOR, E.; MELANI, R. F. H.; PARANHOS, L. R. Estimativa da idade por meio de radiografias panorâmicas. RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n. 2, p , abr./jun

70 OLIVEIRA, F. T.; CAPELOZZA, A.L.; LAURIS, J.R.; BULLEN, I.R.; Mineralization of mandibular third molars can estimate chronological age brazilian indices. Forensic Sci Int, v. 219, n. 1-3, p , OLZE, A.; SCHMELING, A.; TANIGUCHI, M.; MAEDA, H.; NIEKERK, P.V.; WERNECKE, KD.; GESERICK, G. Forensic age estimation in living subjects: the ethnic factor in wisdom tooth mineralization. Int J Legal Med, v.118, p , OLZE, A.; PYNN, BR.; KRAUL, V.; SCHULZ, R.; HEINECKE, A.; PFEIFFER, H.; SCHMELING, A. Dental age estimation based on third molar eruption in first nations people of Canada. J Forensic Odontostomatol, v. 28, n. 1, p , PANCHBHAI, A.S. Dental radiographic indicators, a key to age estimation. Dentomaxilofacial Radiology, v.40, p. 200, PERRY, J.H.T.;DAMICO, F. Época de tratamento ortodôntico relacionada com o sprut de crescimento facial. Ortodontia.1972; 5 (3): QING, M.; QIU, L.; GAO, Z.; BHANDARI, K. The chronological age estimation of third molar mineralization of Han population in southwestern China. Journal of Forensic and Legal Medicine, v. 24, p , RAI, B. The evaluation of two radiographic methods for age determination of children in an Indian population. J Forensic Odontostomatol, v.27, n.2, p.30-32, RAI, B.; KAUR, J.; ANAND, SC. Mandibular third molar development staging to chronologic age and sex in north indian children and young adults. J Forensic Odontostomatol, v.21, n.2, p , RAI, V.; SAHA, S.; YADAV, G.; TRIPATHI, A. M.; GROVER K. Dental and skeletal maturity a biological indicator of chronologic age. J Clin Diagn Res, v.8, n.9, p.60-64, RAMANAM, N.; THEVISSEN P.; FIEUWS, S.; WILLEMS, G. Dental Age Estimation in Japanese Individuals Combining Permanent Teeth and Third Molars. J Forensic Odontostomatol, v.30, n.2, p.34-39, SACHAN, K.; SHARMA, V. P.; TANDON, P. A correlative study of dental age and skeletal maturation. Indian Journal of Dental Research, v.22, p.882, 2011.

71 SALIBA, C. A.; DARUGE, E.; GONÇALVES, R. J.; SALIBA, T. A. Estimativa da idade pela mineralização dos dentes, através de radiografias panorâmicas. ROBRAC, Brasília, v. 6, n. 22, p , dez, SANTOS, K. C. P.; OLIVEIRA, A. S.; HESSE, D.; BUSCATTI, M. Y.; OLIVEIRA, J.X.D. Avaliação de radiografias panorâmicas objetivando o cotejamento entre os motivos de solicitação e eventuais achados radiográficos. Rev Inst Ciênc Saúde, v.28, n.4, p , SILVA, R. F.; MENDES, S. D. S. C; ROSÁRIO JÚNIOR, A. F.; DIAS, P. E. M.; MARTORELL, L. B. Evidência documental X evidência biológica para estimativa da idade relato de caso pericial. Rev Odontol Bras Central, v. 21, n.60, p. 6-10, TANNER, J.M; HEALY, M.J.R; GOLDSTEIN, H.; CAMERON, N. Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW3 method). 3 ed. London:W.B Saunders, THEVISSEN, P.W; PITTAYAPAT, P; FIEUWS, S; WILLEMS, G. Estimating age of majority on third molars developmental stages in young adults from Thailand using a modified scoring technique. J Forensic Sci, v.54, p , TUJETA, M.; BAHIRWANI, S.; BALAJI, P. An evaluation of third molar eruption for assessment of chronologic age: a panoramic study. J Forensic Dent Sci, v. 4, n. 1, p , UYSAL, T.; SARI, Z.; RAMOGLU, S. I.; BASCIFTCI, F. A. Relation between dental and skeletal maturity in Turkish subjects. Angle Orthodontist, v. 74, n. 5, p , VAN ERUM, R.; MULIER, M.; CARELS, C.; ZEGHER, F. Short stature of prenatal origin: craniofacial growth and dental maturation. European Journal of Orhodontics, v. 20, n. 1, p , VIEIRA, C. L.; OLIVEIRA, A. E. F.; RIBEIRO, C. C. C.; LIMA, A. A. S. J. Relação entre os índices de maturação das vértebras cervicais e os estágios de calcificação dentária. Revista Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 14, n. 2, p , mar../abr WILLEMS, G. et al. Dental age estimation in Belgian children: Demirjian s technique revisited. J Forensic Sci, v. 46, p , YAN, J. et al. Assessment of Dental Age of Children Aged 3.5 to 16.9 Years Using Demirjian s Method: A Meta-Analysis Based on 26 Studies. Plos One, v. 8, n. 12, dec., 2013.

72 77. ZENG, D. L.; WU, Z. L.; CUI, M. Y. Chronological age estimation of third molar mineralization of Han in southern China. Int J Legal Med, v. 124, p ,

73 73 APÊNDICE A - FICHA DE AVALIAÇÃO MÉTODO DE DEMIRJIAN Data da avaliação: Avaliador: Radiografia nº: Elemento Dentário

74 74 APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO MÉTODO DE NOLLA Data da avaliação: Avaliador: Radiografia nº: Elemento Dentário Estágio de Nolla

75 75 APÊNDICE C - FICHA DE AVALIAÇÃO MÉTODO DE NICODEMO Data da avaliação: Avaliador: Radiografia nº: Elemento Dentário

76 76 ANEXOS ANEXO I - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA COM SERES HUMANOS ANEXO II - CARTA ANUÊNCIA ANEXO III - SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ANEXO IV FICHA CLÍNICA ANEXO V - EXAMES RADIOGRÁFICOS

77 77 ANEXO I APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA

78 ANEXO II CARTA DE ANUÊNCIA 78

79 ANEXO III SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 79

80 80 ANEXO IV FICHA CLÍNICA

81 81 ANEXO V EXAMES RADIOGRÁFICOS