ALGORITMO DE TOMADA DE DECISÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO

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1 ALGORITMO DE TOMADA DE DECISÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO por Pedro Serra Pinto - Quarta-feira, Julho 22, Autores: Alexandra Afonso Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Lisboa alexandra.afonso@campus.esel.pt Ana Dias Enfermeira de Cuidados Gerais do Serviço de Urgência Geral no Hospital Garcia de Orta anad@campus.esel.pt Andreia Anacleto Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Lisboa andreiacristinaa@campus.esel.pt Carla Ribeiro Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Lisboa carla-ribeiro@campus.esel.pt Dulce Cabete PhD, Professora Adjunta Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, investigadora UI&DE dscabete@esel.pt RESUMO A área da integridade cutânea representa um grande desafio para os cuidados de enfermagem, dado que as Úlceras por Pressão (UPP) são uma realidade cada vez mais prevalente, com elevados custos associados 1. Objetivo: Descrever o processo de tomada de decisão do enfermeiro, na prevenção da UPP do cliente em risco. Método: A construção de um algoritmo é manifestamente útil auxiliando a prática clínica de enfermagem. De acordo com as guidelines da European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), baseado no documento elaborado pelo American 1 / 10

2 College of Physicians, procedemos à elaboração do algoritmo de Prevenção de Úlceras por Pressão. Resultados: Após avaliação da pele, procede-se à avaliação do risco por Úlcera por Pressão de acordo com a Escala de Braden. As atividades de prevenção irão ocorrer tendo em conta as seis subescalas da Escala de Braden, e tendo em conta as guidelines da EPUAP. Palavras-chave: Prevenção, Úlcera por Pressão, Algoritmo de decisão clínica ABSTRACT When caring for the client, nurses encounter numerous challenges, especially concerning the prevention of pressure ulcers. Numerous studies show that the incidence of pressure ulcers are increasing greatly, with an important cost to the Health Care Services 1. However, even though there is a lot of information, clinical practice is not yet standardized and health practitioners still rely a lot on empirical knowledge. Goals: To describe the clinical decision making process, when preventing pressure ulcers. Methods: The construction of a clinical algorithm is a useful tool for the practitioners, by standardizing and organizing the most recent information on this matter, using the newly released guidelines by the American College of Physicians. Results: Considering the guidelines made by the European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), we established the main interventions the practitioner needs to follow in order to prevent the appearance of Pressure Ulcers. Key words: clinical flow chart, pressure ulcer prevention INTRODUÇÃO Definindo-se como lesões localizadas da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção 2, as úlceras por pressão (UPP) constituem um problema complexo e têm impacto social e económico relevante. Os dados disponíveis apontam para uma prevalência global entre 2,7 a 29% 3, sendo a prevalência média da UPP de 18% em pessoas hospitalizadas. Em Portugal, a prevalência estimada é de 12,5%, tendo a maioria dos clientes estudados uma idade compreendida entre os anos 4, 5. Estima-se que, no Reino Unido, os custos anuais com o tratamento das UPP se situem entre 1,4 a 2,1 bilhões de libras (cerca de 1,7-2,5 bilhões de euros), equivalendo a 4% da despesa total do Sistema Nacional de Saúde Britânico 1. Apesar de, em Portugal, serem quase inexistentes estudos sobre o custo do tratamento de feridas e o seu impacto no orçamento da saúde, através da comparação com outros países poderemos estimar que se trata de elevados gastos, tanto mais que os estudos disponíveis indicam que cerca de 95% das UPP existentes poderiam ser evitadas 6, 7. Sendo a área da integridade cutânea uma preocupação que é parte integrante do cuidado de enfermagem, consideramos que os enfermeiros têm um papel importante a desempenhar na prevenção e tratamento da UPP. Torna-se, assim, necessário que os enfermeiros se façam dotar de todos os meios disponíveis para efetuar uma eficaz prevenção das UPP, o que se traduzirá numa melhoria dos cuidados, contribuindo 2 / 10

3 ativamente para diminuir os dias de internamento, e assim uma redução dos custos 8. Nesta linha, a questão que cada enfermeiro deve colocar, no cuidado direto com o seu cliente, é: o que fazer para contribuir para reduzir o risco de UPP neste indivíduo? Para isso é necessário dispor da evidência necessária e conseguir pôr em prática os dados da investigação, o que nem sempre é tão simples como pode parecer dado que: 1. a) Apesar de existir disponível muita informação, esta nem sempre se encontra estruturalmente organizada para a aplicação prática; 2. b) É difícil acompanhar o crescente desenvolvimento de investigação; 3. c) Nem todos os enfermeiros aplicam de forma sistemática a informação disponível. Dado que existe um conjunto considerável de estudos que afirmam que o uso de algoritmos de decisão clínica ajudam a standardizar o cuidado 8 e a providenciar os ingredientes necessários para um diagnóstico e conselho efetivos 9 e como forma de padronizar o conhecimento e de apoiar os enfermeiros na tomada de decisão, definimos como objetivo, neste trabalho, a elaboração de um algoritmo que descreva o processo de tomada de decisão do enfermeiro, na prevenção da úlcera por pressão do cliente em risco. MÉTODO Dada a natureza do objetivo, procedemos à realização de um estudo documental, dividido em três etapas: 1. Pesquisa sobre o conceito de algoritmo de decisão clínica, através dos motores de busca EBSCO e B-on, expandindo posteriormente a pesquisa ao Google académico para acesso aos documentos, através das palavras-chave clinical algorithms e clinical flow chart; Numa primeira fase restringimos a pesquisa aos últimos 10 anos mas posteriormente este critério foi abolido dada a escassez de informação sobre este tema. 2. Pesquisa sobre guidelines para a prevenção de úlcera por pressão, o que foi feito através da informação disponibilizada pelas associações Europeia e Americana que desenvolvem trabalho nesta área, nomeadamente a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), completando a informação através de busca na EBSCO e B-ON com os descritores pressure ulcer e prevention. Os critérios de inclusão utilizados foram: artigos publicados entre 2009 e 2014, em língua portuguesa e inglesa. Foram excluídos os artigos repetidos não referentes aos tipos de feridas descritos, publicados fora do limite temporal e não disponíveis em Full-Text. Análise da informação disponível e estruturação da mesma de acordo com as regras de construção de um algoritmo. Os desafios que se colocam neste trabalho são essencialmente da seleção da informação a utilizar, sabendo que um algoritmo é um esquema simplificado de apoio à tomada de decisão e que, por isso mesmo, tem limitações, não esgotando completamente o processo e não dispensando o raciocínio clínico do enfermeiro que o utiliza. Este estudo termina com a construção do algoritmo estando já planeada a fase seguinte que é a da informatização e validação do algoritmo em pessoas em risco de desenvolver UPP. As autoras, dada a natureza do trabalho, já procederam ao registo do mesmo na Inspeção Geral das 3 / 10

4 Atividades Culturais, sendo necessária a autorização das mesmas para a utilização deste estudo. RESULTADOS Os resultados são apresentados seguindo as três etapas referidas na metodologia. A. O que é um algoritmo de decisão clínica? Algoritmos são modelos esquemáticos dos caminhos de tomada de decisão clínica descritos numa guideline 10. Os pontos de decisão são representados com opções de sim/não, e as características clínicas, características do teste ou opções de tratamento são simplificadas. Desta forma, devido a este formato abreviado, os algoritmos podem ser ferramentas clínicas muito úteis mas não são exaustivas 11 pelo que importa lembrar que um algoritmo, assim como uma guideline, não tem em conta todos os aspetos variáveis relacionados com o cliente, e assim nunca se deve impor ao juízo realizado pelo clínico 10. No documento providenciado pela Society for Medical Decision Making, estão descritas propostas de standardização dos algoritmos, tendo por base o modelo de desenvolvimento de algoritmos de David Hadorn (1995), no qual se definem quatro tipos de caixas que podem ser usadas em algoritmos: caixas de estado clínico, caixas de ação, caixas de decisão e caixas de ligação 12 : 1. Caixa de estado clínico representada por um retângulo com vértices redondos, que define o problema ou estado clínico; 2. Caixa de decisão representada por um hexágono, que responde a uma questão, cuja resposta leva a uma de duas alternativas; 3. Caixa de ação representada por um retângulo, que indica uma ação, tanto terapêutica como diagnóstica; 4. Caixa de ligação representada por uma caixa oval, utilizada no lugar de uma seta, para ligar caixas para maior clarificação gráfica em quebras de página ou entre módulos separados. As caixas deverão ser numeradas e são ligadas por setas, que fluem de cima para baixo e da esquerda para a direita. As setas originárias das caixas de decisão devem ser legendadas com sim ou não. Os algoritmos apresentam um conjunto de vantagens das quais salientamos 12 : aglomerar o focus de uma guideline; resultar numa aprendizagem mais rápida, com maior retenção com os standards da prática; identificar situações na qual a realização de testes é desnecessária; ajudar a especificar condições para estratégias de intervenção particulares e serem facilmente traduzidos para formatos computorizados. No entanto, existem também duas grandes críticas relativamente ao uso destes na prática clínica: a primeira crítica refere-se ao facto do algoritmo puder impor alguma rigidez, uma vez que os clientes apresentam uma grande variabilidade de situações clínicas e preferências; a segunda grande crítica referese ao facto de se questionar a validade clínica do uso de algoritmos na prática, o que é suprido pela utilização de guidelines, pela sua atualização regular, sendo necessária a sua validação para contexto clínico / 10

5 B. Prevenção da UPP: pontos essenciais na avaliação da integridade cutânea na construção de um algoritmo de decisão clínica Na abordagem a cada novo cliente, o(a) enfermeiro(a) produz uma avaliação, assente nos princípios do juízo clínico, que se traduzem pela formulação de questões e estruturação da ação em função das respostas obtidas, o que, no caso da área de preocupação que é a integridade cutânea, corresponde genericamente às questões: já existe compromisso da integridade cutânea (ou não), existe risco de desenvolver UPP (ou não), quais os fatores de risco e no caso de haver respostas afirmativas, como proceder? Apresentamos seguidamente o algoritmo construído sob a forma de fluxograma (Figura 1), que passamos a explorar de forma descritiva, seguindo a numeração das respetivas caixas 1. Inspeção total da pele Em primeiro lugar, a avaliação contínua da pele é essencial para a deteção precoce de danos causados pela pressão nos tecidos. Esta inspeção deve incluir a avaliação do calor localizado, edema ou tumefação (rigidez), especialmente em indivíduos com pele mais pigmentada 2. Segundo Rycroft-Malone & McInness, (2000), citado por ANVISA, 2013 os clientes, face à sua situação e vulnerabilidade, podem apresentar deterioração da integridade cutânea em questão de horas ou minutos, devendo ser tida em especial atenção zonas de alto risco para o desenvolvimento de UPP, como proeminências ósseas 14. Como indicado na EPUAP (2009), deve-se procurar zonas de rubor em indivíduos que tenham sido identificados como estando em risco de desenvolver úlceras de pressão. A inspeção deve englobar a avaliação do calor localizado, edema ou tumefação, nomeadamente em indivíduos de pele escura. 2. Há compromisso da integridade cutânea? Uma resposta afirmativa irá traduzir-se numa ação de diagnosticar o tipo de alteração cutânea e agir em conformidade com esta (ponto 3.). Assim, a resposta negativa irá levar-nos à estratificação do risco de desenvolvimento da UPP. 4. Proceder à aplicação da escala de Braden Como já referido anteriormente, não obstante à aplicação da escala de Braden, mas concomitantemente, o(a) enfermeiro(a) necessita considerar todos os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos que o cliente possui, referente aos indicadores nutricionais, fatores que afetam perfusão e oxigenação, humidade da pele e idade. É necessário também ter em atenção também a sua perceção sensorial, o seu estado geral de saúde e a temperatura corporal 2. Segundo a Direção Geral da Saúde (2011), nomeando os termos da alínea c) do n.º 2 do artigo 2.º do Decreto Regulamentar n.º 66/2007, de 29 de maio, na redação dada pelo Decreto Regulamentar n.º 21/2008, de 2 de dezembro, a avaliação do risco de desenvolvimento de úlcera por pressão, através da aplicação da Escala de Braden, deverá ser realizada nas primeiras seis horas a posteriori da admissão, em todos os contextos assistenciais, qualquer que seja as necessidades em cuidados do cliente e/ou o seu diagnóstico clínico 15. Assim, deverá ser efetuada nova avaliação de 48/48 horas nos internamentos hospitalares, independentemente do score da escala de Braden. 5 / 10

6 Segundo orientações da DGS (2011), é recomendado que a avaliação do estado da pele deva ser efetuada preferencialmente durante os cuidados de higiene ou de conforto à pele, avaliando-se as características e tipo de alterações da integridade cutânea (se existentes), de acordo com instrumentos de avaliação da pele 15. A educação do cliente e cuidador deverá ser tida em conta. Primeiramente deverão ser avaliados os conhecimentos, e a linguagem e informação a ser transmitida deverá ser ajustada tendo isso por base. É recomendado que seja elaborado um manual de consulta e apoio à família/cuidador informal, de modo a que sejam assegurados a continuidade dos cuidados e informações da forma mais eficaz e eficiente possível 15. Os clientes/família devem portanto ser instruídos/treinados nomeadamente no que concerne à avaliação e cuidados à pele, posicionamentos e mobilização, nutrição e a existência de superfícies especiais para controlo da pressão Existe alteração da perceção sensorial (score 1 a 3)? A perceção sensorial relaciona-se com a capacidade do indivíduo em reunir informação do meio ambiente (interno e externo), através dos órgãos dos sentidos, sendo capaz de posteriormente interpretar esses estímulos. Para que isto aconteça na sua totalidade, é necessário que o cliente esteja consciente, sendo que o continuum da consciência alterna entre um estado de vigília e um estado de coma 16. De forma a avaliar o estado de consciência do indivíduo, existem instrumentos à disposição que permitem uma objetivação desta avaliação, como a Escala de Coma de Glasgow 16. Um cliente com alteração do estado de consciência terá maior ou menor capacidade de alterar e controlar a sua posição corporal 17. Por esta razão, o(a) enfermeiro(a) terá de assumir esta função, realizando alternância de decúbitos e utilizando dispositivos dinâmicos de pressão alternada. É referido pela literatura que no entanto, ao utilizar este tipo de colchões não é necessário reposicionar 18. No caso de não ser possível utilizar um colchão dinâmico, a utilização e um colchão estático implica um posicionamento a cada 2-4 horas 18. Apesar disto, é importante avaliar sempre a tolerância do cliente ao posicionamento e se necessário encurtar este espaço de tempo. No entanto, se o cliente não apresentar alterações do estado, ou nível da consciência, e se este apresentar capacidade para se posicionar de forma autónoma, a atuação do enfermeiro deve passar pelo incentivo à alternância de decúbitos. 9. Existe aumento da exposição da pele à humidade (score 1 a 3)? A pele húmida é mais vulnerável e propícia ao desenvolvimento de lesões cutâneas. A utilização de cremes emolientes poderá constituir uma medida adequada para clientes com pele muito húmida, uma vez que atuam como barreira protetora e 13. Existe redução do nível de atividade física (score 1 a 3), da capacidade de mobilizar o corpo (score 1 a 3)? Em clientes com mobilidade reduzida os reposicionamentos no leito assumem especial relevância 3. É necessário considerar o alinhamento postural, a distribuição do peso corporal, a redução da pressão sobre áreas suscetíveis, promovendo a estabilidade do cliente 19. Os indivíduos que apresentem maior risco 6 / 10

7 podem apresentar alterações da integridade cutânea em questão de minutos, sendo que a literatura não sugere a frequência com que se deve reposicionar o cliente. No entanto, aceita-se que duas horas é o limite máximo de tempo que um indivíduo com capacidade circulatória normal deverá permanecer numa mesma posição 14. A frequência dos posicionamentos vai depender das características da superfície de apoio utilizada 20. A escolha de uma superfície de apoio adequada deve basear-se no nível de risco que a pessoa apresenta, as suas necessidades funcionais, integridade tecidular e estrutura anatómica, sendo que nenhuma superfície de apoio é adequada para todas as pessoas 20. Consideram-se que num limite máximo os clientes deverão ser reposicionados a cada 2-4 horas 18. A associação de pensos protetores (espumas de poliuretano) nas proeminências ósseas também é frequente, para reduzir a pressão 14. Da mesma forma deve-se evitar posicionar os clientes com fowler acima de 30º, pois aumentam a pressão na região sagrada e coccígea. A cabeceira elevada faz muitas vezes com que o indivíduo escorregue, ocasionando fricção e cisalhamento 14. À semelhança disto, quando sentado, o cliente deve ter os pés apoiados sobre um banco e a altura do apoio deve ser escolhido de modo a fletir ligeiramente a bacia para a frente, com a região do quadricípite femoral numa inclinação inferior à posição horizontal. Este tempo que o cliente passa sentado deve ser limitado. Se após transferir o cliente para o cadeirão, não estiverem reunidas condições ou possibilidade de alívio de pressão pelo menos de hora a hora, o levante não deve ser realizado. Se já ocorreu, o cliente deve retornar ao leito pois incorre em menor risco. Também os calcâneos devem ser alvo de uma atenção especial, devendo ser mantidos afastados da superfície da cama ao passo que a articulação do joelho deve permanecer com ligeira flexão, na posição anatómica. Poderá ser utilizado para o efeito uma almofada ou travesseiro sob os gémeos, de forma a manter os calcâneos flutuantes 14. Assim ao passo que é necessário atender aos princípios fundamentais de posicionamento do cliente, é imperativo considerar o seu bem-estar. Se o indivíduo não responder aos posicionamentos da forma que é esperada, não os tolerando, é necessária a reconsideração da frequência e método dos mesmos, pela parte do(a) enfermeiro(a) Existe compromisso do padrão alimentar (score 1 a 2)? Indivíduos com défices nutricionais ou desidratados podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando as proeminências ósseas mais salientes e dificultando a mobilização e deambulação 14. A hidratação e aumento da ingestão proteica são pontos relevantes para a manutenção de um estado nutricional adequado. No entanto, o primeiro passo é realizar uma avaliação eficiente do estado nutricional do cliente, sendo que neste ponto poderemos recorrer a escalas de Avaliação como o Mini Nutricional Assessment, e avaliação ponderal do cliente através do cálculo do IMC e avaliação da prega cutânea. 17. Existe exposição da pele a fricção e forças de tração e deslizamento (score 1 a 2)? Como já foi anteriormente referido neste caso será uma medida importante a utilização de superfícies de pressão alternada e evitar manter a cabeceira acima dos 30 o, dada a pressão exercida na região sagrada. É também importante que o enfermeiro confira que os lençóis da cama não têm vincos, e que não existam eventualmente dispositivos médicos ou outros dispostos na cama que possam ficar debaixo da pessoa quando esta é mobilizada 2, 14, / 10

8 Assim, concluímos que independentemente da sua classificação face ao risco de virem a desenvolver UPP, os clientes devem ser reavaliados sistematicamente, tendo em conta as suas características individuais. Deste modo, só a reavaliação permite aos profissionais o ajuste de estratégias de prevenção. CONCLUSÃO Nos dias de hoje o exercício de cuidados de excelência requer a procura de conhecimentos o mais atuais possível, maior qualificação técnica, humana, teórica e ética passando também por ser uma exigência pessoal. Torna-se cada vez mais no dias de hoje importante falarmos ao nível da prevenção das UPP, devido aos menores custos que esta atitude comporta relativamente ao tratamento das mesmas, bem como pelo facto desta se constituir como uma atitude essencial para reduzir a incidência e prevalência das UPP. Estas constituem, também, indicadores relevantes da qualidade dos cuidados prestados. Nos dias de hoje é expectável que o(a) enfermeiro(a) seja capaz de agir autonomamente, atuando em concordância com os princípios profissionais, sendo capaz de tomar decisões em prol do cliente, prestando cuidados de excelência. Neste sentido, a construção do algoritmo para a prevenção de UPP poderá constituir-se como uma ferramenta útil de organização, estruturação e aplicação da informação disponível, auxiliando na tomada de decisão. Assim, a fase seguinte deste projeto, já em curso, consiste na construção de uma aplicação informática que facilite o rápido diagnóstico e intervenção de enfermagem. Poderá inferir-se que do mesmo modo, a elaboração de um algoritmo na vertente do tratamento de UPP, seria igualmente benéfico. Deste modo, os autores do presente artigo perspetivam a realização de um segundo artigo albergando esta outra componente dos cuidados de enfermagem no que refere à construção de um segundo algoritmo. 8 / 10

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Harding K, Cutting K, Price P. Research. The cost-effectiveness of wound management protocols of care. British Journal of Nursing. 2000;9(19):S6-S, S8, S10 passim. 2. European Pressure Ulcer Advisory Panel E. Prevenção de Úlceras por Pressão- Guia de Consulta Rápido: APTFeridas; Available from: 3. Rocha JA, Miranda MJ, Andrade MJ. Abordagem Terapêutica das Úlceras de Pressão Intervenções baseadas na evidência. Acta Médica Portuguesa. 2006;19:9. 4. Grupo de Trabalho sobre Prevenção e tratamento de feridas, (2008). 5. Alves P, Oliveira J, Dias V, Mota F. Prevenção de Úlceras de pressão na posição de sentado: Indicações práticas. Nursing. 2010;263(2):4. 6. Louro M, Ferreira M, Póvoa P. Avaliação de Protocolo de Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2007;19(3):4. 7. Fernandes PF. I Conferência Internacional sobre Enfermagem Geriátrica: Enfermeiros no comando das Úlceras de Pressão. Nursing. 2011;276:4. 8. Alves P, Vieira M. Ensino em Feridas: formação pré-graduada em enfermagem. Journal of Tissue Regeneration & Healing [Internet] ; (1). Available from: 9. Miller TW, Ryan M, York C. Utilizing Algorithms and Pathways of Care in Allied Health Practice. The Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice [Internet] ; 3:[10 p.]. Available from: American College of Physicians A. Clinical Guideline Process ACP Komaroff AL. Algorithms and the art of medicine. American Journal of Public Health. 1982;72(1): ACP. Proposal for Clinical Algorithm Standards: Society for Medical Decision Making Committee on Standardization of Clinical Algorithms. Medical Decision Making. 1992; Hadorn DC. Use of Algorithms in Clinical Guideline Development: Methodology Perspectives. Agency for Healthcare Policy Research. 1995: Cardoso L, Carvalhal R, Chácon R, Santo TE, Estévez ML, Ferrera MÀ, et al. Prevenção de Úlceras por Pressão: Manual de Orientações para a Macaronésia. 2 ed. Açores: Governo Regional dos Açores; Escala de Braden: Versão Adulto e Pediátrica (Braden Q), Orientação nº 017/2011 ( ). 16. Laureys S, Boly M, Maquet P. Coma. In: Elsevier, editor. Encyclopedia of Neuroscience p Goulart FM, Ferreira JA, Santos KAdA, Morais VM, Filho GAdF. Prevenção de Úlcera por Pressão em pacientes acamados: Uma revisão da literatura. Revista Objetiva. 2008;4(4). 18. Beeckman D, Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K. Knowledge and Attitudes of Nurses on Pressure Ulcer Prevention: A Cross-Sectional Multicenter Study in Belgian Hospitals. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2011;8(3): Luz SR, Lopacinski AC, Fraga Rd, Urban CdA. Úlceras de Pressão. Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1): Menoita E, Gomes C, Pinto SC, Testas C, Santos V, Cordeiro C. SUPERFÍCIES DE APOIO NA PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO Journal of Aging and Innovation. Journal of Aging and Innovation. 2012;1(4). 9 / 10

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