A efetividade do laser arsenieto de gálio alumínio no tratamento de fissuras mamárias

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1 A efetividade do laser arsenieto de gálio alumínio no tratamento de fissuras mamárias The effectiveness of aluminum gallium arsenide laser in the treatment of nipple fissures Jaqueline G. Zeferino 1, Rafaela S. Albino 1, Ralph F. Rosas 2 RESUMO As fissuras mamárias, dentre todas as intercorrências mamárias, constituem a de maior incidência e caracterizam-se por lesões tipo fendas nos mamilos, no período da lactação puerperal, ultrapassando as dimensões do físico e interferindo nos significados atribuídos à amamentação pelas mulheres que o vivenciam. A aplicação da laserterapia de baixa potência como tecnologia terapêutica na área de fisioterapia tem apresentado um crescimento significativo, exercendo um importante efeito sobre o processo ulcerativo, resultando na redução do tempo de cicatrização. Essa resposta torna possível um retorno mais rápido do indivíduo às suas atividades de rotina. Esta pesquisa teve como objetivo analisar a efetividade da laserterapia no tratamento de fissuras mamárias de puérperas. A amostra foi composta por 3 mulheres, devidamente diagnosticadas com fissuras mamárias no período pós-parto imediato, com idade entre 22 e 28 anos. Foram realizadas três aplicações do laser de baixa potência, sendo que na avaliação e reavaliação foram realizados os seguintes testes: aplicação da escala visual analógica, mensuração do tamanho da fissura mamária com a fita métrica; e na reavaliação foram entregue as escalas de satisfação ao tratamento. Os dados foram analisados através do teste de Wilcoxon e da análise descritiva simples. O resultado do teste de Wilcoxon mostrou que não houve diferença estatística significativa entre a dor e o tamanho das fissuras; em relação ao tratamento, as pacientes mostraram-se satisfeitas. Ao término da pesquisa concluiu-se que o efeito da laserterapia não foi significativo, requerendo novos estudos com um tratamento contínuo e com maior amostragem. Palavras-Chave: Fissura mamária. Dor. Terapia a laser de baixa intensidade. ABSTRACT Nipple fissures, are most prevalent and is characterized by injury type nipple cracks in puerperal lactation period, exceeding the dimensions of physical and interfering in the meanings attributed to breastfeeding by women who experience it. The application of low level laser therapy as a technology in the field of physical therapy has shown significant growth, exerting an important effect on the ulcerative process, resulting in reduced healing time. This response makes possible a more rapid return of the individual to their routine activities. This study aimed to examine the effectiveness of laser therapy in the treatment of breast fissures of post-

2 partum. The sample included three women, duly diagnosed with breast fissures in the immediate postpartum period, aged between 22 and 28 years. They performed three applications of low power laser, and the assessment and reassessment were performed the following tests: application of visual analogue scale, measuring the size of the crack with breast the tape, and were delivered to the reassessment of the scales satisfaction with treatment. The data were analyzed using the Wilcoxon test and the simple descriptive analysis. The result of Wilcoxon test showed no statistically significant difference between pain and the size of the cracks, in relation to treatment, the patients were satisfied. At the end of the study concluded that the effect of laser therapy was not significant, requiring further studies with a larger sample with contínuous treatment. Key Words: Nipple fissure. Pain. Laser therapy low intensity.

3 INTRODUÇÃO A amamentação é um processo comportamental aprendido com as gestações anteriores, que requer orientações e estímulos às gestantes, puérperas, lactantes e familiares de seu convívio. As razões alegadas pelas mães para o desmame ou a introdução de outros alimentos podem ser agrupados por área de responsabilidade, destacando-se: deficiências orgânicas ( ingurgitamento, mamilos doloridos ); responsabilidade do bebê ( chora muito, não aceita, não dorme ); responsabilidade materna ( anticoncepção, trabalho, nervosismo ) e influência de terceiros ( familiares, profissionais ) 1. Dentre essa gama de fatores, destacase as deficiências orgânicas citadas como uma das principais dificuldades enfrentadas pela genitora e determinante na decisão de se continuar, ou não, com a amamentação. Tais intercorrências têm início especialmente nos primeiros dias, aproximadamente entre o primeiro e o décimo quinto dia após o parto, quando o processo de amamentação e o ritmo das mamadas se apresentam ainda instáveis 2. As fissuras mamárias, dentre todas as intercorrências mamárias, constituem a de maior incidência e caracteriza-se por lesões tipo fendas nos mamilos, no período da lactação puerperal, ultrapassando as dimensões do físico e interferindo nos significados atribuídos à amamentação pelas mulheres que o vivenciam. A principal causa deste problema é a pega incorreta, ou seja, o modo errado do bebê pegar o bico do peito e o mau posicionamento da criança durante a mamada. É importante salientar que a amamentação não deve provocar dor nem lesar os mamilos 3. Acontece quando o mamilo apresenta, na sua estrutura anatômica, uma solução de continuidade, tipo fenda, com comprometimento da epiderme ou da derme, localizando-se na junção mamilo-areolar e/ou na superfície do mamilo; geralmente este tipo de lesão ocorre em mamilo protuso. Outras causas incluem mamilos curtos/planos ou invertidos, disfunções orais na criança, freio de língua excessivamente curto, sucção nãonutritiva prolongada, não-interrupção da sucção da criança antes de retirá-la do peito, uso de cremes e óleos que causam reações alérgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo (intermediários) e exposição prolongada a forros úmidos 4. O mito de que mulheres de pele clara são mais vulneráveis a traumas mamilares do que mulheres com pele escura nunca se confirmou 1. Os traumas mamilares incluem eritema, edema, fissuras, bolhas, "marcas" brancas, amarelas ou escuras e equimoses 30, causando muita dor quando o bebê abocanha o peito para mamar, desconforto, frustração e pode levar ao desmame precoce 5. A radiação do laser trata-se de uma luz com características especiais, especialmente, quanto à coerência e monocromaticidade, que a distingue a luz normal ou de uma lâmpada e infravermelho 6. O laser é utilizado na fisioterapia, principalmente, na Europa há pelo menos trinta anos. A energia aplicada ao paciente nada mais é que uma simples luz, sendo o sistema tecnológico de produzi-lo diferente do habitual. Assim a luz gerada possui diferenças com a luz produzida por outros métodos, o que lhe diferencia e dá propriedades marcantes 6. Há vários estudos que comprovam a eficácia da laserterapia em cicatrizes. Diante de novos estudos, foram utilizados como técnica terapêutica a laserterapia e concluiu-se que todas as pacientes que receberam este procedimento referiram à diminuição da dor local, dando melhores condições de mobilidade, seja para amamentar, seja para deambulação. O procedimento de laserterapia é um recurso de importante repercussão terapêutica no atendimento à mulher, sendo assim este trabalho possui como problema da pesquisa, a seguinte questão: qual a efetividade da laserterapia no tratamento de fissuras mamárias? Assim, podemos proporcionar uma rápida cicatrização, um melhor bem-estar tanto

4 para mãe quanto para o bebê e ainda, evitar que as mães abandonem o ato de amamentar. Diante do exposto, a presente pesquisa teve como objetivo geral analisar a efetividade da laserterapia no tratamento de fissuras mamárias de puérperas do Hospital Nossa Senhora da Conceição/HNSC SC. Para isso foram desenvolvidos os seguintes objetivos específicos: analisar o quadro álgico antes e após o tratamento; descrever a variação se houve do comprimento da fissura; descrever a satisfação das puérperas em relação ao tratamento. MATERIAIS E MÉTODOS Previamente ao início do estudo, foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa (CEP) da UNISUL, Campus Regional Sul / unidade Tubarão, tendo como código III. A presente pesquisa é considerada como exploratória, pois a mesma tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vista a torná-lo mais explícito ou a constituir hipóteses. Seu planejamento é bastante flexível, de modo que possibilite a consideração dos mais variados aspectos relativos ao fato estudado; quantitativa, devido ao fato de que foram mensurados os valores de dor e tamanho das fissuras mamárias antes e após as aplicações do laser e também a satisfação das pacientes em relação ao tratamento, na reavaliação utilizando-se instrumentos de medidas; quase-experimental, pois não apresenta grupo controle, não havendo assim comparação com as respostas obtidas. A pesquisa foi realizada com uma população de todas as mulheres que estavam internadas no setor de alojamento conjunto do Hospital Nossa Senhora da Conceição HNSC, nos meses de setembro a outubro de 2010 A amostra foi composta pelas mulheres que obedeceram aos seguintes critérios abaixo descritos. Como critérios de inclusão: foram permitidos somente mulheres caucasianas; primíparas (1º parto); de 20 a 30 anos de idade; que apresentam as duas mamas com fissuras mamárias, no período pós-parto imediato (1 ao 10 dia). Como critérios de exclusão: não foram permitidos partos prematuros; mulheres com câncer em qualquer localização; marcapasso; tratamento com esteróides e fármacos fotossensibilizantes; mulheres que fazem uso de hidratantes ou cremes nas mamas e que estavam realizando outros tipos de tratamentos terapêuticos no pós-parto; mulheres fumantes; diabéticas; com IMC=3, processo infeccioso; gestação gemelar. As mulheres que não realizaram a reavaliação foram cortadas. Atendidos os critérios descritos participaram da amostra 10 pacientes, sendo que o presente estudo obteve uma perda de amostragem de 7 pacientes, devido à desistência de algumas participantes e a falta de colaboração da equipe do setor, totalizando então uma amostra de 3 pacientes. Primeiramente, foi realizado o contato com o Hospital, explicando os objetivos pelo qual o trabalho estava sendo realizado. Após isso, as participantes foram selecionadas de acordo com a internação no setor alojamento conjunto do Hospital Nossa Senhora da Conceição. Em seguida realizou-se uma reunião com as participantes, explicando e orientando sobre o atendimento, o que seria feito e utilizado, quais os benefícios do tratamento. Na sequência, as puérperas conscientemente assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, iniciando assim o tratamento fisioterapêutico. Foi realizado um questionário, contendo os dados pessoais: história da doença atual, relatando se o parto foi cesáreo ou normal; a gestação a termo, termo, pós-termo; as doenças associadas; história da doença pregressa (nº de gestações, nº de cesáreas, nº parto normal, nº abortos) e medicamentos. Este

5 EVA (centímetros) questionário foi utilizado para realizar a triagem das participantes. Os atendimentos foram realizados no período de setembro e outubro de 2010, sendo que cada paciente teve um atendimento de 25 minutos em média. O atendimento foi dividido em avaliação, aplicação do laser e reavaliação. Foi realizado a medição do tamanho das fissuras com a fita métrica. A postura da paciente adotada para realizar a medição foi deitada, maca paralela ao chão (sem nenhuma inclinação). A dor foi mensurada antes e após o tratamento através da EVA, que consiste em uma escala que gradua a dor de 0cm a 10cm, sendo 0 dor suportável e 10 dor insuportável. O aparelho de laser utilizado foi o Laserpulse AsGaAl o qual emite uma radiação com comprimento de onda de 670 nm, com densidade de energia de 6J/cm 2. O método utilizado para a aplicação do laser foi de forma pontual no modo de contato com a pele, aplicado em toda extensão das fissuras mámarias. A densidade de energia foi de 6J/cm 2 em cada ponto, com tempo de aplicação de dois minutos. A primeira aplicação iniciou-se logo após o pós-parto imediato, a segunda pós seis horas e a terceira após doze horas do pós-parto imediato. As pacientes e pesquisadoras utilizaram óculos de proteção e luvas descartáveis durante a aplicação do laser. A reavaliação foi feita depois de doze horas da última aplicação, sendo esta realizada nos mesmos parâmetros da avaliação. Em seguida foi aplicado o questionário de satisfação das pacientes. Foi utilizado o teste de Wilcoxon com significância de 5% (α=0,05) para verificar se houve diferença entre as médias de dor na avaliação e reavaliação. Foi utilizado o software PAST Os dados de medição do tamanho da fissura foram analisados conforme seus valores iniciais e finais, em centímetros. Foi utilizado o software PAST As escalas de satisfação foram analisadas através de estatística descritiva, as mesmas anexadas em uma planilha do Microsoft Excel e em documentos do Microsoft Word, com o uso de gráficos e planilhas. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS O gráfico 1 mostra os valores referentes à dor na avaliação e reavaliação, mensurada através da EVA. A paciente 1 quantificou sua dor como 10 cm na avaliação e na reavaliação como 5 cm; a paciente 2 quantificou como sendo 8 cm na avaliação e 4 cm na reavaliação e; a paciente 3 quantificou como 7 cm na avaliação e 3 cm na reavaliação. Percebe-se uma diminuição da dor comparada na avaliação e reavaliação. Porém, o teste de Wilcoxon mostrou que não houve diferença estatística em relação à dor (p=0,1). Caracterização da amostra quanto à EVA Pacientes Avaliaçã o Gráfico 1 - Avaliação da dor na avaliação e reavaliação através da EVA Fonte: Pesquisa realizada pelos autores, Neste estudo, a dor foi avaliada de forma subjetiva através da EVA, sendo que as pacientes quantificavam sua dor de 0 cm a 10 cm. Segundo a literatura, as EVAs são a representação gráfica sobre uma linha contendo no início a pontuação ausência de dor e no outro extremo a pontuação dor insuportável ou maior dor imaginária. Essas escalas foram adaptadas em sintonia com os pacientes, visando à melhor compreensão e

6 Centímetros linguagem. Foram acrescidas de números (escalas numéricas), faces de dor, sendo usadas na pediatria escalas de copos e até relacionadas com escalas verbais, sempre objetivando melhor comunicação com o paciente. Os resultados deste estudo divergem com estudos semelhantes em que se analisou o efeito de laser de baixa potência no alívio da dor decorrente de alterações mamilares ocorridas no período de amamentação, mostrando que o laser de baixa potência foi eficaz no alívio da dor mamilar provocada por fissuras e escoriações levando até ao desmame precoce, o que não é recomendável para a saúde do recém-nascido 33. Estudos que mostram a redução da dor em pacientes com câncer portadores de mucosite oral e outros com aftas também, verifica-se a capacidade do laser de baixa potência acelerar o processo de cicatrização dessas lesões. A ação do laser de baixa potência para o controle da dor, especificamente, no presente estudo se deu por meio da bioestimulação, acelerando o processo metabólico celular e favorecendo o potencial regenerativo dos tecidos biológicos, resultando no efeito analgésico 7. Um estudo experimental, duplamente encoberto, realizado com indivíduos portadores de dor lombar crônica, comparando a acupuntura tradicional realizada com agulhas e a realizada com o laser de baixa potência, não obtiveram diferença estatisticamente significativa na melhora da dor. No entanto, quando compararam às médias dos grupos laser acupuntura e placebo, obtiveram, respectivamente, 9% e 6% de redução no nível de dor maior no grupo laser acupuntura 8. Nos estudos com dor aguda, onde foram utilizados os lasers infravermelhos, podese observar uma ação mais efetiva na redução da dor, principalmente, quando utilizado no modo pulsado 9. O gráfico 2 demonstra os valores referentes à diminuição do tamanho da fissura na avaliação e reavaliação, mensurada através da fita métrica. A paciente 1 apresentou 2cm na avaliação e 1,5 na reavaliação diminuindo portanto, 0,5cm (75%). A paciente 2 apresentou 2cm na avaliação e 1,3cm na reavaliação, sendo assim, diminuindo 0,7cm (85%). Já a paciente 3 apresentou na avaliação 1,5cm e na reavaliação 1,0cm, diminuindo 0,5 (67%). Porém, o teste de Wilcoxon mostrou que não houve diferença estatística em relação ao tamanho da fissura (p=0,1) Caracterização da amostra quanto ao tamanho das fissuras mamárias 2 2 1,5 1,3 1, Pacientes Gráfico 2 Avaliação do tamanho das fissuras mamárias na avaliação e reavaliação após a aplicação do laser Fonte: Pesquisa realizada pelos autores, Avaliaçã o Vários autores relataram o uso do laser de baixa potência, a fim de comprovar sua eficiência, em diferentes tipos de lesões, com diferentes comprimentos de ondas e diferentes doses tanto em animais quanto em humanos 34. No presente estudo, utilizou-se o laser de baixa potência, pois, pesquisas mostram a utilização do laser de baixa frequência como recurso terapêutico pode acelerar a cicatrização da ferida e minimizar os prejuízos secundários à sua presença 10. Estudos relatam que a fisioterapia utiliza o laser como forma de tratamento, que estimula a microcirculação, ocorrendo aumento do aporte de elementos nutricionais e pela formação de novos vasos a partir dos já existentes, torna- se acelerada, gerando como conseqüências melhores condições para uma cicatrização rápida 11.

7 O efeito do laser no processo cicatricial está relacionado positivamente com a produção e orientação de colágeno, aumentando assim a resistência do tecido neoformado 12. Em um estudo, utilizou-se o laser de baixa potência As-Ga-Al na prevenção de fissuras mamárias em parturientes, mostrou que o mesmo foi capaz de prevenir fissuras mamárias em parturientes, submetidas ao parto cesáreo, sendo que tal fato apresentou significância estatística. As pacientes submetidas ao parto normal e irradiadas com laser não apresentaram fissuras mamárias, porém os resultados não apresentaram grau de significância estatística, dado este que pode ser revertido, o que corrobora com este estudo 33 mostrando que o laser reduziu o tamanho das fissuras mamárias, porém não mostrou significância estatística 13. Pesquisas mostram que o laser age de forma efetiva para o processo de cicatrização das mamas fissuradas, assim como o infravermelho, quando não houver processos inflamatórios, contribuindo na diminuição dos processos álgicos locais 13. No presente estudo, as pacientes relataram que com o laser as fissuras mamárias estavam respondendo bem ao tratamento. Em um estudo sobre o uso de laserterapia na prática clínica, constataram que cerca de 50% dos que responderam ao estudo, sentiam que as lesões dos tecidos moles e a cicatrização de feridas, incluindo queimaduras respondiam,particularmente bem, ao tratamento. O gráfico 3 demonstra os índices de satisfação em relação ao tratamento, realizado na reavaliação. A escala utilizada baseou-se na escala Likert. As pacientes mostraram-se satisfeitas com o tratamento, pois duas pacientes (67%) relataram que o tratamento foi muito satisfatório e uma paciente (33%) relatou ser satisfatório. Caracterização da amostra quanto à satisfação ao tratamento 33% 67% Muito Satisfató Gráfico 3 Avaliação da satisfação quanto ao tratamento na reavaliação Fonte: Pesquisa realizada pelos autores, No presente estudo, as pacientes ficaram satisfeitas em receber o tratamento e ação que o mesmo causava, diminuindo assim, os desconfortos relacionados à amamentação. Pesquisas verificaram que a satisfação do paciente está diretamente relacionada aos elementos que se referem à interação do paciente com seu terapeuta. Assim, fatores como tempo adequado gasto na terapia, terapeutas que demonstram habilidades bem desenvolvidas de comunicação, explicações claras sobre o tratamento a ser seguido seriam mais importantes para a satisfação do paciente do que a localização da clínica, a disponibilidade de estacionamento no local, ou a qualidade do equipamento disponível 37. Outras pesquisas verificaram, ainda, que o item sensação de segurança também deve ser levado em conta 14. Em um estudo posterior, que a satisfação do paciente esteja relacionada ao grau com que o fisioterapeuta responde às perguntas do paciente, fornece informações e se mostra respeitoso, revelando mais uma vez a importância da interação entre o terapeuta e o paciente 15. A fisioterapia apresenta uma série de características que influenciam a satisfação do paciente: a interação com o paciente sempre leva mais tempo do que uma consulta médica; a terapia envolve maior contato físico; geralmente exige a participação ativa do paciente e a terapia pode causar dor e ser

8 encarada como uma ameaça física 16. Sendo assim, a satisfação das pacientes com os resultados obtidos demonstra que a laserterapia auxiliou na recuperação das fissuras mamárias, mostrando ser uma área fundamentada em resultados. CONSIDERAÇÕES FINAIS No decorrer da pesquisa algumas limitações impediram que o mesmo fosse eficaz como a da demora no retorno da autorização do hospital (comitê de ética), demora no retorno da autorização do CEP (Unisul), a não colaboração da equipe do setor alojamento conjunto e desistência de pacientes. Após o término do presente estudo, pode-se constatar que se faz necessário um estudo com maior amostragem, pois com poucas mulheres foi constatada uma variação considerável na dor e no tamanho das fissuras mamárias, porém sem diferença estatística, requerendo assim, novos estudos. Em relação à satisfação ao tratamento, as pacientes mostraram-se satisfeitas. REFERÊNCIAS 3. Halbe, HW. Tratado de ginecologia. 3ªed. São Paulo: Roca, Gonçalves, AG; Filipini, R; Posso MBS. Dor mamilar durante a amamentação: Ação analgésica do laser de baixa intensidade. Rev. Dor, 2009; 10(2), Vinha, VHP. O livro da amamentação. Campinas-SP: Mercado de letras, Agne, JE. Eletrotermoterapia: teoria e pratica. Santa Maria: Orium, Cork RC. et al. A comparison of the verbal rating scale and the Visual Analog Scale for pain assessment. The Internationet Journal of Anesthesiology,2004; 8(1). 8. Gonçalves, AG; Filipini, R; Posso MBS. Dor mamilar durante a amamentação: Ação analgésica do laser de baixa intensidade. Rev. Dor, 2009; 10(2), Carvalho, MR de; Tamez, RN. Amamentação: bases científicas. 2ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Castro, KF el AL. Intercorrências mamarias relacionadas à lactação: estudo envolvendo puérperas de uma maternidade pública de João Pessoa PB. O mundo da saúde. São Paulo: 2009; 33 (4), Vieira SAL. Efeito do laser de baixa potencia na cicatrização de férias cutâneas experimentais [ Dissertação] Universidade de Franca; Genovese WJ. Laser de Baixa Intensidade: Aplicações Terapêuticas em Odontologia. São Paulo: Lovise, 2000; Felice, TD et al. Utilização do laser de baixa potencia na cicatrização de feridas. interbio. 2009; 3(2): 42-51

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