RENATA CRISTINA MARTINS DA SILVA

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES ASSOCIADAS DE ENSINO RENATA CRISTINA MARTINS DA SILVA AVALIAÇÃO DO IMPACTO DAS DISFUNÇÕES FÍSICO-FUNCIONAIS NA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CÂNCER DE MAMA São João da Boa Vista 2012

2 ii CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES ASSOCIADAS DE ENSINO RENATA CRISTINA MARTINS DA SILVA AVALIAÇÃO DO IMPACTO DAS DISFUNÇÕES FÍSICO-FUNCIONAIS NA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CÂNCER DE MAMA Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino UNIFAE, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida. Área de Concentração: Qualidade de Vida. Orientadora: Prof a. Dr a. Laura Ferreira de Rezende Franco São João da Boa Vista 2012

3 iii RENATA CRISTINA MARTINS DA SILVA AVALIAÇÃO DO IMPACTO DAS DISFUNÇÕES FÍSICO-FUNCIONAIS NA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CÂNCER DE MAMA. Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino UNIFAE, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida. Área de Concentração: Qualidade de Vida. Dissertação defendida em aprovada em: 05/07/2012, pela Banca Examinadora constituída pelas professoras: Prof. Dra. Laura Ferreira de Rezende Franco ( Orientadora) Profa. Dra. Carmem Beatriz Fabriani (UNIFAE) Profa. Dra. Marcela Ponzio Pinto e Silva (UNICAMP) Profa. Dra. Érica Passos Baciuk (UNIFAE)

4 iv Dedico aos meus pais, com todo meu amor.

5 v AGRADECIMENTOS Primeiramente à Deus, por me permitir essa conquista e, que minha fé jamais seja abalada. Aos meus pais, por acreditarem em mim, pelo incentivo sempre, pelo amor incondicional, à quem eu devo tudo que sou. Ao meu irmão Gustavo e minha avó Alzira, por todo amor, companheirismo e por me ajudarem todos os dias. Ao Theo, pelo amor, carinho, incentivo e compreensão. À Profa. Dra. Laura, por ser um exemplo à ser seguido, por toda dedicação, compreensão, por me ensinar tanto e, estar comigo em todos os momentos, por ser mais do que orientadora, além do meu imensurável agradecimento, minha eterna admiração. Ao Prof. Aldari, pela gentileza no auxílio com a análise dos dados. À todas as mulheres que gentilmente me receberam e participaram desta pesquisa, transformando-a em uma realidade. Ao Projeto Renascer, Dr. Ray, Dr. Ricardo Franco, ao Centro Municipal de Oncologia de São José do Rio Pardo (todos os funcionários sem exceção), à clínica de Fisioterapia UNIFAE e também UNIP Rio Pardo, pois sem vocês eu não chegaria até as pacientes entrevistadas. Aos meus colegas de trabalho, pelo apoio nos momentos em que mais precisei. A todos aqueles que eu não citei o nome, mas que torceram e estiveram junto comigo nesta etapa. Á todos vocês, muito obrigada! Serei eternamente grata!

6 vi Autobiografia da autora Renata Cristina Martins da Silva, natural de Mococa/SP, possui graduação em Fisioterapia pela Universidade do Sagrado Coração (2003), especialização em Fisioterapia na Saúde da Mulher pela UNAERP (2005) e apresenta aqui sua dissertação de Mestrado em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida (2012). Tem experiência na área de Fisioterapia na Saúde da mulher, com ênfase em oncologia. Atualmente é professora da Universidade Paulista (UNIP) campus São José do Rio Pardo, no curso de graduação em Fisioterapia. Contatos pelo [email protected]

7 vii RESUMO O câncer de mama é o segundo mais incidente e o mais comum entre as mulheres. O tratamento cirúrgico e complementar para combate da doença podem implicar em sequelas físico-funcionais para o membro superior homolateral, as quais podem permanecer anos e repercutir na realização das atividades de vida diária. Objetivo: avaliar o impacto das disfunções físico-funcionais na qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama. Sujeitos e métodos: Participaram da pesquisa 82 mulheres no pós-operatório de cirurgia conservadora por câncer de mama com dissecção axilar, com tempo médio de cirurgia de 5,78 (+ 4,60) anos, que responderam um questionário para avaliação da qualidade de vida, o FACT-B, e o outro para avaliação da capacidade funcional, o QuickDash. Na sequência, foram submetidas a um exame físico fisioterapêutico para mensuração da amplitude de movimento do ombro (flexão, abdução e rotação externa) e do volume do braço. Resultados: A amplitude de movimento de ombro homolateral à cirurgia apresentou-se limitada, no movimento de flexão de ombro obteve-se média de 155,44º (+ 28,31), na abdução a média foi de 149,05º (+29,51) e para a rotação externa a média foi de 58,44º (+ 29,17). Tais movimentos impactaram negativamente a capacidade funcional e qualidade de vida geral. O linfedema esteve presente em 28,04% das mulheres avaliadas e não prejudicou a qualidade de vida nem a capacidade funcional. Conclusão: Pode-se observar que as disfunções físico-funcionais estão presentes no pós-operatório tardio de câncer de mama e que a limitação da amplitude de movimento do ombro influenciou negativamente a qualidade de vida e a capacidade funcional das mulheres. A presença do linfedema não foi prejudicial para a capacidade funcional e nem na qualidade de vida de mulheres no pósoperatório de câncer de mama. Palavras-chave: capacidade funcional, qualidade de vida, câncer de mama.

8 viii ABSTRACT Breast cancer is a highly neoplasm, their treatments resulting in incident sequels known as physical dysfunctions, they can remain functional for years after treatment and impair daily life activities. This study was aimed at assessing the impact of functional physical dysfunctions in the quality of life of postoperative women for breast cancer. Search 82 women participated, with average age of ( ) years and time of 5.78 surgery (+ 4.60) years. They answered the questionnaires for assessing quality of life, FACT-B then the instrument that indicates the presence of functional physical dysfunctions of upper limb, the QuickDash. As a result, were assessed by an evaluation sheet containing specific calibration of amplitudes spine School of shoulder movement (flexion, abduction and external rotation) through direction finding antenna, the volume of the arm by perimetria, and information consistent with the type of surgery, surgery time, current treatments and personal data. As a result the range of motion of shoulder surgery ipsilateral appeared limited in shoulder flexion movement obtained average ( ), in the abduction was average (29.51+) and for the external rotation of the average was ( ). Such movements impacted negatively the functional capacity and general quality of life. The Lymphoedema was present in 28.04% of women evaluated, and not adversely affected the quality of life, and not the functional capacity. It was concluded that the physical dysfunctions are present in the late postoperative functional breast cancer and that limiting the range of motion of shoulder influenced negatively the quality of life and functional capacity of women. The presence of the Lymphoedema was not detrimental to the functional capacity and quality of life of postoperative women for breast cancer. Keywords: functional capacity, quality of life, breast cancer

9 ix SUMÁRIO LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE APÊNDICES LISTA DE ANEXOS Introdução...01 Apresentação geral do tema e foco do trabalho...01 Origem da idéia e justificativa da importância do trabalho...03 Problema da Pesquisa...05 Objetivos...06 Objetivo Geral...06 Objetivos Específicos...06 Referencial Teórico...07 Câncer de mama...07 Qualidade de Vida no pós-operatório de câncer de mama...12 Sujeitos e Métodos...19 Desenho do Estudo...19 Sujeitos...19 Critérios de Inclusão...19 Critérios de Exclusão...19 Tamanho da Amostra...20 Variável Independente...20 Variáveis Dependentes...22 Variáveis de Controle...22 Técnicas ou Testes...22 Aspectos Éticos...25 Processamento e Análise dos dados...26 Processamento de Dados...26 Análise de Dados...27 Resultados...27 Discussão...34

10 x Conclusões...43 Referências Bibliográficas...44 Apêndice Apêndice Anexo Anexo Anexo Anexo

11 xi LISTA DE TABELAS TABELA 1: Distribuição das mulheres segundo algumas variáveis de controle...27 TABELA 2: Distribuição das mulheres segundo algumas variáveis de controle do tratamento de combate ao câncer de mama...28 TABELA 3: Comparação das médias das amplitudes de movimento (ADM) do ombro (em graus) homolateral e contralateral à cirurgia...29 TABELA 4: Impacto das médias das amplitudes de movimento (ADM) do ombro (em graus) homolateral e contralateral à cirurgia na capacidade funcional...30 TABELA 5: Impacto das médias de ADM do ombro (em graus) homolateral e contralateral à cirurgia na qualidade de vida...31 TABELA 6: Impacto da presença do linfedema na qualidade de vida...32 TABELA 7: Impacto da presença de linfedema na capacidade funcional...32 TABELA 8: Impacto da média da capacidade funcional na qualidade de vida...33

12 xii LISTA DE ABREVIATURAS AVD s Atividades de vida diária INCA Instituto Nacional do Câncer ADM Amplitude de movimento SP São Paulo MG Minas Gerais FACIT Funcional Assessment of Chronic Illness Therapy FACT-B Funcional Assessment of Cancer Therapy - Breast Quick DASH The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score- Quick version QV Qualidade de Vida QVRS Qualidade de Vida Relacionada à Saúde SUS Sistema Único de Saúde UNIFAE Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino FAE UNIP Universidade Paulista

13 xiii LISTA DE APÊNDICES Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...51 Ficha de avaliação fisioterapêutica...53

14 xiv LISTA DE ANEXOS Autorização do uso do FACT-B...56 Questionário FACT-B...59 Questionário QuickDash...64 Protocolo de aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa...68

15 1 1. Introdução 1.1 Apresentação geral do tema e foco geral do trabalho As neoplasias são definidas como uma proliferação anormal do tecido, que foge total ou parcialmente ao controle do organismo e tende à autonomia e a perpetuação, com efeitos agressivos ao hospedeiro. Diferentes formas de alterações celulares com crescimento controlado são conhecidas, como por exemplo, a metaplasia, a hiperplasia e a displasia. Contrapondo com estas alterações, a neoplasia maligna trata-se de uma forma de crescimento celular não controlada, obtendo como resultado a formação de tumores, dando origem à patologia conhecida como câncer. A palavra câncer tem origem do grego karkinos (para as úlceras neoplásicas não cicatrizantes) e karkinõma (para tumores malignos sólidos) e do latim, cancer, que significa caranguejo, designado à doença pela semelhança existente entre as veias intumescidas ao redor do tumor e as patas do caranguejo. Nessa perspectiva, o câncer está associado à sensação consciente ou inconsciente de ser devorado, reforçando a dimensão de doença incurável, castigo, entre outros significados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; PASCOAL, 2009). Considerada uma doença com alta incidência e prevalência no mundo, o câncer pode ser considerado um problema de saúde pública, uma vez que os tratamentos e os óbitos decorrentes desta patologia implicam em um alto custo econômico para todas as nações. No ano de 2008 foram gastos com tratamentos e mortes prematuras por câncer o equivalente a 895 bilhões de dólares em todo o mundo, representando 1,5% do produto interno bruto (PIB) mundial. Nos Estados Unidos da América (EUA), o custo da doença foi de 1,73% do PIB, enquanto na Hungria, com uma população menor o custo com o câncer chegou a 3,05% do PIB. A American Cancer Society estima que 25 nações estejam perdendo mais do que 2% do PIB com mortes e combate às causas de câncer. Acredita-se que a pandemia silenciosa de câncer venha se espalhando e influenciando a renda dos países. Se não houver uma substantiva responsabilidade global sobre o impacto destes gastos com a doença para o mundo, estes custos poderão oprimir o sistema público de saúde, suas estruturas sociais e o sistema global econômico (AMERICAN CANCER SOCIETY e LIVESTRONG, 2010). Com base na necessidade de políticas públicas que tratem do assunto, o Ministério da Saúde no Brasil, estabeleceu portarias para atender a essas necessidades. A Política Nacional de Atenção Oncológica instituiu ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos. Conhecer o impacto econômico deste modelo nacional de

16 2 implantação de atenção em saúde é de extrema importância para o sucesso do programa, bem como para sua implantação (CONASS, 2005; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Rietman et al. (2006) acreditam que a sobrevida das mulheres que realizaram tratamentos de câncer de mama vem aumentando em média 5 à 10 anos; fato este que, provavelmente, se deu devido à criação de programas de rastreio da doença, bem como a aplicação de tratamentos variados. Sendo assim, ressalta-se a importância de políticas que abordem o diagnóstico precoce da doença, com objetivo de oferecer maior sobrevida às pacientes e, com isso oferecer uma qualidade de vida mais adequada às mulheres. A American Cancer Society aponta que a sobrevida média das mulheres, em todo o mundo, após cinco anos de diagnóstico e tratamento para câncer de mama, é de 61% (AMERICAN CANCER SOCIETY e LIVESTRONG, 2010). Dentre os tipos de câncer existentes, o câncer de mama é considerado o segundo tipo mais frequente em todo mundo e o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos novos casos a cada ano. No Brasil as taxas de mortalidade aumentam anualmente, devido à doença ainda ser diagnosticada tardiamente em muitos casos. A estimativa de novos casos para 2012 é de , e o número de mortes responde a , sendo mulheres e 129 homens (INCA, 2012). Nos EUA uma em cada 14 mulheres entre 60 e 79 anos terão câncer de mama, sendo que 50% delas receberão o diagnóstico com 65 anos ou mais, o que representará 20% da população em geral em Considerando a expectativa de vida de 17,5 anos para essas mulheres, tornouse fundamental proporcionar uma adequada qualidade de vida (QV) física e mental (HOLMES e MUSS, 2003). Os tratamentos do câncer de mama vão desde a realização de cirurgia, até terapias complementares, conhecidas como quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Estes tratamentos cirúrgicos e complementares podem levar a uma variedade de complicações, que estão presentes em 63,6% das pacientes. As morbidades mais frequentes apresentam-se no membro superior homolateral à cirurgia e são disfunções que podem causar alterações motoras e sensoriais, como a dor, a fraqueza (hipotrofia muscular), limitação de amplitude de movimento (ADM), linfedema, padrões de movimentos alterados e alteração de sensibilidade (AERTS et al., 2011; NESVOLT et al., 2011; SAGEN et al., 2002). Essas alterações, associadas ao uso e função do membro superior, impactam em efeitos adversos nas questões físicas, psíquicas e sociais da mulher (HAYES et al., 2012; CHEN et al., 2009; AITKEN e MINTON, 1983). O termo qualidade de vida é um construto abrangente, com esferas que tratam as questões sociais, culturais, econômicas e de saúde. A qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) é um termo conhecido na literatura e definida como uma auto-avaliação, relacionando aspectos de

17 3 bem-estar, afetados pela presença de um tratamento ou doença, sendo parte de um constructo multidimensional, que inclui tanto as percepções positivas quanto negativas, de várias dimensões tais como físico, emocional, funcionamento social e cognitivo. Inclui aspectos negativos de somatização de sintomas causados pela doença e seu tratamento. Partindo deste princípio, mensurar as esferas que compõem a qualidade de vida tornou-se importante por se tratar de medidas de desfecho para tomadas de decisões no âmbito da saúde (SANZ et al, 2011; FLECK, 2008; GONÇALVES e VILARTA, 2004). A partir de tal pressuposto, avaliar a qualidade de vida passou a ser fundamental no tratamento de doenças. Além de permitir um norteamento em relação à distribuição de recursos dentro do sistema de saúde, o conhecimento do impacto da doença na qualidade de vida dos pacientes permite que aspectos não observados rotineiramente sejam observados, mesmo que não expostos pela paciente. Este fato pode ser considerado como um grande avanço nos tratamentos de pacientes oncológicos, uma vez que vai além do processo apenas de tratamento da doença, mas também demonstra a importância da inclusão do bem-estar neste contexto, transformando a QVRS em um requisito valioso nos estudos de câncer. Nesse contexto a neoplasia de mama estaria intimamente envolvida pelo conhecimento de que a percepção de qualidade de vida poderia ser influenciada por alterações físico-funcionais, como a diminuição da amplitude de movimento, presença de linfedema, dor, prejuízo da capacidade funcional e alteração da imagem corporal (ADAMOWICK et al., 2011; SILVA, 2008) Origem da idéia e justificativa da importância do trabalho Diversas pesquisas demonstram que estudar qualidade de vida é uma peça-chave para que tratamentos sejam melhorados e que, novos construtos de melhoria na sobrevida dos pacientes possam ser implementados através da percepção (e quantificação) de qualidade de vida identificada. Atualmente, avaliar o bem-estar e o custo/benefício em saúde são fundamentais para comprovar a fidedignidade, a eficácia e a eficiência do tratamento que está sendo empregado. Durante as últimas décadas houve um grande avanço nos tratamentos dos pacientes, não só sob a ótica de eliminar e/ou melhorar o processo da doença, mas também considerando fatores de bem-estar do indivíduo, sendo que características físicas, psicológicas e sociais foram incorporadas (ADAMOWICZ et al., 2011; MONTEIRO, 2007). Com relação ao câncer de mama, os tratamentos diversificados objetivando a eliminação e/ou controle da doença são muitas vezes agressivos e acompanhados de complicações pósoperatórias capazes de influenciar a qualidade de vida das mulheres. Apesar dos avanços com

18 4 relação aos tratamentos nas últimas décadas, muitas são as mulheres que realizam dissecção axilar e apresentam consequentes limitações físico-funcionais como dor, dormência, diminuição da amplitude de movimento do ombro homolateral à cirurgia e presença de linfedema (RIETMAN et al., 2006; AERTZ et al., 2011; NESVOLD et al., 2011). Pacientes no pósoperatório de câncer de mama, quando comparadas a um grupo saudável, podem apresentar limitações físicas, emocionais e sexuais, demonstrando o impacto da doença e seu tratamento (MONTEIRO, 2007). Em mulheres operadas por câncer de mama, a percepção de qualidade de vida pode ser influenciada pela presença dessas alterações físico-funcionais (SILVA, 2008). Para Aerts et al. (2011), as limitações relatadas com relação às atividades de vida diária (AVDs) são aspectos importantes à serem avaliados, ressaltando que aspectos psicológicos também devam ser investigados. Diante dos fatos apresentados é válido ressaltar que, uma vez que a mulher continua apresentando sintomas como a dor, fraqueza muscular, limitação na amplitude de movimento, linfedema, entre outros sintomas caracterizados como disfunção físico-funcional, voltará ao local de tratamento objetivando a melhoria ou eliminação desses sintomas. Isso implicará mais uma vez em gastos para os cofres públicos, sendo que haverá necessidade de investir novamente em tratamentos para esta paciente, com objetivo de minimização, controle e/ou cura da sintomatologia apresentada pela mesma. Embasado na teoria de Sachs (2008), que aborda os pilares da sustentabilidade, este estudo buscou demonstrar a importância da sustentabilidade econômica, uma vez que, para ser possível a concretização dos objetivos descritos acima por atitudes sustentáveis, necessita-se de uma reflexão sobre gastos desvairados, buscando investir adequadamente o dinheiro público, em benefício de uma qualidade de vida adequada para a população. No entanto, frente ao contexto apresentado anteriormente, vê-se que o câncer ainda é uma patologia que aborda um custo muito alto e, diante desta realidade, existe a necessidade de implantação de políticas públicas eficientes. Embora o Brasil apresente a Política Nacional de Atendimento ao Paciente Oncológico, há necessidade de investimentos em políticas que garantam a melhoria de atendimentos, tratamentos, inclusive de políticas de saúde que abordem a necessidade de propostas de reabilitação voltadas para real eliminação ou melhoria das disfunções físico-funcionais tardias consequentes ao tratamento por câncer de mama. Considerando a amplitude do tema, com políticas públicas eficientes, o índice de morbidades de membro superior homolateral à cirurgia poderiam tornar-se menor, uma vez que

19 5 os tratamentos e atendimentos empregados implicariam em promover uma melhor qualidade de vida às pacientes. Dada a relevância dessas questões são necessários estudos para encontrar o impacto das disfunções físico-funcionais na qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama Problema de pesquisa (pergunta-problema) Disfunções físico-funcionais são caracterizadas por sintomas e alterações tanto motoras quanto sensoriais, como a dor, hipotrofia (fraqueza muscular), diminuição da amplitude de movimento, linfedema, dormência e complicações cirúrgicas (HAYES et al, 2012; YANG et al., 2012; AERTS et al. 2011; NESVOLD et al., 2011; SAGEN et al. 2011, RIETMAN et al., 2003). Essas disfunções são tipicamente associadas a alterações da função, ou seja, da capacidade do indivíduo em desenvolver suas atividades de vida diária (AVDs). Em mulheres que realizaram cirurgia de câncer de mama estas disfunções são encontradas com frequência imediatamente após o procedimento, mas é importante ressaltar que alguns estudos sugerem que essas disfunções encontram-se ainda presentes em um período de pós-operatório tardio, ou seja, quando já se passaram alguns anos de pós-operatório. Essas alterações podem afetar os aspectos físicos, sociais e psicológicos da mulher, podendo ter como consequência um impacto na qualidade de vida de mulheres que realizaram tratamento para o câncer de mama. As disfunções podem causar uma imagem negativa e muitas vezes correlacionar-se ao isolamento social. Sendo assim é de extrema importância avaliar o impacto das disfunções físico-funcionais em pacientes com câncer e associá-la a qualidade de vida. Através desses resultados haverá a possibilidade de minimização dos sintomas, melhora da função e do status de saúde das pacientes (HAYES et al., 2012; YANG et al. 2012). Rietman et al. (2003) consideram que os estudos que correlacionam o impacto das disfunções físico-funcionais na qualidade de vida de mulheres que realizaram cirurgia de câncer de mama no período pós-operatório tardio não consideram a avaliação da função, especialmente as AVDs. Sendo assim, diante de tais aspectos surge a pergunta-problema que se transformou em tema para este trabalho: As complicações pós-operatórias influem na qualidade de vida de mulheres que operaram de câncer de mama?

20 Objetivos Objetivo Geral: Avaliar o impacto das disfunções físico-funcionais na qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama. Identificar se as disfunções físico-funcionais no pós-operatório estão associadas ao diagnóstico tardio da patologia, devido à dificuldade da população em acesso ao rastreamento (justiça social) Objetivos específicos: Avaliar o impacto dos itens abaixo relacionados na qualidade de vida de mulheres de mulheres no pós-operatório de câncer de mama: amplitude de movimento do ombro homolateral à cirurgia movimentos de flexão, abdução e rotação externa desenvolvimento de linfedema capacidade funcional

21 7 2. Referencial Teórico 2.1. Câncer de mama A palavra câncer deriva do latim caranguejo, denominação usada em referência as patas do animal, enfatizando a característica invasiva da patologia. O câncer, também chamado de neoplasia maligna, é descrito por Baracat et al. (2000) como uma proliferação anormal e desordenada de um determinado tecido que passa a agir de forma própria e invasiva, sem controle pelo organismo do indivíduo. A capacidade de invasão de tecidos vizinhos, chamadas de metástases são, na maioria das vezes, responsáveis pela morte do indivíduo. O câncer é considerado um conjunto de mais de 100 doenças (BARACAT et al., 2000; INCA, 2010). Dentre os tipos de câncer existentes, o câncer de mama é o segundo mais incidente e o mais comum entre as mulheres. A estimativa de novos casos para 2012/2013 é de , com mortalidade estimada de casos (INCA, 2012). O carcinoma ductal é o tumor mamário mais comum e torna-se invasivo em cerca de 70% dos casos, dando origem a metástases linfonodais em 1% a 13% dos casos. O câncer de mama é o resultado da interação de diversos fatores, incluindo estilo de vida, história reprodutiva, meio ambiente e hereditariedade. O fato de ter um câncer diagnosticado altera a percepção da mulher sobre si mesma, uma vez que a doença é repleta de estigmas (BREGAGNOL e DIAS, 2010; PASCOAL, 2010; PEREIRA et al., 2005). A quimioterapia consiste em uma terapêutica medicamentosa complementar com o objetivo de destruição sistêmica de células malignas (INCA, 2010), interferindo na qualidade de vida de mulheres pelos efeitos colaterais gerados. Considerada subjetiva, a fadiga pós-quimioterapia pode ser uma resposta regulatória ao estresse físico ou psicológico, mas ainda é um fator desagradável e limitante para realização das atividades de vida diária e reduz a capacidade de trabalho. A sensação de fadiga é experimentada por 72 a 95% de todos os pacientes oncológicos, sendo um sintoma multicausal (MOTA e PIMENTA, 2002; ISHIKAWA et al., 2005). A terapia por radiação, conhecida por radioterapia, é o tipo de tratamento que utiliza radiações invisíveis para destruição de células acometidas locorregionalmente (INCA, 2010), podendo causar incapacidades significativas nas mulheres que estão em tratamento do câncer de mama. Em longo prazo podem causar incapacidade, como sequelas cardíacas ou pulmonares, linfedema e lesão de plexo braquial, prejudicando toda extensão do movimento braço e ombro (OLIVEIRA et al., 2010; SILVER, 2007).

22 8 Tais complicações podem surgir e permanecer por dias ou semanas, ou tornarem-se crônicas perdurando por meses ou anos. Nas complicações tardias enfatizam-se a fibrose, retração da mama, fibrose pulmonar, linfedema de braço, endocardite crônica, infarto do miocárdio, e raramente a osteonecrose de costela (Bacaract et al., 2000). A radioterapia é considerada também um fator desencadeante ou complicador do linfedema, pelo fato de provocar fibrose cutânea, a qual comprime os vasos capilares linfáticos e reprime a circulação normal (SILVA e DERCHAIN, 2002). Já a hormonioterapia tem como ação ou a supressão ou o aumento dos níveis de hormônios circulantes (INCA, 2010). A hormonioterapia também é um tratamento que pode interferir na qualidade de vida das pacientes devido a seus efeitos colaterais. Dentre os transtornos as artralgias, mialgias, hiperlipedemia, perda de massa óssea, fraturas, vertigem e alergia cutânea estão entre as queixas mais comuns relatadas pelas pacientes (CAVALHEIRO, 2011). A cirurgia é a forma de cura/controle mais antiga no tratamento do câncer e tem como objetivos a promoção do controle local da doença através da remoção das células malignas, a definição do estadiamento cirúrgico do tumor e prognóstico, buscando proporcionar o maior tempo possível de sobrevida. A técnica cirúrgica adotada será determinada pelo tipo histológico do tumor, seu tamanho e pelo tamanho da mama (HAAGENSEN, 1986). As cirurgias radicais são aquelas que consistem na retirada da glândula mamária e dos músculos peitoral maior e menor, conhecida como Halsted; de apenas um ou parte dos músculos citados, chamada Patey; ou na preservação desses dois grupos musculares chamada Madden; sendo associadas a dissecção axilar. A tumorectomia e quadrantectomia são consideradas cirurgias conservadoras quando o objetivo é retirar todo tumor com margens de segurança, preservando parte da mama (OLIVEIRA e DERCHAIN, 2002). A dissecção axilar é, por sua vez, realizada com a finalidade de determinar o estadiamento cirúrgico da doença na axila, avaliar o prognóstico no que se refere à recidiva local e à distância e orientar a terapêutica complementar. A necessidade da dissecção total é questionada, uma vez que grande parte das mulheres não possui linfonodos axilares acometidos pela doença e este procedimento favorece a instalação do linfedema e de complicações físicofuncionais no membro superior homolateral à cirurgia (PASCOAL et al., 2010). As cirurgias podem ser ou não acompanhadas à dissecção axilar, procedimento este que continua sendo útil e necessário para o estadiamento e tratamento do câncer de mama. Entretanto 65% das mulheres que necessitam deste tipo de abordagem apresentam complicações sensitivas e motoras no membro superior homolateral, como limitação de movimentos de ombro e

23 9 dificuldade na realização das AVD`s (SILVA et al., 2002). A diminuição da amplitude de movimento de ombro atinge mais de 50% das mulheres no pós-operatório, interferindo na qualidade de vida, uma vez que pode causar limitações laborais e funcionais (REZENDE et al., 2005). Outras complicações pós-operatórias podem ser identificadas, como infecção na ferida cirúrgica, necrose cutânea, seroma, lesões nervosas, dor, fraqueza no membro superior envolvido, complicações cicatriciais, problemas respiratórios, encarceramento nervoso, deformidade postural do tronco e linfedema (BREGAGNOL e PEREIRA, 2010; REZENDE et al., 2005). Com a introdução da técnica da biópsia do linfonodo sentinela houve uma redução da necessidade de realização da dissecção axilar, porém, diante do diagnóstico tardio com consequentes de lesões grandes na mama e da presença de metástase regional, a cirurgia mais invasiva deverá ser realizada (TODD et al., 2008). Baraúna et al. (2004) relataram em seu estudo que, após a realização da mastectomia e a retirada dos linfonodos adjacentes, a paciente apresentará algumas complicações como a diminuição da ADM no ombro homolateral à cirurgia, deformidade postural do tronco, diminuição da força e função do membro superior e fraqueza do músculo serrátil. A disfunção do ombro apresentada no pós-operatório imediato em alguns casos pode permanecer por um prolongado período de tempo (OLIVEIRA et al., 2010; SILVA e DERCHAIN, 2002), podendo evoluir para capsulite adesiva ou ombro congelado, devido à limitação dos movimentos da articulação glenoumeral provocados pela imobilização prolongada, entre outros fatores, provocando dores articulares ao realizar o movimento (REZENDE et al., 2004). Kisner e Colby (2005) afirmam que, independente da idade, todas as pessoas valorizam a habilidade de força muscular da forma mais independente possível. No entanto o processo de incapacitação é existente e os autores Kisner e Colby (2005) o definem como: Incapacitação é um termo referente ao(s) impacto (s) e às consequências funcionais de condições agudas ou crônicas, como doença, lesão e anormalidades congênitas ou do desenvolvimento, em sistemas corporais específicos, comprometendo a habilidade do indivíduo para desempenhar funções e papéis necessários e habituais, esperados e desejados pela sociedade. A força muscular é considerada elemento fundamental do desempenho muscular (KISNER e COLBY, 2005). Após a cirurgia de câncer de mama a hipotrofia muscular poderá ser observada, ocasionando a diminuição da força e função do membro superior envolvido

24 10 (BARAÚNA et al., 2004). O desuso, seja ele pelo medo ou em decorrência da limitação da ADM ou pela presença do linfedema, pode levar ou acentuar o quadro de fraqueza muscular do membro superior homolateral à cirurgia (BARAÚNA et al., 2004). Dentre as limitações funcionais mais comuns para as tarefas físicas Kisner e Colby (2005) descrevem, por exemplo, as funções de alcançar e segurar objetos, erguer e carregar objetos, empurrar e puxar, arremessar e pegar, deitar e levantar da cama. O linfedema é uma doença crônica com acúmulo de líquido intersticial de alto conteúdo protéico, decorrente de anomalia congênita ou adquirida do sistema linfático. As causas do desenvolvimento do linfedema podem ser lesões nos linfáticos primários, nos linfonodos e nos ductos linfáticos (ROCHA e CHRISTO, 2009). Baracat et al. (2000) descrevem o linfedema de membro superior decorrente de tratamento de câncer de mama como a complicação que se interpreta como morbidade associada à deformidade estética, desconforto físico, limitação dos movimentos e infecções recorrentes que agravem a drenagem linfática residual e os distúrbios psicossociais. O linfedema, avaliado por medida volumétrica, está presente em 25% das mulheres tratadas de câncer de mama, e em 38% com associação da cirurgia ou radioterapia. Para Todd et al. (2008) o linfedema foi descrito como uma das complicações mais graves em consequência da dissecção axilar, com uma incidência de aproximadamente 25% dos casos. Atualmente, a incidência do linfedema tem reduzido devido às novas técnicas empregadas no tratamento de câncer de mama como a técnica da biópsia do linfonodo sentinela. Não há estatística exata da prevalência do linfedema no Brasil. Estudos locais como o do Hospital Luiza Gomes de Lemos/Instituto Nacional do Câncer (INCA) no Rio de Janeiro mostram que a ocorrência de linfedema pós-câncer de mama oscilou entre 16,2% e 30,7% (ALEGRANCE et al., 2010). Castelli Júnior e Santos (2009) afirmam que quando o sistema linfático não consegue transportar o volume habitual de proteínas e líquidos ou quando o volume a ser carreado excede sua capacidade, ocorre uma insuficiência linfática, que pode ser insuficiência dinâmica, mecânica e combinada ou mista, cada um com sua fisiopatologia principal, mas é aceito que, para haver formação do linfedema, o sistema linfático precisa estar saturado. O linfedema secundário pode ser assim definido por Castelli Júnior e Santos (2009): Ocorre por agressão das estruturas linfáticas e/ou obstrução extrínseca ou intrínseca. A deteriorização dos linfonodos e ductos linfáticos pode ser secundária a cirurgias e a radiação (iatrogênica), ferimentos (traumatismos), reações inflamatórias e linfangites

25 11 (bacterianas, micóticas ou parasitárias) ou tumores malignos. Nas cirurgias para tumores malignos, a linfadenectomia ou ressecção dos linfonodos, provoca obstrução ao transporte da linfa e sua conseqüente estase, o que aumenta a pressão no interior dos vasos linfáticos, provocando sua dilatação e gerando insuficiência valvar secundária. O linfedema é comumente diagnosticado de forma subjetiva com a paciente referindo sensação de peso no braço, sensação de aperto em punho e dedos, a sensação de inchaço, e de forma objetiva mensurando-o através da perimetria, fazendo-se as medidas de circunferência do braço (BERGMANN et al., 2004). Vários são os fatores determinantes do linfedema pós cirurgia por câncer de mama, dentre os quais podem ser destacados: infecção, linfangite e celulite, radioterapia, obesidade, dissecção ampliada de axila e imobilização do braço no pós-operatório (PANOBIANCO e MAMADE, 2002). O membro superior com linfedema vem a ser o foco de atenção de outras pessoas, e pode ocorrer, então, perda de interesse nas atividades sociais por parte da mulher que apresenta essa complicação. Atenta-se, também, para o fato de que, com o aumento do linfedema, podem também aumentar as dificuldades na realização das tarefas em casa e no trabalho (PANOBIANCO e MAMEDE, 2002). Ressalta-se ainda, que as mulheres com linfedema de membro superior pós mastectomia sentem-se aflitas quando se faz necessário mudar o estilo de roupa que usavam. Isso pode vir a causar perda de interesse com a aparência, e a perda da auto-estima contribui, então, para dificultar o relacionamento interpessoal e sexual (PANOBIANCO e MAMEDE, 2002) Qualidade de vida no pós-operatório de câncer de mama Durante o último século, o progresso da medicina foi marcado pelo prolongamento da expectativa de vida, e com isso doenças antes consideradas incuráveis passaram a ser curáveis. No entanto, atualmente algumas doenças tem seus tratamentos não voltados diretamente para sua cura, mas sim para o controle de seus sintomas, bem como pelo seu curso natural. Para tanto, mensurar como essas pessoas vivem esses anos a mais tornou-se ferramenta fundamental,

26 12 introduzindo assim o conceito de qualidade de vida como medida de desfecho da saúde (FLECK, 2008). O uso da expressão qualidade de vida foi feita pela primeira vez pelo então presidente dos Estados Unidos Lyndon Johnson no ano de 1964, despertando o interesse pelos padrões e pela qualidade de vida primeiramente em cientistas sociais, filósofos e políticos. Hoje em dia a preocupação com a qualidade de vida refere-se à um movimento das ciências humanas e biológicas no sentido de valorizar parâmetros para controle de sintomas, diminuição da mortalidade ou aumento da expectativa de vida (FRANZI e SILVA, 2003). Para Gonçalves e Vilarta (2004), o conceito de qualidade de vida é abrangente e com múltiplos significados, englobando o modo como as pessoas vivem, sentem e compreendem seu cotidiano, não deixando de envolver, obviamente, a saúde, a educação, o transporte, a moradia, o trabalho e as participações nas decisões que dizem respeito a si próprio e a forma que determinam sua convivência. Qualidade de vida possui muitos significados e advém de tantas esferas (sociais, culturais, econômicas e de saúde), que torna-se evidente a dificuldade de denominá-la. Gonçalves e Vilarta (2004) e Mianyo et al (2000) afirmam que a expressão QV é uma figura do discurso conhecida como polissemia, ou seja, uma só palavra ou um conjunto delas obtém muitos sentidos. Falar em QV é falar da própria cidadanização. Cella e Cherin (1998) introduzem a qualidade de vida avaliada do ponto de vista do paciente, sendo a apreciação dos pacientes e sua satisfação com o nível de funcionamento, comparando com o que ele percebe como sendo possível ou ideal. A definição de qualidade de vida, advinda de tantos construtos e de intersecções apresentadas entre eles, pode ter uma visão intermitentemente biológica e funcional, considerando os requisitos de saúde, funcionalidade e o processo de incapacitação e deficiência. Outras intersecções podem ser psicológicas e sociais como os requisitos de bem estar, satisfação e felicidade. Um último grupo ainda é acrescentado a este rol, sendo os requisitos de preferência (utility), da intersecção econômica. Mas indiscutivelmente, o status saúde é apontando com grande diferencial e importância, mesmo sendo considerado um dos domínios de qualidade de vida. Considerando-se saúde a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) - status de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade, as medidas de saúde passam a ser altamente consideradas no requisito conceitual de QV (FLECK, 2008). Uma forma de referenciar QV nos indivíduos é através de seus indicadores. Historicamente falando, os primeiros indicadores de saúde, por mais contraposto que sejam,

27 13 foram os indicadores relacionados à morte, ou seja, a ausência de saúde. Atualmente estão disponíveis informações básicas sobre as características de indicadores para uso dos estudiosos da área, com exigências próprias de validação, confiabilidade, especificidade, sensibilidade, mensuração, custo-efetividade, modos operacionais de garantia de qualidade e comparabilidade entre os estudos. Os indicadores atuais constam de três vertentes: a vitalidade e estado funcional do indivíduo, as condições epidemiológicas atuais e a qualidade de vida. Atualmente são considerados indicadores de saúde no Brasil o índice de desenvolvimento humano (IDH), o índice de desenvolvimento tecnológico (IDT), o índice paulista de responsabilidade social (IPRS), o índice de deteriorização da vida, o índice de sustentabilidade ambiental e os índices genebrinos (medem os resultados de benefícios sociais alcançados por uma população) (GONÇALVES e VILARTA, 2004). Para determinação de como estão sendo aplicados os tratamentos em medicina e em saúde pública, tem sido usados os indicadores de qualidade de vida. Entretanto é importante considerar que, de forma geral, avaliar o estado de saúde não é avaliar as condições de renda, liberdade e respeito, por isso, enfocar a questão da saúde é avaliar o que engloba os preceitos de saúde do cidadão e seus desfechos, embasando a terminologia QVRS. De acordo com a determinação da OMS, a mensuração e coleta de dados na saúde estão baseados no desenvolvimento de indicadores de saúde utilizados como comparativos de saúde de populações ou subpopulações diferentes, objetivando monitorar ou avaliar o desempenho do sistema de saúde. Com isso, há alguns anos iniciou-se o desenvolvimento de instrumentos de avaliação mais específicos, com abordagem física, emocional, social tanto de doentes como de indivíduos sadios. A partir desses indicadores existe a possibilidade de um melhor entendimento do processo saúde-doença, bem como, adequação dos programas de ações preventivas e de agravos as enfermidades (FLECK, 2008; GONÇALVES e VILARTA, 2004). Em uma doença de grande incidência e prevalência como o caso do câncer de mama, estudos relacionados a neoplasia e QVRS são extremamente importantes, uma vez que o tratamento e suas sequelas podem influenciar na QV de mulheres que passaram pelo processo de tratamento, além de sobrecarregar e onerar os serviços de saúde pública. O tratamento de câncer de mama propriamente dito, somados o procedimento cirúrgico, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia, isolados ou integrados, influenciam na percepção subjetiva da paciente sobre a doença. A QVRS está modulada para englobar a personalidade, características, recursos pessoais, disponibilidade e percepção de apoio social e familiar, associação cultural entre auto-estima e sexualidade (SANZ et al., 2011).

28 14 Adamowicz et al. (2011), em seu estudo, afirmam que o câncer de mama está entre os mais importantes problemas de saúde, especialmente em países desenvolvidos, representando quase 1,3 milhões casos novos e meio milhão de mortes anuais. Para a maioria das pacientes a cura é indefinida e prover uma boa QV e controle de sintomas é fundamental. Sendo assim a QVRS é um importante objeto a ser avaliado em ensaios clínicos de pacientes com câncer, incluindo os casos de câncer de mama. O objetivo do estudo de Adamowicz et al. (2011) foi analisar o uso de instrumentos de QVRS em câncer de mama. Em todas as análises foram elencados os questionários mais usados para avaliação de QVRS em mulheres que operaram de câncer de mama. O instrumento mais usado o EORTC QLQ-C30, seguido do FACT-B, questionário que foi utilizado neste estudo. Desenvolvido pelo Grupo FACIT, o FACT B é um importante instrumento de avaliação de qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama, pois é considerado um questionário específico, que, além de questões do aspecto físico, psicológico e social, são abordados aspectos relativos ao pós-operatório de câncer de mama especificamente. Este questionário não é validado no Brasil, porém apresenta sua versão em português, obtida através da autorização de uso pelos autores. A escolha deste instrumento se fez pela fidedignidade do mesmo e, pela larga utilização na literatura tanto internacional quanto nacional. O Grupo FACIT (Funcional Assessment of Chronic Illness Therapy) controla e distribui informações sobre pontuação, administração e interpretação de uma série de questionários que medem a qualidade de vida de pacientes com doenças crônicas, disponíveis em mais de cinquenta idiomas. Especialmente para o câncer o grupo desenvolveu os questionários da linha FACT (Funcional Assessment of Cancer Therapy), que inclui o FACT-B usado neste estudo. O FACT-B apresenta em seus domínios, o bem estar físico (PWB), o bem estar familiar (SWB), o bem estar emocional (EWB), o bem estar funcional (FWB) e a sub-escala de mama (BCS) (FACIT, 2012). Em um estudo realizado por Sanz et al. (2011), o objetivo foi analisar a validação e adaptação dos questionários utilizados em avaliação de QVRS aplicados em mulheres que operaram de câncer de mama na Europa, sendo que o FACT-B foi citado em vários estudos. Considerando a importância de avaliar a QVRS neste tipo específico de paciente, devem ser considerados os questionários (instrumentos) validados aplicáveis à qualquer população, pois permitem verificar a repercussão da doença na QVRS, além de permitir uma exploração da doença, dos sintomas mais comuns e os efeitos colaterais. Fleissing et al. (2005), com o objetivo principal de decorrer a análise da qualidade de vida relacionada ao pós-operatório de câncer de mama, em um estudo randomizado por 18

29 15 meses, comparou 829 mulheres em dois grupos, sendo um no pós-operatório de câncer de mama com dissecção axilar e outro com a realização da técnica da biópsia do linfonodo sentinela. Foram aplicados os questionários FACT-B+4 e o Spilberger State / Trait Anxiety Inventory (STAI) no primeiro, terceiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo mês de pós-operatório. Como resultado obteve-se pontuações menores em bem-estar físico, funcional e questionamentos relacionados à mama no grupo de dissecção axilar e pontuação maior em relação a presença do linfedema de membro superior homolateral à cirurgia (14% versus 7%). Na avaliação dos seis meses de pós-operatório em ambos os grupos a QV apresentou-se menos favorável, e os índices de ansiedade tiveram picos acentuados. Em um estudo semelhante, Silva et al. (2008) objetivaram avaliar a QV em mulheres que realizaram a cirurgia de câncer de mama, em pós-operatório imediato, associado à um programa de reabilitação. Foram direcionadas aleatoriamente 89 mulheres que realizaram a dissecção axilar e a técnica de biópsia de linfonodo sentinela. Para avaliação da QV foi utilizado o questionário FACT-B. Foi possível observar que entre as mulheres que realizaram dissecção axilar houve uma melhora da QV quanto ao bem estar físico, funcional, emocional e subescala de mama após 30 dias de cirurgia, mantendo-se estável apenas no emocional. Não foi possível observar diferença na QV nos diversos grupos, sendo que a subescala de bem-estar emocional melhorou significativamente com o tempo nos diversos grupos. Dificilmente outra doença induza tantos sentimentos negativos no indivíduo quanto o câncer, como o medo do diagnóstico e da cirurgia, a incerteza do prognóstico, os efeitos da quimioterapia, da radioterapia e da hormonioterapia, o sofrimento pela dor, o enfrentamento e o medo de morrer. Sendo assim, a mensuração da qualidade de vida desses pacientes durante e após o tratamento poderia permitir a identificação de problemas de cunho emocional, social e estado físico geral, promovendo um delineamento de programas adequados de intervenção. A qualidade de vida pode constituir um indicador de saúde, com base na capacidade funcional e no estado físico geral. Esses indicadores também implicam em tomada de decisões para saúde pública, na alocação de recursos e registros de novos medicamentos e equipamentos, e para justificar terapêuticas paliativas (FRANZI e SILVA, 2003). Atualmente, tem-se preocupação com medidas terapêuticas e assistenciais para impacto da doença e de seus tratamentos, isto é, que prezam por uma sobrevida qualitativamente boa e não apenas para o aumento de sobrevida dos pacientes oncológicos. Assim, os tipos de estratégias utilizadas para enfrentar os eventos do tratamento do câncer mamário podem influenciar na adaptação e no ajustamento das mulheres, que, consequentemente, refletirão na qualidade de vida (ALEGRANCE et al., 2010; SILVA e DERCHAIN, 2008).

30 16 A avaliação da qualidade de vida de pessoas que tiveram câncer tem sido frequentemente assunto em discussão, fato este devido principalmente aos avanços na detecção da doença, às atitudes sociais mais otimistas, ao aumento do número de sobreviventes, a preocupação com autonomia e direitos dos pacientes, o papel dos aspectos psicossociais e a extensão da sobrevivência (SALES et al., 2001). Bergamasco e Angelo (2001) referem que a experiência do câncer de mama é ampla e envolve momentos diferenciados com significados distintos, implicando na vida diária da paciente, nas relações desta mulher e das pessoas de seu convívio social. Com aumento significativo das neoplasias em especial pela ampliação de vida média da população mundial o câncer, que caracteriza-se como um problema de saúde pública, tem o aumento de sua incidência associado a uma taxa de qualidade insatisfatória de sobrevida, determinando a necessidade de redobrar esforços na inclusão de instrumentos para mensurar a qualidade de vida nos pacientes oncológicos (FRANZI e SILVA, 2003). Rietman et al. (2003), em uma revisão sistemática, descreveram a relação da morbidade do membro superior do pós-operatório do câncer de mama com um prejuízo para qualidade de vida. De acordo com a American Cancer Society existem hoje nos Estados Unidos entre um e dois milhões de sobreviventes de câncer de mama, e cerca de 15 a 20% destes convivem diariamente com algum desconforto ou incapacidade em seus membros superiores. São estimados que entre e pacientes sofram de alguma complicação pós-operatória (SORAN et al., 2006). Hayes et al. (2010), em um estudo longitudinal com 287 mulheres no pós-operatório de câncer de mama, observaram que mais de 40% das mulheres tem prejuízo na função do membro superior entre seis e 18 meses após a cirurgia, o que representou um significativo prejuízo para qualidade de vida dessas mulheres. Kwan et al. (2002) e Engel et al. (2003) demonstraram que prejuízos no membro superior levam à incapacidade da mulher realizar normalmente as AVDs, promovendo um consequente prejuízo na qualidade da sobrevida dessas mulheres. O linfedema de membro superior homolateral a cirurgia de câncer de mama é relatado como a principal complicação decorrente desse tratamento. Após sua instalação, importantes alterações físicas, psicológicas e sociais passam a afetar diretamente a qualidade de vida das pacientes (BERGMANN et al., 2004). As morbidades de membro superior ainda estão presentes mesmo após um longo período em que a mulher passou pelo tratamento de câncer de mama. Estudos demonstram que até mesmo anos depois as pacientes relatam sintomas dessas disfunções que afetam o membro superior. As disfunções físico-funcionais mais comuns relatadas em diversos estudos são a dor,

31 17 fraqueza muscular, diminuição da amplitude de movimento, linfedema, dormência e complicações cirúrgicas. Em alguns casos as mulheres relatam ter apenas um sintoma, em outros a presença de mais sintomas são recorrentes (HAYES et al, 2012; YANG et al., 2012; AERTS et al. 2011; NESVOLD et al., 2011; SAGEN et al. 2011, RIETMAN et al., 2003). Em um levantamento bibliográfico feito por Hayes et al. (2012), a presença de morbidades do membro superior homolateral à cirurgia por câncer de mama esteve presente até 10 anos de pósoperatório. As disfunções físico-funcionais são associadas à redução na capacidade do indivíduo em desenvolver suas atividades de vida diária, afetando os aspectos físicos, sociais e psicológicos da mulher tendo, como consequência, um impacto na qualidade de vida de mulheres (HAYES et al., 2012; YANG et al. 2012). Com relação à medição de capacidade funcional o QuickDash (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand short version) tem se mostrado um instrumento de grande valia com relação à investigação de morbidades do membro superior. O DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), questionário que dá origem ao QuickDash, uma vez que o segundo é uma versão resumida do primeiro, é um instrumento que foi projetado e validado para averiguar a função dos membros superiores, ou seja, ombro, cotovelo, punho e mãos. Este instrumento de verificação de disfunções físico-funcionais examina a presença de dor, fraqueza muscular, dormência, o grau de dificuldade em realizar as atividades de vida diária e também critérios relacionados ao trabalho e lazer dos indivíduos. Com pontuação que varia de 0 a 100, o QuickDash apresenta escores piores para números superiores (os que se encontram mais próximos de 100) e escores bons ou ótimos para escores inferiores (os que se encontram mais próximo de 0). Demonstrado como instrumento que utiliza níveis de validade e confiabilidade aceitáveis em outras populações, os questionários DASH e QuickDash tem sido utilizados e aplicados com confiança na avaliação de disfunções físico-funcionais em pacientes no período pós-operatório de câncer de mama (CAMPBELL et al., 2012). Na população brasileira ainda se realizam diagnósticos tardios de câncer de mama, os quais necessitam de tratamentos mais radicais e agressivos, com consequente aumento da morbidade e possível piora da qualidade de vida das pacientes (BERGMANN et al., 2004). Dada a relevância dessa questão o objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto das disfunções físicofuncionais na qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama.

32 18 3. Sujeitos e Métodos 3.1. Desenho de estudo Foi realizado um estudo de corte transversal Sujeitos Foram avaliadas 136 mulheres no pós-operatório tardio de câncer de mama unilateral, porém, algumas apresentaram incompreensão do questionário, ou não conseguiram responder a porcentagem necessária para uso dos dados, sendo assim, participaram definitivamente do estudo 82 mulheres, que preencheram os critérios abaixo explicitados foram convidadas a participar do estudo pela pesquisadora responsável. As mesmas foram encaminhadas por médicos mastologistas conveniados ao Sistema Único de Saúde SUS, nas cidades de Poços de Caldas, São João da Boa Vista e São José do Rio Pardo, no período de 01/07/2011 a 30/03/2012. Foram admitidas na cidade de Poços de Caldas pacientes provenientes de um consultório privado de mastologia, na cidade de São João da Boa Vista advindas da clínica-escola de Fisioterapia do UNIFAE, e na cidade de São José do Rio Pardo advindas da clínica-escola de Fisioterapia da UNIP, do Projeto Renascer Grupo de Apoio e Combate ao Câncer de Mama, e também do Setor Municipal de Oncologia do Município de São José do Rio Pardo Critérios de inclusão Mulheres no pós-operatório unilateral de câncer de mama. Mulheres com no mínimo um ano de pós-operatório. Mulheres que realizaram cirurgia conservadora (quadrantectomia ou tumorectomia) da mama. Mulheres que realizaram dissecção dos três níveis da axila Critérios de exclusão: Mulheres com diagnóstico de metástase à distância. Incapacidade de compreensão do questionário. Estar realizando quimioterapia ou radioterapia.

33 19 História prévia à cirurgia de complicações físico-funcionais do membro superior Tamanho de amostra Foi realizada uma estimativa estatística embasada nos dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para os municípios de São João da Boa Vista (SP), Poços de Caldas (MG) e São José do Rio Pardo (SP), onde aconteceram as coletas de dados. Considerou-se a estimativa para os municípios de maior incidência nos estados de São Paulo e Minas Gerais de novos casos de acordo com a estimativa 2010/2011 do INCA. Para o município de São Paulo (SP), com habitantes, a estimativa foi de novos casos, 0,03% da população; e para o município de Belo Horizonte (MG), com habitantes, a estimativa foi de 950 novos casos, 0,04% da população. São João da Boa Vista (SP) apresentou uma população de habitantes. Foi feita estimativa para novos casos de câncer de mama, utilizando a representação de 0,05% de novos casos, onde foi observado o número de 42 casos. Para Poços de Caldas (MG), com população de habitantes, com representação de 0,05% de novos casos, obteve-se 76 casos. São José do Rio Pardo (SP), com habitantes, obteve-se, pelos mesmos cálculos, 26 novos casos. Após a estimativa de novos casos para cada município foi realizado o tamanho da amostra para cada um deles, utilizando o site com 95% de confiabilidade, e intervalo de classe de 5. No município de São João da Boa Vista foram pesquisadas 28 mulheres, em Poços de Caldas 28 mulheres e em São José do Rio Pardo foram pesquisadas 26 mulheres, totalizando 82 pacientes Variáveis A seguir, são definidas as variáveis que foram estudadas e apresentadas suas categorias Variável independente: Qualidade de vida: Bem-estar físico, emocional, social, relacionamento com a família e amigos. Nessa pesquisa está diretamente ligado ao tratamento para câncer de mama. Foi avaliado através do questionário FACT-B (Anexo 2), que totaliza 144 pontos. Para cada domínio do questionário FACT-B o resultados com menor valor são considerados ruins, enquanto resultados

34 20 com valor superior são considerados bons. O FACT-B apresenta os domínios abaixo apresentados e categorizados: Bem estar-físico (PWB): 0 28 Bem estar familiar (SWB): 0 28 Bem estar emocional (EWB): 0 24 Bem estar funcional (FWB): 0 28 Subescala de mama (BCS): 0 36 Somando as pontuações de cada domínio apresentam três resultados. O primeiro é o FACT-B TOI, elaborado pela somatória dos valores vindos dos domínios PWB, FWB, BCS. O segundo resultado é a somatória de FACT-G Total, definido pela somatória dos valores obtidos com os domínios PWB, SWB, EWB e FWB. O terceiro resultado é do FACT-B Total, onde a somatória das pontuações de PWB, SWB, EWB, FWB, BCS são consideradas. Ao final os resultados podem ser assim obtidos: FACT-B TOI: 0-92 FACT G Total: FACT-B Total: O questionário FACT-B foi aplicado diante da aprovação do Grupo FACIT, solicitado pelas pesquisadoras deste estudo (Anexo 2). Como resultado o questionário de avaliação de Qualidade de Vida, o FACT-B apresenta, através do FACT-B TOI, a somatória dos domínios de bem estar físico, funcional e a subescala de mama, objetivando quantificar os escores apresentados por estes três domínios, considerados físico-funcionais, associado aos requisitos específicos do tratamento por câncer de mama. O FACT-G Total busca investigar a somatória dos escores apresentados nos domínios de bem estar físico, familiar, emocional e funcional sem ser somado a subescala de mama. Este resultado traz a quantificação da qualidade de vida geral da mulher avaliada. Já o FACT-B Total busca quantificar os resultados de todos os domínios avaliados no questionário, ou seja, a qualidade de vida geral (bem-estar físico, psicológico e social) associado aos requisitos específicos do tratamento para o câncer de mama Variáveis dependentes: Linfedema de membro superior homolateral a cirurgia - doença crônica com acúmulo de

35 21 líquido intersticial de alto conteúdo protêico, decorrente da abordagem axilar. Foi avaliado com o sujeito sentado, através do uso de uma fita métrica flexível, realizado em quatro níveis (a 7,5 centímetros acima e abaixo da prega do cotovelo, na articulação metacarpofalangiana, e no processo estilóide da ulna). Foi considerado linfedema (presente ou ausente) quando se obteve uma diferença de no mínimo dois centímetros entre quaisquer uns dos pontos avaliados. Flexão de ombro - capacidade total de flexão do ombro feito voluntariamente pelo sujeito no plano sagital em torno do eixo médio-lateral. Foi medida com o auxílio do goniômetro em posição ortostática. Avaliado em graus. Abdução de ombro - capacidade total de abduzir o ombro feita voluntariamente pelo sujeito no plano frontal ao redor do eixo ântero-posterior. Foi medida com o auxílio do goniômetro em posição ortostática. Avaliado em graus. Rotação externa de ombro - capacidade total de rotação lateral do ombro feito voluntariamente pelo sujeito no plano transverso ao redor de um eixo vertical. Foi medida com o auxílio do goniômetro em decúbito dorsal. Avaliado em graus. Capacidade funcional Capacidade de realização das atividades de vida diária. Foi avaliada através do questionário QuickDASH (Anexo 3). O questionário QuickDash trata-se de um instrumento que avalia a funcionalidade do membro superior (ombro, cotovelo, punho e mãos) (CAMPBELL et al., 2012). O instrumento QuickDash contém 11 questões com 5 respostas, que variam de 1 para nenhuma dificuldade, até 5 com extrema dificuldade. As questões avaliam a presença de limitações funcionais, usando atividades de vida diária como perguntas para elencar as dificuldades presentes, a existência de dor e desconfortos na pele, o quanto as atividades sociais (entre família e amigos) foi prejudicada pelas disfunções físico-funcionais e a dificuldade de dormir pela presença de dor no membro superior. O resultado varia entre 0 a 100, sendo que para chegar até este é necessário realizar a somatória das respostas (que são dadas em números) subtrair pelo número de questões respondidas, que são onze, subtrair um do valor encontrado e, posteriormente multiplicar por 25. Para resultados maiores as disfunções estão mais presentes, para valores menores as disfunções estão menos presentes ou ausentes Variáveis de controle:

36 22 Idade - número de anos completos na primeira entrevista, segundo relatado pelo sujeito. Índice de massa corpórea peso dividido pela altura ao quadrado, medida na avaliação especifica, em Kg/m 2. Tempo de cirurgia intervalo de tempo entre a realização do procedimento cirúrgico e a primeira entrevista, avaliado pela data da cirurgia, classificado em anos. Radioterapia tratamento que utiliza radiações invisíveis para destruição de células acometidas locorregionalmente, classificado em realizou ou não realizou. Quimioterapia tratamento sistêmico por drogas antiblásticas ingeridas ou injetadas, classificado em realizou ou não realizou. Hormonioterapia tratamento sistêmico por bloqueio de hormônio circulante, classificado em realiza/realizou ou não realizou. Tipo de cirurgia diferentes técnicas cirúrgicas utilizadas: quadrantectomia com dissecção dos três níveis axilares ou tumorectomia com dissecção dos três níveis axilares. Lateralidade: lado de realização do procedimento cirúrgico: mama direita ou esquerda. Patologia associada presença de patologias osteomioarticulares ou vasculolinfáticas do membro superior, classificada em presente ou ausente. 4. Técnicas ou Testes: As mulheres foram convidadas a participar do estudo pela pesquisadora e foram incluídas na pesquisa após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice 1). As pacientes responderam em um momento único os questionários FACT-B (anexo 2) e QuickDASH (anexo 3). As mesmas responderam sozinhas a todas as perguntas, sem influência ou auxílio de nenhum sujeito. Cheung et al. (2006) afirmam que os questionários de qualidade de vida foram desenvolvidos para que os próprios indivíduos respondam, e que em alguns casos nos quais a diminuição da compreensão do questionário esteve presente e teve ajuda do pesquisador para responder, as respostas foram influenciadas pelos estudiosos. Após o término da aplicação do questionário, a pesquisadora responsável realizou uma avaliação fisioterapêutica específica (Apêndice 2). Essa avaliação foi composta pela realização de goniometria do ombro homolateral e contralateral à cirurgia e perimetria de ambos os membros superiores, considerado por Rietman et al. (2003) como instrumentos de averiguação

37 23 da amplitude de movimento e circunferência de braço amplamente usados, respectivamente. Também nesta avaliação específica constavam perguntas relativas aos dados pessoais, à situação clínica e cirúrgica da paciente. A goniometria foi realizada com a paciente em postura ortostática. Para realizar a goniometria o sujeito permaneceu com a região a ser avaliada despida, com movimentação ativolivre do ombro e com bom alinhamento postural. Na flexão do ombro, o movimento foi realizado levando o braço para frente, com a palma da mão voltada medialmente paralela ao plano sagital. Na abdução do ombro, o movimento foi realizado levando o braço lateralmente ao corpo, com palma da mão voltada anteriormente paralela ao plano frontal. Na rotação externa do ombro, a paciente permaneceu em decúbito dorsal e o movimento foi realizado com o braço em 90 graus de abdução, mantendo o cotovelo em flexão de 90 graus, levando-o em rotação lateral. A perimetria também foi realizada com a paciente em posição ortostática, com o lápis dermatográfico. Foi realizada a 7,5 centímetros acima e abaixo da prega do cotovelo, na articulação metacarpofalangiana e no processo estilóide da ulna. Após a marcação dos pontos foi medido a circunferência dos membros superiores com a fita métrica. 5. Aspectos Éticos A realização deste estudo baseou-se na Declaração de Helsinque (2000) e na Resolução 196/96 (BRASIL, 1996). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino de São João da Boa Vista FAE com número de protocolo nº (Anexo 4). Foi lido um termo de consentimento às mulheres, explicando sobre o caráter do estudo e esclarecendo sobre o sigilo em relação à fonte das informações, sendo garantido o direito à não participação sem qualquer tipo de prejuízo na sua assistência na instituição. Todos os informes constaram do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1) que foi assinado pelas mulheres que aceitaram fazer parte do estudo. Este consentimento foi obtido pela pesquisadora no momento do convite para participação na pesquisa. Para todas as mulheres foi entregue uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1). Para uso do instrumento FACT-B foi obtida autorização para o grupo FACIT, no qual, a autorização foi cedida e os documentos apresentados no anexo 1.

38 24 6. Processamento e análise dos dados 6.1. Processamento de dados As fichas de avaliação foram submetidas à revisão com relação à qualidade e legitimidade das informações. Os dados foram codificados e duplamente digitados, utilizando o programa Excel. Procedeu-se, então, à limpeza dos dados, obtendo o arquivo final a ser utilizado para análise. Os dados foram armazenados com cópia em local seguro Análise dos dados Os dados foram avaliados descritivamente através de média e desvio padrão, no caso de variáveis contínuas, e através do cálculo de frequências e percentuais para as variáveis categóricas. O nível de significância assumido em todo o trabalho foi de 5%. A homogeneidade nos grupos, em relação às variáveis categóricas, foi realizada através do Teste Exato de Fisher. Para medir o grau da correlação e a direção dessa correlação - se positiva ou negativa, entre duas variáveis foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Pearson. O software utilizado para análise foi o SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 9.0.

39 25 7. Resultados Foram avaliadas 82 mulheres no pós-operatório tardio de câncer de mama, caracterizadas na tabela 1, sendo que 65,85% realizaram a cirurgia do lado direito. O tempo médio de realização de cirurgia foi superior a cinco anos e o índice de massa corpórea apresentou-se elevado. TABELA 1 DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES SEGUNDO ALGUMAS VARIÁVEIS DE CONTROLE VARIÁVEIS n Média DP Idade (em anos) 82 60,09 10,91 Tempo de realização Da cirurgia (em anos) 82 5,78 4,60 IMC (Kg/m 2 ) 82 27,32 4,07 n: Número de mulheres participantes da pesquisa DP: Desvio Padrão IMC: Índice de Massa Corpórea A tabela 2 apresenta as características cirúrgicas das mulheres estudadas e a realização do tratamento complementar no pós-operatório de câncer de mama.

40 26 TABELA 2 DISTRIBUIÇÃO DAS MULHERES SEGUNDO ALGUMAS VARIÁVEIS DE CONTROLE DO TRATAMENTO DE COMBATE AO CÂNCER DE MAMA VARIÁVEIS n % Tipo de cirurgia Quadrantectomia 78 95,12% Tumorectomia 04 4,88% Radioterapia Sim 71 86,58% não 11 13,42% Hormonioterapia Sim 50 60,97% Não 32 39,03% Quimioterapia Sim 74 90,24% Não 08 9,76% n: Número de mulheres participantes da pesquisa %: ocorrência, em porcentagem Neste estudo a ADM dos movimentos de flexão, abdução e rotação externa foram apresentadas com resultados inferiores para o ombro do lado operado, quando comparado ao lado não operado, como pode ser observado na tabela 3. É válido ressaltar que nenhuma mulher apresentou patologia osteomioarticular no ombro do lado homolateral à cirurgia, nem antes e nem após a realização do procedimento cirúrgico realizado para o tratamento de câncer de mama.

41 27 TABELA 3 COMPARAÇÃO DAS MÉDIAS DAS AMPLITUDES DE MOVIMENTO (ADM) DO OMBRO (EM GRAUS) HOMOLATERAL E CONTRALATERAL À CIRURGIA MOVIMENTOS MÉDIA DP p Flexão LH 155,44 28,314 0,000* Flexão LC 164,21 17,885 Abdução LH 149,05 29,510 0,000* Abdução LC 160,56 21,817 Rotação Externa LH 58,44 29,171 0,000* Rotação Externa LC 62,52 27,977 LH: lado homolateral à cirurgia p: p-valor LC: lado contralateral à cirurgia *: significância de 95% DP: desvio padrão Teste Estatístico: t-student A média da capacidade funcional das mulheres avaliadas foi de 29,18 (+ 21,85). Na tabela 4 pode ser observado o impacto das médias de movimento de flexão e abdução do ombro homolateral à cirurgia na capacidade funcional das mulheres analisadas. Como resultado verificou-se que as ADMs impactam diretamente a funcionalidade.

42 28 TABELA 4 IMPACTO DAS MÉDIAS DAS AMPLITUDES DE MOVIMENTO (ADM) DO OMBRO (EM GRAUS) HOMOLATERAL E CONTRALATERAL À CIRURGIA NA CAPACIDADE FUNCIONAL MOVIMENTOS CAPACIDADE FUNCIONAL p** r Flexão LH 0,004* -0,316 Flexão LC 0,432-0,088 Abdução LH 0,011* -2,790 Abdução LC 0,805-0,280 Rotação Externa LH 0,169-0,153 Rotação Externa LC 0,086-0,086 ** Teste t-student r: Correlação de Pearson LH: Lado Homolateral à cirurgia p: p-valor LC: lado contralateral à cirurgia *: significância de 95% A média da qualidade de vida geral (Fact-G total) das mulheres avaliadas foi de 88,31 (+ 14,23), enquanto quando abordados os aspectos dessa qualidade de vida relacionados ao câncer de mama (Fact-B total) a média foi 109,30 (+ 16,47). Considerando cada um dos domínios avaliados, a média do bem-estar físico foi de 21,8 (+ 5,25), a média do bem-estar familiar foi de 24,34 (+ 4,25), a média do bem-estar emocional foi de 19,58 (+ 4,37), a média do bem-estar funcional foi de 22,59 (+ 5,23) e a média da subescala de mama foi de 21,32 (+ 4,89). A média da somatória dos domínios físico, funcional com a sub-escala de mama foi de 65,71 (+ 10,54). A tabela 6 demonstra o impacto das médias de amplitude de movimento do ombro na qualidade de vida.

43 29 O linfedema esteve presente em 23 mulheres avaliadas, representando 28,04% da amostra. A presença do linfedema não impactou negativamente a qualidade de vida (tabela 7) e a capacidade funcional (tabela 8) das mulheres estudadas. TABELA 6 IMPACTO DA PRESENÇA DO LINFEDEMA NA QUALIDADE DE VIDA Fact -B LINDEDEMA p* r PWB 0,880 0,017 SWB 0,585 0,061 EWB 0,613-0,57 FWB 0,603 0,058 BCS 0,762 -,034 Fact-B TOI 0,848 0,022 Fact-G TOTAL 0,666 0,003 Fact-B TOTAL 0,982 0,003 * Teste t-student p: p-valor SWB: bem estar familiar r: Correlação de Pearson PWB: bem estar físico EWB: bem estar emocional FWB: bem estar funcional BCS: Subescala de mama Fact-B TOI: somatória de bem estar físico, bem estar funcional e a subescala de mama Fact-G TOTAL: somatória de bem estar físico, bem estar familiar, bem estar funcional, bem estar emocional Fact-B TOTAL: somatória de todos os itens avaliados no questionário TABELA 7 IMPACTO DA PRESENÇA DO LINFEDEMA NA CAPACIDADE FUNCIONAL Linfedema p* r Capacidade funcional 0,708-0,042 * Teste t-student p: p-valor r: Correlação de Pearson A tabela 9 apresenta o impacto da capacidade funcional na qualidade de vida.

44 30 8. Discussão Este estudo avaliou o impacto das disfunções físico-funcionais na qualidade de vida de mulheres que realizaram cirurgia conservadora com dissecção axilar no pós-operatório tardio de câncer de mama. Pode ser observado que as mulheres apresentaram disfunções físico-funcionais - limitação de movimento de ombro homolateral à cirurgia e linfedema, e que a limitação das ADMs influenciaram diretamente a capacidade funcional e a qualidade de vida. Os resultados apresentados neste estudo são importantes uma vez que as disfunções físico-funcionais apresentaram-se com escore médio de aproximadamente 30% de prejuízo na funcionalidade. Isso implica em dizer que estas incapacidades funcionais para as atividades diárias, laborais e de lazer mantém-se presentes na vida das mulheres no pós-operatório de câncer de mama mesmo após um ano de cirurgia. Hayes et al. (2012), Yang et al. (2012) e Schimitz et al. (2012) consideram que as técnicas cirúrgicas e os tratamentos complementares após a cirurgia para remoção do câncer de mama evoluíram, principalmente com a implantação da técnica de biópsia do linfonodo sentinela, e que consequentemente à isso, as morbidades de membro superior homolateral à cirurgia começaram a apresentar-se em menor incidência. Entretanto, a técnica de dissecção axilar ainda é amplamente usada em função do diagnóstico tardio, como observado por Christodoulakis et al. (2002). Neste estudo abordou-se a dissecção axilar, tida como a técnica invasiva da região da axila que atinge fortemente a morbidade de ombro, e que ainda impactam a função das pacientes (HAYES et al., 2012; SCHIMITZ et al., 2012; YANG et al., 2012). Em estudo de revisão sobre disfunções físico-funcionais no pós-operatório de câncer de mama, Hayes et al. (2012) analisaram artigos publicados entre os anos de 1988 e 2000 e observaram que a presença de tais disfunções são encontradas em até dez anos de pós-operatório. Cerca de 60% das mulheres relataram apresentar pelo menos uma disfunção no membro superior homolateral à cirurgia em um período de seis meses a três anos de pós-operatório. Nos períodos de quatro a cinco anos, a presença de múltiplos sintomas de disfunções ou morbidades do braço foi tido como comum. Os autores evidenciaram que aproximadamente 50% das sobreviventes de câncer de mama relataram ao menos um sintoma de disfunção físico-funcional do membro superior homolateral à cirurgia até seis anos de pós-operatório. Campbell et al. (2012) relataram um estudo de coorte feito pela Life After Cancer Epidemiology (LACE) que avaliou a presença de disfunções físico-funcionais através de uma lista com perguntas relativas as atividades de vida diária. Como resultado pelo menos uma

45 31 disfunção foi relatada em 39% dos casos após tempo médio de nove anos do diagnóstico e tratamento da doença. A presença da disfunção apresentou-se independente do estilo de vida, fatores sócio-demográficos e clínicas onde as mulheres se trataram. Nesse estudo foram incluídas mulheres que realizaram suas cirurgias e tratamentos em clínicas e hospitais públicos e privados e os resultados obtidos foram semelhantes. Para Campbell et al. (2012) a obesidade e o sobrepeso foram fatores que tornaram as mulheres mais propensas à desenvolverem uma carga maior de limitações funcionais. Na amostra dessa pesquisa, o índice médio do IMC foi alto assim como a presença das incapacidades funcionais, o que vem a concordar com o estudo apresentado. Campbell et al. (2012) relataram ainda que o impacto do diagnóstico e tratamento de câncer de mama correlacionado com a idade ainda não é claro, porém, com bases nas limitações apresentadas na função do pós-operatório da doença estudada, as mulheres mais velhas seriam um grupo maior para o desenvolvimento das morbidades de braço, pois a idade estaria associada à incapacidade e a fragilidade. As mulheres estudadas apresentaram idade média de 60,09 anos, e a média de amplitude de movimento apresentado foi de 164,21 graus para flexão de ombro contralateral e de 160,56 graus para abdução. O fato da ADM do ombro contralateral ter se apresentado abaixo dos 180 graus esperados (O`SULLIVAN e SCHIMITZ, 2004) pode ser explicado basicamente por fatores que colaboram para o envelhecimento biológico do ombro: o primeiro relaciona-se ao movimento de elevação do ombro, momento no qual exige-se uma sustentação estrutural de grupos musculares e tendões, em especial a angulação que o tendão do bíceps faz para alcançar o sulco biciptal e a diminuição da massa muscular do supra-espinhal podem contribuir para alterações do mecanismo de atrito dessas estruturas no desempenho funcional do ombro. Os movimentos da articulação do ombro não ocorrem em uma única articulação mas sim em várias. Devido ao uso dos braços terem uma grande importância na função do ser humano, as articulações da região de ombro estão sujeitas a serem as mais atingidas pelo envelhecimento. As atividades básicas que a pessoa desempenha na vida diária como por exemplo, vestir-se e comer, são utilizadas como sinônimo de capacidade, desempenho ou estado físico. Com o passar da idade existe uma queda em relação à capacidade de desenvolver até mesmo as atividades de vida diária. Assim aproximadamente 5% das pessoas com mais de 65 anos tem dificuldades nas atividades de vida diária, como banhar-se, porcentagem essa que aumenta para 30% quando relacionado a 85 anos de idade (CARVALHO FILHO e PAPALÉO NETTO, 2005). Considerado como uma das disfunções mais presentes no pós-operatório tardio por câncer de mama, esse estudo encontrou um déficit de 13,64% no movimento de flexão do ombro

46 32 homolateral à cirurgia, 17,19% no movimento de abdução e 25,06% no movimento de rotação externa. Quando comparados a limitação também evidenciada no ombro do lado contralateral à cirurgia, o déficit de movimento também foi encontrado, sendo de 4,87% (8,77º) no movimento de flexão, 6,39% (11,51º) no movimento de abdução e 4,53% (4,08º) no movimento de rotação externa. Autores como Campbell et al. (2012), Yang et al. (2012) e Rietman et al. (2003) também relataram a presença de movimento menor do lado homolateral à cirurgia anos após o procedimento. Somado a esse achado, através do presente estudo foi possível correlacionar a presença dessas disfunções com a capacidade funcional da mulher, ou seja, a habilidade em desenvolver atividades de vida diária, incluindo lazer, trabalho e vida social, é influenciada negativamente pela limitação da ADM de flexão e abdução de ombro do lado homolateral à cirurgia. Interessante é observar que o prejuízo da capacidade funcional não foi encontrado pela limitação da ADM do ombro contralateral, demonstrando que o déficit de movimento causado pela cirurgia é o fator desencadeante de uma menor capacidade funcional. Dentre alguns importantes estudos que avaliaram a qualidade de vida de mulheres que realizaram a cirurgia de câncer de mama, a associação entre morbidade ou incapacidade funcional pós-operatória e a percepção de QVRS foi intimamente ligada. Pode-se observar nesse estudo que o déficit no movimento de flexão e rotação externa do ombro, homo e contralaterais à cirurgia, impactaram negativamente a qualidade de vida geral das mulheres, com ênfase para os prejuízos de bem-estar físico e emocional. A limitação da ADM de flexão - homo e contralateral também foi responsável por um declínio no bem-estar funcional. Já o déficit no movimento de abdução homolateral à cirurgia, que foi maior do que os demais movimentos estudados, também foi responsável por um prejuízo na qualidade de vida geral das mulheres, entretanto houve um específico declínio no bem-estar físico e funcional, sem correspondente no lado contralateral. Isso deixa claro que a realização de cirurgia de câncer de mama foi responsável por um menor bem-estar físico, emocional e funcional das mulheres. Dessa forma, a qualidade de vida geral das mulheres no pós-operatório foi menor entre aquelas que possuem disfunção de ADMs do ombro. Interessante é observar que quando considerados os possíveis sinais/sintomas e sequelas do tratamento para o câncer de mama, o bem-estar físico e funcional, o prejuízo na ADM de flexão, abdução e rotação externa homolaterais são fatores que influenciaram negativamente a qualidade de vida. Por outro lado apenas o déficit de movimento de flexão do ombro homolateral afetou negativamente os aspectos da qualidade de vida relacionados diretamente com o câncer de mama. Isso se deve provavelmente a grande utilização do movimento de flexão nas atividades

47 33 diárias. Assim, ao tentar colocar uma toalha no varal ou pegar uma lata no alto de um armário, a impossibilidade ou a dificuldade de realização do movimento traz à mulher a percepção da limitação trazida pela doença. Já os movimentos de abdução e rotação externa, quando limitados, são geralmente compensados pela rotação do tronco e pelo movimento de flexão do ombro, minimizando assim a percepção dessa limitação. Estudo feito pela NHANES, entre os anos de 1999 e 2000, comparou pessoas que tiveram câncer com outras que não apresentaram a doença ao longo da vida. Como instrumento de avaliação foi utilizado o questionário de QV SF-36, e incluídas perguntas relacionadas à função. Neste estudo, que englobou todos os tipos de câncer, o câncer de mama apresentou-se como o mais frequente na população feminina estudada (25,4%), e, com cinco anos após o diagnóstico e tratamento, as mulheres estiveram muito mais propensas a ter limitações funcionais do que quando comparadas à mulheres que nunca apresentaram a doença (CAMPBELL et al., 2012). Em um estudo feito por Rietman et al. (2006), os pesquisadores correlacionaram a presença das disfunções físico-funcionais com a qualidade de vida de mulheres que realizaram cirurgia de câncer de mama. O objetivo principal do estudo foi avaliar a relação entre ADM de membro superior homolateral à cirurgia e a qualidade de vida de mulheres que tinham realizado cirurgia por câncer de mama há dois anos. Participaram do estudo 181 mulheres, elencadas em dois grupos, sendo que em um a abordagem axilar feita foi a dissecção axilar (124 mulheres) e no outro a técnica da biópsia do linfonodo sentinela (57 mulheres). O estudo, realizado entre os anos de 1999 e 2001, utilizou o instrumento EORTC QLQ C-30 para avaliar a qualidade de vida e observou que a QV foi pior no grupo de dissecção axilar quando comparado ao grupo de biópsia de linfonodo sentinela. Esse estudo apresentou como resultado uma correlação forte entre os resultados do questionário FACT-B e a presença de disfunções correlatas através do QuickDash em mulheres submetidas a dissecção axilar. O uso de questionários com validação tanto para avaliar a qualidade de vida como as disfunções físico-funcionais são muito importantes, pois assim, a confiabilidade nos resultados são significativas. Adamowicz et al. (2011), em estudo de revisão de avaliação da qualidade de vida em pacientes com câncer de mama através de publicações entre os anos de 2008 e 2009 na base de dados científica Pubmed e em 11 principais revistas sobre o assunto, elegeram 797 artigos alcançando um total de pacientes, o instrumento FACT-B utilizado nesse estudo - foi o segundo mais utilizado. Além disso 60% dos artigos não utilizaram pacientes com metástases assim como esse, por entenderem o viés que este poderia causar nos resultados finais.

48 34 A importância de correlacionar o impacto das disfunções físico-funcionais na qualidade de vida de mulheres com câncer de mama foi relatado por Sanz et al. (2011). Os autores, que tiveram o objetivo de validar ou adaptar questionários de qualidade de vida para mulheres que realizaram tratamento de câncer de mama, perceberam que os instrumentos de qualidade de vida relacionada à saúde se subdividem em duas categorias: os questionários específicos para explorar a doença, a repercussão dos sintomas e efeitos colaterais mais comuns e, os questionários aplicáveis a qualquer população, cujo objetivo é verificar a repercussão da doença na qualidade de vida. Os autores citam a importância de se usar instrumentos confiáveis como o EORTC QLQ C-30, o SF-36 e o FACT-B. Como o FACT-B, o DASH (disfunções do membro superior) também tem se demonstrado importante instrumento avaliatório. Campbell et al. (2012) afirmam que para estudos que avaliam o impacto das disfunções físico-funcionais na qualidade de vida os questionários dos grupos FACIT (QV) e DASH são amplamente recomendados. Os autores citam o uso do questionário Fact-B e o correlacionam a importância deste ao DASH, que é um questionário projetado para medir a função de membros superiores, e utiliza dados como trabalho e lazer. Essa escala apresenta níveis aceitáveis de validade e confiabilidade em outras populações, e tem sido usada para sobreviventes de câncer de mama. Nesse estudo foi utilizado o QuickDash, que é um modelo resumido do DASH, com menos perguntas, porém, com o mesmo grau de importância e confiabilidade (CAMPBELL et al., 2012). Assim como o estudo feito por Campbell et al. (2012), esse estudo também demonstrou, com o questionário QuickDash, resultados ruins de capacidade funcional e, quando correlacionado com os resultados do FACT-B, observou um impacto negativo da limitação da ADM na qualidade de vida das mulheres no pós-operatório de câncer de mama. Confirmando essa relação, a correlação de Pearson feita nesse estudo demonstrou forte correlação entre o desempenho da capacidade funcional e da qualidade de vida. Fleissing et al. (2005) ressaltam a necessidade de entender a qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama em um período tardio de pós-tratamento. Através de um estudo analisando a qualidade de vida de 829 mulheres com 18 meses pós-tratamento de câncer de mama randomizadas em dois grupos - um que havia realizado a dissecção axilar e outro que havia realizado a técnica de biópsia do linfonodo sentinela, observaram, através do questionário FACT-B+4, conjuntamente com o questionário de investigação de disfunções Spielberger State / Trait Anxiety Inventory (STAI), que o grupo que realizou dissecção axilar apresentou qualidade de vida inferior ao grupo de biópsia de linfonodo sentinela. O grupo de dissecção axilar apresentou recuperação mais lenta ao longo de todo o tratamento (primeiro,

49 35 terceiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo meses de pós-operatório) e ao final dos 18 meses, o desempenho nos requisitos bem-estar físico, funcional e a subescala de mama foi inferior quando comparados aos resultados da utilização da técnica de biópsia de linfonodo sentinela. Nesvold et al. (2011) realizaram um estudo com 225 mulheres no pós-operatório tardio de câncer de mama com dissecção axilar, com média de quatro anos após o diagnóstico e tratamento, buscando correlacionar os impactos das disfunções de braço do lado operado na qualidade de vida das pacientes. Utilizou como instrumentos de avaliação o SF-36, o EORTC BR 23 e o The Impact of Cancer (IOC). As restrições no movimento do braço e a presença do linfedema foram pontos significativos na piora da QV a longo prazo. A dor, considerada também uma morbidade, teve uma correlação pequena. Em mulheres que realizaram tratamento para o de câncer de mama as morbidades mais comuns são alterações motoras e/ou sensoriais, incluindo a dor, a fraqueza muscular, alterações de movimentos de ombro e o desenvolvimento do linfedema. Estes sintomas causam na mulher uma imagem negativa de si própria e, muitas vezes, está relacionada ao isolamento social (HAYES et al., 2012; YANG et al., 2012). Essas morbidades são requisitos importantes a serem considerados, tanto que a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou uma classificação, conhecida como Internacional Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), que descreve a função com uma abordagem multidimensional, sendo definida como as interações entre um indivíduo, o seu estado de saúde e o contexto social em que vive (CAMPBELL et al., 2012; YANG et al., 2012). Não há dúvidas que a dissecção axilar implica em maiores disfunções para o membro superior em mulheres que realizaram a cirurgia de câncer de mama. Dentre as morbidades físicas relatadas com maior frequência, a diminuição de ADM da articulação do ombro e o desenvolvimento do linfedema apresentam maior prevalência (AERTS et al. 2011; NESVOLD et al., 2011; SAGEN et al., 2002). Neste estudo cerca de 28% das mulheres apresentaram linfedema, incidência correspondente a encontrada na literatura, que aponta presença entre 10 e 30% das mulheres no pós-operatório tardio de câncer de mama (YANG et al., 2012; SILVER, 2007). O linfedema, também considerado uma das morbidades mais importantes no pósoperatório de câncer de mama. Independente de ser ou não limitante para as AVDs, promove uma auto-imagem negativa e está intimamente ligado ao isolamento social (YANG et al., 2012; SILVER, 2007). Esse estudo não encontrou associação entre a presença de linfedema e prejuízo para a capacidade funcional ou para a qualidade de vida das mulheres.

50 36 Degnim et al. (2012), em estudo prospectivo com 38 mulheres com linfedema no pósoperatório de câncer de mama, também encontraram baixo nível de estresse em decorrência do aumento do volume do braço, apesar das queixas relatas de peso, vermelhidão e inchaço do braço. Uma possível explicação para a não associação da presença do linfedema com uma piora da qualidade de vida e da capacidade funcional seria a própria dissecção axilar. A partir do momento que a mulher foi submetida a esse procedimento, uma série de restrições são impostas ao seu dia-a-dia, como evitar raspar o braço, tirar cutícula e pegar peso, por exemplo. Dessa forma a qualidade de vida já estaria prejudicada em todas as mulheres que realizaram a disseção axilar, independentemente da presença ou ausência do linfedema. Outra questão a ser considerada seria a severidade do linfedema. Um linfedema com dois centímetros de diferença de volume entre os membros tem um impacto diferente na qualidade de vida do que um linfedema com dez centímetros de diferença. Os cerca de 28% de linfedema encontrados nesse estudo eram de graus leves e moderados. Um ponto importante a ser considerado é que as disfunções não podem ser consideradas somente como motoras. A partir do momento que se está ressaltando a importância da qualidade de vida, os aspectos psicológicos também estão agrupados neste contingente. Aerts et al. (2011) demonstraram que até um ano após a cirurgia as mulheres podem sofrer com ansiedade e depressão, fato esse não correlacionado com as técnicas de abordagem axilar, como ocorreu nos casos de alterações físicas. A função física de um ser humano pode ser entendida como um construto de áreas interrelacionadas entre o desempenho físico, como a força muscular, a amplitude de movimento e a capacidade cardiopulmonar. Em uma abordagem mais contemporânea da função, utiliza-se uma perspectiva mais ampla que não abrange somente as condições do indivíduo, mas também os aspectos emocional e psicológico e suas circunstâncias ambientais e sociais, sendo assim, lesões crônicas que comprometem a estrutura e/ou função dos tecidos musculoesqueléticos podem afetar amplamente o desempenho físico dos indivíduos, por causarem sintomas como dor, deformidade estrutural, restrição dos movimentos articulares e fraqueza muscular (CAMPBELL et al., 2012; O`SULLIVAN e SCHIMITZ, 2004). É sabido que as pessoas valorizam a capacidade de viver de modo independente, sendo considerado como um modo de viver qualitativamente bem, no entanto, as atividades funcionais englobam tarefas que tornam a pessoa independente, e requerem uma integração das habilidades cognitivas e motoras. A atividade funcional é um conceito que toma como referência o paciente, e depende do que o próprio indivíduo considera essencial para o seu bem-estar físico e

51 37 psicológico, assim como para criar um senso pessoal de vida significativa. Dentro desse espectro a QVRS tem uma forte ligação com os requisitos primordiais da função nos indivíduos, uma vez que é uma auto-avaliação, cujos aspectos de bem-estar estão intimamente ligados a esta percepção pessoal, incluindo aspectos positivos e negativos de dimensões físicas, emocional, funcionamento social e cognitivo (SANZ et al., 2011; O`SULLIVAN e SCHIMITZ, 2004). Diante deste fato, os estudos que relacionam morbidade tardia e qualidade de vida são de grande valia para definir tratamentos melhores e direcionar os atuais modelos que vem sendo empregados, com objetivo de melhora da paciente no pós-operatório tardio de câncer de mama. A limitação funcional é a incapacidade que um indivíduo tem em realizar alguma ação ou atividade, gerando assim um comprometimento. Dentro do contexto de funcionalidade estão os requisitos de função física, que envolvem a realização de AVD básicas como comer, tomar banho, e AVDs instrumentais que incluem maiores dificuldades como tratar de negócios pessoais. A função psicológica está dentro dos requisitos de capacidade funcional, englobando os componentes mental e afetivo, sendo que o primeiro, refere-se às habilidades intelectuais e cognitivas do indivíduo, enquanto a segunda trata das habilidades afetivas e estratégias de enfretamento necessárias para lidar com desafios, e fatores encontrados ao longo da vida de cada indivíduo. Não poderia ficar de fora desta questão a função social, que é aquela que se refere ao desempenho dos papéis e deveres sociais (O`SULLIVAN e SCHIMITZ, 2004). Em pacientes que sofreram com câncer de mama, a morbidade está associada com a doença e seus tratamentos, tipicamente associada a alterações de função, podendo levar à deficiências de atributos fisiológicos, psicológicos ou comportamentais, levando assim à limitações na capacidade de executar tarefas desejadas e a participação em demandas sociais, influenciando negativamente a qualidade de vida (CAMPBELL et al., 2012; HAYES et al., 2012). Este estudo demonstrou que, mesmo após um longo período de pós-tratamento de câncer de mama, as disfunções físico-funcionais ainda estão presentes, e que, quando a disfunção do ombro foi correlacionada à capacidade funcional, ou seja, a habilidade da mulher realizar suas tarefas rotineiras, elas estão prejudicadas, assim como a qualidade de vida, apresentando os domínios de bem-estar físicos, funcionais e emocionais diminuídos. Essa mesma associação não foi evidenciada pela presença do linfedema. Com dificuldade de realizar as AVDs e também tendo a identificação de sua qualidade de vida prejudicada, esta mulher provavelmente voltará ao serviço de saúde, buscando eliminar e/ou minimizar os fatores que tornam suas vidas limitantes, ou seja, que as impedem de ser independentes. Com objetivo de melhora da qualidade de sobrevida no pós-operatório de câncer

52 38 de mama, novas propostas de programas públicos de reabilitação tardia precisam ser implementados. Fica claro também que há necessidade de implantar políticas de atendimento eficientes de reabilitação precoce e de prevenção de complicações físico-funcionais no pósoperatório de câncer de mama. É fundamental para o bem-estar da mulher que sua capacidade funcional seja adequada as suas necessidades para que possa ter uma boa qualidade de vida póstratamento.

53 39 9. Conclusões Através deste estudo foi possível observar que as disfunções físico-funcionais estão presentes no pós-operatório tardio de câncer de mama e que a limitação da amplitude de movimento do ombro influenciou negativamente a qualidade de vida e a capacidade funcional dessas mulheres. Os movimentos de flexão, abdução e rotação externa do ombro homolateral à cirurgia mostraram-se significativamente menores do que os movimentos contralaterais do ombro. Essa limitação significou prejuízo para a capacidade funcional e para a qualidade de vida geral das mulheres no pós-operatório tardio de câncer de mama, com maior impacto para o bem-estar físico e funcional. O desenvolvimento do linfedema esteve presente, mas não interferiu negativamente na capacidade funcional e nem na qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama. A capacidade funcional, ou seja, a habilidade de desenvolvimento independente da função do indivíduo, apresentou-se diminuída, levando a um prejuízo na qualidade de vida. Torna-se assim evidente a necessidade de implantação de programas que atuem no pósoperatório tardio de câncer de mama, objetivando a eliminação e/ou melhoria das disfunções físico-funcionais apresentadas, e de programas de reabilitação precoce que visem a prevenção do desenvolvimento dessas complicações. Durante a realização deste estudo, houve uma dificuldade em alcançar o tamanho de amostra estabelecido, uma vez que a pesquisa não estava sendo realizada dentro de um hospitalescola, mas sim em ambulatórios de mastologia da região. Sendo assim a pesquisadora teve que ir ao encontro das pacientes em serviços públicos e privados. A amostra respeitou critérios de inclusão e exclusão propostos, a fim de homogeneizar a amostra e garantir a confiança dos dados, entretanto esses requisitos transformaram o encontro das mulheres ainda mais difícil. Um estudo, quando realizado, levanta questionamentos e abre portas para novas pesquisas. Sendo assim esta pesquisa possibilitou investigar que o câncer é uma doença que apresenta um alto impacto econômico, e isto se transforma em uma importante ideia para desenvolvimento sustentável, partindo da premissa da sustentabilidade econômica e organização de melhor distribuição de recursos. Possibilitou ainda, no âmbito das políticas públicas, analisar a importância e o impacto do câncer de mama em função de suas morbidades. Notou-se também que qualidade de vida é considerado um importante indicador de saúde, sendo assim estuda-lá possibilita uma maior investigação sobre o modo como as pessoas vivem, a maneira como enfrentam as doenças e seus tratamentos. Através deste indicador de saúde,

54 40 novos tratamentos podem ser implementados buscando a melhoria dos requisitos que compõem a QV, além de promover aos recursos já existentes possibilidades de melhorar, enfatizando a real necessidade do indivíduo. Quantificar e estabelecer parâmetros de QV são importantes, mas também através deste estudo ficou claro que é necessário que se use instrumentos confiáveis, portanto, validados e reconhecidos para a população específica dos estudos em que serão empregados. Investir também em estudos que proporcionem a elaboração de mais instrumentos confiáveis para diferentes populações torna-se necessário. Sendo assim, novos estudos podem surgir à partir dos pontos estabelecidos pela pesquisa atual, como analisar a distribuição de recursos em saúde, buscando uma melhoria neste aspecto. Outra idéia seria analisar e reestruturar programas de reabilitação precoce e também tardia, buscando eliminar as disfunções físico-funcionais que ainda estão presentes no pós-operatório tardio, assim através de um novo modelo de tratamento, que atue na real necessidade da paciente, possa efetivamente proporcionar uma QV adequada à mulher. 10. Referências Bibliográficas

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62 48 Idade: Endereço: Hospital: Médico Responsável: RG: Data da Avaliação: Afirmo que fui informada sobre a cirurgia realizada como forma de tratamento do câncer de mama poderá trazer algumas complicações como limitação de movimento de ombro, acúmulo de líquido próximo à axila, e inchaço do braço. Por isso são necessários estudos e pesquisas nessa área, objetivando prevenir ou solucionar o problema, caso ele exista. Esta pesquisa procura saber se as complicações físicas e a realização de fisioterapia influenciam na melhora da qualidade de vida das mulheres operadas de câncer de mama. As participantes desse estudo serão direcionadas a um único grupo, formado de mulheres que operaram de 1 ano em diante. Caso eu queira participar da pesquisa, responderei voluntariamente ao questionário de qualidade de vida e outro de avaliação funcional, e permitirei que a pesquisadora faça algumas perguntas e alguns testes no meu braço. Qualquer dúvida a respeito da pesquisa poderá ser esclarecido pela pesquisadora responsável, informações também poderão ser solicitadas junto ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFAE São João da Boa Vista ( ). Meu nome e dados pessoais serão mantidos sob sigilo. Ciente de todas informações da pesquisa, concordo participar do estudo. Data: / / Assinatura da paciente Nome da paciente RENATA C. MARTINS SILVA Pesquisadora Responsável Tel: (19)

63 49 Fisioterapeuta CREFITO 3/68570-F Profa Dra Laura Ferreira de Rezende Franco Orientadora do Projeto Tel (19) Ramal 236 Fisioterapeuta CREFITO 3/38870-F 4/38870-F APÊNDICE 2: Ficha de Avaliação Fisioterápica

64 50 1. IDENTIFICAÇÃO Nome: Número de Registro da Pesquisa: / / Hospital: Médico Responsável: Data de Nascimento: / / Endereço: Município: Estado: Telefone: ( ) Data da avaliação: / / Tempo da realização da cirurgia: 1. Presença de patologias anteriores em ombro homolateral à cirurgia: ( ) Sim ( ) Não Especificar patologia, tratamentos e condições atuais: 2. EXAME FÍSICO: 3.1: Goniometria do Membro Superior

65 51 Goniometria MSD MSE Flexão Abdução Rotação Externa 4.2: Perimetria do Membro Superior Perimetria Mão Punho Braço 7,5 cm Antebraço 7,5 cm DADOS CIRÚRGICOS Data da cirurgia: / / Tipo de Cirurgia: ( ) Tumorectomia ( ) Quadrantectomia Mama Operada: ( ) Direita ( ) Esquerda Abordagem axilar: ( ) Dissecção axilar ( ) Técnica da biópsia do linfonodo sentinela

66 52 Peso: Altura: IMC: Radioterapia: sessões ( ) não realizada Quimioterapia: ciclos Hormonioterapia